網膜裂孔・円孔と格子状変性

格子状変性は一般人口の6〜10%にみられる最も一般的な周辺部網膜変性であり、裂孔原性網膜剥離（RRD）患者の20〜40%に認められる。
格子状変性から実際にRRDを発症するのは0.3〜0.7%ときわめて低く、大多数は無症状で安定している。⁶⁾
弁状（馬蹄形）裂孔は後部硝子体剥離（PVD）に伴う牽引で生じ、有症状例では放置すると33〜55%がRRDへ進行する。¹⁾
萎縮性円孔は硝子体牽引を伴わない慢性的な萎縮から生じ、RRDへの進行は数%にとどまる。
突然の飛蚊症増加・光視症・視野欠損は裂孔または網膜剥離の警告症状であり、速やかな眼科受診が必要である。
レーザー光凝固または冷凍凝固による速やかな治療で、裂孔原性網膜剥離のリスクを5%未満に低減できる。¹⁾
散瞳下360度眼底検査（双眼倒像鏡＋強膜圧迫）が診断の基本であり、複数裂孔の見逃し防止が重要である。
通常の格子状変性単独では予防的網膜光凝固は不要であるが、僚眼RRD既往・強度近視・Stickler症候群などの危険因子がある場合に予防的治療を考慮する。¹⁾

1. 網膜裂孔・円孔と格子状変性とは

定義と概念

網膜裂孔・網膜円孔・格子状変性は、いずれも裂孔原性網膜剥離（RRD）の発症に密接に関与する周辺部網膜病変である。

格子状変性（lattice degeneration） は赤道部〜硝子体基底部後縁の周辺部網膜に、鋸状縁と平行に配列する境界明瞭な楕円形〜帯状の変性巣である。内部では血管が白線化して格子状に観察される（名称の由来）。変性巣内でニューロン変性と内境界膜欠損を伴う限局性網膜菲薄化が生じ、直上の硝子体は液化する。辺縁部には強固な硝子体網膜癒着が形成される。

網膜裂孔（retinal tear） は感覚網膜の全層の裂け目である。網膜硝子体癒着部で硝子体牽引が生じることで発生し、多くは格子状変性に起因する。後部硝子体剥離（加齢変化）に続発することが多い。

網膜円孔（retinal hole） は神経網膜全層の欠損であり、網膜の萎縮により生じる。格子状変性内に生じることが最も多い。萎縮性円孔（atrophic hole） は格子状変性巣内の慢性的な網膜萎縮により形成される蓋（弁）のない円孔であり、硝子体牽引を伴わない。格子状変性内の円孔は変性巣自体に牽引がかかるため、状況によっては網膜裂孔に準じた対応が必要となる。

裂孔・円孔の分類

裂孔・円孔は形態と発生機序によって以下の5型に分類される。

型	特徴	好発
萎縮性円孔	網膜萎縮から発生；弁なし	若年・近視眼；格子状変性内
弁状（蹄鉄状）裂孔	PVDによる牽引；弁が残存	50歳代；PVD後
巨大裂孔	硝子体液化が強い；1象限超	高度近視・眼外傷後
鋸状縁断裂	鋸状縁での全周離断	若年者・アトピー患者
外傷性網膜裂孔	鈍的・穿通性外傷後	外傷眼；硝子体出血合併

疫学

格子状変性の有病率は一般人口の6〜10%と報告されている¹⁾⁶⁾。剖検では10.7%に達するとの報告もある⁶⁾。20歳までに最大出現頻度に達し、人種間・男女間の差はほとんどない。好発部位は下耳側象限であり、鼻側での出現頻度は最も低い。

RRDの年間発生率は10〜18/100,000人⁷⁾。RRD患者の20〜40%に格子状変性が認められるが¹⁾⁶⁾、格子状変性から実際にRRDを発症するのは0.3〜0.7%にすぎない⁸⁾。423眼を平均約11年追跡した長期研究では、臨床的RRDを発症したのは3眼（0.7%）のみであった⁶⁾。格子状変性の約20〜35%に萎縮性円孔を合併するが、そのうち網膜剥離に進行するのはさらに限られる²⁾。白内障手術後のRRD発症率は術後1年以内で0.21%（約500件に1件）との大規模レジストリ研究が報告されている¹¹⁾。

外傷性裂孔を伴う場合は進行が速く、受傷直後に12%、1か月以内に30%、8か月以内に50%、24か月以内に80%でRRDが発生する。

Q 格子状変性があると必ず網膜剥離になるのか？

格子状変性から網膜剥離を発症するのは0.3〜0.7%ときわめて低い確率である。大多数の病変は安定しており、無症状のまま経過する。ただし僚眼の網膜剥離既往や強度近視などのリスク因子を伴う場合は、定期的な経過観察が重要である。

2. 主な症状と臨床所見

Bacherini D, et al. Characterization of Peripheral Retinal Degenerations and Rhegmatogenous Lesions Using Ultra-Widefield Swept Source OCT Integrated with a Novel Scanning Laser Ophthalmoscope. Diagnostics (Basel). 2025. Figure 1. PMCID: PMC12650825. License: CC BY.

格子状変性の眼底像(A, C)と、硝子体牽引、高反射沈着、局所的な網膜下液(B)および広範な硝子体牽引と脈絡膜の菲薄化(D)を示すSS-OCT像である。本文「2. 主な症状と臨床所見」の項で扱う格子状変性に対応する。

自覚症状

格子状変性単独や萎縮性円孔のみでは大多数が無症状である。症状が出現する場合は、続発症（裂孔・網膜剥離）によるものが多い。

光視症：網膜硝子体癒着部で牽引がかかると裂孔発生前に出現する。暗所で増強し、閉瞼時にも自覚されることが多い。眼球運動で誘発されることもある
飛蚊症：
- 急性PVDでは「黒い丸いものが見える」（視神経乳頭部グリア環に起因）
- 網膜裂孔で血管破綻した場合「細かな黒いものがいっぱい見える」
- クモの巣・ベール・虫・リング・点などさまざまな形で表現される
視野欠損：網膜剥離が生じると欠損は剥離の対側に出現する。「カーテンが降りてきた」と表現されることが多い
視力低下：黄斑に及ぶ網膜剥離で生じる

後部硝子体剥離を経験した患者の約15%に網膜裂孔が生じる¹⁾。硝子体出血を伴う急性PVDでは70%に網膜裂孔を伴う一方、硝子体出血なしでは2〜4%の裂孔発生にとどまる¹³⁾。有症状PVDの網膜裂孔率は8.2%、メタ解析で21.7%と報告されている。初診で見逃された遅発裂孔は1.8%であり、その多くは硝子体出血・網膜出血・新症状を伴っていた¹²⁾。

臨床所見（裂孔タイプ別）

弁状（馬蹄形）裂孔

形状：U字型または三角形の全層欠損。弁の頂点が後部硝子体膜に付着したまま翻転

湿潤縁：裂孔縁が持ち上がり白く見える（活動性牽引の指標）

Shaffer’s sign：前部硝子体内にRPE由来色素細胞が浮遊（裂孔の約90%予測因子）¹⁾

Weiss ring：視神経乳頭周囲の硝子体付着部が剥離した輪状混濁¹⁾

好発：耳側上方60%；50歳代（PVD後）

萎縮性円孔

形状：円形または楕円形。弁（flap）を欠く（蓋なし）

色素沈着：慢性例では病巣周囲に色素沈着を伴うことがある

埋没：格子状変性内に埋もれていることがあり見落とし注意

無症状：大多数が無症状；定期眼底検査で偶発的に発見

格子状変性

局所的網膜菲薄化：境界明瞭な楕円形〜線状の病変；変性巣上の硝子体は液化

血管の白鞘化：変性巣を横切る網膜血管が白く見える（格子状の由来）

萎縮円孔合併：約20〜35%の格子状変性に萎縮性円孔を伴う²⁾

蝸牛跡（snail-track）変性：若年者にみられる亜型；霜をかけたような白色変化

Q 飛蚊症があったらすぐに受診すべきか？

後部硝子体剥離を経験した患者の約15%に網膜裂孔が生じる。突然の飛蚊症増加・光視症・視野欠損は裂孔または網膜剥離の警告症状である。これらが出現した場合は速やかに眼科を受診し、散瞳下眼底検査を受けることが強く勧められる。

3. 原因とリスク要因

原因

後部硝子体剥離（PVD）：弁状裂孔の最主要原因。加齢に伴い硝子体コラーゲン線維が凝集・液化し、硝子体皮質が網膜内面から剥離する¹⁵⁾。硝子体基底部後極縁の強固な癒着部で網膜が牽引される¹⁾
網膜の慢性的萎縮：萎縮性円孔の原因。格子状変性巣でニューロン変性が進むと菲薄化が極度に進み円孔が形成される
格子状変性の機序：原因は不明だが、内境界膜発育異常・局所虚血など複数の仮説がある
外傷性機序：鈍的眼外傷では耳下側赤道部に裂孔が好発する。直達力または間接力が網膜硝子体癒着部に集中して裂孔を形成する

リスク因子

リスク因子	RRDリスクへの影響
近視（−3D超）	非近視比10倍のリスク⁹⁾
低近視（1〜3D）	非近視比4倍のリスク⁹⁾
格子状変性合併	RRD患者の20〜30%に格子状変性あり¹⁾⁶⁾
白内障手術既往	RRD眼の20〜40%；術後1年以内0.21%¹⁾¹¹⁾
Nd:YAGレーザー後嚢切開	RRDリスク4倍¹⁾
僚眼のRRD既往	約10%のリスク¹⁾
Stickler症候群	最も一般的な遺伝性硝子体網膜症¹⁾²⁾
縮瞳薬（ピロカルピン）	毛様体筋収縮による牽引増大³⁾
外傷性裂孔	24か月以内に80%がRRDへ進行

外傷性裂孔では受傷から網膜剥離発症までの時間経過が急速である。受傷直後に12%、1か月以内に30%、8か月以内に50%、24か月以内に80%でRRDが発生する。後極部裂孔・鋸状縁断裂・毛様体上皮裂孔を合併することがあり、硝子体出血や隅角後退を伴う場合も多い。散瞳下360度検査による全周精査が必須である。

Q 近視の人は網膜裂孔になりやすいのか？

近視（−3D超）は裂孔原性網膜剥離のリスクを約10倍に高め、低近視（1〜3D）でも4倍のリスクがある。近視眼では眼軸長延長に伴い格子状変性を伴いやすく、さらにリスクが上昇する。定期的な散瞳下眼底検査によるスクリーニングが重要である。

4. 診断と検査方法

基本的な眼底検査

散瞳下360度眼底検査：双眼倒像鏡と強膜圧迫が最も有用である。ほとんどの網膜裂孔・円孔は赤道部より前方に生じるため眼底カメラでは診断困難
細隙灯顕微鏡（三面鏡・広角倒像レンズ）：蹄鉄状裂孔・蓋・牽引・bridging vessel・周囲剥離範囲を立体的に評価する。患者を仰臥位にして全周観察が理想
Shaffer’s sign確認：前部硝子体内のRPE由来色素細胞（tobacco dust）は裂孔の約90%予測因子¹⁾
Weiss ring確認：後部硝子体剥離の強い証拠¹⁾
複数裂孔の精査：75%の確率で同一90度内に複数裂孔が存在するため、1つ見つかっても全網膜を精査する¹⁾

細隙灯観察では、格子状変性辺縁の裂孔には裂孔周囲だけでなく格子状変性全体を囲むよう凝固範囲を設計する。孤立性裂孔では裂孔周囲のみの凝固でよい。患者を仰臥位にすると耳鼻側の立体視困難を回避でき、全周観察の精度が向上する。

画像検査

OCT：後部硝子体剥離の評価と黄斑病変の評価¹⁾；周辺部OCTで網膜菲薄化92%・硝子体網膜癒着72%・網膜分離44%・裂孔と網膜下液4%を検出²⁾
超広角眼底撮影（UWF）：スクリーニング有用；感度65〜89%²⁾
レトロモード走査レーザー検眼鏡（SLO）：従来より31〜55%多い周辺部所見を検出²⁾
超広角swept-source OCT（IIVOなどの統合型機器を含む）：周辺部網膜変性と裂孔原性病変の同時評価が可能であり、診断精度が向上する²⁾
B-scan超音波：硝子体出血などで眼底透見不良の場合¹⁾

Nan Hong; Bai-shuang Huang; Jian-ping Tong. Primary silicone oil tamponade and internal limiting membrane peeling for retinal detachment due to macular hole in highly myopic eyes with chorioretinal atrophy. BMC Ophthalmol. 2015 Nov 11; 15:165 Figure 2. PMCID: PMC4642637. License: CC BY.

Fundus photograph and OCT images (a, b, c and d) from Patient 20. a PCA around MH was shown on fundus photograph. b RD caused by MH developed. c After the SO removal, retinal reattachment was achieved, MH was still open on OCT. d After the second silicone oil removal, the patient achieved retina reattachment despite persistent open of the MH

裂孔タイプ別のRRDリスク比較

裂孔タイプ	RRDリスク	治療の必要性
有症状弁状裂孔	33〜55%¹⁾	速やかな治療
無症状網膜裂孔	低リスク¹⁰⁾	一部で治療
萎縮性円孔	数%	原則経過観察
蓋状円孔	低（牽引解除済み）	通常治療不要

鑑別診断として類嚢胞変性・敷石状変性・white without pressureを念頭に置く。敷石状変性は脈絡膜毛細血管の循環不全による変性であり、硝子体液化や円孔・裂孔の原因にはならない。white without pressureは強膜圧迫なしに白色調変化を呈する所見であり、格子状変性との鑑別が必要な場合がある。類嚢胞変性は内顆粒層の空洞化であり、円孔形成とは別の機序である。

Q 網膜裂孔はどのような検査で見つかるか？

散瞳下360度眼底検査（双眼倒像鏡＋強膜圧迫）が基本である。Shaffer’s sign（前部硝子体の色素細胞）の確認も重要な手がかりとなる。硝子体出血を伴う場合はB-scan超音波が有用で、OCTで裂孔の詳細な評価も行う。1つ見つかったら全網膜を精査し、複数裂孔を見逃さないことが重要である。

5. 標準的な治療法

病変タイプ別の治療方針

病変タイプ	推奨治療	根拠
有症状弁状（馬蹄形）裂孔	速やかに治療¹⁾	未治療で33〜55%がRRDへ進行；治療でリスク5%未満
無症状網膜裂孔（慢性徴候なし）	治療を考慮¹⁾¹⁰⁾	一部のみ治療対象
有症状蓋状円孔	通常治療不要¹⁾	牽引解除済みでRRDリスク低い
無症状萎縮性円孔	稀に治療推奨¹⁾	RRD進行は数%
無症状格子状変性（円孔なし）	治療不要	PVD後に馬蹄形裂孔が生じた場合のみ¹⁾
格子状変性内円孔（網膜下液進行なし＋PVDなし）	一般に治療不要¹⁾	AAO PPP 2024推奨
外傷性裂孔	通常治療¹⁾	24か月以内に80%がRRDへ進行

予防的レーザー光凝固の適応危険因子

通常の格子状変性単独では予防的凝固治療は不要である（施行しても網膜剥離発症頻度は変わらない）。以下の危険因子を1つ以上伴う場合に予防的治療を考慮する¹⁾。

僚眼の網膜剥離の既往（最重要）
無水晶体眼または眼内レンズ挿入眼
高度な格子状変性を伴った強度近視眼
網膜剥離の家族歴
Marfan症候群・Stickler症候群・Ehlers-Danlos症候群

Stickler症候群で確定診断がある場合は360度予防的レーザー凝固が推奨される¹⁾。なお、予防的光凝固の有効性を評価したランダム化比較試験（RCT）は現時点で存在せず、Cochrane系統的レビュー（2014）でもRCTエビデンスは確認されていない¹⁴⁾。

脈絡網膜癒着を形成する治療法

レーザー光凝固術

方法：裂孔を3列以上の同心円状レーザーで囲む¹⁾；裂孔前方を鋸状縁まで延長

条件：凝固時間0.2秒、150〜200 mW、200〜500 μm（三面鏡使用時）、灰白色程度の凝固斑

格子状変性内裂孔：2〜3列の凝固斑で隙間なく変性巣全体を囲む

癒着形成：最大癒着は7〜10日後、3週間で強固¹⁾

注意：治療失敗の最多原因は裂孔前方境界の不十分な凝固¹⁾

冷凍凝固術

方法：経結膜的に強膜外から凍結を加え脈絡網膜癒着を形成

適応：白内障・硝子体出血などの中間透光体混濁があっても施行可能

注意：硝子体炎症惹起リスクがレーザーより高い場合がある；周辺部裂孔で有利

硝子体切除術・強膜バックリング術

適応：臨床的RRDに対して施行；初回復位率90%以上¹⁾

術式例：25G硝子体手術＋弁切除＋ガスタンポナーデ⁴⁾

強膜バックリング術：若年有水晶体眼で好まれる；初回復位率90%以上、複数回で98%¹⁾

比較：Cochrane系統的レビューで硝子体手術vs強膜バックリングの解剖学的・視力的アウトカムに有意差なし¹⁾

治療成績と再発

レーザー光凝固後の網膜剥離発症リスクは5%未満に低減できるが、完全に防げるわけではない¹⁾。治療失敗の最多原因は裂孔前方境界の不十分な凝固であり、鋸状縁まで確実に凝固範囲を延長することが重要である。レーザー凝固後も硝子体牽引が強くなれば瘢痕を超えて網膜剥離を生じうる。後部硝子体剥離が進展するにつれ、新たな裂孔が形成されることもある。

臨床的RRDに対する硝子体手術または強膜バックリング術の初回復位率は90%以上、複数回手術を含めると98%に達する¹⁾。Cochrane系統的レビューでは両術式の解剖学的・視力的アウトカムに有意差は認められていない¹⁾。

フォローアップスケジュール

状況	推奨受診間隔
有症状PVD（裂孔なし・高リスクなし）	4〜6週後¹⁾
有症状PVD（裂孔なし・硝子体/網膜出血あり）	1〜2週後¹⁾
有症状馬蹄形裂孔治療後	1〜2週→4〜6週→3〜6か月→年1回¹⁾
無症状萎縮性円孔	1〜2年ごと¹⁾
無症状格子状変性	年1回¹⁾
僚眼RRD既往の格子状変性/萎縮円孔	6〜12か月ごと¹⁾

硝子体出血で凝固不可の場合は超音波で経過観察し、2〜3か月様子をみる。剥離進展または出血不吸収なら硝子体手術を検討する。

Q レーザー治療で網膜剥離は完全に防げるか？

速やかな治療で裂孔原性網膜剥離のリスクを5%未満に低減できるが、完全には防げない。治療失敗の最多原因は裂孔前方境界の不十分な凝固であり、確実な照射が重要である。治療後も定期的な散瞳下眼底検査による経過観察が必要である。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

硝子体の加齢変化と後部硝子体剥離

加齢に伴い硝子体コラーゲン線維が凝集し液化腔が形成される¹⁵⁾。硝子体皮質が網膜内面から剥離する後部硝子体剥離（PVD）が生じ、特に硝子体基底部後極縁（鋸状縁から2〜3mm後方）での強固な癒着部が裂孔形成に関与する¹⁾。

PVDには以下のステージ分類がある（AAO PPP Table 1相当）¹⁾¹⁵⁾：

Stage 1：傍中心窩で分離；中心窩に硝子体付着が残存
Stage 2：中心窩からの完全分離
Stage 3：広範な硝子体分離；視神経乳頭に付着が残存
Stage 4：完全PVD（視神経乳頭周囲からも完全分離）

弁状裂孔形成の機序

後部硝子体剥離時、硝子体基底部後極縁に付着した硝子体が強く牽引される¹⁾。神経感覚網膜が引き裂かれ、馬蹄形裂孔が形成される。弁の頂点は後部硝子体膜に付着したまま前方に翻転し、基部のみが網膜に残存する。牽引が持続すると弁基部が引きちぎられ蓋状円孔へ変化する（牽引解除でRRDリスクが低下）。

格子状変性の組織学的三徴

神経網膜の菲薄化（内境界膜欠損を伴う局所変性）
変性巣直上の硝子体液化（ドーム状液化腔形成）
辺縁部の強固な硝子体網膜癒着（U字型パターン）²⁾

電子顕微鏡的には、血管の線維化（白鞘化）・グリア物質の蓄積・色素変化・基底膜の欠如とグリア細胞への置換が認められる。変性巣内の毛細血管は閉塞している。

さらに、変性巣中央部の脈絡膜菲薄化・脈絡膜毛細血管の疎化、変性巣直下へのドーム状強膜陥凹が報告されており²⁾、COL2A1遺伝子変異との関連も示唆されている²⁾。

萎縮性円孔の形成過程

格子状変性巣でニューロン変性と内境界膜欠損が生じ、限局性網膜菲薄化が進む。変性巣上の硝子体液化が進むことで網膜内層が消失し、菲薄化が極度に進んだ部位に蓋のない萎縮性円孔が形成される。

網膜剥離への進展機序

萎縮円孔経由：液化硝子体が円孔から網膜下に流入 → 限局性扁平剥離；PVDがなければ拡大しにくい。長期経過では色素境界線（demarcation line）が形成され、自然に進行停止することがある。網膜剥離全体の2.8〜13.9%を占める
牽引性裂孔経由：PVD時に変性巣辺縁で馬蹄形裂孔 → 液化硝子体が急速に網膜下に流入 → 丈の高い胞状剥離。進行が速く、黄斑剥離に至るリスクが高い。網膜剥離全体の16〜18%を占める

裂孔放置・治療後の合併症と予後

網膜剥離への進展：裂孔を放置した場合の最大リスク
硝子体出血：網膜血管破綻による。極端な場合は光覚まで視力が低下しうる
黄斑上膜形成：裂孔から遊走した色素上皮細胞による
多発裂孔：後部硝子体剥離が進展するにつれ新たな裂孔が形成されることがある

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

ピロカルピン1.25%配合点眼薬（Vuity）と網膜リスク

2021年にFDAが老視治療薬として承認したピロカルピン1.25%（Vuity）について、承認後に6眼での網膜裂孔・網膜剥離が報告されている。Eaddyらの症例報告では、Vuity使用後10分以内に馬蹄形裂孔を発症した症例が記述されており、処方前の散瞳眼底スクリーニングと患者教育の重要性が強調されている³⁾。縮瞳薬は毛様体筋収縮を介して硝子体基底部への牽引を増大させる可能性がある。術後の視力は20/15-1まで回復したとも報告されている³⁾。

黄斑馬蹄形裂孔への外科的アプローチ

黄斑馬蹄形裂孔は稀な病態であるが、硝子体手術・弁切除・短時間ガスタンポナーデで良好な結果が得られる場合がある。Manoliらの症例報告では、慢性嚢胞様黄斑浮腫（CME）を背景とした黄斑馬蹄形裂孔に対し25G硝子体手術・弁切除・20% SF6タンポナーデを施行し、6か月後に裂孔閉鎖・視力安定を達成した⁴⁾。SF6はC2F6・C3F8より短時間吸収で早期視力回復に有利とされる。

美容フィラーによる医原性網膜裂孔

眼窩周囲への美容フィラー注入による強膜穿孔が大型裂孔・網膜剥離の原因となりうる。Sasongkoらは眼窩周囲フィラー注入後に大型星状網膜裂孔を発症した症例を報告しており、美容処置に伴う眼合併症リスクへの注意喚起がなされている⁵⁾。

人工知能（AI）による自動診断

深層学習モデルを用いた格子状変性の自動検出では、AUROC 0.999、感度98.7%、特異度99.2%という高精度な診断能が報告されている²⁾。改良YOLOXモデルでは検出精度96.0%、感度82.7%、特異度96.7%が達成されている²⁾。将来的には広角眼底写真からの自動スクリーニングへの応用が期待される。

マルチモーダルイメージングの進歩

OCTとOCTAを組み合わせることで格子状変性の脈絡膜循環異常が明確化され、疾患機序の解明に貢献している²⁾。超広角swept-source OCTでは超広角眼底撮影とOCTを同時取得でき、周辺部病変の評価精度が向上している²⁾。

遺伝的背景と将来的な分子標的

COL9A3遺伝子変異が重症の周辺部硝子体網膜変性とRRDに関連することが報告されており²⁾、遺伝性結合組織疾患を背景とするRRD高リスク群の同定が今後の課題である。

僚眼予防治療の選択

Curranらは、一眼に非複雑性RRDを発症した症例において、僚眼の格子状変性に対する予防的凝固の治療成績を検討した。5年追跡で新規の網膜裂孔またはRRDは予防治療群17%、非治療群41%であり、高リスク眼への予防的介入の有用性が示唆されている¹⁶⁾。ただしこれはRCTではなく、前述のCochrane 2014のエビデンス不足という観点からも、解釈には注意が必要である。

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