新生血管型AMD
黄斑新生血管（MNV）：脈絡膜または網膜血管由来の新生血管が黄斑に生じる。急激な視力低下の原因となる。
病型：1型MNV（RPE下）、2型MNV（RPE上）、3型MNV（網膜内血管由来、RAP）、PCV（1型MNV＋ポリープ状病巣）に分類される1)。
日本の特徴：新生血管型AMDの約半数がパキコロイド新生血管症（PNV）であり、ドルーゼンがみられるのは約3割にとどまる1)。
加齢黄斑変性（AMD）
1. 加齢黄斑変性とは
Section titled “1. 加齢黄斑変性とは”加齢黄斑変性（age-related macular degeneration; AMD）は、黄斑部の加齢性変化によって萎縮性または滲出性変化をきたす疾患である。遺伝的素因に加え、加齢・喫煙・日光曝露・肥満・高脂肪食などの環境因子が関与する多因子疾患と考えられている。
従来は50歳以上で中心窩を中心とする直径6,000μmの範囲に認める加齢に基づく黄斑異常として扱われてきたが、2024年の日本の診療ガイドラインでは年齢の記載を診断基準から削除し、AMDを早期AMD・中期AMD・後期AMD・末期AMDに分類している1)。後期AMDには、MNVを伴う新生血管型AMDと、GAを伴う萎縮型AMDが含まれる。AMDは日本でも重要な視覚障害原因の一つである1)。
日本の疫学研究では、AMDおよび前駆病変は高齢化とともに増加することが示されている。喫煙はAMDの重要な修正可能リスク因子であり、禁煙指導は予防と進行抑制の観点から重要である1)2)。
人種差があり、白人・アジア人での有病率が高く、ヒスパニック・アフリカ系では低い2)。萎縮型AMDの有病率は欧米の研究で0.66〜1.34%とされ、85歳以上では滲出型の4倍の頻度との報告もある。高齢化が進むわが国でも今後大きな問題となる可能性が高い。全世界ではAMD罹患者は約2億人にのぼり、2040年には約2億8,800万人に増加すると予測される2)。後期AMDの有病率は50〜59歳で0.1%、80歳以上で4.3%と年齢に伴い指数関数的に上昇する2)。
最新の日本の診療ガイドライン（2024年）では、Beckman分類を参考に以下の4病期に分類している1)。
| 病期 | 特徴 |
|---|---|
| 早期AMD | 中型軟性ドルーゼン（63〜125μm未満）1個以上 |
| 中期AMD | 大型ドルーゼン（125μm以上）・RPE異常・網膜下ドルーゼン様沈着物 |
| 後期AMD | 黄斑新生血管（MNV）を有するもの（PNV含む）、または地図状萎縮 |
| 末期AMD | 線維性瘢痕・囊胞様黄斑変性に伴う高度視力低下 |
小型（硬性）ドルーゼン（63μm未満）は生理的加齢変化とされ、早期AMDには含めない。ただし多数（20個以上）の硬性ドルーゼンが認められる場合は、AMDの発症リスクが高い1)。中期AMDの5年進行率は約18%であるが、reticular pseudodrusenが存在する場合はリスクが著しく上昇する（色素異常＋大型ドルーゼン＋reticular pseudodrusenで5年リスク72%）2)。
萎縮型AMD
地図状萎縮（GA）：RPE・視細胞・脈絡膜毛細血管の境界鮮明な萎縮を特徴とする。
自然経過：中心窩周囲から始まり馬蹄形→リング状に拡大する。成長速度は1.28〜2.6 mm²/年3)。
経過中のMNV発症：地図状萎縮の経過中にもMNVを合併することがあり、滲出性変化が出現した場合は新生血管型AMDとして評価・治療する。
Q
加齢黄斑変性は両眼に発症しますか？
A
両眼性に注意が必要な疾患であり、片眼に後期AMDがある場合は僚眼にもMNVを生じるリスクがある。ARMS2遺伝子型が僚眼発症の予測因子として報告されている1)。定期的な眼科検診とAmslerグリッドによる自己チェックが推奨される。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”初期は変視（歪んで見える）・中心暗点で始まる。進行すると0.1未満の視力低下に陥る。大量出血例では突然の高度視力低下をきたすことがある。
- 変視症（メタモルプシア）：直線が波打って見える。MNV発症の初期症状として重要2)。
- 中心暗点：中心〜傍中心部の視野欠損。地図状萎縮では萎縮域に一致した絶対暗点を生じる。
- 視力低下：新生血管型では急激な低下。萎縮型は緩徐に進行するが、中心窩に萎縮が及ぶと0.1以下に低下する。
- コントラスト感度低下：中心窩が保たれている萎縮型でも早期から生じ、視力検査では捉えられない機能障害である8)。
- 暗順応困難：暗所に慣れるのに時間がかかる。視力低下に先行して出現することがある2)。
- 読書・遠距離視機能障害：中心窩外の地図状萎縮でもQOLに影響する8)。地図状萎縮の患者の約半数が急速な疾患進行を経験し、QOLに大きな負の影響をもたらすとされる3)。
- 光視症（フォトプシア）：閃光感。頻度は低いが新生血管発症の初期に訴えられることがある2)。
片眼発症の場合は日常生活で自覚しないことも多い。症状の程度はMNVの部位・大きさ、網膜下液・出血・線維性瘢痕の程度によりさまざまである。新生血管型では、法的失明に至るまでの期間が萎縮型より短い傾向があり、変視症の出現時には速やかな受診が推奨される。
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”
Yoon JM, Shin DH, Kong M, Ham DI. Age-related macular degeneration eyes presenting with cuticular drusen and reticular pseudodrusen. Sci Rep. 2022;12:5681. Figure 1. PMID: 35383241; PMCID: PMC8983695; DOI: 10.1038/s41598-022-09608-9. License: CC BY 4.0.
眼底写真・蛍光眼底造影・OCTで、cuticular drusen、軟性ドルーゼン、大型ドルーゼン、網膜下ドルーゼン様沈着物が示されている。cuticular drusenとRPDの併存例であり、AMD全体の典型例ではなく、ドルーゼン系病変の見え方を理解するための画像である。
黄斑部にみられる黄白色の小円形隆起病巣で、RPEの基底膜とBruch膜の内膠原層の間に蓄積した多形性物質（膜様残渣物、非エステル化コレステロール、補体など）である。AMDの病態の根幹である慢性炎症の起源と考えられている。
- 硬性ドルーゼン：長径63μm未満。境界明瞭。単独では早期AMDに含めないが、多数みられる場合はAMD発症リスクを高める可能性がある。
- 軟性ドルーゼン：長径63μm以上。境界不鮮明。AMDの発症と密接に関連する。
- 網膜下ドルーゼン様沈着物（reticular pseudodrusen）：RPE上に存在し、萎縮型AMDおよびRAP（3型MNV）と密接に関連する1)。
MNV関連所見（新生血管型）
Section titled “MNV関連所見（新生血管型）”- 1型MNV：OCTでdouble layer sign（RPEの不整隆起と内部中輝度反射）を示す。丈の低い扁平なものと、RPEがドーム状に隆起した線維血管性PEDに分けられる。後者は特に難治性である1)。
- 2型MNV：OCTではRPE上の中〜高輝度構造物として検出される。フィブリン析出を伴うことが多い1)。
- 3型MNV（RAP）：両眼に軟性ドルーゼンが多発する患者に多い。OCTで囊胞様黄斑浮腫とbump signを伴うPEDがみられる1)。
- PCV：1型MNVの端部にポリープ状病巣が付随する。検眼鏡では橙赤色隆起病巣として観察され、ICGAで確定診断する1)。
Zhao J, Chandrasekaran PR, Cheong KX, Wong M, Teo K. New Concepts for the Diagnosis of Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Diagnostics (Basel). 2023;13(10):1680. Figure 1. PMID: 37238165; PMCID: PMC10216902; DOI: 10.3390/diagnostics13101680. License: CC BY 4.0.
PCVでみられる橙赤色結節、sub-RPE ring-like lesion、sharp-peakedまたはthumb-like PED、notched/multilobular PED、double-layer sign、en face OCTでの複合的RPE隆起を示す。PCVではOCT所見が診断の手がかりになるが、確定診断や治療方針の判断ではICGAを含む多モーダル評価が重要である。
脈絡膜血管が透見できる境界鮮明なRPEの萎縮域である。病変は中心窩周囲（傍中心窩）から始まり馬蹄形→リング状と拡大し、中心窩へ進展する。中心窩進入までの中央値は2.5年とされる3)。成長速度は1.28〜2.6 mm²/年で、ランパリズマブ試験データでは2年間でGA面積が平均8.07→12.05 mm²に拡大した3)。多病巣性のGAは単一病巣より成長速度が速い3)。
大きなドルーゼン様PEDが退縮するときに急速に萎縮が進行することもある。眼底自発蛍光で萎縮域の境界部にみられる過自発蛍光パターンは、進行速度の予測に有用とされる。
Vallino V, Berni A, Coletto A, Serafino S, Bandello F, Reibaldi M, Borrelli E. Structural OCT and OCT angiography biomarkers associated with the development and progression of geographic atrophy in AMD. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(11):3421-3436. Figure 1. PMID: 38689123; PMCID: PMC11584504; DOI: 10.1007/s00417-024-06497-8. License: CC BY 4.0.
CAM分類に基づくOCT上の萎縮所見として、cRORA、iRORA、cORA、iORAの例が示されている。GAの有無と進行を評価する際は、眼底写真やFAFだけでなく、OCTでRPE・外網膜萎縮と脈絡膜側への過透過を確認する。
その他の所見
Section titled “その他の所見”- 網膜下・RPE下出血：MNVからの出血。大量の場合は黄斑下血腫となり、硝子体出血にまで至ることもある。
- 漿液性網膜剥離・漿液性PED：MNVからの液体漏出による。
- 硬性白斑：慢性の滲出に伴い黄斑周囲に沈着する。
- 線維性瘢痕：末期AMDの所見。線維血管性の瘢痕組織が黄斑に形成される1)。
Q
加齢黄斑変性は自分で気づけますか？
A
Amslerグリッド（方眼紙状の自己チェックシート）で変視症や暗点を自己確認できる。ただし初期は無症状であることが多く、定期的な眼科受診が不可欠である。特に片眼発症の場合、日常生活で気づかないことも少なくない。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”AMDは多因子疾患であり、遺伝的素因に環境・行動因子が加わって発症する。
- 加齢：最大のリスク因子。75歳以上で有病率が急上昇する2)。
- 喫煙：最も重要な修正可能リスク因子。用量反応関係があり、受動喫煙も関連する2)。禁煙指導はAMDの予防・進行抑制で重要である1)。
- 遺伝的素因：CFH、ARMS2/HTRA1が主要なリスク遺伝子座として知られる。C2/CFB、C3、CFI等の補体系遺伝子や、APOE・CETP等の脂質代謝遺伝子も関与する1)。
- パキコロイド：脈絡膜大血管の拡張や血管透過性亢進が新生血管型AMDの発症背景として重要視されている。日本人では欧米よりドルーゼンが少なく（約3割）、パキコロイドが発症に大きく関与する1)。
- 心血管疾患・高血圧・肥満：AMDの発症リスクと関連する2)。
- 食生活：高脂肪食の摂取がリスクを高め、長鎖オメガ3脂肪酸や緑黄色野菜の摂取がリスクを下げる1)。地中海食の遵守は進行期AMDのリスクを41%低減する2)。
- 日光曝露：紫外線・可視光曝露もリスク因子として指摘されている2)。
- 性別：男性に多い傾向がある。ただし高齢女性にもみられる1)。
- 家族歴：一親等にAMD患者がいる場合、発症リスクが上昇する2)。
Q
サプリメントで加齢黄斑変性は予防できますか？
A
AREDS2サプリメント（ルテイン・ゼアキサンチン・ビタミンC・E・亜鉛・銅）は、中期AMDが後期へ進行するリスクを約25%低減する2)。ただし早期AMDや一次予防目的での有効性は確立されていない。βカロチンは喫煙者の肺癌リスクを高めるため、喫煙者にはルテイン／ゼアキサンチン配合製品を選択する1)。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”新生血管型AMDの診断基準は以下のとおりである1)。
- 黄斑部（中心窩を中心とした直径6,000μm）にドルーゼンまたはパキコロイド・RPE異常に伴って生じたMNVが存在するもの
- 確定診断にはMNVの確認が望ましいが、出血性変化や線維性瘢痕からMNVの存在を十分な確度で疑えれば診断可能
- 除外：強度近視・網膜色素線条・炎症性疾患・外傷などによる病変
萎縮型AMDの診断基準（地図状萎縮）は以下のすべてを満たすものとされる1)。
| 項目 | 基準 |
|---|---|
| 大きさ | 直径250μm以上 |
| 形態 | 円形、卵円形、房状または地図状 |
| 境界 | 鮮明 |
| RPE変化 | 低色素または脱色素変化 |
| 脈絡膜 | 中大血管が明瞭に透見可能 |
- OCT（光干渉断層計）：AMD診断・経過観察の中心的検査。1型MNVのdouble layer sign、2型MNVの網膜下高輝度構造物、3型MNVのbump sign、地図状萎縮の外層網膜萎縮などを検出する1)。
- OCTA（光干渉断層血管造影）：MNV検出のメタアナリシスで感度0.87・特異度0.972)。非侵襲的で、FAより1型MNVの検出力が高いことがある1)。
- FA（フルオレセイン蛍光眼底造影）：MNVの型（classic/occult）の分類に有用。変視症・原因不明の視力低下等の適応がある場合に実施する2)。
- ICGA（インドシアニングリーン蛍光眼底造影）：PCV診断の確定に有用。1型MNV周辺にポリープ状病巣を瘤状の過蛍光として描出する1)。アナフィラキシーリスクがあるため、他検査で診断可能な場合は省略を検討する。
- 眼底自発蛍光（FAF）：地図状萎縮を境界鮮明な自発蛍光減弱領域として検出する。境界部の過自発蛍光は進行予測に有用である。
- Amslerグリッド：変視症・暗点のスクリーニング。定期的な自己チェックが推奨される2)。
- マイクロペリメトリ：網膜感度の定量化。地図状萎縮による絶対暗点・感度低下を測定でき、BCVAでは捉えられない機能障害を評価する8)。
OCTで確認する主な所見
Section titled “OCTで確認する主な所見”OCTでは、病期分類、MNVの型、滲出性活動性、GAの萎縮範囲を同時に評価する。AMD関連萎縮ではOCTが診断・病期評価の基盤画像と位置づけられており、眼底写真やFAFは補完的に用いる11)。
| 評価対象 | 主なOCT所見 | 読み取りの要点 |
|---|---|---|
| 早期・中期AMD | 軟性ドルーゼン、大型ドルーゼン、網膜下ドルーゼン様沈着物、drusenoid PED、RPE不整 | 病期分類と後期AMDへの進行リスクを評価する1)。 |
| 1型MNV・PNV | double layer sign、丈の低い不整なRPE隆起、線維血管性PED、脈絡膜肥厚 | RPE下病変のためFAで漏出が目立たないことがあり、OCTAやICGAを併用して血管網を確認する1)。 |
| 2型MNV | RPE上の中〜高輝度構造物、網膜下高輝度物質、網膜下液、フィブリン | classic MNVに相当し、視力低下や変視症を急速に起こしやすい1)。 |
| 3型MNV（RAP） | 網膜内高輝度病巣、囊胞様黄斑浮腫、bump signを伴うPED | 両眼性・多発軟性ドルーゼン例で注意し、網膜内からの新生血管活動性を評価する1)。 |
| PCV | sharp-peaked / thumb-like PED、notchedまたはmultilobular PED、sub-RPE ring-like lesion、double-layer sign | OCT所見はPCVを疑う手がかりになるが、確定診断ではICGAを含む多モーダル評価が重要である14)。 |
| 滲出性活動性 | 網膜内液（IRF）、網膜下液（SRF）、sub-RPE fluid、出血、フィブリン | 抗VEGF治療の開始・継続・投与間隔調整を判断する中心所見である1)。 |
| GA・AMD関連萎縮 | cRORA、iRORA、RPE菲薄化または断裂、外網膜萎縮、脈絡膜側への過透過 | cRORAは250μm以上の過透過、RPE障害、光受容体変性などを満たすOCT上の完全萎縮所見である11)。 |
活動性評価（新生血管型）
Section titled “活動性評価（新生血管型）”MNVからの滲出性変化（IRF・SRF・sub-RPE fluid・フィブリン・出血など）が認められるものを「活動性あり」と判断する1)。OCTで非侵襲的に評価することが主流となっている。MNVの疾患活動性が高い部位は必ずしも中心窩にあるとは限らないため、黄斑全体をスキャンして評価することが勧められる1)。
MNVを伴う黄斑異常では以下の疾患との鑑別を要する。
- 強度近視：近視性網脈絡膜萎縮・MNV
- 中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）：パキコロイド関連疾患の連続体として重複しうる
- 遺伝性網膜ジストロフィ：若年発症の場合に積極的に疑う
- 炎症性疾患：眼ヒストプラスマ症候群、多巣性脈絡膜炎など
- 網膜色素線条：Bruch膜の亀裂によるMNV
Q
OCTAは蛍光眼底造影の代わりになりますか？
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”前駆病変（早期・中期AMD）に対する治療
Section titled “前駆病変（早期・中期AMD）に対する治療”早期AMDに対するエビデンスに基づく治療法はない2)。中期AMD以上では禁煙指導・食生活改善に加え、AREDS2処方に基づくサプリメントの摂取が推奨される1)。
AREDS2で使用されたサプリメント処方1):
- ビタミンC 500mg
- ビタミンE 400IU
- ルテイン/ゼアキサンチン 10mg/2mg
- 酸化亜鉛 25mg
- 酸化銅 2mg
βカロテンは喫煙者の肺癌リスクを上昇させるため、ルテイン/ゼアキサンチンに置換された1)。AREDS2処方により、中期AMDから後期AMDへの進行リスクが約25%低減される。
新生血管型AMDの治療
Section titled “新生血管型AMDの治療”抗VEGF硝子体内注射（第一選択）
Section titled “抗VEGF硝子体内注射（第一選択）”新生血管型AMDの第一選択は抗VEGF薬硝子体内注射である1)。中心窩下MNVに対し、初回治療として抗VEGF薬単独療法が推奨される。
ラニビズマブ
用量：0.5mg硝子体内投与
導入期：1ヵ月間隔で3回
維持期：必要時投与（PRN）。MARINA studyではsham群14.9文字低下に対し6.6文字の視力改善1)。
バイオシミラー：ラニビズマブBSが使用可能。
アフリベルセプト
用量：2.0mg硝子体内投与
導入期：1ヵ月間隔で3回
維持期：2ヵ月ごと固定投与またはtreat-and-extend法。投与間隔は渗出再燃がなければ2週ずつ延長（最長3ヵ月）、再燃時は2週短縮1)。
PCV：ポリープ退縮率40〜50%でラニビズマブ（20〜30%）を上回る。
ブロルシズマブ / ファリシマブ
投与レジメンは以下の3方式がある1)。
- 固定投与法：一定間隔で投与を継続する。
- 必要時投与法（PRN）：毎月経過観察を行い、疾患活動性がみられれば投与する。CATT study・HARBOR studyでは、PRN群は毎月投与群に比べ2年で視力が低下したと報告されている1)。
- treat-and-extend（TAE）法：疾患活動性に応じて投与間隔を調整する。TREX-AMD studyでは毎月投与と同等の視力改善効果が示された。ALTAIR study（日本人対象）では2週/4週調整TAEで96週にわたる効果が確認されている1)。メタ解析でもTAEは固定投与と同等の2年視力成績を示し、PRNより有意に良好であった1)。
中心窩を含まないMNVへのレーザー光凝固
Section titled “中心窩を含まないMNVへのレーザー光凝固”2型MNVまたはPCVで中心窩を含まない病変では、MNV全体へのレーザー光凝固が選択肢となる。照射条件は病変の大きさ、部位、使用機器に応じて専門的に決定する。ただしレーザー光凝固はRPEを不可逆的に障害するため、中心窩に近いMNVの治療には適さない1)。
PCV（ポリープ状脈絡膜血管症）の治療
Section titled “PCV（ポリープ状脈絡膜血管症）の治療”PCVに対する治療選択肢は以下のとおりである1)。
- 抗VEGF薬併用光線力学的療法（PDT）：EVEREST II studyではラニビズマブ＋PDT併用がラニビズマブ単独に比べ有意に高いポリープ退縮効果を示した。安全性の点から抗VEGF薬との併用が推奨される。
- 抗VEGF薬単独療法：アフリベルセプトのポリープ退縮率40〜50%と良好であることから、近年は単独療法の機会が増えている。
PDTではベルテポルフィンを用い、病変範囲に合わせてレーザー照射を行う。治療後は光線過敏反応を避けるため、一定期間の遮光指導を行う。
長期的にPDTは黄斑萎縮を増悪させる可能性があり、脈絡膜が薄い症例やすでに黄斑萎縮がある症例では避けることが望ましい。3型MNVに対するPDTは推奨されない1)。
治療抵抗例・薬剤切り替え
Section titled “治療抵抗例・薬剤切り替え”抗VEGF薬治療中に効果が乏しい場合（治療抵抗例）や効果が減弱した場合（耐性獲得）は、他の薬剤への切り替えが有効なことがある1)。また治療負担（通院頻度・注射頻度）を考慮して薬剤を変更することもある。末期AMDで疾患活動性の乏しい線維性瘢痕や萎縮性変化がみられる場合は、積極的な治療適応とならず経過観察を考慮する1)。
RAP（網膜血管腫状増殖）の治療
Section titled “RAP（網膜血管腫状増殖）の治療”3型MNV（RAP）では抗VEGF薬治療が中心となる。PDTは黄斑萎縮を増悪させる可能性があり、3型MNVに対しては推奨されない1)。
黄斑下血腫への対応
Section titled “黄斑下血腫への対応”大量の黄斑下出血では急激な視力低下をきたす。発症早期であれば血腫移動術により視力改善が得られることがある。
- 保存的治療：少量出血・比較的良好な視力の場合。滲出を伴うときは抗VEGF薬投与を検討する。
- 硝子体内ガス注入術：六フッ化硫黄（SF₆）またはパーフルオロプロパン（C₃F₈）0.3〜0.5mL注入と術後腹臥位保持による血腫移動。tPA併用も行われる1)。
- 硝子体切除術：tPA網膜下注入やパーフルオロカーボン液による血腫圧出。
萎縮型AMD（地図状萎縮）の治療
Section titled “萎縮型AMD（地図状萎縮）の治療”地図状萎縮に対する治療目標は、失われた視力の回復や萎縮病変の消失ではなく、萎縮拡大を遅らせることである。従来は生活習慣改善、AREDS2、MNV発症時の抗VEGF治療、ロービジョンケアが中心だったが、2025年9月19日にアバシンカプタドペゴルナトリウム（アイザベイ硝子体内注射液20mg/mL）が「萎縮型加齢黄斑変性における地図状萎縮の進行抑制」を効能・効果として日本で承認された13)。
同薬はアバシンカプタドペゴルナトリウム2mg/0.1mLを初回から12カ月までは1カ月に1回、以降は2カ月に1回硝子体内投与する薬剤であり、適応判断では病変の位置、拡大速度、僚眼状況、MNV合併リスク、注射関連合併症、通院負担を個別に評価する13)。経過中にMNVを発症した場合は、新生血管型AMDとして抗VEGF薬による治療を検討する1)。
視力低下が進行した患者には、遮光眼鏡・拡大鏡などの視覚補助具の提案や日常生活支援などのロービジョンケアが重要である1)。
Q
抗VEGF注射はどのくらいの頻度で必要ですか？
A
導入期は通常1ヵ月間隔で3回の注射を行う。その後の維持期はtreat-and-extend法（間隔を徐々に延長）が推奨される。ALTAIR study（日本人対象）では96週にわたる効果が確認されている1)。ファリシマブでは最大16週間隔の維持が可能な症例もある10)。
Q
萎縮型（地図状萎縮）に有効な治療法はありますか？
A
地図状萎縮では、病変拡大を遅らせる目的の治療が登場している。日本では2025年9月19日にアバシンカプタドペゴルナトリウムが承認された13)。ただし視力を回復させる治療ではなく、中心窩病変、MNV合併、注射リスク、通院負担などを評価したうえで適応を判断する。AREDS2サプリメントは後期AMDへの進行リスクを低減するが、地図状萎縮の進行そのものを抑制する効果は示されていない。視力低下が進行した場合はロービジョンケアが重要となる。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”RPE-Bruch膜-脈絡膜複合体の変性
Section titled “RPE-Bruch膜-脈絡膜複合体の変性”AMDの病態はRPE細胞の障害に始まる。RPEの基底膜とBruch膜の内膠原層の間にドルーゼンが蓄積する。ドルーゼンの構成成分には膜様残渣物・非エステル化コレステロール・補体などが含まれ、慢性炎症の起源となる。酸化ストレス・脂質代謝異常・自然免疫系の活性化が複合的に関与し、RPE-Bruch膜-脈絡膜毛細血管複合体の恒常性が破綻する。その後、経路は2つに分岐する。
- 萎縮型経路：炎症や酸化ストレスによりRPE変性萎縮が進行し、視細胞-RPE-脈絡膜毛細血管複合体に地図状萎縮を生じる。まず外層網膜（RPE・楕円体帯）が失われ、進行例では脈絡膜毛細血管も萎縮する3)。
- 滲出型経路：網膜外層またはRPE下に新生血管（MNV）を生じ、出血・滲出をきたす。眼内液中ではIL-6・IL-8・MCP-1・VEGFが上昇する5)。
RPE細胞の老化
Section titled “RPE細胞の老化”老化したRPE細胞は細胞老化関連分泌表現型（SASP）を示し、SA-β-gal・p53・p21・p16の発現が増加する7)。この老化RPEの表現型は萎縮型AMDの患者の所見と一致し、セノリティクスによる選択的除去が治療標的として注目されている。
補体系の関与
Section titled “補体系の関与”CFH、C3、ARMS2の遺伝子多型がAMD発症感受性に関与する2)。補体経路（古典的経路・副経路・レクチン経路）の調節異常が地図状萎縮の拡大を駆動する3)。補体C3を阻害することでC5以降の終末経路全体を抑制し、C5を阻害することで膜侵襲複合体（MAC）の形成を防ぐことが期待されている。
Anegondiら（2025）はランパリズマブ試験データの解析で、地図状萎縮の成長率が速いほどBCVA低下が速く、2年間で約75%が5文字以上、約50%が10文字以上、約25%が15文字以上の視力低下を来すことを示した3)。
パキコロイドと新生血管型AMD
Section titled “パキコロイドと新生血管型AMD”パキコロイドは脈絡膜大血管の拡張（pachyvessel）や脈絡膜血管透過性亢進を特徴とする病態である1)。中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）がパキコロイド疾患の代表であり、CSCやパキコロイド色素上皮症（PPE）を背景としてMNVを生じたものがパキコロイド新生血管症（PNV）と呼ばれる。CFH遺伝子はパキコロイドやCSCの発症にも関与することが報告されている1)。
肥満細胞と炎症
Section titled “肥満細胞と炎症”Ribattiら（2024）は、脈絡膜肥満細胞が分泌するトリプターゼによるBruch膜の分解がRPEの死を誘発し、VEGF-A・FGF-2・IL-8・NGFの放出が血管新生を促進すると報告した5)。
非滲出型MNVの生物学的活性
Section titled “非滲出型MNVの生物学的活性”非滲出型のMNVは無症状でも生物学的に活性で、面積増大が持続する4)。
Wangら（2023）は45眼のSS-OCTA研究で、成長型MNV（面積50%以上増大）は滲出転化までの期間が非成長型より有意に短く（13.60ヵ月 vs 31.11ヵ月、HR 12.51）、喫煙歴がMNV面積増大と有意に相関した（P=0.021）と報告した4)。
中心窩の保護機序
Section titled “中心窩の保護機序”地図状萎縮は中心窩周囲から始まることが多く、中心窩は萎縮に対して相対的な耐性を示す3)。これが馬蹄形・リング状のGA形状を生む。中心窩進入までの中央値は2.5年であり、その間は高コントラスト視力が保たれるが、暗所感度・読書速度などの日常視機能は早期から障害される8)。
7. 最新の治療・研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の治療・研究と今後の展望”補体阻害薬（地図状萎縮の進行抑制）
Section titled “補体阻害薬（地図状萎縮の進行抑制）”地図状萎縮では、補体経路を標的とする薬剤が病変拡大の進行抑制薬として実用化されている。ペグセタコプランはOAKS/DERBY試験で、アバシンカプタドペゴルはGATHER2試験で、GA病変拡大を抑制する効果が報告された9)12)。日本では2025年にアバシンカプタドペゴルナトリウムが承認された13)。
- ペグセタコプラン（SYFOVRE）：C3阻害薬。15mg/0.1mL、25〜60日ごと硝子体内注射。OAKS試験（637名）・DERBY試験（621名）で地図状萎縮の成長率を最大21%減少させた9)。
- アバシンカプタドペゴル（Izervay / アイザベイ）：C5阻害薬。GATHER2試験（448名）では、12カ月時点のGA成長率をsham群に比べ14%抑制した12)。日本では2mg/0.1mLを初回から12カ月までは1カ月に1回、以降は2カ月に1回硝子体内投与する製剤として承認されている13)。
ただし、両薬剤とも視力改善を事前設定評価項目とした試験では有意差が得られておらず、「構造-機能乖離」が課題として残る3)8)。欧州医薬品庁（EMA）は機能的ベネフィットの実証を要求し、ペグセタコプランの承認を認めなかった8)。
一方で、すべての補体系・視覚サイクル標的薬が有効性を示したわけではなく、地図状萎縮の薬物治療では構造評価と機能評価の両面から慎重に検証が続けられている8)。
機能的視覚評価の課題
Section titled “機能的視覚評価の課題”Dinahら（2026）のレビューでは、BCVAは地図状萎縮の機能的影響を十分に捉えられず、マイクロペリメトリ・低輝度視力（LLVA）・読書速度が代替指標として推奨された8)。複合的・多モーダルな機能評価の確立が今後の臨床試験の鍵となる。
新規抗VEGF薬・持続放出デバイス
Section titled “新規抗VEGF薬・持続放出デバイス”- 高用量アフリベルセプト（8mg）：PULSAR試験で最大16週間隔投与が可能2)。治療負担の軽減が期待される。
- ラニビズマブ持続放出インプラント（port delivery system）：Archway試験で24週ごとのリフィル交換により毎月投与と同等の効果が報告された2)。
- バイオシミラー：ラニビズマブ・アフリベルセプトのバイオシミラーが複数承認されている2)。
光生物調節療法
Section titled “光生物調節療法”Jiら（2025）は、光生物調節治療（赤色〜近赤外光 650〜1,300nm）を受けたドライ型AMDの症例を報告した6)。8ヵ月間で右眼のドルーゼン面積は58%減少し、左眼では100%消失した。視力は左眼が20/30から20/20に改善し、右眼は20/25を維持した。ただし症例報告であり、標準治療として位置づけるにはさらなる検証が必要である。
セノリティクス
Section titled “セノリティクス”Chung & Kim（2022）は、MDM2阻害薬Nutlin-3aが老化RPE細胞を選択的に除去する新規アプローチとして有望であると報告した7)。ミトコンドリア特異的セノリティクスの開発が今後の課題となる。
幹細胞治療・遺伝子治療
Section titled “幹細胞治療・遺伝子治療”RPE細胞の移植を用いた幹細胞治療が研究段階にあり、複数の試験が進行中である。補体因子を標的とする遺伝子治療も検討されている。
Q
加齢黄斑変性の遺伝子検査は受けるべきですか？
A
CFH・ARMS2・C3などの遺伝子多型がAMDの発症リスクに関与する。遺伝子型の検査によって僚眼の発症などの予後予測が可能になりつつある1)。ただし現時点では遺伝子検査に基づく治療方針の標準化は確立されておらず2)、ルーチン検査としては推奨されていない。
8. 予後と経過
Section titled “8. 予後と経過”萎縮型AMDの予後
Section titled “萎縮型AMDの予後”萎縮型AMDは緩慢に進行するが、地図状萎縮が中心窩に達すると視力は0.1以下に低下する。法的失明（視力20/200以下）までの中央値は6.2年との報告がある3)。ランパリズマブ試験データの解析では、2年間で平均BCVA が66→57文字（約20/50→20/80相当）に低下した3)。
地図状萎縮の成長速度が速いほどBCVA低下も速く、特に中心窩下の単一病巣を持つ眼では最速成長群で2年間に約4行（17.75文字）の低下がみられる3)。一方、最遅成長群では2年間でわずか1.69文字の低下にとどまる。中心窩が保たれている間も暗所感度・コントラスト感度・読書速度は早期から障害されるため、視力値のみでは機能的影響を過小評価する8)。
また、一定の確率でMNVを生じて新生血管型AMDに移行し、より重篤な視力低下に陥ることがある。
新生血管型AMDの予後
Section titled “新生血管型AMDの予後”抗VEGF薬によるMNVの制御によって視力予後は大幅に改善した。CATT study 5年追跡では50%の眼で視力20/40以上を達成している15)。しかし放置すると高度の視力低下に至り、黄斑部に線維性または萎縮性瘢痕を残す。MNVから大量出血をきたした症例では、広範囲の視野欠損を伴い、完全失明を含むより重篤な視機能障害に至ることがある。
MNVの完治は不可能であり、適切な治療と長期管理を行わないと不可逆的な視力低下を容易に引き起こす1)。MNVの活動性が一時的に落ち着いても長期経過で再発し、滲出を繰り返すことで萎縮性変化や線維性瘢痕を合併する。僚眼にもMNVが高率に生じることを念頭に、治療継続と定期モニタリングが不可欠である1)。高度な視機能低下を来した患者には積極的なロービジョンケアが推奨される。
9. 参考文献
Section titled “9. 参考文献”-
日本網膜硝子体学会 新生血管型加齢黄斑変性診療ガイドライン作成ワーキンググループ. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2024;128(9):680-696.
-
Vemulakonda GA, Bailey ST, Kim SJ, Kovach JL, Lim JI, Ying GS, et al; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P1-P74. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.018. PMID:39918524.
-
Anegondi N, Steffen V, Sadda SR, Schmitz-Valckenberg S, Tufail A, Csaky K, et al. Visual Loss in Geographic Atrophy: Learnings from the Lampalizumab Trials. Ophthalmology. 2025;132(4):420-430. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.017. PMID:39581330.
-
Wang Y, Sun J, Wu J, Jia H, Feng J, Chen J, et al. Growth of nonexudative macular neovascularization in age-related macular degeneration: an indicator of biological lesion activity. Eye (London, England). 2023;37(10):2048-2054. doi:10.1038/s41433-022-02282-1. PMID:36434285; PMCID:PMC10333345.
-
Ribatti D, Dammacco R. Mast cells in human choroid and their role in age-related macular degeneration (AMD). Clin Exp Med. 2024;24(1):98. doi:10.1007/s10238-024-01361-9. PMID:38727918; PMCID:PMC11087330.
-
Ji PX, Pickel L, Berger AR, Sivachandran N. Improvement in Dry Age-Related Macular Degeneration with Photobiomodulation. Case reports in ophthalmology. 2025;16(1):155-162. doi:10.1159/000543971. PMID:40241926; PMCID:PMC11879149.
-
Chung H, Kim C. Nutlin-3a for age-related macular degeneration. Aging. 2022;14(14):5614-5616. doi:10.18632/aging.204187. PMID:35849498; PMCID:PMC9365563.
-
Dinah C, Esmaeelpour M, Rachitskaya AV, De Salvo G, Munk MR. Functional endpoints in patients with geographic atrophy: What to consider when designing a clinical trial. Prog Retin Eye Res. 2026;110:101421. doi:10.1016/j.preteyeres.2025.101421. PMID:41352581.
-
Heier JS, Lad EM, Holz FG, et al. Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials. Lancet. 2023;402:1434-1448. doi:10.1016/S0140-6736(23)01520-9. PMID:37865470.
-
Khanani AM, Kotecha A, Chang A, Chen SJ, Chen Y, Guymer R, et al; TENAYA and LUCERNE Investigators. TENAYA and LUCERNE: Two-Year Results from the Phase 3 Neovascular Age-Related Macular Degeneration Trials of Faricimab with Treat-and-Extend Dosing in Year 2. Ophthalmology. 2024;131(8):914-926. doi:10.1016/j.ophtha.2024.02.014. PMID:38382813.
-
Sadda SR, Guymer R, Holz FG, Schmitz-Valckenberg S, Curcio CA, Bird AC, et al. Consensus Definition for Atrophy Associated with Age-Related Macular Degeneration on OCT: Classification of Atrophy Report 3. Ophthalmology. 2018;125(4):537-548. doi:10.1016/j.ophtha.2017.09.028. PMID:29103793; PMCID:PMC11366072.
-
Khanani AM, Patel SS, Staurenghi G, Tadayoni R, Danzig CJ, Eichenbaum DA, et al; GATHER2 trial investigators. Efficacy and safety of avacincaptad pegol in patients with geographic atrophy (GATHER2): 12-month results from a randomised, double-masked, phase 3 trial. Lancet. 2023;402(10411):1449-1458. doi:10.1016/S0140-6736(23)01583-0. PMID:37696275.
-
独立行政法人医薬品医療機器総合機構. アイザベイ硝子体内注射液20mg/mL 審査報告書・添付文書・医薬品リスク管理計画書. 2025-2026. https://www.pmda.go.jp/drugs/2025/P20251001001/navi.html; https://www.pmda.go.jp/RMP/www/800126/5178330d-0a62-4fda-88ad-506e84087bd5/800126_1319409A1025_003RMP.pdf
-
Zhao J, Chandrasekaran PR, Cheong KX, Wong M, Teo K. New Concepts for the Diagnosis of Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Diagnostics (Basel). 2023;13(10):1680. doi:10.3390/diagnostics13101680. PMID:37238165; PMCID:PMC10216902.
-
Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group, Maguire MG, Martin DF, Ying GS, Jaffe GJ, Daniel E, Grunwald JE, et al. Five-Year Outcomes with Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration: The Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials. Ophthalmology. 2016;123(8):1751-1761. doi:10.1016/j.ophtha.2016.03.045. PMID:27156698; PMCID:PMC4958614.