La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie qui provoque des modifications atrophiques ou exsudatives de la macula dues au vieillissement. Elle est considérée comme une maladie multifactorielle impliquant des prédispositions génétiques ainsi que des facteurs environnementaux tels que l’âge, le tabagisme, l’exposition au soleil, l’obésité et une alimentation riche en graisses.
Elle est définie comme une anomalie maculaire liée à l’âge, survenant chez les personnes de 50 ans et plus, dans un rayon de 6 000 μm autour de la fovéa. Elle se divise en lésions précurseurs, type néovasculaire et type atrophique. C’est la quatrième cause de déficience visuelle.
Selon l’étude de Hisayama (2012), la prévalence de la DMLA avancée est de 1,6 % (1,5 % pour la forme exsudative, 0,1 % pour la forme atrophique). L’étude de Nagahama (2008-) rapporte une prévalence des lésions précurseurs de 22,8 % (drusen 39,4 %). Elle touche les hommes et les femmes de plus de 50 ans (hommes : femmes = 3:1) et survient dans un œil ou les deux (environ 40 %). Les lésions précurseurs et la DMLA avancée sont en augmentation. L’étude de Hisayama (suivi de 9 ans) a rapporté que le tabagisme multiplie par 4 le risque de développer une DMLA tardive1).
Il existe des différences raciales : la prévalence est plus élevée chez les Caucasiens et les Asiatiques, et plus faible chez les Hispaniques et les Africains2). La prévalence de la DMLA atrophique est estimée entre 0,66 et 1,34 % dans les études occidentales, et chez les personnes de plus de 85 ans, elle serait 4 fois plus fréquente que la forme exsudative. Au Japon, avec le vieillissement de la population, cela pourrait devenir un problème majeur. Dans le monde, environ 200 millions de personnes sont atteintes de DMLA, et ce nombre devrait atteindre 288 millions d’ici 20402). La prévalence de la DMLA tardive augmente de façon exponentielle avec l’âge : 0,1 % chez les 50-59 ans et 4,3 % chez les plus de 80 ans2).
Les dernières recommandations japonaises (2024) classent la DMLA en quatre stades selon la classification de Beckman1).
Stade
Caractéristiques
DMLA précoce
Au moins un drusen mou de taille moyenne (63 à <125 μm)
DMLA intermédiaire
Grands drusen (≥125 μm), anomalies de l’EPR, dépôts sous-rétiniens de type drusen
DMLA tardive
Néovascularisation maculaire (MNV) (y compris PNV) ou atrophie géographique
DMLA terminale
Cicatrice fibreuse ou dégénérescence maculaire kystique avec baisse sévère de l’acuité visuelle
Les drusen de petite taille (durs, <63 μm) sont considérés comme un changement physiologique lié à l’âge et ne sont pas inclus dans la DMLA précoce. Cependant, si de nombreux drusen durs (20 ou plus) sont présents, le risque de développer une DMLA est élevé 1). Le taux de progression à 5 ans de la DMLA intermédiaire est d’environ 18 %, mais la présence de pseudodrusen réticulaires augmente considérablement le risque (anomalie pigmentaire + grands drusen + pseudodrusen réticulaires : risque à 5 ans de 72 %) 2).
DMLA néovasculaire
Néovascularisation maculaire (MNV) : des vaisseaux néoformés provenant de la choroïde ou des vaisseaux rétiniens se développent dans la macula, provoquant une baisse rapide de l’acuité visuelle.
Types : MNV de type 1 (sous-EPR), type 2 (au-dessus de l’EPR), type 3 (d’origine vasculaire intrarétinienne, RAP), et PCV (MNV de type 1 + lésions polypoïdales) 1).
Caractéristiques japonaises : environ la moitié des DMLA néovasculaires sont des néovascularisations pachychoroïdiennes (PNV), et seulement environ 30 % présentent des drusen1).
DMLA atrophique
Atrophie géographique (AG) : caractérisée par une atrophie bien délimitée de l’EPR, des photorécepteurs et des choriocapillaires.
Évolution naturelle : commence autour de la fovéa et s’étend en forme de fer à cheval puis en anneau. Le taux de croissance est de 1,28 à 2,6 mm²/an 3).
Survenue de CNV au cours de l’évolution : 10 à 15 % des cas développent une néovascularisation choroïdienne, entraînant une transition vers la forme exsudative.
QLa DMLA survient-elle dans les deux yeux ?
A
Environ 40 % des cas sont bilatéraux. En cas de DMLA tardive dans un œil, l’autre œil présente un risque élevé de MNV. Le génotype ARMS2 a été rapporté comme facteur prédictif de l’atteinte de l’autre œil 1). Un suivi ophtalmologique régulier et un auto-examen avec la grille d’Amsler sont recommandés.
Photographie du fond d'œil, angiographie à la fluorescéine et OCT d'une DMLA montrant des modifications de l'EPR maculaire, un PED et un liquide sous-rétinien
Matsumoto H, et al. Retinal vasculitis after intravitreal aflibercept 8 mg for neovascular age-related macular degeneration. Jpn J Ophthalmol. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11420316. License: CC BY.
La photographie du fond d’œil montre des modifications de l’EPR maculaire, et l’angiographie à la fluorescéine confirme une fuite maculaire. L’OCT révèle un soulèvement de l’EPR (PED) et un liquide sous-rétinien, ce qui facilite la compréhension des signes diagnostiques de la DMLA.
Au début, cela commence par une métamorphopsie (vision déformée) et un scotome central. En progressant, l’acuité visuelle chute à moins de 0,1. En cas d’hémorragie massive, une baisse soudaine et sévère de l’acuité visuelle peut survenir.
Métamorphopsie : les lignes droites paraissent ondulées. C’est un symptôme précoce important de l’apparition de la MNV2).
Scotome central : déficit du champ visuel central ou paracentral. Dans l’atrophie géographique, un scotome absolu correspondant à la zone atrophique se produit.
Baisse de l’acuité visuelle : dans la forme néovasculaire, la baisse est rapide. Dans la forme atrophique, elle progresse lentement, mais si l’atrophie atteint la fovéa, l’acuité visuelle descend en dessous de 0,1.
Diminution de la sensibilité au contraste : même dans la forme atrophique avec fovéa préservée, elle apparaît précocement et constitue un trouble fonctionnel non détecté par les tests d’acuité visuelle8).
Difficulté d’adaptation à l’obscurité : il faut plus de temps pour s’habituer à l’obscurité. Cela peut apparaître avant la baisse de l’acuité visuelle2).
Troubles de la lecture et de la vision de loin : même l’atrophie géographique extra-fovéolaire affecte la qualité de vie8). Environ la moitié des patients atteints d’atrophie géographique connaissent une progression rapide de la maladie, ce qui a un impact négatif important sur la qualité de vie3).
Photopsie : sensation de flash lumineux. Bien que peu fréquente, elle peut être rapportée au début de l’apparition de la néovascularisation2).
En cas d’atteinte unilatérale, le patient ne s’en rend souvent pas compte dans la vie quotidienne. Le degré des symptômes varie selon le site et la taille de la MNV, ainsi que le degré de liquide sous-rétinien, d’hémorragie et de cicatrice fibreuse. Dans la forme néovasculaire, la période jusqu’à la cécité légale tend à être plus courte que dans la forme atrophique, et une consultation rapide est recommandée dès l’apparition d’une métamorphopsie.
Signes cliniques (signes observés par le médecin lors de l’examen)
Ce sont de petites lésions surélevées jaune-blanc dans la macula, constituées de matériel polymorphe (débris membranaires, cholestérol non estérifié, complément, etc.) accumulé entre la membrane basale de l’EPR et la couche collagène interne de la membrane de Bruch. On pense qu’elles sont à l’origine de l’inflammation chronique qui est au cœur de la pathologie de la DMLA.
Drusen durs : diamètre < 63 µm. Limites nettes. Simples changements liés à l’âge, non associés au développement de la DMLA.
Drusen mous : diamètre ≥ 63 µm. Limites floues. Étroitement associés au développement de la DMLA.
Dépôts sous-rétiniens de type drusen (pseudodrusen réticulaires) : situés au-dessus de l’EPR, étroitement associés à la DMLA atrophique et au RAP (MNV de type 3)1).
MNV de type 1 : L’OCT montre un signe de double couche (soulèvement irrégulier de l’EPR et réflectivité interne moyenne). On distingue les formes plates et basses et les PED fibrovasculaires où l’EPR est soulevé en dôme. Ces dernières sont particulièrement résistantes au traitement1).
MNV de type 2 : L’OCT détecte une structure de réflectivité moyenne à élevée au-dessus de l’EPR. Elle est souvent accompagnée de dépôts de fibrine1).
MNV de type 3 (RAP) : Survient souvent chez les patients présentant de nombreux drusen mous dans les deux yeux. L’OCT montre un œdème maculaire cystoïde et un PED avec un signe de bosse1).
PCV : Des lésions polypoïdales sont associées à l’extrémité d’une MNV de type 1. À l’ophtalmoscopie, elles apparaissent comme des lésions surélevées de couleur rouge-orange, et le diagnostic est confirmé par ICGA1).
Zone d’atrophie de l’EPR aux limites nettes laissant voir les vaisseaux choroïdiens. La lésion commence autour de la fovéa (périfovéolaire), s’étend en forme de fer à cheval puis en anneau, et progresse vers la fovéa. Le délai médian d’atteinte de la fovéa est de 2,5 ans3). Le taux de croissance est de 1,28 à 2,6 mm²/an ; dans les données des essais sur le lampalizumab, la surface de GA est passée en moyenne de 8,07 à 12,05 mm² sur 2 ans3). La GA multifocale a un taux de croissance plus rapide que la GA unifocale3). Le taux de conversion en GA de l’œil controlatéral atteint environ 30 % à 12 mois, et le taux de conversion en CNV est rapporté à 6,7 %.
L’atrophie peut progresser rapidement lors de la régression d’un grand PED de type drusen. Le motif d’hyperautofluorescence observé à la limite de la zone atrophique en autofluorescence du fond d’œil est utile pour prédire la vitesse de progression.
Hémorragie sous-rétinienne ou sous-EPR : Saignement provenant de la MNV. En cas d’hémorragie massive, elle peut former un hématome sous-maculaire et même évoluer en hémorragie du vitré.
Décollement séreux de la rétine ou PED séreux : Dû à une fuite liquidienne de la MNV.
Exsudats secs : Dépôts autour de la macula associés à un exsudat chronique.
Cicatrice fibreuse : Signe de DMLA terminale. Un tissu cicatriciel fibrovasculaire se forme dans la macula1).
QPeut-on détecter soi-même la dégénérescence maculaire liée à l'âge ?
A
La grille d’Amsler (feuille d’auto-examen quadrillée) permet de détecter soi-même une métamorphopsie ou un scotome. Cependant, la maladie est souvent asymptomatique au début, et des examens ophtalmologiques réguliers sont indispensables. En particulier en cas d’atteinte unilatérale, il n’est pas rare de ne pas s’en apercevoir dans la vie quotidienne.
La DMLA est une maladie multifactorielle, résultant de l’interaction de prédispositions génétiques et de facteurs environnementaux et comportementaux.
Âge : principal facteur de risque. La prévalence augmente fortement après 75 ans2).
Tabagisme : facteur de risque modifiable le plus important. L’étude Hisayama a rapporté que le tabagisme multiplie par 4 le risque de DMLA tardive1). Il existe une relation dose-réponse, et le tabagisme passif est également associé2).
Prédisposition génétique : les mutations Y402H du facteur H du complément (CFH) et les loci ARMS2/HTRA1 sont les principaux loci de risque. Les gènes du complément tels que C2/CFB, C3, CFI, ainsi que les gènes du métabolisme lipidique comme APOE et CETP sont également impliqués1).
Pachychoroïde : la dilatation des gros vaisseaux choroïdiens et l’augmentation de la perméabilité vasculaire sont considérées comme importantes dans le développement de la DMLA néovasculaire. Chez les Japonais, les drusen sont moins fréquents (environ 30 %) que chez les Occidentaux, et la pachychoroïde contribue significativement à l’apparition de la maladie1).
Maladies cardiovasculaires, hypertension, obésité : associées au risque de DMLA2).
Alimentation : une alimentation riche en graisses augmente le risque, tandis que la consommation d’acides gras oméga-3 à longue chaîne et de légumes verts et jaunes le réduit1). Le respect du régime méditerranéen réduit de 41 % le risque de DMLA avancée2).
Exposition solaire : l’exposition aux rayons ultraviolets et à la lumière visible est également considérée comme un facteur de risque.
Sexe : plus fréquent chez les hommes (ratio hommes/femmes 3:1). Cependant, il est également fréquent chez les femmes âgées.
Couleur de l’iris : les personnes ayant un iris clair (bleu ou gris) ont tendance à avoir un risque plus élevé.
Antécédents familiaux : la présence d’un parent au premier degré atteint de DMLA augmente le risque.
Hypermétropie : certaines études rapportent un risque accru de DMLA chez les yeux hypermétropes.
QLes suppléments peuvent-ils prévenir la dégénérescence maculaire liée à l'âge ?
A
Les suppléments AREDS2 (lutéine, zéaxanthine, vitamines C et E, zinc, cuivre) réduisent d’environ 25 % le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers la DMLA avancée 2). Cependant, leur efficacité n’est pas établie pour la DMLA précoce ou en prévention primaire. Le bêta-carotène augmente le risque de cancer du poumon chez les fumeurs, donc pour les fumeurs, choisissez des produits contenant de la lutéine et de la zéaxanthine 1).
Les critères diagnostiques de la DMLA néovasculaire sont les suivants 1) :
Présence d’une MNV associée à des drusen ou pachychoroïde, ou à des anomalies de l’EPR, dans la région maculaire (diamètre de 6 000 µm centré sur la fovéa).
La confirmation de la MNV est souhaitable pour le diagnostic définitif, mais le diagnostic est possible si la présence de MNV peut être suspectée avec une certitude suffisante à partir de modifications hémorragiques ou de cicatrices fibreuses.
Exclusion : lésions dues à une forte myopie, à des stries angioïdes, à des maladies inflammatoires, à un traumatisme, etc.
Les critères diagnostiques de la DMLA atrophique (atrophie géographique) sont les suivants, tous les éléments devant être remplis 1) :
OCT (tomographie par cohérence optique) : Examen central pour le diagnostic et le suivi de la DMLA. Détecte le signe de la double couche dans la MNV de type 1, la structure hyperréflective sous-rétinienne dans la MNV de type 2, le signe de la bosse dans la MNV de type 3, et l’atrophie des couches externes de la rétine dans l’atrophie géographique1).
OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique) : Méta-analyse de détection de la MNV : sensibilité 0,87, spécificité 0,97 2). Non invasive, parfois plus performante que l’AF pour détecter la MNV de type 1 1).
ICGA (angiographie au vert d’indocyanine) : Utile pour confirmer le diagnostic de PCV. Visualise les lésions polypoïdales autour de la MNV de type 1 sous forme d’hyperfluorescence nodulaire 1). Risque d’anaphylaxie, envisager de l’omettre si le diagnostic peut être posé par d’autres examens.
Autofluorescence du fond d’œil (FAF) : Détecte l’atrophie géographique comme une zone d’hypoautofluorescence aux limites nettes. L’hyperautofluorescence à la bordure est utile pour prédire la progression.
Grille d’Amsler : Dépistage de la métamorphopsie et des scotomes. Un auto-examen régulier est recommandé 2).
Micropérimétrie : Quantification de la sensibilité rétinienne. Mesure les scotomes absolus et la baisse de sensibilité dus à l’atrophie géographique, évaluant les déficits fonctionnels non détectés par la meilleure acuité visuelle corrigée8).
Les modifications exsudatives de la MNV (IRF, SRF, liquide sous-RPE, fibrine, hémorragie, etc.) sont considérées comme une « activité » 1). L’évaluation non invasive par OCT est devenue la norme. Comme les zones de forte activité de la MNV ne sont pas toujours situées dans la fovéa, il est recommandé de scanner l’ensemble de la macula pour l’évaluation 1).
Dystrophie rétinienne héréditaire : à suspecter activement en cas de début juvénile
Maladies inflammatoires : syndrome d’histoplasmose oculaire, choriorétinite multifocale, etc.
Stries angioïdes : MNV due à des fissures de la membrane de Bruch
QL'OCTA peut-il remplacer l'angiographie à la fluorescéine ?
A
L’OCTA a une sensibilité de 0,87 et une spécificité de 0,97 pour la détection de la MNV 2), et son utilisation comme examen non invasif progresse. En particulier, il peut être supérieur à l’angiographie à la fluorescéine pour la détection de la MNV de type 1 1). Cependant, l’ICGA reste indispensable pour le diagnostic du PCV et ne constitue pas un examen de remplacement complet.
Il n’existe pas de traitement fondé sur des preuves pour la DMLA précoce 2). Pour la DMLA intermédiaire ou plus, en plus du conseil d’arrêt du tabac et de l’amélioration du régime alimentaire, la prise de suppléments selon la prescription AREDS2 est recommandée 1).
Prescription de suppléments utilisée dans AREDS2 1) :
Vitamine C 500 mg
Vitamine E 400 UI
Lutéine/Zéaxanthine 10 mg/2 mg
Oxyde de zinc 25 mg
Oxyde de cuivre 2 mg
Le bêta-carotène étant associé à un risque accru de cancer du poumon chez les fumeurs, il a été remplacé par la lutéine/zéaxanthine 1). La formulation AREDS2 réduit d’environ 25 % le risque de progression de la DMLA intermédiaire à la DMLA avancée.
Le traitement de première intention de la DMLA néovasculaire est l’injection intravitréenne d’anti-VEGF 1). Pour les MNV sous-fovéales, une monothérapie par anti-VEGF est recommandée en traitement initial.
Ranibizumab
Dose : 0,5 mg en administration intravitréenne
Phase d’induction : 3 injections à 1 mois d’intervalle
Phase d’entretien : administration à la demande (PRN). Dans l’étude MARINA, le groupe sham a perdu 14,9 lettres, tandis que le groupe traité a gagné 6,6 lettres d’acuité visuelle1).
Phase d’induction : 3 injections à 1 mois d’intervalle
Phase d’entretien : administration fixe tous les 2 mois ou méthode treat-and-extend. L’intervalle entre les injections est prolongé de 2 semaines (jusqu’à 3 mois maximum) en l’absence de récidive d’exsudation, et réduit de 2 semaines en cas de récidive1).
PCV : Taux de régression des polypes de 40 à 50 %, supérieur au ranibizumab (20 à 30 %).
Brolucizumab / Faricimab
Brolucizumab : 6 mg administré. Administration possible toutes les 8 à 12 semaines. Attention à l’inflammation intraoculaire, y compris la vascularite rétinienne et l’occlusion vasculaire1).
Faricimab : Anticorps bispécifique VEGF-A + Ang-2. Administration toutes les 8 à 16 semaines. Non-inférieur à l’aflibercept dans les études TENAYA/LUCERNE1)10).
Schéma fixe : administration à intervalles réguliers.
Schéma à la demande (PRN) : suivi mensuel et injection en cas d’activité de la maladie. Les études CATT et HARBOR ont rapporté une baisse de l’acuité visuelle à 2 ans dans le groupe PRN par rapport au groupe mensuel11).
Méthode treat-and-extend (TAE) : ajustement de l’intervalle en fonction de l’activité de la maladie. L’étude TREX-AMD a montré une amélioration de l’acuité visuelle équivalente à l’administration mensuelle. L’étude ALTAIR (population japonaise) a confirmé l’efficacité sur 96 semaines avec un ajustement TAE de 2/4 semaines1). Une méta-analyse a montré que la TAE donnait des résultats visuels à 2 ans équivalents à l’administration fixe et significativement meilleurs que le PRN1).
Photocoagulation au laser pour les MNV ne touchant pas la fovéa
Pour les MNV de type 2 ou les PCV, une photocoagulation au laser de l’ensemble de la MNV peut être réalisée. Utiliser une longueur d’onde jaune ou supérieure, une taille de spot de 200 à 300 μm, une puissance de 150 à 250 mW, une durée de coagulation de 0,2 à 0,5 seconde, avec une marge de sécurité de 100 μm autour de la MNV pour une coagulation modérée à intense. Cependant, la photocoagulation au laser endommage irréversiblement l’EPR, elle n’est donc pas adaptée au traitement des MNV proches de la fovéa1).
Traitement de la PCV (vasculopathie choroïdienne polypoïdale)
Les options thérapeutiques pour la PCV sont les suivantes1) :
Thérapie photodynamique (PDT) combinée à un anti-VEGF : L’étude EVEREST II a montré que la combinaison ranibizumab + PDT entraînait un taux de régression des polypes significativement plus élevé que la ranibizumab en monothérapie. Pour des raisons de sécurité, l’association avec un anti-VEGF est recommandée.
Monothérapie anti-VEGF : L’aflibercept présente un bon taux de régression des polypes de 40 à 50 %, ce qui a augmenté les occasions de monothérapie ces dernières années.
Prescription de PDT : Administration intraveineuse de Visudyne 6 mg/m² en 10 minutes. 15 minutes après le début de l’administration, irradiation laser (689 nm, 600 mW/cm², 83 secondes). La taille d’irradiation est le diamètre maximal de la lésion + 1 000 μm. Une protection contre la lumière directe du soleil est nécessaire pendant 2 jours après le traitement.
À long terme, la PDT peut aggraver l’atrophie maculaire ; il est souhaitable de l’éviter dans les cas de choroïde fine ou d’atrophie maculaire déjà présente. La PDT n’est pas recommandée pour la MNV de type 3 1).
Cas résistants au traitement et changement de médicament
En cas de réponse insuffisante (cas résistants) ou de diminution de l’effet (acquisition de résistance) pendant le traitement par anti-VEGF, le passage à un autre médicament peut être efficace 1). Le changement de médicament peut également être envisagé en fonction de la charge thérapeutique (fréquence des visites et des injections). En cas de cicatrice fibreuse ou de modifications atrophiques avec une faible activité de la maladie dans la DMLA terminale, un traitement actif n’est pas indiqué et une observation est envisagée 1).
Traitement de la RAP (prolifération angiomateuse rétinienne)
Pour les yeux avec une bonne acuité visuelle, la monothérapie anti-VEGF est une option ; si une réduction du nombre de traitements est nécessaire, la thérapie combinée PDT-inhibiteur du VEGF peut être envisagée. En pratique clinique, la monothérapie anti-VEGF est prédominante.
Une hémorragie sous-maculaire massive entraîne une baisse rapide de l’acuité visuelle. En cas de survenue précoce, le déplacement du caillot peut améliorer la vision.
Traitement conservateur : En cas de saignement minime et d’acuité visuelle relativement bonne. Administration orale d’Adona 30 mg × 3 (en trois prises) et de Tranexamic acid 250 mg × 3 (en trois prises). En cas d’exsudation, administration d’anti-VEGF.
Injection intravitréenne de gaz : Injection de 0,3 à 0,5 mL d’hexafluorure de soufre (SF₆) ou de perfluoropropane (C₃F₈) et maintien en position ventrale après l’opération pour déplacer le caillot. L’utilisation concomitante de tPA est également pratiquée 1).
Vitrectomie : Injection sous-rétinienne de tPA ou expression du caillot par liquide de perfluorocarbone.
Traitement de la DMLA atrophique (atrophie géographique)
À l’heure actuelle, il n’existe pas encore de traitement pour les cas d’atrophie géographique établie impliquant la fovéa. Le système du complément étant fortement impliqué, plusieurs médicaments ciblant la voie du complément sont en cours de développement et d’essais cliniques.
Pour l’atrophie géographique extrafovéale, la prise de suppléments AREDS2 et l’amélioration du mode de vie sont recommandées. En cas de développement d’une MNV au cours de l’évolution (10 à 15 %), le traitement standard est l’anti-VEGF.
Pour les patients dont la vision a diminué, les soins de basse vision, tels que la proposition d’aides visuelles (lunettes filtrantes, loupes) et le soutien dans les activités quotidiennes, sont importants1).
QÀ quelle fréquence les injections d'anti-VEGF sont-elles nécessaires ?
A
La phase d’induction consiste généralement en trois injections à un mois d’intervalle. En phase d’entretien, la méthode treat-and-extend (allongement progressif des intervalles) est recommandée. L’étude ALTAIR (sur des patients japonais) a confirmé l’efficacité sur 96 semaines1). Avec le faricimab, un intervalle de maintenance allant jusqu’à 16 semaines est possible chez certains patients10).
QExiste-t-il un traitement efficace pour la DMLA atrophique (atrophie géographique) ?
A
Il n’existe actuellement aucun traitement établi. Aux États-Unis, deux inhibiteurs du complément ont été approuvés par la FDA en 20239), mais ils ne sont pas approuvés au Japon. Les suppléments AREDS2 réduisent le risque de progression vers une DMLA avancée, mais n’ont pas montré d’effet sur la progression de l’atrophie géographique elle-même. En cas de baisse de vision avancée, les soins de basse vision sont importants.
La pathologie de la DMLA commence par des lésions des cellules RPE. Des drusen s’accumulent entre la membrane basale du RPE et la couche collagène interne de la membrane de Bruch. Les drusen contiennent des débris membranaires, du cholestérol non estérifié, du complément, etc., et sont à l’origine d’une inflammation chronique. Le stress oxydatif, les anomalies du métabolisme lipidique et l’activation de l’immunité innée sont impliqués de manière complexe, perturbant l’homéostasie du complexe RPE-membrane de Bruch-choriocapillaire. Ensuite, la voie se divise en deux.
Voie atrophique : L’inflammation et le stress oxydatif entraînent une dégénérescence et une atrophie des cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), provoquant une atrophie géographique du complexe photorécepteurs-EPR-choriocapillaire. D’abord, la couche externe de la rétine (EPR et zone ellipsoïde) est perdue, et dans les cas avancés, la choriocapillaire s’atrophie également3).
Voie exsudative : Des néovaisseaux (MNV) se développent sous l’EPR ou dans la couche externe de la rétine, entraînant des hémorragies et des exsudations. Les taux d’IL-6, IL-8, MCP-1 et VEGF sont élevés dans l’humeur aqueuse5).
Les cellules de l’EPR âgées présentent un phénotype sécrétoire associé à la sénescence (SASP), avec une augmentation de l’expression de SA-β-gal, p53, p21 et p167). Ce phénotype des cellules de l’EPR sénescentes correspond aux observations chez les patients atteints de DMLA atrophique, et l’élimination sélective par sénolytiques est considérée comme une cible thérapeutique prometteuse.
Les polymorphismes génétiques de CFH, C3 et ARMS2 sont associés à la susceptibilité à la DMLA2). La dérégulation de la voie du complément (voie classique, voie alterne, voie des lectines) entraîne l’expansion de l’atrophie géographique3). L’inhibition du complément C3 supprime l’ensemble de la voie terminale en aval de C5, et l’inhibition de C5 empêche la formation du complexe d’attaque membranaire (MAC).
Anegondi et al. (2025) ont montré, dans une analyse des données de l’essai sur le lampalizumab, que plus le taux de croissance de l’atrophie géographique est rapide, plus la baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée (BCVA) est rapide, avec environ 75 % des patients perdant ≥5 lettres, 50 % ≥10 lettres et 25 % ≥15 lettres sur deux ans3).
La pachychoroïde est une condition caractérisée par une dilatation des gros vaisseaux choroïdiens (pachyvaisseaux) et une hyperperméabilité vasculaire choroïdienne1). La choriorétinopathie séreuse centrale (CSC) est une maladie pachychoroïdienne typique, et les MNV survenant dans un contexte de CSC ou d’épithéliopathie pigmentaire pachychoroïdienne (PPE) sont appelées néovascularisation pachychoroïdienne (PNV). Le gène CFH est également impliqué dans le développement de la pachychoroïde et de la CSC1).
Ribatti et al. (2024) ont rapporté que la dégradation de la membrane de Bruch par la tryptase sécrétée par les mastocytes choroïdiens induit la mort des cellules de l’EPR, et que la libération de VEGF-A, FGF-2, IL-8 et NGF favorise l’angiogenèse5).
Les MNV non exsudatives sont biologiquement actives même en l’absence de symptômes, avec une augmentation persistante de leur surface4).
Wang et al. (2023), dans une étude SS-OCTA portant sur 45 yeux, ont montré que les MNV en croissance (augmentation de surface ≥50 %) avaient un délai de conversion exsudative significativement plus court que les MNV non en croissance (13,60 mois vs 31,11 mois, HR 12,51), et que le tabagisme et l’hypertriglycéridémie étaient significativement corrélés à la croissance (P=0,021)4).
L’atrophie géographique commence souvent autour de la fovéa, qui montre une résistance relative à l’atrophie 3). Cela produit la forme en fer à cheval ou en anneau de l’AG. Le délai médian d’atteinte de la fovéa est de 2,5 ans, pendant lequel l’acuité visuelle à haut contraste est préservée, mais les fonctions visuelles quotidiennes telles que la sensibilité à la lumière faible et la vitesse de lecture sont altérées précocement 8).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
En 2023, deux inhibiteurs du complément pour l’atrophie géographique ont été approuvés par la FDA aux États-Unis.
Pegcetacoplan (SYFOVRE) : Inhibiteur du C3. 15 mg/0,1 mL, injection intravitréenne tous les 25 à 60 jours. Les essais OAKS (637 patients) et DERBY (621 patients) ont montré une réduction du taux de croissance de l’atrophie géographique jusqu’à 21 % 9).
Avacincaptad pegol (Izervay) : Inhibiteur du C5. 2 mg, injection intravitréenne mensuelle. L’essai GATHER 2 (448 patients) a montré une réduction du taux de croissance de 14 à 19 %.
Cependant, pour les deux médicaments, les essais avec des critères d’évaluation pré-spécifiés d’amélioration de l’acuité visuelle n’ont pas montré de différence significative, laissant un problème de « dissociation structure-fonction » 3)8). L’Agence européenne des médicaments (EMA) a exigé une preuve de bénéfice fonctionnel et n’a pas approuvé le pegcetacoplan8).
Les essais de phase III CHROMA (906 patients) et SPECTRI (975 patients) de l’inhibiteur du facteur D du complément, lampalizumab, n’ont pas montré de suppression de la surface de l’AG et ont été interrompus. L’essai SEATTLE (580 patients) de l’inhibiteur du cycle visuel, emixustat, n’a pas non plus montré d’efficacité.
Dans une revue de Dinah et al. (2025), la BCVA ne capture pas suffisamment l’impact fonctionnel de l’atrophie géographique, et la micropérimétrie, l’acuité visuelle à faible luminance (LLVA) et la vitesse de lecture ont été recommandées comme mesures de substitution 8). L’établissement d’une évaluation fonctionnelle composite et multimodale sera la clé des futurs essais cliniques.
Nouveaux anti-VEGF et dispositifs à libération prolongée
Aflibercept à haute dose (8 mg) : L’essai PULSAR a montré qu’il peut être administré à des intervalles allant jusqu’à 16 semaines 2). On espère réduire la charge du traitement.
Implant à libération prolongée de ranibizumab (système d’administration par port) : L’essai Archway a rapporté une efficacité équivalente à celle des injections mensuelles avec un remplacement du réservoir toutes les 24 semaines2).
Biosimilaires : Plusieurs biosimilaires du ranibizumab et de l’aflibercept ont été approuvés2).
Ji et al. (2025) ont rapporté un cas de DMLA sèche traité par photobiomodulation (lumière rouge à proche infrarouge 650-1300 nm)6). En 8 mois, la surface de drusen de l’œil droit a diminué de 58 % et celle de l’œil gauche a disparu à 100 %. L’acuité visuelle s’est améliorée de 20/30 à 20/20 dans les deux yeux. L’essai de phase III Lightsite III a également confirmé une réduction du volume des drusen et une amélioration de l’acuité visuelle.
Chung & Kim (2022) ont rapporté que l’inhibiteur de MDM2 Nutlin-3a est prometteur comme nouvelle approche pour éliminer sélectivement les cellules RPE sénescentes7). Le développement de sénolytiques spécifiques des mitochondries constituera un défi futur.
La thérapie par cellules souches utilisant la transplantation de cellules RPE est en phase de recherche, et plusieurs essais sont en cours. La thérapie génique ciblant les facteurs du complément est également à l’étude.
QFaut-il subir un test génétique pour la dégénérescence maculaire liée à l'âge ?
A
Les polymorphismes génétiques de CFH, ARMS2 et C3 sont impliqués dans le risque de développer la DMLA. Les tests de génotype permettent de prédire le pronostic, comme l’apparition dans l’œil controlatéral1). Cependant, à l’heure actuelle, la standardisation des stratégies thérapeutiques basées sur les tests génétiques n’est pas établie2) et ils ne sont pas recommandés en routine.
La DMLA atrophique progresse lentement, mais lorsque l’atrophie géographique atteint la fovéa, l’acuité visuelle chute en dessous de 0,1. Le délai médian jusqu’à la cécité légale (moins de 20 lettres ETDRS) est rapporté à 6,2 ans3). L’analyse des données de l’essai sur le lampalizumab a montré une diminution de la BCVA moyenne de 66 à 57 lettres (équivalent d’environ 20/50 à 20/80) sur 2 ans3).
Plus la vitesse de croissance de l’atrophie géographique est rapide, plus la baisse de la BCVA est rapide. En particulier, dans les yeux présentant une lésion unique sous-fovéale, le groupe à croissance la plus rapide a montré une baisse d’environ 4 lignes (17,75 lettres) en 2 ans3). En revanche, dans le groupe à croissance la plus lente, la baisse n’était que de 1,69 lettre en 2 ans. Même lorsque la fovéa est préservée, la sensibilité scotopique, la sensibilité au contraste et la vitesse de lecture sont altérées précocement, de sorte que la seule acuité visuelle sous-estime l’impact fonctionnel8).
De plus, avec une certaine probabilité, une néovascularisation choroïdienne (MNV) peut se développer, conduisant à une transition vers la DMLA néovasculaire et à une baisse plus sévère de l’acuité visuelle.
Le contrôle de la MNV par les anti-VEGF a considérablement amélioré le pronostic visuel. Dans l’étude CATT sur 5 ans de suivi, 50 % des yeux ont atteint une acuité visuelle de 20/40 ou mieux 11). Cependant, sans traitement, environ 90 % des cas voient leur acuité visuelle chuter en dessous de 0,1, laissant une cicatrice fibreuse ou atrophique dans la macula. Dans les cas où la MNV provoque une hémorragie massive, cela peut entraîner des déficits étendus du champ visuel et une déficience visuelle plus grave, y compris la cécité complète.
La guérison complète de la MNV est impossible, et sans traitement approprié et gestion à long terme, elle peut facilement entraîner une perte de vision irréversible 1). Même si l’activité de la MNV se calme temporairement, elle peut récidiver à long terme, et les exsudations répétées peuvent entraîner des modifications atrophiques et des cicatrices fibreuses. Étant donné que la MNV survient également à un taux élevé dans l’œil controlatéral, la poursuite du traitement et une surveillance régulière sont essentielles 1). Une réadaptation en basse vision active est recommandée pour les patients présentant une déficience visuelle sévère.
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