रेटिना डिटेचमेंट (retinal detachment; RD) एक ऐसी स्थिति है जिसमें तंत्रिका रेटिना (संवेदी रेटिना) का फोटोरिसेप्टर कोशिका परत से अंदर का भाग रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) परत से अलग हो जाता है, और दोनों के बीच सबरेटिनल द्रव जमा हो जाता है। भ्रूणीय रूप से, तंत्रिका रेटिना तंत्रिका एक्टोडर्म की आंतरिक परत से और RPE बाहरी परत से विकसित होता है, इसलिए दोनों के बीच का जुड़ाव स्वाभाविक रूप से कमजोर होता है और विभिन्न कारणों से डिटेचमेंट होने की संभावना रहती है।10,20)
जब रेटिना डिटेचमेंट होता है, तो फोटोरिसेप्टर कोशिकाएं आरपीई और कोरॉइड से ऑक्सीजन और पोषक तत्वों की आपूर्ति से अलग हो जाती हैं। प्रारंभिक चरण से ही फोटोरिसेप्टर के बाहरी खंडों का अध:पतन और नुकसान शुरू हो जाता है, और लंबे समय तक रहने पर यह अपरिवर्तनीय फोटोरिसेप्टर क्षति में बदल जाता है। यह समय-निर्भरता रेटिना डिटेचमेंट की ‘आपातकालीन’ प्रकृति का आधार है। विशेष रूप से, जब मैक्युला (फोविया) अलग हो जाता है, तो केंद्रीय दृष्टि तेजी से और गंभीर रूप से कम हो जाती है, और सर्जरी के बाद दृष्टि सुधार अधूरा रहने की संभावना होती है।
उत्पत्ति तंत्र के आधार पर इसे मुख्यतः निम्नलिखित तीन प्रकारों में विभाजित किया जाता है (कुछ दृष्टिकोण दर्दनाक को स्वतंत्र चौथा प्रकार मानते हैं)।
| रोग का प्रकार | अंग्रेज़ी नाम | मुख्य संक्षिप्ताक्षर | फटना | कर्षण | एक्सयूडेटिव |
|---|---|---|---|---|---|
| रेग्मेटोजेनस | रेग्मेटोजेनस आरडी | आरआरडी | ◎ | △ (द्वितीयक) | — |
| कर्षणीय | ट्रैक्शनल आरडी | टीआरडी | — | ◎ | — |
| एक्सयूडेटिव | एक्सयूडेटिव आरडी | ईआरडी | — | — | ◎ |
| अभिघातजन्य | अभिघातजन्य रेटिना पृथक्करण | — | △/◎ | △ | △ |
परिभाषा और महामारी विज्ञान
रैग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट (RRD) का नाम ग्रीक शब्द ‘रैग्मा’ से लिया गया है, जिसका अर्थ ‘दरार’ है। वार्षिक घटना दर क्षेत्रीय भिन्नताओं के बावजूद प्रति 100,000 जनसंख्या पर लगभग 10-15 व्यक्तियों में होती है। दूसरी आँख में रेटिनल डिटेचमेंट का इतिहास या पारिवारिक इतिहास जोखिम कारक हैं। 7)
आयु वितरण द्विमोडल है:
आयु, लिंग और नस्लीय अंतर
PVD उम्र बढ़ने के साथ होता है और मायोपिया या मोतियाबिंद सर्जरी के बाद जल्दी होने की संभावना अधिक होती है। रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट का जोखिम बढ़ती उम्र, पुरुष लिंग, मायोपिया, मोतियाबिंद सर्जरी, आघात, दूसरी आंख में रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट का इतिहास, और लैटिस डिजनरेशन से बढ़ता है, और क्षेत्र और जाति के अनुसार घटना दर में अंतर होता है। 7)
अक्षीय लंबाई और मायोपिया के बीच संबंध
अक्षीय लंबाई के बढ़ने से रेटिना और कांच के शरीर का अध:पतन बढ़ता है, जिससे रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट का जोखिम चरणबद्ध रूप से बढ़ जाता है। 24 मिमी से कम अक्षीय लंबाई वाली एमेट्रोपिक आंखों की तुलना में, 26 मिमी या उससे अधिक (गंभीर मायोपिया के बराबर) वाली आंखों में परिधीय रेटिना में लैटिस डिजनरेशन और एट्रोफिक होल की घटना 2-3 गुना अधिक होती है। गंभीर मायोपिया (-6 डायोप्टर से अधिक) वाली आंखों में, मैक्यूलर होल प्रकार के रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट का अनुपात जापान में सभी रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट का लगभग 5% है, जबकि यूरोप और अमेरिका में 0.5-2.0% है।
रोग की शुरुआत के लिए आवश्यक शर्तें
रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट की शुरुआत के लिए निम्नलिखित दो शर्तें अनिवार्य हैं:
निकट दृष्टि दोष (मायोपिया) रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट का एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक है; यह बताया गया है कि -3 डायोप्टर से अधिक के मायोपिया में जोखिम लगभग 10 गुना बढ़ जाता है। उच्च मायोपिया वाली आँखों में पश्च कांचदार पृथक्करण (PVD) जल्दी होने की संभावना होती है, और कांचदार द्रव का द्रवीकरण तथा रेटिना कर्षण तेजी से बढ़ता है। जालीदार अध:पतन (लैटिस डिजनरेशन) भी रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट से जुड़ा एक प्रमुख परिधीय रेटिना अध:पतन है। 7, 9)
मुख्य जोखिम कारक
नेत्र के आंतरिक जोखिम
चिकित्सकीय एवं बाह्य जोखिम
ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट तब होता है जब अपूर्ण पश्च कांचीय पृथक्करण की स्थिति में रेटिना पर कांच का मजबूत कर्षण बल उत्पन्न होता है। इसे मुख्य रूप से दो प्रकारों में विभाजित किया जा सकता है: अंतःनेत्र प्रसार कोशिकाओं से नववाहिकाओं युक्त रेशेदार संवहनी झिल्ली और कांचीय-रेटिनल कर्षण।
| प्रकार | प्रतिनिधि रोग | कर्षण की विशेषताएं |
|---|---|---|
| रेशेदार संवहनी झिल्ली प्रकार | प्रसारकारी मधुमेह रेटिनोपैथी (PDR), रेटिनल शिरा अवरोध, समयपूर्वता रेटिनोपैथी (ROP) | नववाहिकाओं और फाइब्रोब्लास्ट के कारण एपिरेटिनल झिल्ली |
| सरल कांचीय कर्षण प्रकार | मैक्युलर विट्रियस ट्रैक्शन सिंड्रोम और छिद्रित नेत्र आघात | नव रक्त वाहिकाओं के बिना शुद्ध कर्षण |
आकारिकीय विशेषताएँ
ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट गतिहीन होता है और इसका आकार उल्टा आर्च (कॉन्केव शेप) जैसा होता है। नववाहिकाओं के मूल (एपिसेंटर) या रेटिनल वाहिकाओं के साथ तंबू के आकार का डिटेचमेंट होता है, और यदि आसंजन व्यापक हो तो यह ‘टेबल-टॉप प्रकार (फ़ूजी पर्वत प्रकार)’ बन जाता है। यदि डिटेचमेंट गुंबद के आकार का और गतिशील है, तो रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट (संयुक्त ट्रैक्शनल-रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट) का संदेह करें।
एक्स्यूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट एक गैर-फटा हुआ रेटिनल डिटेचमेंट है जो रेटिना वाहिकाओं, आरपीई या कोरॉइड की शिथिलता के कारण रेटिना के नीचे द्रव जमा होने से होता है। रक्त-रेटिना अवरोध (बीआरबी) का टूटना अंतिम सामान्य रोग तंत्र है, और इसके कारण विविध हैं।
विशिष्ट नैदानिक विशेषताएं
प्रमुख कारण रोग
| एटियोलॉजिकल वर्गीकरण | प्रतिनिधि रोग |
|---|---|
| सूजन/प्रतिरक्षा | वोग्ट-कोयानागी-हरदा रोग (VKH), पश्च स्क्लेराइटिस, सहानुभूतिपूर्ण नेत्रशोथ, यूवाइटिस |
| संवहनी | केंद्रीय सीरस कोरियोरेटिनोपैथी (CSC), कोट्स रोग, एक्सयूडेटिव AMD, डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा |
| ट्यूमरजन्य | कोरॉइडल मैलिग्नेंट मेलेनोमा, मेटास्टैटिक कोरॉइडल ट्यूमर, रेटिनोब्लास्टोमा |
| औषधीय | MEK अवरोधक (बिनीमेटिनिब आदि) 4), इम्यून चेकपॉइंट अवरोधक (एंटी-PD-1/PD-L1 एंटीबॉडी द्वारा VKH जैसा सिंड्रोम शामिल) 12) |
| प्रणालीगत रोग | गर्भावस्था उच्च रक्तचाप सिंड्रोम / प्रीक्लेम्पसिया (द्विपक्षीय एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट हो सकता है) 6) · घातक उच्च रक्तचाप |
| अन्य | इडियोपैथिक कोरॉइडल डिटेचमेंट / यूवियल इफ्यूजन |
अभिघातजन्य रेटिना पृथक्करण कुंद या छेदनकारी नेत्र आघात के कारण होता है। कुंद आघात में, रिपोर्टों के अनुसार चोट के तुरंत बाद 12% में, 1 महीने के भीतर 30% में, 8 महीने के भीतर 50% में और 24 महीने के भीतर 80% में रेटिना पृथक्करण होता है, जिसके लिए दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है। एक विशेष प्रकार आघात-जनित रेटिनल डायलिसिस (retinal dialysis) है।
यह प्रकार के अनुसार काफी भिन्न होता है। रेग्मेटोजेनस और ट्रैक्शनल रेटिना पृथक्करण सामान्यतः अपने आप ठीक नहीं होते। अनुपचारित छोड़ने पर ये प्रगतिशील रूप से बढ़ते हैं और अंततः अंधत्व का कारण बनते हैं। दूसरी ओर, एक्स्यूडेटिव रेटिना पृथक्करण अंतर्निहित कारण (जैसे वीकेएच या दवा-प्रेरित) के उपचार से अपने आप ठीक हो सकता है। हालांकि, ट्यूमरजन्य कारणों में ट्यूमर का उपचार प्राथमिकता है। यदि मायोडेसोप्सिया, फोटोप्सिया या दृश्य क्षेत्र दोष दिखाई दें, तो स्वतः उपचार की प्रतीक्षा किए बिना तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लेना महत्वपूर्ण है।
पूर्व लक्षण (विशेषकर रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट के लिए)
| लक्षण | तंत्र | सावधानी |
|---|---|---|
| मायोडेसोप्सिया (अचानक वृद्धि या बिगड़ना) | कांचाभ रक्तस्राव, वर्णक कोशिकाओं का तैरना (शेफर का चिह्न) | अचानक मायोडेसोप्सिया का बढ़ना रेटिना में छेद का संकेत हो सकता है |
| फोटोप्सिया | कांचाभ द्वारा रेटिना का कर्षण | अंधेरे, आंख बंद करने और नेत्र गति से बढ़ना |
| पर्दे जैसा दृश्य क्षेत्र दोष | अलग हुए भाग के अनुरूप संवेदनशीलता में कमी | ग्लूकोमा या पलक झुकने से भ्रमित होना आसान |
| दृष्टि में कमी और विकृति दृष्टि | मैक्युला का पृथक्करण और शोथ | मैक्युला पृथक्करण का संकेतक |
लक्षण और रोग प्रकार का संबंध
रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट
कर्षण रेटिना अलगाव
एक्स्यूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट
अंतःनेत्र दबाव में परिवर्तन
| पुष्टि के लिए बातें | उद्देश्य |
|---|---|
| लक्षणों की शुरुआत और प्रगति का तरीका | तीव्र (रंध्रज) बनाम दीर्घकालिक (कर्षण/स्रावी) का अंतर |
| फोटोप्सिया और मायोडेसोप्सिया की उपस्थिति और परिवर्तन | पीवीडी और रंध्र निर्माण के समय का अनुमान |
| निकट दृष्टि दोष की उपस्थिति और डिग्री | रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट के जोखिम का मूल्यांकन |
| नेत्र शल्य चिकित्सा या आघात का इतिहास | आईट्रोजेनिक या दर्दनाक जोखिम |
| प्रणालीगत रोग (मधुमेह, उच्च रक्तचाप, ऑटोइम्यून रोग) | ट्रैक्शनल या एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट के कारणों की खोज |
| दूसरी आँख या परिवार में रेटिना डिटेचमेंट का इतिहास | वंशानुगत रोगों और उच्च जोखिम वाले समूहों की पहचान |
| गर्भावस्था और दवा उपयोग का इतिहास | एक्स्यूडेटिव रेटिना डिटेचमेंट के कारणों की खोज |
अप्रत्यक्ष नेत्रदर्शी (द्विनेत्री) और श्वेतपटल दबाव से परिधीय विस्तृत जांच निदान का मूल है।
OCT रेटिना डिटेचमेंट के निश्चित निदान, प्रकार के भेदभाव, प्रीऑपरेटिव योजना और पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप के लिए अपरिहार्य जांच है।
| परीक्षण का उद्देश्य | प्राप्त जानकारी |
|---|---|
| मैक्युला डिटेचमेंट की उपस्थिति और सीमा की पुष्टि | दृष्टि पूर्वानुमान का अनुमान और सर्जरी के संकेत का निर्णय |
| रोग प्रकार का विभेदक निदान | रैग्मेटोजेनस बनाम एक्स्यूडेटिव (SRF की प्रकृति और आकार) |
| ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट का मूल्यांकन | प्रोलिफ़ेरेटिव झिल्ली का स्थान और रेटिनल ट्रैक्शन पैटर्न |
| पोस्टऑपरेटिव मॉनिटरिंग | रेटिना के पुनः जुड़ने और मैक्युला रिकवरी की निगरानी |
OCT में देखी जाने वाली संरचनाएं और उनका महत्व
रेटिनल डिटेचमेंट के प्री- और पोस्टऑपरेटिव मूल्यांकन में OCT पढ़ते समय, निम्नलिखित संरचनाओं पर ध्यान देना चाहिए। पोस्टऑपरेटिव एलिप्सॉइड ज़ोन (EZ) रिकवरी डिटेचमेंट की अवधि और सीमा पर निर्भर करती है, और EZ लंबाई की रिकवरी पोस्टऑपरेटिव दृश्य तीक्ष्णता का संकेतक है। 3,15)
| संरचना | निष्कर्षों का अर्थ |
|---|---|
| दीर्घवृत्ताभ क्षेत्र (ellipsoid zone; EZ) | फोटोरिसेप्टर के आंतरिक/बाह्य खंड जंक्शन पर उच्च-परावर्तन पट्टी। पृथक्करण की अवधि जितनी लंबी होगी, यह उतनी ही अस्पष्ट/दोषपूर्ण होगी → पोस्टऑपरेटिव दृष्टि पूर्वानुमान का संकेतक |
| बाह्य सीमांत झिल्ली (external limiting membrane; ELM) | EZ से अधिक आंतरिक परत की उच्च-परावर्तन पट्टी। EZ की तुलना में अधिक सुरक्षित, और ELM की रिकवरी पहले होती है |
| उपरेटिनल हाइपररिफ्लेक्टिव पदार्थ (SHRM) | अलग हुई रेटिना के नीचे PRE कोशिकाएं और सूजन संबंधी अवशेष। सर्जरी के बाद बचे रहने पर EZ की रिकवरी में बाधा आती है। |
| उपरेटिनल द्रव (SRF) की प्रकृति | रैग्मैटोजेनस में कम प्रतिध्वनि, एकसमान; एक्स्यूडेटिव में गुंबद के आकार का या बिंदु जैसा उच्च प्रतिध्वनि हो सकता है। |
OCT द्वारा रोग प्रकार के अंतर के मुख्य बिंदु
यह जांच तब अनिवार्य होती है जब फंडस दिखाई न दे (विट्रियस हेमरेज, मोतियाबिंद, कॉर्नियल अपारदर्शिता)। जांच को कॉर्निया या स्क्लेरा पर रखकर अनुदैर्ध्य, अनुप्रस्थ और अक्षीय खंडों की व्यवस्थित रूप से इमेजिंग की जाती है।
मूल इमेजिंग तकनीक
| निष्कर्ष | महत्व |
|---|---|
| पूर्ण रेटिना डिटेचमेंट की पुष्टि | ऑप्टिक डिस्क पर पश्च भित्ति आसंजन → ERG और शल्य चिकित्सा संकेत का मूल्यांकन |
| ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट का मूल्यांकन | प्रोलिफेरेटिव झिल्ली की स्थिति, घनत्व और सीमा |
| फ़नल-आकार का बंद रेटिनल डिटेचमेंट (PVR D-3) की पुष्टि | खराब पूर्वानुमान का आकलन |
| कोरॉइडल डिटेचमेंट का पता लगाना | रैग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट की जटिलता और हाइपोटोनी का कारण |
| अंतर्नेत्र ट्यूमर का बहिष्कार | एक्स्यूडेटिव रेटिना डिटेचमेंट के ट्यूमर संबंधी कारणों का विभेदक निदान |
अल्ट्रा-वाइड-फील्ड लेज़र फंडस कैमरे (OptosSS, Clarijs आदि) एक ही शॉट में रेटिना के परिधीय भाग (दांतेदार किनारे तक) के 80-200° कैप्चर करते हैं।
एक्स्यूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट के कारण की खोज में उपयोगी।
फंडस परीक्षा (इनडायरेक्ट ऑप्थाल्मोस्कोपी) रेटिना में छेद के स्थान और आकार को समझने में उत्कृष्ट है, लेकिन OCT मैक्युला के अलगाव की उपस्थिति, सीमा और प्रकार का मात्रात्मक मूल्यांकन कर सकता है। जब विट्रियस हेमरेज के कारण फंडस दिखाई नहीं देता है, तो B-मोड अल्ट्रासाउंड अपरिहार्य है। विशेष रूप से ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट में, सर्जरी से पहले प्रोलिफेरेटिव झिल्लियों की सीमा का अल्ट्रासाउंड द्वारा मैपिंग करना सर्जिकल योजना के लिए महत्वपूर्ण है।
| रोग प्रकार | उपचार सिद्धांत | आपातकालीनता |
|---|---|---|
| रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट | सर्जरी द्वारा छिद्र बंद करना और रेटिना को पुनः स्थापित करना | उच्च (मैक्युला डिटेचमेंट से पहले सर्जरी) |
| कर्षण रेटिना पृथक्करण | कर्षण हटाने के लिए विट्रेक्टॉमी | मध्यम से उच्च (प्रगति या संयुक्त छिद्र में आपातकालीन) |
| एक्स्यूडेटिव रेटिना पृथक्करण | अंतर्निहित रोग का उपचार (आंतरिक चिकित्सा और ऑन्कोलॉजी के सहयोग से) | रोग पर निर्भर करता है |
| अभिघातज रेटिना पृथक्करण | क्षति के प्रकार के अनुसार शल्यक्रिया | खुला घाव: आपातकालीन |
रेग्मैटोजेनस रेटिना पृथक्करण के उपचार के लिए तीन शल्य दृष्टिकोण हैं।
स्क्लेरल बकलिंग सर्जरी (SB)
बाहर से क्रायोकोएग्यूलेशन और बकल (सिलिकॉन सामग्री) द्वारा फटे स्थान पर इंडेंटेशन बनाकर रेटिना को पुनः स्थापित किया जाता है।
उपयुक्तता : युवा रोगी, विट्रियस अलग न हुआ हो, परिधीय सरल फटना लाभ : लेंस संरक्षण, प्राकृतिक अवस्था के करीब नेत्र आकृति बनी रहती है हानि : जटिल मामलों या प्रोलिफेरेटिव परिवर्तनों के लिए अनुपयुक्त
विट्रेक्टॉमी (PPV)
विट्रियस को हटाकर, गैस-द्रव प्रतिस्थापन द्वारा रेटिना को फैलाकर पुनः स्थापित किया जाता है और फोटोकोएग्यूलेशन द्वारा फटना बंद किया जाता है।
उपयुक्तता : मध्यम आयु वर्ग या वृद्ध, PVD सहित, जटिल फटना, विट्रियस रक्तस्राव सहित, PVR लाभ : जटिल स्थितियों का प्रबंधन, प्रत्यक्ष दृष्टि में कार्य हानि : मोतियाबिंद बढ़ने की गति तेज होना, ऑपरेशन के बाद शरीर की स्थिति पर प्रतिबंध आवश्यक
न्यूमेटिक रेटिनोपेक्सी (PR)
आंख के अंदर विस्तारशील गैस इंजेक्ट करके छिद्र को बंद किया जाता है और रेटिना को पुनः स्थापित किया जाता है। इसे बाह्य रोगी शल्य चिकित्सा के रूप में किया जा सकता है।
संकेत : ऊपरी आधे भाग में सीमित एक छिद्र लाभ : अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता नहीं, कम आक्रामकता हानि : सीमित मामले, अन्य शल्य चिकित्सा विधियों की तुलना में सफलता दर थोड़ी कम
शल्य चिकित्सा चयन के दिशानिर्देश
पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन और गैस टैम्पोनेड के लिए सावधानियां
इंट्राविट्रियल गैस टैम्पोनेड के बाद, गैस को फटे स्थान पर दबाए रखने के लिए कुछ दिनों से 2 सप्ताह तक स्थिति प्रतिबंध (आमतौर पर पेट के बल लेटना या सिर झुकाना) आवश्यक होता है। गैस अवशोषण के बाद आंख फिर से तरल से भर जाती है।
| गैस का प्रकार | अंतःनेत्र अवधारण अवधि | विस्तार अनुपात | स्थिति प्रतिबंध अवधि का अनुमान |
|---|---|---|---|
| हवा | 5-7 दिन | कोई विस्तार नहीं | 3-5 दिन |
| 20% SF₆ | 10-14 दिन | लगभग 2 गुना | 5-10 दिन |
| 14% C₃F₈ | 6-8 सप्ताह | लगभग 4 गुना | 10-14 दिन |
गैस के शेष रहने की अवधि के दौरान निषेध
सर्जरी के बाद पुनः रेटिना अलग होने का उच्च जोखिम वाला समय
पुनः विच्छेदन अक्सर शल्यक्रिया के बाद शुरुआती समय से लेकर कुछ महीनों के भीतर पाया जाता है, जिसका मुख्य कारण PVR या नए/छूटे हुए छिद्र होते हैं। लक्षण (फ्लोटर्स में वृद्धि, दृश्य क्षेत्र दोष का पुनः प्रकट होना) दिखने पर तुरंत जांच कराने की सलाह दें और शल्यक्रिया के बाद नियमित जांच जारी रखें। 19, 22)
PVR रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट की एक गंभीर जटिलता है और रेटिना को पुनः स्थापित करने में सबसे बड़ी बाधा है। अलग हुई रेटिना की अत्यधिक घाव भरने की प्रक्रिया के परिणामस्वरूप, RPE, ग्लियाल कोशिकाओं, फाइब्रोब्लास्ट जैसी कोशिकाओं और मैक्रोफेज से बनी प्रोलिफेरेटिव झिल्ली रेटिना के ऊपर, नीचे और कांच के अंदर बनती है, और झिल्ली के संकुचन से अलग हुई रेटिना स्थिर हो जाती है।
रेटिना सोसायटी वर्गीकरण (पुराना वर्गीकरण, 1983)
| ग्रेड | निष्कर्ष |
|---|---|
| A | कांचाभ धुंधलापन (वर्णक गुच्छे, कांचाभ में वर्णक कण, रेटिना पर वर्णक गुच्छे) |
| B | रेटिना की सतह पर सिलवटें बनना, रेटिना वाहिकाओं का टेढ़ा होना, फटे हुए किनारों का उभार, कांचाभ की गतिशीलता में कमी |
| C-1 से C-3 | पूर्ण मोटाई की रेटिना सिलवटें (1 से 3 चतुर्थांश) |
| D-1 से D-3 | 4 चतुर्थांशों में स्थिर सिलवटें (चौड़ा/संकीर्ण/बंद फ़नल) |
1991 में Machemer और अन्य द्वारा एक नया वर्गीकरण प्रस्तावित किया गया। नए वर्गीकरण में पूर्वकाल PVR और उपरेटिनल घावों पर विचार किया गया है, और घाव की सीमा को घड़ी के समय के अनुसार वर्णित किया गया है। 11) PVR के साथ रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट में, प्रोलिफ़ेरेटिव झिल्ली को हटाने, लंबे समय तक रहने वाली गैस या सिलिकॉन ऑयल टैम्पोनेड के साथ विट्रेक्टॉमी की अक्सर आवश्यकता होती है, और कई बार सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है। 7, 19)
हाल के वर्षों में, पहली बार में PPV चुनने वाले संस्थानों की संख्या बढ़ने के कारण पूर्वकाल PVR के मामले बढ़ रहे हैं। विट्रेक्टॉमी के बाद होने वाला PVR तेज़ी से बढ़ता है और जल्दी पुन: सर्जरी की आवश्यकता होती है।
ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट का उपचार विट्रेक्टॉमी द्वारा ट्रैक्शन को हटाने पर आधारित है। प्रोलिफ़ेरेटिव झिल्ली के उपचार में मेंब्रेन पीलिंग और विट्रेक्टॉमी कैंची का उपयोग किया जाता है, और इंट्राओकुलर फोटोकोएग्यूलेशन और परिधीय विट्रेक्टॉमी पूरी तरह से की जाती है। यदि सहवर्ती छिद्र हो, तो रेग्मेटोजेनस डिटेचमेंट के अनुसार द्रव-गैस विनिमय जोड़ा जाता है।
प्रीऑपरेटिव एंटी-VEGF दवा का उपयोग प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी से जुड़े ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट सर्जरी में नववाहिकाओं को सिकोड़ने और ऑपरेशन के दौरान रक्तस्राव को कम करने के लिए किया जा सकता है। हालांकि, फाइब्रोवैस्कुलर झिल्ली के संकुचन से ट्रैक्शन बढ़ सकता है, इसलिए सर्जरी के समय और संकेतों का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करना चाहिए। 5)
एक्स्यूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट का उपचार मूल रूप से कारण रोग के उपचार पर आधारित है, और रेटिना की सर्जिकल पुनर्स्थापना सीधे तौर पर कम ही की जाती है। सूजन, संवहनी, ट्यूमर आदि कारणों की पहचान करके उसके अनुसार आंतरिक चिकित्सा या नेत्र चिकित्सा का चयन किया जाता है। 21)
| कारण | मुख्य उपचार |
|---|---|
| वीकेएच रोग | प्रणालीगत स्टेरॉयड मुख्य उपचार है; पुनरावृत्ति या लंबे समय तक रहने वाले मामलों में इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं पर विचार करें (VKH एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट का एक विशिष्ट सूजन संबंधी कारण है) 2, 21) |
| CSC | निगरानी, लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन, फोटोडायनामिक थेरेपी (PDT), एंटी-VEGF |
| मैलिग्नेंट हाइपरटेंशन, प्रीक्लेम्पसिया | रक्तचाप कम करना, प्रसूति प्रबंधन (प्रसव) |
| कोट्स रोग | लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन, क्रायोथेरेपी, एंटी-VEGF, विट्रेक्टॉमी |
| कोरॉइडल ट्यूमर | ट्यूमर प्रकार के अनुसार ऑन्कोलॉजिकल उपचार (विकिरण, निष्कर्षण आदि) |
| दवा-प्रेरित | कारण दवा बंद करना (MEK अवरोधक बंद करने के कुछ दिनों में ठीक हो जाते हैं) |
| यूवियल इफ्यूजन | स्क्लेरल डीकंप्रेसन (वोर्टिकोज नस डीकंप्रेसन) |
रेटिना डिटेचमेंट के प्रकार को फंडस परीक्षण से अलग करते समय, निम्नलिखित तीन दृष्टिकोणों से मूल्यांकन किया जाता है।
① छिद्र या रंध्र की उपस्थिति और आकार
| फटने का प्रकार | विशेषताएँ | सुझावित रोग प्रकार |
|---|---|---|
| फ्लैप आंसू (घोड़े की नाल के आकार का) | कांच के कर्षण से ढक्कन बच जाता है; आंसू के किनारे उभरे हुए होते हैं | रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट (PVD के बाद); तेजी से बढ़ने वाला |
| एट्रोफिक छिद्र | जालीदार अध:पतन के भीतर गोल पूर्ण-मोटाई दोष; किनारे चपटे | रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट (युवा); धीमी प्रगति |
| विशाल विदरण | 1 चतुर्थांश (90°) या अधिक; किनारा पलट सकता है | रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट (उच्च निकटदृष्टि); दुर्धर |
| डायलिसिस (दांतेदार किनारे का फटना) | दांतेदार किनारे के साथ; निचले कनपटी की ओर अधिक | अभिघातज रेटिना डिटेचमेंट; युवा पुरुष |
| कोई छेद नहीं | — | कर्षण रेटिना पृथक्करण और स्रावी रेटिना पृथक्करण |
② प्रसार झिल्ली की उपस्थिति और आकृति
③ सबरेटिनल द्रव की प्रकृति और गतिशीलता
| प्रकृति | सुझाया गया रोग प्रकार |
|---|---|
| पारदर्शी, गतिशील (shifting fluid) | एक्स्यूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट |
| पारदर्शी, गतिहीन | रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट |
| धुंधला, पीला-सफेद | ट्यूमर या सूजन के कारण एक्स्यूडेटिव रेटिना डिटेचमेंट; पुराना रेटिना डिटेचमेंट |
| शरीर की स्थिति बदलने पर द्रव हिलता है | एक्स्यूडेटिव रेटिना डिटेचमेंट (VKH, CSC, आदि) |
रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट सबसे सामान्य प्रकार का रेटिना डिटेचमेंट है और नेत्र आपातकालीन स्थितियों में से एक प्रमुख रोग है। मुख्य उपप्रकार निम्नलिखित हैं:
फ्लैप टियर (घोड़े की नाल के आकार का टियर) प्रकार: पीवीडी के साथ रेटिना फट जाती है। फेकिक आंखों में रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट का लगभग 30% हिस्सा होता है, जो तेजी से बढ़ने वाला और ऊंचा बुलस डिटेचमेंट पैदा करता है।
एट्रोफिक होल प्रकार: लैटिस डिजनरेशन के भीतर एट्रोफी के कारण छेद। युवाओं और मायोपिक आंखों में अधिक होता है, कम ऊंचाई वाला सीमित डिटेचमेंट दिखाता है, और धीरे-धीरे बढ़ता है।
जाइंट टियर प्रकार: 90 डिग्री (1 क्वाड्रेंट) या उससे अधिक का टियर। लैटिस डिजनरेशन के साथ उच्च मायोपिया वाली आंखों में अधिक होता है। टियर के किनारे मुड़ जाते हैं; पानी से भारी तरल पेरफ्लुओरोकार्बन (PFC) का उपयोग करके विट्रेक्टॉमी से पुनः स्थापित किया जाता है।
मैक्युलर होल प्रकार: उच्च मायोपिया वाली महिलाओं में अधिक, जापान में रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट का लगभग 5% होता है (पश्चिमी देशों में 0.5-2.0% से अधिक)। आंतरिक सीमांत झिल्ली (ILM) पीलिंग सहित विट्रेक्टॉमी मानक प्रक्रिया है।
विस्तृत जानकारी के लिए → रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट का लेख
प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी सबसे आम कारण है। नववाहिकाओं सहित रेशेदार-संवहनी झिल्ली के संकुचन से तम्बू के आकार का विच्छेदन बनता है। शुरू में यह परिधि तक सीमित होता है, लेकिन मैक्युला तक फैलने पर तेजी से दृष्टि हानि होती है।
विस्तार से → ट्रैक्शनल रेटिनल डिटैचमेंट का लेख
गैर-फटा हुआ और गैर-ट्रैक्शनल सबरेटिनल द्रव संचय। स्थिति बदलने पर द्रव का हिलना (शिफ्टिंग फ्लूइड) विशेषता है। VKH में तीव्र अवस्था में द्विपक्षीय एकाधिक गुंबदाकार डिटैचमेंट होते हैं, और उचित इम्यूनोसप्रेसिव उपचार से स्वतः समाधान की उम्मीद की जाती है। ट्यूमर संबंधी कारणों में ट्यूमर की जांच और उपचार को प्राथमिकता दी जाती है।
विस्तार से → एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटैचमेंट का लेख
कुंद आघात (आंख पर चोट) के बाद कुछ हफ्तों से महीनों के भीतर रेटिनल डिटैचमेंट हो सकता है, इसलिए दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है।
रेटिनल डायलिसिस (Retinal Dialysis) : ओरा सेराटा के साथ पूर्ण-मोटाई का फटना, जो युवा पुरुषों में आघात के बाद आम है। यह अक्सर निचले टेम्पोरल क्षेत्र में होता है और धीमी प्रगति के कारण अक्सर लक्षणहीन होता है।
कोरॉइडल फटना और रेटिनल कंकशन (बर्लिन अपारदर्शिता) : चोट लगने के तुरंत बाद पश्च ध्रुव पर सूजन और रक्तस्राव। फोटोरिसेप्टर क्षति स्थायी हो सकती है।
संबंधित लेख → रेटिनल टियर, होल और लैटिस डिजनरेशन
बच्चों में रेटिनल डिटेचमेंट वयस्कों की तुलना में दुर्लभ है, लेकिन अंतर्निहित बीमारियों में अंतर के कारण विशेष ध्यान देने की आवश्यकता होती है।
अंतर्निहित बीमारियों के प्रकार
| रोग | विशेषताएँ | अलगाव का प्रकार |
|---|---|---|
| प्रीमैच्योरिटी रेटिनोपैथी (ROP) चरण 4/5 | प्रसार झिल्ली द्वारा कर्षण; लेंस के पीछे तक बढ़ सकता है | मुख्यतः कर्षण रेटिना अलगाव |
| पारिवारिक एक्स्यूडेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी (FEVR) | वंशानुगत (FZD4, LRP5 आदि); परिधीय अवास्कुलर क्षेत्र → छिद्र/कर्षण | रैग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट + ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट मिश्रित |
| स्टिकलर सिंड्रोम | टाइप II कोलेजन जीन उत्परिवर्तन; विट्रियस डिजनरेशन/लैटिस डिजनरेशन; पेरिवास्कुलर डिजनरेशन | रैग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट; एकाधिक छिद्र |
| नॉरी रोग | X गुणसूत्र अप्रभावी; केवल लड़कों में; कांचाभ रक्तस्राव, नेत्रगोलक शोष | कर्षणीय दृष्टिपटल विच्छेदन |
| ब्लॉक-सुल्ज़बर्गर सिंड्रोम (इनकॉन्टिनेंशिया पिग्मेंटी) | केवल लड़कियां (लड़कों में घातक); असंवहनी क्षेत्र → नववाहिकाएं → कर्षण | कर्षणीय दृष्टिपटल विच्छेदन |
| जन्मजात रेटिनोस्किसिस | X-लिंक्ड रिसेसिव; मैक्युलर और परिधीय स्किसिस; 1-2% मामलों में रेटिना डिटेचमेंट में प्रगति | रैग्मैटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट, स्किसिस प्रकार |
उपचार की विशेषताएँ
प्रोलिफेरेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी (PVR) : रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट की सबसे गंभीर पोस्टऑपरेटिव जटिलता। स्थिर सिलवटें बनती हैं, रेटिना कठोर और स्थिर हो जाती है। सर्जरी के बाद 5-10% मामलों में होता है, अक्सर पुन: सर्जरी की आवश्यकता होती है।
रेटिनोस्किसिस : रेटिना का आंतरिक या बाहरी प्लेक्सीफॉर्म परत में पृथक्करण। रेटिनल डिटेचमेंट के विपरीत, RPE से कोई पृथक्करण नहीं होता है। OCT, फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी और ERG द्वारा विभेदक निदान किया जाता है।
विस्तार के लिए → रेटिनोस्किसिस लेख
ग्लूकोमा से संबंध : रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट में श्वार्ट्ज सिंड्रोम (बाहरी खंडों के अवरोध के कारण द्वितीयक ओपन-एंगल ग्लूकोमा), कोरॉइडल डिटेचमेंट के साथ रेटिना डिटेचमेंट में हाइपोटोनी देखी जाती है। एक्सयूडेटिव रेटिना डिटेचमेंट में कारण रोग से उत्पन्न द्वितीयक ग्लूकोमा हो सकता है।
शारीरिक पूर्वानुमान : उपयुक्त सर्जरी से 95% से अधिक मामलों में रेटिना की शारीरिक पुनर्स्थापना प्राप्त होती है। पहली सर्जरी की सफलता दर लगभग 90% या उससे अधिक है, और कई सर्जरी सहित अंतिम पुनर्स्थापना दर लगभग 98% तक पहुँचती है।
कार्यात्मक पूर्वानुमान (दृष्टि)
| मैक्युला डिटेचमेंट की उपस्थिति या अनुपस्थिति | दृष्टि पूर्वानुमान |
|---|---|
| मैक्युला-ऑन (macula-on) रेटिना डिटेचमेंट | सर्जरी से पहले की दृष्टि के करीब दृष्टि बनाए रखने की उम्मीद की जा सकती है |
| मैक्युला पृथक्करण (macula-off) | सर्जरी के बाद लगभग आधे रोगियों की दृष्टि 0.5 या उससे कम होती है, और अक्सर दृश्य क्षेत्र दोष या विकृति बनी रहती है। |
पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की आवृत्ति
| जटिलता | घटना दर/समय | उपचार |
|---|---|---|
| पीवीआर (प्रोलिफेरेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी) | पोस्टऑपरेटिव 5-10%; 2-8 सप्ताह में पूर्ण19) | विट्रियस पुन: सर्जरी, सिलिकॉन तेल |
| एपिरेटिनल झिल्ली (ERM) | PPV के बाद हो सकती है (रिपोर्टों के अनुसार आवृत्ति आमतौर पर 10-20% के आसपास)16) | दृष्टि या मेटामोर्फोप्सिया बिगड़ने पर डिटेचमेंट सर्जरी |
| सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) | मैक्यूलर डिटेचमेंट प्रकार में 10-20%; पोस्टऑपरेटिव कुछ महीने | एंटी-VEGF, स्टेरॉयड आई ड्रॉप, NSAIDs |
| मोतियाबिंद का बढ़ना | PPV के 2-3 साल बाद न्यूक्लियर मोतियाबिंद बढ़ना | मोतियाबिंद सर्जरी (अक्सर PPV के 1-2 साल बाद) |
| पुनः विच्छेदन (रैग्मैटोजेनस) | पहली सर्जरी के बाद 5-10%; अधिकांश 6 महीने के भीतर | पुनः सर्जरी (बकलिंग जोड़ना, पुनः PPV) |
पुनरावृत्ति और दीर्घकालिक प्रबंधन
कारण रोग का नियंत्रण दृष्टि पूर्वानुमान से सीधे जुड़ा होता है। मधुमेह संबंधी कर्षण रेटिना डिटेचमेंट में रक्त शर्करा प्रबंधन और पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन आधार हैं। सर्जरी की सफलता दर रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट से कम होती है, और पीवीआर में संक्रमण और पुन: सर्जरी का जोखिम अधिक होता है।
कारण रोग के उपचार से सुधार की उम्मीद की जा सकती है, लेकिन यदि आरपीई शोष या फोटोरिसेप्टर को जैविक क्षति होती है, तो दृष्टि वापसी अधूरी रहती है। वीकेएच में पहले प्रकोप के शुरुआती उपचार से अच्छा पूर्वानुमान मिलता है, लेकिन पुनरावृत्ति के मामलों में सूर्यास्त घटना और डेलेन-फुच्स नोड्यूल जैसे दीर्घकालिक परिवर्तन हो सकते हैं। ट्यूमर संबंधी एक्सयूडेटिव रेटिना डिटेचमेंट में ट्यूमर का नियंत्रण पूर्वानुमान निर्धारित करता है।
यह सर्जिकल तकनीक और जटिलताओं की उपस्थिति पर निर्भर करता है। स्क्लेरल बकलिंग सर्जरी में अस्पताल में भर्ती लगभग 1-2 सप्ताह होती है, और स्थिति प्रतिबंध की लगभग आवश्यकता नहीं होती। विट्रेक्टॉमी में पोस्टऑपरेटिव गैस टैम्पोनेड के कारण कुछ दिनों से 2 सप्ताह तक स्थिति प्रतिबंध (पेट के बल या करवट लेटना) आवश्यक होता है। जब तक गैस रहती है, हवाई यात्रा या पर्वतारोहण जैसे कम वायुमंडलीय दबाव वाले वातावरण वर्जित हैं। रेटिना के पुन: जुड़ने के बाद भी दृष्टि वापसी में कई महीने लग सकते हैं, विशेष रूप से मैक्युला डिटेचमेंट वाले मामलों में 6 महीने से 1 वर्ष तक अनुवर्ती आवश्यक है।
強度近視（−6ジオプトリ超・眼軸長26mm以上）は網膜剥離の主要リスク因子であり、年1回以上の散瞳眼底検査が推奨される。特に新たな飛蚊症・光視症の出現後は1〜2週間以内に精査する。格子状変性が検出された場合はリスクに応じて予防的レーザー光凝固を検討する。白内障手術後や僚眼の網膜剥離既往がある場合はさらに頻繁な受診が必要で、症状出現時は当日受診が理想。
網膜復位（解剖学的成功）と視機能回復（機能的成功）は必ずしも一致しない。特に黄斑部が剥離していた症例では、OCTで確認される楕円体帯（EZ）の回復に数か月〜1年以上かかり、完全に回復しないこともある。剥離期間が長いほどEZの欠損が広くなり、術後視力は低くとどまる傾向がある。また術後に黄斑上膜や嚢胞様黄斑浮腫が生じた場合も視力回復を妨げることがあるため、術後のOCT定期検査が重要である。
PVRとは、網膜剥離の術後に眼内の創傷治癒反応が過剰になり、網膜色素上皮やグリア細胞・線維芽細胞が増殖して網膜の表面や下面に膜を形成した状態である。膜が収縮すると固定皺襞（star fold）が形成され、網膜の可動性が著しく低下して再剥離をきたす。術後5〜10%に発症し、初期の硬化したGrade A〜Bなら強膜バックリング術が奏効することもあるが、重症例（Grade C〜D）では硝子体再手術による増殖膜除去と長期タンポナーデが必要で、複数回の手術を要することも多い。
बच्चों में रेटिना डिटेचमेंट वयस्कों की तुलना में कम होता है, लेकिन पृष्ठभूमि रोग भिन्न होते हैं। प्रीमैच्योरिटी रेटिनोपैथी (ROP), फैमिलियल एक्सयूडेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी (FEVR), स्टिकलर सिंड्रोम, नॉरी रोग जैसे वंशानुगत रोग अधिक होते हैं, जिनके प्रबंधन साधारण रेग्मेटोजेनस डिटेचमेंट से भिन्न होते हैं। बच्चों की आंखों में स्क्लेरा अधिक लोचदार होता है, और स्क्लेरल बकलिंग सर्जरी वयस्कों की तुलना में अधिक प्रभावी होती है। ROP में ट्रैक्शनल डिटेचमेंट प्रमुख होता है और स्टेज 4A में सर्जरी सबसे अच्छा संकेत है। बकलिंग में उपयोग किए जाने वाले सिलिकॉन बैंड को आंख के विकास के साथ कसाव से बचने के लिए 6 महीने के भीतर हटा देना चाहिए।
