網膜剥離

この疾患群の要点

この疾患群の要点

• 網膜剥離は神経網膜が網膜色素上皮（RPE）から分離した状態であり、発生機転から**裂孔原性・牽引性・滲出性（・外傷性）**の大きく3〜4型に分類される。
• 最多は**裂孔原性網膜剥離（RRD）**で、年間発生率は人口10万人あたり10〜18人。近視・格子状変性・後部硝子体剥離が主要リスク因子である。
• 飛蚊症の急増・光視症・カーテン状の視野欠損が出現したら眼科への緊急受診が必要。黄斑に達する前の手術が視力予後を左右する。
• 裂孔原性網膜剥離の初回手術成功率は90%以上。強膜バックリング・硝子体手術・気体網膜復位術の3つのアプローチを症例ごとに選択する。
• 牽引性網膜剥離は増殖糖尿病網膜症・未熟児網膜症が主因。可動性のないテント状剥離が特徴で、硝子体手術による増殖膜除去が治療の原則。
• 滲出性網膜剥離は裂孔を持たず、体位変換で液が移動する（shifting fluid）。原因疾患の治療が基本で、手術より内科的治療が先行することが多い。
• OCT・超音波Bモード・眼底検査のマルチモーダルアプローチで病型を鑑別し、適切な専門医に繋ぐことが予後改善のカギである。

1. 網膜剥離とは

網膜剥離（retinal detachment; RD）は、神経網膜（感覚網膜）の視細胞層から内側の部分が、網膜色素上皮（RPE）層から分離し、両者の間に網膜下液が貯留した状態と定義される。発生学的に、神経網膜は神経外胚葉の内層から、RPEは神経外胚葉の外層から分化するため、両者の結合は本来弱く、種々の原因により剥離が生じやすい。^10,20)

網膜剥離が生じると、視細胞はRPEおよび脈絡膜からの酸素・栄養供給から切り離される。発症早期から視細胞外節の変性と脱落が始まり、長期化すると不可逆性の視細胞障害へと進行する。この時間依存性が、網膜剥離の「緊急性」の根拠となっている。特に黄斑部（中心窩）が剥離すると中心視力が急速かつ高度に低下し、手術後の視力回復も不完全になりやすい。

網膜剥離の基本分類

発症機転によって以下の3型に大別される（外傷性を独立させて4型とする立場もある）。

病型	英語名	主な略語	裂孔	牽引	滲出
裂孔原性	Rhegmatogenous RD	RRD	◎	△（二次的）	—
牽引性	Tractional RD	TRD	—	◎	—
滲出性	Exudative RD	ERD	—	—	◎
外傷性	Traumatic RD	—	△/◎	△	△

「非裂孔原性網膜剥離」という用語

牽引性と滲出性を合わせて「非裂孔原性網膜剥離」と呼ぶことがある。網膜裂孔の有無が、診察・治療方針の根本的な分岐点となる。

2. 病型別の分類と疫学

2-1. 裂孔原性網膜剥離（RRD）

Xiong J, et al. A review of rhegmatogenous retinal detachment: past, present and future. Wien Med Wochenschr. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12031774. License: CC BY.

広範に隆起した剥離網膜がみられ、後極部周囲には増殖硝子体網膜症を示唆するstar foldsと牽引性の皺襞を認める。本文「2-1. 裂孔原性網膜剥離」の項で扱う裂孔原性網膜剥離の進行例に対応する。

定義と疫学

裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment; RRD）の名前は、ギリシャ語で「裂け目」を意味する「rhegma」に由来する。年間発生率は地域差があるものの、人口10万人あたりおおむね10〜15人前後とされる。僚眼の網膜剥離既往や家族歴は発症リスクを高める因子である。⁷⁾

発症年齢は二峰性を示す：

• 若年者ピーク（20歳代）：格子状変性内の萎縮円孔による扁平な剥離
• 中高年ピーク（50歳代）：後部硝子体剥離（PVD）に伴う弁状裂孔による丈の高い剥離

年齢・性差・人種差

PVDは加齢に伴って発生し、近視や白内障手術後ではより早期に起こりやすい。裂孔原性網膜剥離は高齢、男性、近視、白内障手術後、外傷、僚眼の裂孔原性網膜剥離既往、格子状変性などでリスクが上昇し、地域・人種によって発生率に差がある。⁷⁾

眼軸長と近視の関連

眼軸長の延長に伴い網膜・硝子体の変性が進行し、裂孔原性網膜剥離のリスクが段階的に上昇する。眼軸長24mm未満の正視眼に比べ、26mm以上（強度近視相当）では周辺部網膜の格子状変性・萎縮円孔の出現率が2〜3倍高くなる。強度近視（−6ジオプトリ超）眼において黄斑円孔型の裂孔原性網膜剥離が生じる割合はわが国では全裂孔原性網膜剥離の約5%と、欧米の0.5〜2.0%に比べて高率である。

発症の必要条件

裂孔原性網膜剥離の発症には以下の2つが絶対条件である：

1. 網膜の「孔」的存在（裂孔または円孔）
2. 硝子体の液化（液化硝子体が網膜下に流入する経路）

近視は裂孔原性網膜剥離の重要なリスク因子であり、−3ジオプトリを超える近視では発症リスクが約10倍に上昇すると報告されている。高度近視眼では後部硝子体剥離（PVD）が早期に起こりやすく、硝子体液化と網膜牽引が早く進行する。格子状変性も裂孔原性網膜剥離の発症に関与する代表的な周辺網膜変性である。^{7, 9)}

主なリスク因子

眼球の内因性リスク

• 近視（特に強度近視）：格子状変性・PVDの早期発症
• 格子状変性：人口の6〜10%に存在。裂孔原性網膜剥離の20〜40%に関与
• 後部硝子体剥離（PVD）：弁状裂孔の主要原因
• 網膜変性疾患：Wagner病・Stickler症候群・家族性滲出性硝子体網膜症（FEVR）
• 未熟児網膜症の既往
• アトピー性皮膚炎（眼球叩打による毛様体裂孔）

医原性・外的リスク

• 白内障手術後：大規模研究では術後1年以内に約1/500で裂孔原性網膜剥離または網膜裂孔が発症しうるとされ、若年・男性・近視・術中前部硝子体切除などが危険因子である^{1, 17)}
• Nd:YAGレーザー後囊切開：裂孔原性網膜剥離の発症リスクを約4倍に増加
• 眼外傷（鈍的・穿孔性）
• 硝子体手術後
• 網膜静脈閉塞症・急性網膜壊死などの血管・炎症性疾患
• 僚眼の裂孔原性網膜剥離既往：対側眼への発症リスク約10%

2-2. 牽引性網膜剥離

牽引性網膜剥離は、後部硝子体剥離が不完全な状態で網膜に硝子体の強い牽引力が生じることで発症する。眼内増殖細胞から新生血管を含む線維性血管膜と硝子体網膜牽引の2つに大別できる。

型	代表疾患	牽引の特徴
線維血管膜型	増殖糖尿病網膜症（PDR）・網膜静脈閉塞症・未熟児網膜症（ROP）	新生血管＋線維芽細胞によるepiretinal membrane
単純硝子体牽引型	黄斑硝子体牽引症候群・穿孔性眼外傷	新生血管を欠く純粋な牽引

形態的特徴

牽引性網膜剥離は可動性がなく、形態は逆アーチ型（concave shape）を呈する。新生血管の根元（epicenter）や網膜血管に沿ってテント状の剥離が生じ、癒着が広範であれば「テーブルトップ型（富士山型）」になる。剥離がドーム状で可動性をもつ場合は、裂孔原性網膜剥離の合併（combined tractional-rhegmatogenous retinal detachment）を疑う。

Miyamoto T, et al. A case of tractional retinal detachment associated with congenital retinal vascular hypoplasia in the superotemporal quadrant treated by vitreous surgery. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7542339. License: CC BY.

初診時OCT検査において、右眼（a）には異常を認めないが、左眼（b）では黄斑部まで及ぶ牽引性網膜剥離が認められる。本文「2-2. 牽引性網膜剥離」の項で扱う牽引性網膜剥離の黄斑部波及例に対応する。

2-3. 滲出性網膜剥離

滲出性網膜剥離は、網膜血管・RPE・脈絡膜などの機能障害により網膜下に滲出液が貯留して生じた非裂孔性網膜剥離である。血液網膜関門（BRB）の破綻が最終共通病態であり、原因は多岐にわたる。

典型的な臨床特徴

• 網膜剥離面がドーム状に突出し、表面は平滑
• 体位変換で液が移動する（shifting fluid）：裂孔原性網膜剥離との重要な鑑別所見
• 自然消退することがある（体位変換で液が排出されるため）

主な原因疾患

病因分類	代表疾患
炎症性・免疫性	Vogt-小柳-原田病（VKH）・後部強膜炎・交感性眼炎・ぶどう膜炎
血管性	中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）・Coats病・滲出型AMD・糖尿病性黄斑浮腫
腫瘍性	脈絡膜悪性黒色腫・転移性脈絡膜腫瘍・網膜芽細胞腫
薬剤性	MEK阻害薬（ビニメチニブ等）4)・免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1/PD-L1抗体によるVKH様症候群を含む）12)
全身疾患	妊娠高血圧症候群・子癇前症（両側滲出性網膜剥離をきたすことがある）6)・悪性高血圧
その他	特発性脈絡膜剥離・ぶどう膜滲出（uveal effusion）

Maggio E, et al. Multimodal imaging findings in a case of severe Central Serous Chorioretinopathy in an uncomplicated pregnancy. BMC Ophthalmol. 2015. Figure 1. PMCID: PMC4688919. License: CC BY.

黄斑部に広範な神経感覚網膜の漿液性隆起と高輝度な網膜下物質が認められ、滲出性網膜剥離の急性期所見を示している。本文「2-3. 滲出性網膜剥離」の項で扱う滲出性網膜剥離のOCT像に対応する。

2-4. 外傷性網膜剥離

外傷性網膜剥離は鈍的・穿孔性眼外傷が誘因となって生じる。鈍的外傷では受傷直後に網膜剥離が生じるのは12%、1か月以内に30%、8か月以内に50%、24か月以内に80%に達するという報告があり、長期の経過観察が必要である。特殊型として、外傷に起因する鋸状縁断裂（retinal dialysis）がある。

Q 網膜剥離は自然に治るのか？

A

病型によって大きく異なる。裂孔原性・牽引性網膜剥離は原則として自然治癒しない。放置すると進行性に拡大し、最終的に失明に至る。一方、滲出性網膜剥離は原因疾患（VKHや薬剤性など）の治療によって自然消退することがある。ただし腫瘍性原因の場合は腫瘍治療が優先される。飛蚊症・光視症・視野欠損が出現した場合は、自然治癒を待たずに速やかに眼科を受診することが重要。

3. 症状と緊急度

主な自覚症状

前駆症状（特に裂孔原性網膜剥離）

症状	機序	注意点
飛蚊症（急増・悪化）	硝子体出血・色素細胞の浮遊（Shafer’s sign）	突然の飛蚊増加は裂孔形成を示唆
光視症	硝子体による網膜牽引	暗所・閉瞼・眼球運動で増強
カーテン状視野欠損	剥離部に対応した感度低下	緑内障や眼瞼下垂と誤認しやすい
視力低下・変視症	黄斑部の剥離・浮腫	黄斑剥離の指標

緊急受診が必要なサイン

以下のいずれかが出現したら当日〜翌日の緊急受診が必要：

1. 飛蚊症が突然増えた・形が変わった
2. 眼の端に光が走る感覚（光視症）が新たに出現した
3. 視野の一部に「カーテン」や「影」がかかった感じ
4. 中心部分の視力低下・歪み

症状と病型の対応

裂孔原性網膜剥離

• 飛蚊症・光視症が前駆症状として多い
• 若年性萎縮円孔では無症状のことが多い
• カーテン状視野欠損は剥離対側に生じる
• 硝子体にtobacco dust（Shafer’s sign）→裂孔形成を示唆

牽引性網膜剥離

• 緩徐進行性のため自覚症状が乏しい
• PDRでは硝子体出血が先行することが多い
• 中心視力低下が主訴で来院することが多い
• 前駆の光視症・飛蚊症は少ない

滲出性網膜剥離

• 視力低下・変視症が主体
• VKHでは頭痛・耳鳴・感冒様全身症状を伴う
• 体位変換で視野欠損部位が変化することがある
• 両眼性が多い（特にVKH・悪性高血圧）

眼圧の変化

• 通常の裂孔原性網膜剥離：低眼圧傾向（脈絡膜剥離合併でより顕著）
• Schwartz症候群：視細胞外節が線維柱帯に詰まって眼圧上昇
• 滲出性網膜剥離：原因疾患による眼圧変動

4. 診察の進め方

問診の要点

確認事項	目的
症状の発症形式・経過	急性（裂孔性）vs 慢性（牽引性・滲出性）の鑑別
光視症・飛蚊症の有無・変化	PVD・裂孔形成の時期推定
近視の有無・度数	裂孔原性網膜剥離リスクの評価
眼手術・外傷の既往	医原性・外傷性リスク
全身疾患（糖尿病・高血圧・自己免疫疾患）	牽引性網膜剥離・滲出性網膜剥離の原因検索
僚眼または家族の網膜剥離既往	遺伝性疾患・高リスク群の把握
妊娠・薬剤使用歴	滲出性網膜剥離の原因検索

細隙灯顕微鏡検査

• 前房：細胞・フレアの有無（炎症性滲出性網膜剥離の評価）
• 硝子体：tobacco dust（色素顆粒）= Shafer’s sign は裂孔形成を強く示唆
• 眼圧：低眼圧は広範な裂孔原性網膜剥離・脈絡膜剥離合併を示唆

散瞳眼底検査

倒像検眼鏡（双眼倒像鏡）と強膜圧迫を用いた周辺部精査が診断の核心。

• 剥離網膜の範囲・形態・色調（白濁・透明性低下）を確認
• 原因裂孔の位置・大きさ・形状（弁状・円形・巨大裂孔）を同定
• 増殖性硝子体網膜症（PVR）の有無と程度を評価

裂孔の好発部位

裂孔の好発部位は網膜周辺部であり全体の2/3を占める。象限別では耳側上方60%、耳側下方15%、鼻側上方15%、鼻側下方10%の順で多い。中間部の裂孔は網膜血管性病変に、後極部の裂孔は強度近視黄斑円孔に多い。

5. 検査（OCT・超音波・眼底検査の使い分け）

光干渉断層計（OCT）

OCTは網膜剥離の確定診断・病型鑑別・術前計画・術後フォローに不可欠な検査である。

検査の目的	得られる情報
黄斑部剥離の有無・程度の確認	視力予後の予測・手術適応の判断
病型の鑑別	裂孔原性vs滲出性（SRFの性状・形態）
牽引性網膜剥離の評価	増殖膜の部位・網膜牽引パターン
術後モニタリング	網膜復位・黄斑部回復の経過観察

OCTで観察すべき構造とその意義

網膜剥離の術前・術後評価でOCTを読む際は、以下の構造に注目する。術後の楕円体帯（EZ）回復は剥離期間と範囲に依存し、EZ長の回復が術後視力の指標となる。^3,15)

構造	所見の意味
楕円体帯（ellipsoid zone; EZ）	視細胞内節/外節境界の高反射帯。剥離期間が長いほど不明瞭・欠損→術後視力予後の指標
外境界膜（external limiting membrane; ELM）	EZより内層の高反射帯。EZより保護されやすく，回復はELMの方が先行する
網膜下高反射物質（subretinal hyperreflective material; SHRM）	剥離網膜下のPRE細胞・炎症性残渣。術後に残存するとEZ回復を妨げる
網膜下液（SRF）の性状	裂孔原性では低反射・均一、滲出性ではドーム状・点状高反射を伴うことがある

OCTによる病型鑑別のポイント

• 裂孔原性網膜剥離：網膜下液は淡い反射低下、剥離縁は急峻、外節伸展、SHRMが少ない
• 滲出性網膜剥離：網膜下液はドーム状で滑らか、SHRMを伴うことがある、shifting fluidを反映
• 牽引性網膜剥離：増殖膜による内側からの牽引、concave（凹状）形態、可動性低下

超音波Bモード検査

眼底が透見できない（硝子体出血・白内障・角膜混濁）場合に必須の検査である。探触子を角膜または強膜に当て、縦断・横断・軸断面を系統的に撮像する。

描出の基本手技

• 探触子を10MHz以上（眼科用高周波）で当て、眼球壁の動態を観察する
• 患者に眼球運動をさせると：網膜は高輝度の固い膜として動く（後壁付着を確認）、硝子体は軟らかく揺れる（aftermovement陽性）、増殖膜は中間の動きを示す
• 視神経乳頭で後壁付着を確認することで完全な網膜全剥離（V字型またはT字型）を識別する

所見	意義
網膜全剥離の確認	視神経乳頭で後壁付着→ERG・手術適応の判断
牽引性網膜剥離の評価	増殖膜の位置・密度・範囲
漏斗型閉鎖状網膜剥離（PVR D-3）の確認	予後不良の把握
脈絡膜剥離の検出	裂孔原性網膜剥離の合併・低眼圧の原因
眼内腫瘍の除外	滲出性網膜剥離の腫瘍性原因の鑑別

超広角眼底撮影（UWF）の活用

超広角レーザー眼底カメラ（OptosSS，Clarijs等）は1回の撮影で網膜周辺部（鋸状縁付近まで）の80〜200°を捉える。

• 従来の眼底撮影（45°）では見落とされがちな周辺部裂孔・格子状変性を検出する
• 術前の裂孔位置・範囲の客観的記録に有用（手術計画の精度向上）
• 術後の経過観察において周辺部の新たな裂孔・剥離の出現を監視できる
• ただし小さな裂孔（<0.5 DD）の確認には圧迫眼底検査との併用が必須であり、UWF画像上で裂孔が見えないことは除外根拠にならない

蛍光眼底造影（FA・ICGA）

滲出性網膜剥離の原因検索に有用。

• FA：CSCのRPE漏出点・VKHの多発性過蛍光・腫瘍性病変の染色
• ICGA：脈絡膜レベルの循環評価・パキコロイドの診断・ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）の同定

超広角眼底撮影・眼底カメラ

• 術前記録・経過観察・裂孔位置の文書化に使用
• 超広角レーザー眼底カメラ（Optos等）は周辺部裂孔の発見率を向上
• ただし小さな裂孔は眼底カメラでは発見できないため、圧迫眼底検査との併用が必須

Q 眼底検査だけでなぜOCTや超音波が必要か？

A

眼底検査（倒像鏡）は裂孔の位置・形状の把握に優れるが、OCTは黄斑部の剥離の有無・程度・病型鑑別を定量的に評価できる。硝子体出血などで眼底が透見不能な場合は超音波Bモードが不可欠となる。特に牽引性網膜剥離では術前に増殖膜の範囲を超音波でマッピングしておくことが手術計画に重要である。

6. 治療方針の考え方

病型別の治療原則

病型	治療原則	緊急性
裂孔原性網膜剥離	手術による裂孔封鎖・網膜復位	高（黄斑剥離前に手術）
牽引性網膜剥離	硝子体手術による牽引除去	中〜高（進行・合併裂孔で緊急）
滲出性網膜剥離	原因疾患の治療（内科・腫瘍科協力）	疾患による
外傷性網膜剥離	損傷形態に応じて手術	開放創は緊急

裂孔原性網膜剥離の手術選択

裂孔原性網膜剥離の治療には3つの外科的アプローチがある。

強膜バックリング術（SB）

眼外から冷凍凝固・バックル（シリコーン素材）で裂孔部に圧痕を作り網膜を復位する。

適応：若年者・硝子体未剥離・周辺部単純裂孔 長所：水晶体を温存・自然経過に近い眼の形態を維持 短所：複雑な症例・増殖性変化には不向き

硝子体手術（PPV）

硝子体を切除し、液ガス置換で網膜を伸展復位、光凝固で裂孔を閉鎖。

適応：中高年・PVD合併・複雑裂孔・硝子体出血合併・PVR 長所：複雑病態への対応、直接視下での操作 短所：白内障進行促進、術後体位制限が必要

気体網膜復位術（PR）

眼内に膨張ガスを注入し、裂孔を閉鎖して網膜を復位。外来手術として施行可能。

適応：上半分に限局した1個の裂孔 長所：入院不要・侵襲小 短所：適応症例が限られる・成功率が他術式よりやや低い

術式選択の指針

• 若年者・硝子体未剥離・単純裂孔 → 強膜バックリング術が第一選択
• 中高年・PVD合併・深部裂孔・多発裂孔・PVR合併 → 硝子体手術が適応
• 初回手術の解剖学的成功率は多くの報告で80〜90%以上と高いが、術式間の優劣は症例背景（裂孔部位、PVR、眼内レンズの有無など）に左右される^{10, 14)}
• 複数回手術により最終復位が得られる例も多いが、黄斑剥離期間やPVRの有無が視機能予後を大きく左右する^{7, 18)}

術後管理とガスタンポナーデの注意点

硝子体内ガスタンポナーデ後は、ガスが裂孔部を圧閉する位置を保つための体位制限（通常うつぶせや頭部傾斜）が数日〜2週間必要となる。ガス吸収後に再度眼内が液で満たされる。

ガスの種類	眼内滞留期間	膨張倍率	体位制限期間の目安
空気	5〜7日	膨張なし	3〜5日
20% SF₆	10〜14日	約2倍	5〜10日
14% C₃F₈	6〜8週間	約4倍	10〜14日

ガスが残存している期間の禁忌

• 航空機搭乗・高所登山：外気圧低下によりガスが膨張し、眼圧が急上昇して眼循環障害（失明リスク）をきたす。ガス消失まで搭乗禁止であり、搭乗前に眼科確認が必須。
• MRI検査：過去に使用されたガスは強磁性体だったが、現在使用される眼内ガス（SF₆・C₃F₈）は非磁性体であり直接的な危険性は低い。ただし体位制限中の磁場環境は懸念があるため、術後管理中は担当医に確認する。
• 亜酸化窒素（笑気ガス）麻酔：笑気が眼内ガスに溶解してガスが急激に膨張し、眼圧上昇をきたす。ガス残存中の全身麻酔では笑気不使用を麻酔科医に必ず伝える。

術後の再剥離リスクが高い時期

再剥離は術後早期から数か月の間に発見されることが多く、PVRや新規・見逃し裂孔が主要な原因となる。症状（飛蚊症増加・視野欠損の再出現）が出たら速やかに受診するよう指導し、術後定期受診を継続する。^{19, 22)}

増殖性硝子体網膜症（PVR）の管理

PVRは裂孔原性網膜剥離の重篤な合併症であり、網膜復位を妨げる最大の原因である。剥離網膜の創傷治癒過程が過剰になった結果、RPE・グリア細胞・線維芽様細胞・マクロファージから構成される増殖膜が網膜上・下・硝子体内で形成され、膜収縮により剥離網膜が固定される。

• 術後5〜10%に発症¹⁹⁾
• 発症時期：術後2〜3週から始まり6〜8週で完成
• 1983年のRetina Society分類（旧分類）：Grade A〜D

Retina Society分類（旧分類、1983年）

Grade	所見
A	硝子体混濁（色素塊・硝子体中の色素顆粒・網膜上の色素塊）
B	網膜表層の皺襞形成・網膜血管の蛇行・裂孔縁の立ち上がり・硝子体の可動性低下
C-1〜C-3	網膜全層皺襞（1〜3象限）
D-1〜D-3	4象限にわたる固定皺襞（広い漏斗/狭い漏斗/閉鎖漏斗）

1991年にMachemer らにより新分類が提唱された。新分類では前部PVRおよび網膜下病変が考慮されており、病変範囲を時計時刻で記述する。¹¹⁾ PVRを伴う裂孔原性網膜剥離では増殖膜の剥離、長期滞留ガスまたはシリコーンオイルタンポナーデなどを組み合わせた硝子体手術が必要となることが多く、複数回の手術を要する場合がある。^{7, 19)}

近年は初回からPPVを選択する施設が増えたため、前部PVRの症例が増加している。硝子体手術後に発症したPVRは進行が早く、早期再手術が必要である。

牽引性網膜剥離の治療

牽引性網膜剥離の治療は硝子体手術による牽引除去が原則である。増殖膜の処理にはmembrane peelingと硝子体剪刀を駆使し、眼内光凝固・周辺部硝子体郭清を徹底する。合併裂孔がある場合は裂孔原性網膜剥離に準じて液ガス置換を追加する。

術前抗VEGF薬投与は、増殖糖尿病網膜症に伴う牽引性網膜剥離手術で新生血管を退縮させ、術中出血を減らす目的で用いられることがある。ただし線維血管膜の収縮により牽引が増悪する可能性もあるため、手術時期と適応を慎重に判断する。⁵⁾

滲出性網膜剥離の治療

滲出性網膜剥離の治療は原因疾患の治療が基本であり、網膜の手術的復位を直接行うことは少ない。炎症性、血管性、腫瘍性などの原因を同定し、それぞれに応じた内科的・眼科的治療を選択する。²¹⁾

原因	主な治療
VKH病	全身ステロイドを中心に、再燃例・遷延例では免疫抑制薬を検討（VKHは滲出性網膜剥離の代表的な炎症性原因）2, 21)
CSC	経過観察・レーザー光凝固・光線力学療法（PDT）・抗VEGF
悪性高血圧・子癇前症	降圧・産科的管理（分娩）
Coats病	レーザー光凝固・冷凍凝固・抗VEGF・硝子体手術
脈絡膜腫瘍	腫瘍種別の腫瘍科的治療（放射線・摘出等）
薬剤性	原因薬の中止（MEK阻害薬は中止後数日で消退）
ぶどう膜滲出	強膜減圧術（渦静脈減圧）

7. 病型別の特徴と鑑別フロー

7-0. 眼底所見による病型鑑別の実際

網膜剥離の病型を眼底所見から鑑別する際は、以下の3つの視点で評価する。

① 裂孔・円孔の有無と形状

裂孔の種類	特徴	示唆する病型
弁状裂孔（馬蹄形）	硝子体牽引で蓋が残る；裂孔縁が立ち上がる	裂孔原性網膜剥離（PVD後）；急速進行
萎縮円孔	格子状変性内の円形全層欠損；縁が平坦	裂孔原性網膜剥離（若年性）；緩徐進行
巨大裂孔	1象限（90°）以上；縁が裏返ることがある	裂孔原性網膜剥離（強度近視）；難治
鋸状縁断裂（dialysis）	鋸状縁に沿う；下耳側に多い	外傷性網膜剥離；若年男性
裂孔なし	—	牽引性網膜剥離・滲出性網膜剥離

② 増殖膜の有無と形態

• なし：一次性裂孔原性網膜剥離・滲出性網膜剥離に多い
• テント状膜（凸型・可動性なし）：牽引性網膜剥離（増殖糖尿病網膜症、ROPなど）
• 固定皺襞（star fold）：PVR合併裂孔原性網膜剥離；処置困難

③ 網膜下液の性状と移動性

性状	示唆する病型
透明・移動性あり（shifting fluid）	滲出性網膜剥離
透明・移動性なし	裂孔原性網膜剥離
混濁・黄白色	腫瘍性・炎症性滲出性網膜剥離；古い陳旧性網膜剥離
体位変換で液が移動する	滲出性網膜剥離（VKH・CSCなど）

7-1. 裂孔原性網膜剥離

裂孔原性網膜剥離は最も頻度の高い網膜剥離であり、眼科救急の代表疾患の一つ。主な亜型として以下がある：

弁状裂孔（馬蹄形裂孔）型：PVDに伴い網膜が引き裂かれる。有水晶体眼の裂孔原性網膜剥離の約30%を占め、急速進行・丈の高い胞状剥離をきたす。

萎縮円孔型：格子状変性内の萎縮による円孔。若年者・近視眼に多く、丈の低い限局性剥離を呈し、進行は緩徐。

巨大裂孔型：90度（1象限）以上の裂孔。格子状変性を伴う強度近視眼に好発。裂孔縁が捲れ、水よりも比重の高い液体パーフルオロカーボン（PFC）を用いた硝子体手術で復位する。

黄斑円孔型：強度近視女性に多く、わが国の裂孔原性網膜剥離の約5%を占める（欧米の0.5〜2.0%より高率）。内境界膜（ILM）剥離を含む硝子体手術が標準術式。

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7-2. 牽引性網膜剥離

増殖糖尿病網膜症が最多の原因。新生血管を含む線維血管膜が収縮することでテント状の剥離が形成される。最初は周辺部に限局するが、黄斑部に及ぶと急速な視力低下をきたす。

• 増殖糖尿病網膜症（PDR）：硝子体出血を繰り返す段階から、膜収縮による牽引性網膜剥離へと移行
• 未熟児網膜症（Stage 4/5）：周辺網膜の線維血管性増殖膜による牽引が水晶体後面まで進展
• 鎌状赤血球症・Eales病・網膜静脈閉塞症などの虚血性網膜疾患：虚血性増殖膜からの牽引^{7, 8)}

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7-3. 滲出性網膜剥離

非裂孔性・非牽引性の網膜下液貯留。体位変換での液の移動（shifting fluid）が特徴的。VKHでは急性期に多発性の両側ドーム状剥離が生じ、適切な免疫抑制治療で自然消退が期待できる。腫瘍性原因では腫瘍の精査・治療が優先される。

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7-4. 外傷性網膜剥離と関連病態

鈍的外傷（眼球打撲）では受傷後数週〜数か月以内に網膜剥離が発症しうるため、長期経過観察が必須。

鋸状縁断裂（Retinal Dialysis）：鋸状縁（ora serrata）に沿った全層断裂で、若年男性の外傷後に多い。下耳側に好発し、緩徐進行のため無症候性のことが多い。

脈絡膜破裂・網膜震盪（Berlin混濁）：打撲直後の後極部浮腫・出血。視細胞障害が永続することがある。

関連記事 → 網膜裂孔・円孔・格子状変性

7-5. 小児網膜剥離の特殊性

小児の網膜剥離は成人と比較してまれであるが、基礎疾患が異なる点で特殊な配慮が必要である。

基礎疾患の種類

疾患	特徴	剥離の型
未熟児網膜症（ROP）Stage 4/5	増殖膜による牽引；水晶体後面まで進展することがある	牽引性網膜剥離主体
家族性滲出性硝子体網膜症（FEVR）	遺伝性（FZD4, LRP5など）；周辺無血管領域→裂孔・牽引	裂孔原性網膜剥離＋牽引性網膜剥離混合
Stickler症候群	II型コラーゲン遺伝子変異；硝子体変性・格子状変性；傍血管変性	裂孔原性網膜剥離；多発裂孔
Norrie病	X染色体劣性；男児に限局；硝子体出血・眼球萎縮	牽引性網膜剥離
Bloch-Sulzberger症候群（色素失調症）	女児のみ（男児は致死）；無血管野→新生血管→牽引	牽引性網膜剥離
先天性網膜分離症	X染色体劣性；黄斑分離・周辺分離；1〜2%で網膜剥離へ進展	裂孔原性網膜剥離・分離型

治療の特殊性

• 小児は縫合固定が容易で眼球のコンプライアンスが高いため、強膜バックリング術が成人より選好される。特にROPのStage 4Aでは増殖膜への牽引軽減を目的に輪状締結術が第一選択となる。
• バックリングに用いるシリコーンバンドは眼球の成長によって絞扼が強まるため、6か月以内の抜去が推奨される。
• ROPの牽引性網膜剥離ではStage 4Aの時期に専門施設で手術適応を検討する。Stage 4B/5では解剖学的・視機能予後が低下しやすく、水晶体温存の可否を含めて個別に判断する。¹³⁾
• Stickler症候群では遺伝子診断が確定した場合、360°レーザー予防凝固が推奨される。

7-6. 特殊病態との関連

増殖性硝子体網膜症（PVR）：裂孔原性網膜剥離の術後合併症として最も重篤。固定皺襞が形成され、網膜が硬化・固定される。術後5〜10%に発症し、再手術を要することが多い。

網膜分離症（Retinoschisis）：網膜が内網状層または外網状層で分離する。網膜剥離とは異なりRPEとの分離はない。OCTや蛍光眼底造影・ERGで鑑別する。

詳細は → 網膜分離症の記事

緑内障との関連：裂孔原性網膜剥離ではSchwartz症候群（外節詰まりによる二次性開放隅角緑内障）、脈絡膜剥離合併網膜剥離では低眼圧がみられる。滲出性網膜剥離では原因疾患由来の続発緑内障を合併することがある。

8. 予後

裂孔原性網膜剥離の予後

解剖学的予後：適切な手術により95%以上で網膜の解剖学的復位が得られる。初回手術成功率は約90%以上、複数回手術を含めた最終復位率は約98%に達する。

機能的予後（視力）

黄斑部剥離の有無	視力予後
黄斑部非剥離（macula-on）	術前視力に近い視力の維持が期待できる
黄斑部剥離（macula-off）	術後視力は約半数が0.5以下、視野欠損・歪視が残ることが多い

黄斑部剥離の緊急性

黄斑部剥離が生じるまでの時間が視力予後に直結する。飛蚊症・光視症・周辺視野欠損の段階（黄斑非剥離期）での手術が最善。中心視力低下・変視症が出現してからでは視力の完全回復は困難になる。

術後合併症の頻度

合併症	発症率・時期	対応
PVR（増殖性硝子体網膜症）	術後5〜10%；2〜8週で完成19)	硝子体再手術・シリコーンオイル
黄斑上膜（ERM）	PPV後に生じうる（報告により頻度はおおむね一桁〜十数%）16)	視力・変視症が悪化なら剥離手術
嚢胞様黄斑浮腫（CME）	黄斑剥離型で10〜20%；術後数か月	抗VEGF・ステロイド点眼・NSAIDs
白内障の進行	PPV後2〜3年で有核白内障が進行	白内障手術（PPVから1〜2年後が多い）
再剥離（裂孔原性）	初回手術後5〜10%；多くは術後6か月以内	再手術（バックリング追加・再PPV）

再発と長期管理

• PVR発生に伴う再剥離：術後5〜10%。発症時期は術後2〜8週が多い
• 僚眼の網膜剥離：長期的に約10%のリスクが持続
• 術後経過観察中の新たな裂孔：5〜14%（特に最初の数か月以内）¹⁾
• 症状出現時は速やかに受診するよう指導が必要

牽引性網膜剥離の予後

原因疾患のコントロールが視力予後に直結する。糖尿病性牽引性網膜剥離では血糖管理・汎網膜光凝固が基盤。手術成功率は裂孔原性網膜剥離より低く、PVRへの移行・再手術のリスクが高い。

滲出性網膜剥離の予後

原因疾患の治療により改善が期待できるが、RPE萎縮・光受容体の器質的障害が生じると視力回復が不完全になる。VKHでは初回発症の早期治療で良好な予後が得られるが、再発例では日没現象・Dalen-Fuchs結節など慢性期変化をきたすことがある。腫瘍性滲出性網膜剥離では腫瘍の制御が予後を規定する。

Q 網膜剥離の手術後はどのくらいで日常生活に戻れるか？

A

術式と合併症の有無によって異なる。強膜バックリング術では入院期間1〜2週間程度、体位制限はほぼ不要。硝子体手術では術後にガスタンポナーデがあるため、体位制限（うつぶせ・側臥位など）を数日〜2週間保つ必要がある。ガスが残存する間は航空機搭乗・登山などの気圧低下環境は禁忌。視力回復は網膜復位後も数か月かかることがあり、特に黄斑剥離があった症例では半年〜1年の経過観察が必要。

Q 強度近視だが、網膜剥離を予防するために定期検査はどのくらいの頻度で受けるべきか？

A

強度近視（−6ジオプトリ超・眼軸長26mm以上）は網膜剥離の主要リスク因子であり、年1回以上の散瞳眼底検査が推奨される。特に新たな飛蚊症・光視症の出現後は1〜2週間以内に精査する。格子状変性が検出された場合はリスクに応じて予防的レーザー光凝固を検討する。白内障手術後や僚眼の網膜剥離既往がある場合はさらに頻繁な受診が必要で、症状出現時は当日受診が理想。

Q 手術が成功しても視力が回復しないことがあるのはなぜか？

A

網膜復位（解剖学的成功）と視機能回復（機能的成功）は必ずしも一致しない。特に黄斑部が剥離していた症例では、OCTで確認される楕円体帯（EZ）の回復に数か月〜1年以上かかり、完全に回復しないこともある。剥離期間が長いほどEZの欠損が広くなり、術後視力は低くとどまる傾向がある。また術後に黄斑上膜や嚢胞様黄斑浮腫が生じた場合も視力回復を妨げることがあるため、術後のOCT定期検査が重要である。

Q PVR（増殖性硝子体網膜症）とはどのような状態で、どう対処するか？

A

PVRとは、網膜剥離の術後に眼内の創傷治癒反応が過剰になり、網膜色素上皮やグリア細胞・線維芽細胞が増殖して網膜の表面や下面に膜を形成した状態である。膜が収縮すると固定皺襞（star fold）が形成され、網膜の可動性が著しく低下して再剥離をきたす。術後5〜10%に発症し、初期の硬化したGrade A〜Bなら強膜バックリング術が奏効することもあるが、重症例（Grade C〜D）では硝子体再手術による増殖膜除去と長期タンポナーデが必要で、複数回の手術を要することも多い。

Q 子供の網膜剥離は成人と何が違うのか？

A

小児の網膜剥離は成人より発生頻度は低いが、背景疾患が異なる点が重要である。未熟児網膜症（ROP）、家族性滲出性硝子体網膜症（FEVR）、Stickler症候群、Norrie病などの遺伝性疾患が多く、単純な裂孔原性と異なる管理が必要となる。小児眼は強膜の弾性が高く、強膜バックリング術が成人より効果的なことが多い。ROPでは牽引性剥離が主体でStage 4Aでの手術が最良の適応。バックリングに使用したシリコーンバンドは眼球の成長に伴い絞扼を生じるため6か月以内の抜去が必要である。

9. 関連記事

裂孔原性網膜剥離 最多病型。弁状裂孔・萎縮円孔・巨大裂孔の詳細と手術術式の選択

牽引性網膜剥離 増殖糖尿病網膜症・未熟児網膜症に伴うテント状剥離と硝子体手術

滲出性網膜剥離 VKH・CSC・腫瘍・薬剤性等の非裂孔性剥離。shifting fluidと原因疾患治療

網膜裂孔・円孔・格子状変性 裂孔原性網膜剥離の前駆病変。発症リスクの評価と予防的レーザー光凝固

網膜分離症 網膜剥離との鑑別が必要な網膜内層分離。OCT・ERGによる診断

後部硝子体剥離 裂孔原性網膜剥離の最大リスク因子。PVDの段階とモニタリング

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参考文献

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