La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie caractérisée par des modifications atrophiques ou exsudatives de la macula dues au vieillissement. Elle est considérée comme une maladie multifactorielle impliquant des facteurs génétiques ainsi que des facteurs environnementaux tels que l’âge, le tabagisme, l’exposition solaire, l’obésité et un régime riche en graisses.
Traditionnellement, elle était définie comme une anomalie maculaire liée à l’âge survenant après 50 ans dans un rayon de 6 000 μm autour de la fovéa. Cependant, les directives cliniques japonaises de 2024 ont supprimé la limite d’âge des critères diagnostiques et classent la DMLA en stades précoce, intermédiaire, tardif et terminal 1). La DMLA tardive comprend la DMLA néovasculaire avec MNV et la DMLA atrophique avec GA. La DMLA est une cause majeure de déficience visuelle au Japon 1).
Les études épidémiologiques japonaises montrent que la DMLA et ses lésions précurseurs augmentent avec le vieillissement. Le tabagisme est un facteur de risque modifiable important de la DMLA, et le conseil d’arrêt du tabac est crucial pour la prévention et le ralentissement de la progression 1)2).
Il existe des différences raciales : la prévalence est plus élevée chez les Caucasiens et les Asiatiques, et plus faible chez les Hispaniques et les Africains 2). La prévalence de la DMLA atrophique est estimée entre 0,66 et 1,34 % dans les études occidentales, et chez les personnes de 85 ans et plus, elle serait quatre fois plus fréquente que la forme exsudative. Le Japon, avec son vieillissement démographique, pourrait également être confronté à un problème majeur à l’avenir. Dans le monde, environ 200 millions de personnes sont atteintes de DMLA, et ce nombre devrait atteindre 288 millions d’ici 2040 2). La prévalence de la DMLA tardive augmente de façon exponentielle avec l’âge, passant de 0,1 % chez les 50-59 ans à 4,3 % chez les 80 ans et plus 2).
Selon les dernières recommandations japonaises (2024), la DMLA est classée en quatre stades en se référant à la classification de Beckman 1).
Stade
Caractéristiques
DMLA précoce
Au moins un drusen mou de taille moyenne (63 à moins de 125 μm)
DMLA intermédiaire
Grands drusen (≥125 μm), anomalies de l’EPR, dépôts sous-rétiniens de type drusen
DMLA tardive
Néovascularisation maculaire (MNV) (y compris PNV) ou atrophie géographique
DMLA terminale
Cicatrice fibreuse, dégénérescence maculaire kystique avec baisse sévère de l’acuité visuelle
Les petits drusen durs (<63 μm) sont considérés comme un changement physiologique lié à l’âge et ne sont pas inclus dans la DMLA précoce. Cependant, la présence de nombreux drusen durs (≥20) est associée à un risque élevé de développer une DMLA 1). Le taux de progression à 5 ans de la DMLA intermédiaire est d’environ 18 %, mais il augmente considérablement en présence de pseudodrusen réticulaires (risque à 5 ans de 72 % en cas d’anomalies pigmentaires + grands drusen + pseudodrusen réticulaires) 2).
DMLA néovasculaire
Néovascularisation maculaire (MNV) : des vaisseaux sanguins anormaux provenant de la choroïde ou de la rétine se développent dans la macula, provoquant une baisse soudaine de la vision.
Types : on distingue la MNV de type 1 (sous l’EPR), la MNV de type 2 (au-dessus de l’EPR), la MNV de type 3 (d’origine vasculaire rétinienne, RAP) et la PCV (MNV de type 1 avec lésions polypoïdes)1).
Particularités au Japon : environ la moitié des cas de DMLA néovasculaire sont des néovascularisations choroïdiennes pachychoroïdiennes (PNV), et seulement environ 30 % présentent des drusen1).
DMLA atrophique
Atrophie géographique (AG) : caractérisée par une atrophie bien délimitée de l’EPR, des photorécepteurs et des capillaires choroïdiens.
Évolution naturelle : commence autour de la fovéa et s’étend en forme de fer à cheval puis en anneau. Le taux de croissance est de 1,28 à 2,6 mm²/an3).
Apparition de MNV au cours de l’évolution : une MNV peut également survenir au cours de l’atrophie géographique ; en cas d’apparition de modifications exsudatives, le patient est évalué et traité comme une DMLA néovasculaire.
QLa DMLA touche-t-elle les deux yeux ?
A
Il s’agit d’une maladie nécessitant une attention bilatérale : si un œil présente une DMLA tardive, l’autre œil présente un risque de développer une MNV. Le génotype ARMS2 a été rapporté comme facteur prédictif de l’atteinte de l’autre œil1). Un suivi ophtalmologique régulier et un auto-examen à l’aide de la grille d’Amsler sont recommandés.
Au début, les symptômes sont une métamorphopsie (vision déformée) et un scotome central. En progressant, la vision peut chuter en dessous de 0,1. En cas d’hémorragie massive, une baisse soudaine et sévère de la vision peut survenir.
Métamorphopsie : les lignes droites paraissent ondulées. C’est un symptôme précoce important de la MNV2).
Scotome central : perte du champ visuel central ou paracentral. Dans l’atrophie géographique, un scotome absolu correspondant à la zone atrophique apparaît.
Baisse de l’acuité visuelle : brutale dans la forme néovasculaire. Dans la forme atrophique, elle progresse lentement, mais si l’atrophie atteint la fovéa, l’acuité descend en dessous de 0,1.
Diminution de la sensibilité au contraste : survient précocement même dans la forme atrophique avec fovéa préservée, et constitue un trouble fonctionnel non détecté par les tests d’acuité visuelle8).
Difficulté d’adaptation à l’obscurité : le temps d’adaptation à l’obscurité est prolongé. Peut apparaître avant la baisse de l’acuité visuelle2).
Troubles de la lecture et de la vision de loin : même une atrophie géographique extrafovéolaire affecte la qualité de vie8). Environ la moitié des patients atteints d’atrophie géographique connaissent une progression rapide de la maladie, ce qui a un impact négatif important sur la qualité de vie3).
Photopsie : sensation d’éclairs. Peu fréquente, mais peut être rapportée au début de l’apparition de néovaisseaux2).
En cas d’atteinte unilatérale, le patient ne s’en rend souvent pas compte dans la vie quotidienne. Le degré des symptômes varie selon la localisation et la taille de la MNV, ainsi que l’importance du liquide sous-rétinien, de l’hémorragie et de la cicatrice fibreuse. Dans la forme néovasculaire, le délai avant la cécité légale tend à être plus court que dans la forme atrophique, et il est recommandé de consulter rapidement en cas d’apparition de métamorphopsie.
Signes cliniques (signes observés par le médecin lors de l’examen)
Yoon JM, Shin DH, Kong M, Ham DI. Age-related macular degeneration eyes presenting with cuticular drusen and reticular pseudodrusen. Sci Rep. 2022;12:5681. Figure 1. PMID: 35383241; PMCID: PMC8983695; DOI: 10.1038/s41598-022-09608-9. License: CC BY 4.0.
Photographie du fond d’œil, angiographie à la fluorescéine et OCT montrant des drusen cuticulaires, des drusen mous, des grands drusen et des dépôts sous-rétiniens de type drusen. Il s’agit d’un cas associant drusen cuticulaires et RPD, non représentatif de l’ensemble de la DMLA, mais destiné à comprendre l’aspect des lésions de type drusen.
Petites lésions surélevées jaune-blanc arrondies dans la région maculaire, constituées de matériel polymorphe (débris membranaires, cholestérol non estérifié, complément, etc.) accumulé entre la membrane basale de l’EPR et la couche collagène interne de la membrane de Bruch. Elles sont considérées comme l’origine de l’inflammation chronique, base de la pathologie de la DMLA.
Drusen durs : diamètre < 63 µm. Limites nettes. Isolés, ils ne sont pas inclus dans la DMLA précoce, mais s’ils sont nombreux, ils peuvent augmenter le risque de développer une DMLA.
Drusen mous : diamètre ≥ 63 µm. Limites floues. Étroitement liés à l’apparition de la DMLA.
Dépôts sous-rétiniens de type drusen (pseudodrusen réticulaires) : situés au-dessus de l’EPR, étroitement associés à la DMLA atrophique et au RAP (MNV de type 3)1).
MNV de type 1 : L’OCT montre un signe de la double couche (soulèvement irrégulier de l’EPR et réflectivité interne moyenne). On distingue les formes plates et basses des PED fibrovasculaires où l’EPR est surélevé en dôme. Ces dernières sont particulièrement réfractaires au traitement1).
MNV de type 2 : L’OCT détecte une structure de réflectivité moyenne à élevée au-dessus de l’EPR. Elle s’accompagne souvent de dépôts de fibrine1).
MNV de type 3 (RAP) : Fréquente chez les patients présentant de nombreux drusen mous bilatéraux. L’OCT montre un œdème maculaire cystoïde et un PED avec un signe de bosse1).
PCV : Des lésions polypoïdales sont associées à l’extrémité d’une MNV de type 1. À l’ophtalmoscopie, elles apparaissent comme des lésions surélevées orange-rouge, et le diagnostic est confirmé par l’ICGA1).
Zhao J, Chandrasekaran PR, Cheong KX, Wong M, Teo K. New Concepts for the Diagnosis of Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Diagnostics (Basel). 2023;13(10):1680. Figure 1. PMID: 37238165; PMCID: PMC10216902; DOI: 10.3390/diagnostics13101680. License: CC BY 4.0.
La PCV présente un nodule orange-rouge, une lésion annulaire sous-EPR, un PED à pic pointu ou en forme de pouce, un PED encoché/multilobulaire, un signe de la double couche et un soulèvement complexe de l’EPR en OCT en face. Bien que les signes OCT soient des indices diagnostiques pour la PCV, une évaluation multimodale incluant l’ICGA est importante pour le diagnostic définitif et la décision thérapeutique.
Il s’agit d’une zone d’atrophie de l’EPR aux limites nettes, laissant voir les vaisseaux choroïdiens. La lésion débute en région périfovéolaire, s’étend en forme de fer à cheval puis en anneau, et progresse vers la fovéa. Le délai médian d’atteinte de la fovéa est de 2,5 ans3). Le taux de croissance est de 1,28 à 2,6 mm²/an ; dans les données des essais sur le lampalizumab, la surface de l’AG est passée en moyenne de 8,07 à 12,05 mm² en 2 ans3). L’AG multifocale a un taux de croissance plus rapide que l’AG unifocale3).
L’atrophie peut progresser rapidement lors de la régression d’un grand PED de type drusen. Le motif d’hyperautofluorescence à la limite de la zone d’atrophie en autofluorescence du fond d’œil est utile pour prédire la vitesse de progression.
Vallino V, Berni A, Coletto A, Serafino S, Bandello F, Reibaldi M, Borrelli E. Structural OCT and OCT angiography biomarkers associated with the development and progression of geographic atrophy in AMD. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(11):3421-3436. Figure 1. PMID: 38689123; PMCID: PMC11584504; DOI: 10.1007/s00417-024-06497-8. License: CC BY 4.0.
Des exemples de cRORA, iRORA, cORA et iORA sont présentés selon la classification CAM des signes atrophiques en OCT. Pour évaluer la présence et la progression de l’AG, il est important de confirmer l’atrophie de l’EPR et de la rétine externe ainsi que l’hypertransmission vers la choroïde en OCT, en plus de la photographie du fond d’œil et de l’FAF.
Hémorragie sous-rétinienne et sous-EPR : Saignement provenant de la MNV. En cas d’abondance, il peut former un hématome sous-maculaire et même évoluer en hémorragie intravitréenne.
Décollement séreux de la rétine et PED séreux : Dus à une fuite liquidienne de la MNV.
Exsudats durs : Dépôts autour de la macula en cas d’exsudation chronique.
Cicatrice fibreuse : signe de la DMLA avancée. Un tissu cicatriciel fibrovasculaire se forme dans la macula1).
QPeut-on détecter soi-même la dégénérescence maculaire liée à l'âge ?
A
La grille d’Amsler (feuille d’auto-examen quadrillée) permet de détecter soi-même une métamorphopsie ou un scotome. Cependant, la maladie est souvent asymptomatique au début, et des examens ophtalmologiques réguliers sont indispensables. En particulier en cas d’atteinte unilatérale, il n’est pas rare de ne pas s’en apercevoir dans la vie quotidienne.
La DMLA est une maladie multifactorielle, qui se développe sous l’influence de facteurs environnementaux et comportementaux sur une prédisposition génétique.
Âge : le principal facteur de risque. La prévalence augmente fortement après 75 ans2).
Tabagisme : le facteur de risque modifiable le plus important. Il existe une relation dose-réponse, et le tabagisme passif est également impliqué2). Le conseil d’arrêt du tabac est important pour la prévention et le ralentissement de la progression de la DMLA1).
Prédisposition génétique : CFH, ARMS2/HTRA1 sont les principaux loci de risque connus. Les gènes du complément C2/CFB, C3, CFI, ainsi que les gènes du métabolisme lipidique APOE et CETP sont également impliqués1).
Pachychoroïde : la dilatation des gros vaisseaux choroïdiens et l’augmentation de la perméabilité vasculaire sont considérées comme importantes dans le développement de la DMLA néovasculaire. Chez les Japonais, les drusen sont moins fréquents qu’en Occident (environ 30 %), et la pachychoroïde joue un rôle majeur dans l’apparition de la maladie1).
Maladies cardiovasculaires, hypertension, obésité : associés au risque de développer une DMLA2).
Alimentation : une alimentation riche en graisses augmente le risque, tandis que la consommation d’acides gras oméga-3 à longue chaîne et de légumes verts et jaunes le réduit1). Le respect d’un régime méditerranéen réduit de 41 % le risque de DMLA avancée2).
Exposition au soleil : l’exposition aux rayons ultraviolets et à la lumière visible est également considérée comme un facteur de risque2).
Sexe : tendance à être plus fréquente chez les hommes. Cependant, elle survient aussi chez les femmes âgées1).
Antécédents familiaux : le risque de développer une DMLA augmente si un parent au premier degré est atteint2).
QLes suppléments peuvent-ils prévenir la dégénérescence maculaire liée à l'âge ?
A
Les suppléments AREDS2 (lutéine, zéaxanthine, vitamines C et E, zinc, cuivre) réduisent d’environ 25 % le risque de progression de la DMLA intermédiaire à avancée2). Cependant, leur efficacité n’est pas établie pour la DMLA précoce ou en prévention primaire. Le bêta-carotène augmente le risque de cancer du poumon chez les fumeurs, donc pour les fumeurs, choisissez des produits contenant de la lutéine et de la zéaxanthine1).
Les critères diagnostiques de la DMLA néovasculaire sont les suivants1).
Présence de MNV survenant avec des drusen ou pachychoroïde/anomalies de l’EPR dans la région maculaire (diamètre de 6 000 μm centré sur la fovéa)
La confirmation de la MNV est souhaitable pour le diagnostic définitif, mais le diagnostic est possible si la présence de MNV peut être suspectée avec une certitude suffisante à partir de modifications hémorragiques ou de cicatrices fibreuses
Exclusion : lésions dues à une myopie forte, stries angioïdes, maladies inflammatoires, traumatismes, etc.
Les critères diagnostiques de la DMLA atrophique (atrophie géographique) sont les suivants, tous devant être remplis1).
OCT (tomographie par cohérence optique) : Examen central pour le diagnostic et le suivi de la DMLA. Détecte le signe de la double couche dans la MNV de type 1, la structure hyperréflective sous-rétinienne dans la MNV de type 2, le signe de la bosse dans la MNV de type 3, et l’atrophie des couches rétiniennes externes dans l’atrophie géographique1).
OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique) : Méta-analyse de détection de la MNV avec une sensibilité de 0,87 et une spécificité de 0,97 2). Non invasive, parfois plus performante que l’AF pour détecter la MNV de type 1 1).
ICGA (angiographie au vert d’indocyanine) : Utile pour confirmer le diagnostic de PCV. Visualise les lésions polypoïdales autour de la MNV de type 1 sous forme d’hyperfluorescence nodulaire 1). En raison du risque d’anaphylaxie, envisager de l’omettre si le diagnostic peut être posé par d’autres examens.
Autofluorescence du fond d’œil (FAF) : Détecte l’atrophie géographique comme une zone d’autofluorescence diminuée aux limites nettes. L’hyperautofluorescence à la bordure est utile pour prédire la progression.
Grille d’Amsler : Dépistage de la métamorphopsie et des scotomes. Une auto-vérification régulière est recommandée 2).
Micropérimétrie : Quantification de la sensibilité rétinienne. Mesure les scotomes absolus et la baisse de sensibilité dus à l’atrophie géographique, évaluant les déficits fonctionnels non détectés par la meilleure acuité visuelle corrigée8).
L’OCT permet d’évaluer simultanément le stade de la maladie, le type de MNV, l’activité exsudative et l’étendue de l’atrophie GA. Dans l’atrophie liée à la DMLA, l’OCT est considéré comme l’imagerie de base pour le diagnostic et l’évaluation du stade, tandis que les photographies du fond d’œil et l’AF sont utilisées en complément11).
Signe de la double couche, soulèvement irrégulier et peu élevé de l’EPR, PED fibrovasculaire, épaississement choroïdien
En raison de la lésion sous l’EPR, la fuite peut ne pas être évidente à l’angiographie à la fluorescéine ; utiliser l’OCTA et l’ICGA pour confirmer le réseau vasculaire 1).
MNV de type 2
Structure de réflectivité moyenne à élevée au-dessus de l’EPR, substance hyperréflective sous-rétinienne, liquide sous-rétinien, fibrine
Correspond à la MNV classique, susceptible de provoquer rapidement une baisse de l’acuité visuelle et une métamorphopsie1).
Il s’agit d’un signe central pour décider de l’initiation, de la poursuite ou de l’ajustement de l’intervalle d’administration du traitement anti-VEGF1).
Atrophie liée à la GA/DMLA
cRORA, iRORA, amincissement ou rupture de l’EPR, atrophie rétinienne externe, hypertransmission vers la choroïde
La cRORA est un signe d’atrophie complète à l’OCT répondant à une hypertransmission ≥250 μm, une altération de l’EPR et une dégénérescence des photorécepteurs11).
La présence de modifications exsudatives (IRF, SRF, liquide sous-EPR, fibrine, hémorragie, etc.) provenant de la MNV est considérée comme une « activité »1). L’évaluation non invasive par OCT est devenue la norme. Comme le site de forte activité de la maladie de la MNV n’est pas toujours situé dans la fovéa, il est recommandé de scanner l’ensemble de la macula pour l’évaluation1).
Dystrophie rétinienne héréditaire : fortement suspectée en cas de début juvénile
Maladies inflammatoires : syndrome d’histoplasmose oculaire, choriorétinite multifocale, etc.
Stries angioïdes rétiniennes : MNV due à des fissures de la membrane de Bruch
QL'OCTA peut-elle remplacer l'angiographie à la fluorescéine ?
A
L’OCTA présente une sensibilité de 0,87 et une spécificité de 0,97 pour la détection des MNV2), et son utilisation comme examen non invasif se développe. Elle peut être supérieure à l’angiographie à la fluorescéine pour la détection des MNV de type 11). Cependant, l’ICGA reste indispensable pour le diagnostic de la PCV et ne peut être complètement remplacée.
Il n’existe pas de traitement fondé sur des preuves pour la DMLA précoce2). Pour la DMLA intermédiaire ou plus avancée, en plus du sevrage tabagique et de l’amélioration du régime alimentaire, la prise de suppléments selon la formulation AREDS2 est recommandée1).
Formulation des suppléments utilisés dans AREDS21) :
Vitamine C 500 mg
Vitamine E 400 UI
Lutéine/zéaxanthine 10 mg/2 mg
Oxyde de zinc 25 mg
Oxyde de cuivre 2 mg
Le bêta-carotène a été remplacé par la lutéine/zéaxanthine car il augmente le risque de cancer du poumon chez les fumeurs1). La formulation AREDS2 réduit d’environ 25 % le risque de progression de la DMLA intermédiaire à la DMLA tardive.
Le traitement de première intention de la DMLA néovasculaire est l’injection intravitréenne d’anti-VEGF1). Pour les MNV sous-fovéales, une monothérapie par anti-VEGF est recommandée en traitement initial.
Ranibizumab
Posologie : 0,5 mg en administration intravitréenne
Phase d’induction : 3 injections à 1 mois d’intervalle
Phase d’entretien : injections à la demande (PRN). Dans l’étude MARINA, amélioration de l’acuité visuelle de 6,6 lettres contre une baisse de 14,9 lettres dans le groupe témoin1).
Posologie : 2,0 mg en administration intravitréenne
Phase d’induction : 3 injections à 1 mois d’intervalle
Phase d’entretien : injections fixes toutes les 2 semaines ou méthode treat-and-extend. L’intervalle entre les injections est prolongé de 2 semaines (jusqu’à 3 mois maximum) en l’absence de récidive d’exsudation, et réduit de 2 semaines en cas de récidive1).
PCV : taux de régression des polypes de 40 à 50 %, supérieur à celui du ranibizumab (20 à 30 %).
Brolucizumab / Faricimab
Brolucizumab : 6 mg administré. Injection possible toutes les 8 à 12 semaines. Attention à l’inflammation intraoculaire, y compris la vascularite rétinienne et l’occlusion vasculaire1).
Faricimab : anticorps bispécifique VEGF-A + Ang-2. Administration toutes les 8 à 16 semaines. Dans les études TENAYA/LUCERNE, non-infériorité par rapport à l’aflibercept1)10).
Schéma fixe : administration à intervalles réguliers.
Schéma à la demande (PRN) : suivi mensuel, injection en cas d’activité de la maladie. Les études CATT et HARBOR rapportent une baisse de l’acuité visuelle à 2 ans dans le groupe PRN par rapport au groupe mensuel 1).
Schéma treat-and-extend (TAE) : ajustement de l’intervalle selon l’activité de la maladie. L’étude TREX-AMD a montré une amélioration visuelle équivalente au schéma mensuel. L’étude ALTAIR (population japonaise) a confirmé l’efficacité sur 96 semaines avec un ajustement de 2 ou 4 semaines 1). Une méta-analyse a montré que le TAE donne des résultats visuels à 2 ans équivalents au schéma fixe et significativement meilleurs que le PRN 1).
Photocoagulation laser pour les MNV sans atteinte fovéale
Pour les MNV de type 2 ou les PCV sans atteinte fovéale, la photocoagulation laser de l’ensemble de la MNV est une option. Les paramètres d’irradiation sont déterminés par un spécialiste en fonction de la taille, de la localisation et de l’équipement. Cependant, la photocoagulation laser endommage irréversiblement l’EPR, elle n’est donc pas adaptée aux MNV proches de la fovéa1).
Traitement de la PCV (vasculopathie choroïdienne polypoïdale)
Les options thérapeutiques pour la PCV sont les suivantes 1).
Thérapie photodynamique (PDT) combinée à un anti-VEGF : l’étude EVEREST II a montré une régression significativement plus élevée des polypes avec ranibizumab + PDT qu’avec ranibizumab seul. La combinaison avec un anti-VEGF est recommandée pour des raisons de sécurité.
Monothérapie anti-VEGF : l’aflibercept présente un bon taux de régression des polypes (40-50 %), ce qui augmente les occasions de monothérapie ces dernières années.
La PDT utilise la vertéporfine, avec irradiation laser adaptée à la zone lésionnelle. Après le traitement, des précautions de photoprotection sont nécessaires pendant une certaine période pour éviter les réactions de photosensibilité.
À long terme, la PDT peut aggraver l’atrophie maculaire ; elle est à éviter chez les patients ayant une choroïde fine ou une atrophie maculaire préexistante. La PDT n’est pas recommandée pour les MNV de type 3 1).
En cas de réponse insuffisante au traitement anti-VEGF (résistance au traitement) ou de diminution de l’efficacité (acquisition de résistance), le passage à un autre médicament peut être efficace 1). Le changement de médicament peut également être envisagé en fonction de la charge thérapeutique (fréquence des visites et des injections). En cas de cicatrice fibreuse ou de modifications atrophiques avec une faible activité de la maladie dans la DMLA terminale, un traitement actif n’est pas indiqué et une surveillance est envisagée 1).
Traitement de la RAP (prolifération angiomateuse rétinienne)
Dans la MNV de type 3 (RAP), le traitement par anti-VEGF est central. La PDT peut aggraver l’atrophie maculaire et n’est pas recommandée pour la MNV de type 3 1).
Une hémorragie sous-maculaire abondante entraîne une baisse brutale de l’acuité visuelle. En cas de survenue précoce, le déplacement du caillot peut améliorer la vision.
Traitement conservateur : en cas d’hémorragie minime et d’acuité visuelle relativement bonne. En présence d’exsudation, envisager l’administration d’anti-VEGF.
Injection intravitréenne de gaz : injection de 0,3 à 0,5 mL d’hexafluorure de soufre (SF₆) ou de perfluoropropane (C₃F₈) et maintien en position ventrale postopératoire pour déplacer le caillot. L’utilisation concomitante de tPA est également pratiquée 1).
Vitrectomie : injection sous-rétinienne de tPA ou expression du caillot par liquide de perfluorocarbone.
Traitement de la DMLA atrophique (atrophie géographique)
L’objectif du traitement de l’atrophie géographique n’est pas de restaurer la vision perdue ou de faire disparaître les lésions atrophiques, mais de ralentir l’expansion de l’atrophie. Traditionnellement, les mesures comprenaient l’amélioration du mode de vie, l’AREDS2, le traitement anti-VEGF en cas de survenue de MNV et les soins de basse vision. Cependant, le 19 septembre 2025, l’avacincaptad pegol sodique (Izervay, solution injectable intravitréenne 20 mg/mL) a été approuvé au Japon pour l’indication « ralentissement de la progression de l’atrophie géographique dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge atrophique » 13).
Ce médicament est administré par injection intravitréenne de 2 mg/0,1 mL d’avacincaptad pegol sodique, une fois par mois pendant les 12 premiers mois, puis une fois tous les deux mois. La décision de traitement repose sur une évaluation individuelle de la localisation de la lésion, de la vitesse d’expansion, de l’état de l’œil controlatéral, du risque de MNV associée, des complications liées à l’injection et de la charge des visites 13). En cas de survenue d’une MNV au cours du suivi, un traitement par anti-VEGF pour la DMLA néovasculaire doit être envisagé 1).
Pour les patients présentant une baisse d’acuité visuelle évoluée, il est important de proposer des aides visuelles telles que des lunettes filtrantes ou des loupes, ainsi qu’une prise en charge de la basse vision incluant un soutien dans les activités quotidiennes 1).
QÀ quelle fréquence les injections anti-VEGF sont-elles nécessaires ?
A
La phase d’induction consiste généralement en trois injections à un mois d’intervalle. En phase d’entretien, la méthode treat-and-extend (espacement progressif des intervalles) est recommandée. L’étude ALTAIR (menée sur des patients japonais) a confirmé l’efficacité sur 96 semaines1). Avec le faricimab, un espacement allant jusqu’à 16 semaines est possible chez certains patients10).
QExiste-t-il un traitement efficace pour la DMLA atrophique (atrophie géographique) ?
A
Pour l’atrophie géographique, des traitements visant à ralentir l’expansion des lésions sont apparus. Au Japon, l’avacincaptad pegol sodique a été approuvé le 19 septembre 202513). Cependant, il ne s’agit pas d’un traitement pour restaurer la vision ; l’indication est évaluée en tenant compte des lésions fovéales, de la présence de MNV, des risques liés aux injections, et de la charge des visites. Les suppléments AREDS2 réduisent le risque de progression vers une DMLA tardive, mais n’ont pas montré d’effet sur la progression de l’atrophie géographique elle-même. En cas de baisse avancée de l’acuité visuelle, les soins en basse vision sont importants.
La pathologie de la DMLA commence par des lésions des cellules de l’EPR. Des drusen s’accumulent entre la membrane basale de l’EPR et la couche collagène interne de la membrane de Bruch. Les drusen contiennent des débris membranaires, du cholestérol non estérifié, du complément, etc., et sont à l’origine d’une inflammation chronique. Le stress oxydatif, les anomalies du métabolisme lipidique et l’activation de l’immunité innée sont impliqués de manière complexe, perturbant l’homéostasie du complexe EPR-membrane de Bruch-choriocapillaire. Ensuite, la voie se divise en deux.
Voie atrophique : L’inflammation et le stress oxydatif entraînent une dégénérescence et une atrophie de l’EPR, provoquant une atrophie géographique du complexe photorécepteurs-EPR-choriocapillaire. La rétine externe (EPR, zone ellipsoïde) est d’abord perdue, et dans les cas avancés, la choriocapillaire s’atrophie également3).
Voie exsudative : Des néovaisseaux (MNV) se forment dans la rétine externe ou sous l’EPR, entraînant des hémorragies et des exsudats. Dans le liquide intraoculaire, l’IL-6, l’IL-8, le MCP-1 et le VEGF sont augmentés5).
Les cellules RPE âgées présentent un phénotype sécrétoire associé à la sénescence (SASP), avec une expression accrue de SA-β-gal, p53, p21 et p16 7). Ce phénotype de RPE sénescent correspond aux observations chez les patients atteints de DMLA atrophique, et l’élimination sélective par sénolytiques est considérée comme une cible thérapeutique prometteuse.
Les polymorphismes génétiques de CFH, C3 et ARMS2 sont impliqués dans la susceptibilité à la DMLA 2). La dérégulation des voies du complément (voie classique, voie alterne, voie des lectines) entraîne l’expansion de l’atrophie géographique3). L’inhibition du complément C3 permet de supprimer l’ensemble de la voie terminale en aval de C5, tandis que l’inhibition de C5 vise à empêcher la formation du complexe d’attaque membranaire (MAC).
Anegondi et al. (2025) ont montré, dans une analyse des données de l’essai sur le lampalizumab, que plus le taux de croissance de l’atrophie géographique est rapide, plus la baisse de la BCVA est rapide : sur 2 ans, environ 75 % des patients perdent au moins 5 lettres, environ 50 % perdent au moins 10 lettres, et environ 25 % perdent au moins 15 lettres 3).
La pachychoroïde est une condition caractérisée par une dilatation des gros vaisseaux choroïdiens (pachyvaisseaux) et une hyperperméabilité vasculaire choroïdienne 1). La choriorétinopathie séreuse centrale (CSC) est la maladie pachychoroïdienne typique, et la néovascularisation maculaire (MNV) survenant dans un contexte de CSC ou d’épithéliopathie pigmentaire pachychoroïdienne (PPE) est appelée néovascularisation pachychoroïdienne (PNV). Le gène CFH est également impliqué dans le développement de la pachychoroïde et de la CSC1).
Ribatti et al. (2024) ont rapporté que la dégradation de la membrane de Bruch par la tryptase sécrétée par les mastocytes choroïdiens induit la mort des cellules RPE, et que la libération de VEGF-A, FGF-2, IL-8 et NGF favorise l’angiogenèse 5).
La MNV non exsudative est biologiquement active même en l’absence de symptômes, avec une augmentation persistante de sa surface 4).
Wang et al. (2023) ont montré, dans une étude SS-OCTA portant sur 45 yeux, que la MNV de type croissance (augmentation de surface ≥ 50 %) avait un délai de conversion exsudative significativement plus court que la MNV non croissance (13,60 mois vs 31,11 mois, HR 12,51), et que le tabagisme était significativement corrélé à l’augmentation de la surface de la MNV (P = 0,021) 4).
L’atrophie géographique débute souvent autour de la fovéa, qui montre une résistance relative à l’atrophie 3). Cela donne lieu à des formes d’AG en fer à cheval ou en anneau. Le délai médian d’atteinte fovéale est de 2,5 ans, pendant lequel l’acuité visuelle à haut contraste est préservée, mais les fonctions visuelles quotidiennes telles que la sensibilité scotopique et la vitesse de lecture sont altérées précocement 8).
7. Traitements et recherches récents, et perspectives futures
Dans l’atrophie géographique, des médicaments ciblant la voie du complément ont été mis en pratique comme inhibiteurs de la progression de l’expansion des lésions. Le pegcetacoplan a montré un effet de suppression de l’expansion des lésions GA dans les essais OAKS/DERBY9), et l’avacincaptad pegol dans l’essai GATHER212). Au Japon, l’avacincaptad pegol sodique a été approuvé en 202513).
Pegcetacoplan (SYFOVRE) : inhibiteur du C3. Injection intravitréenne de 15 mg/0,1 mL tous les 25 à 60 jours. Les essais OAKS (637 patients) et DERBY (621 patients) ont montré une réduction du taux de croissance de l’atrophie géographique jusqu’à 21 %9).
Avacincaptad pegol (Izervay) : inhibiteur du C5. Dans l’essai GATHER2 (448 patients), le taux de croissance GA à 12 mois a été réduit de 14 % par rapport au groupe témoin12). Au Japon, il est approuvé sous forme de formulation administrée par injection intravitréenne de 2 mg/0,1 mL une fois par mois pendant les 12 premiers mois, puis une fois tous les deux mois par la suite13).
Cependant, aucun des deux médicaments n’a montré de différence significative dans les essais où l’amélioration de l’acuité visuelle était un critère d’évaluation préétabli, et la « dissociation structure-fonction » reste un défi3)8). L’Agence européenne des médicaments (EMA) a exigé la démonstration d’un bénéfice fonctionnel et n’a pas approuvé le pegcetacoplan8).
D’autre part, tous les médicaments ciblant le système du complément ou le cycle visuel n’ont pas montré d’efficacité, et la validation se poursuit prudemment sous les angles à la fois structurel et fonctionnel dans le traitement médicamenteux de l’atrophie géographique8).
Dans une revue de Dinah et al. (2026), il a été suggéré que la BCVA ne capture pas suffisamment l’impact fonctionnel de l’atrophie géographique, et que la micropérimétrie, l’acuité visuelle à faible luminance (LLVA) et la vitesse de lecture sont recommandées comme indicateurs de substitution8). L’établissement d’une évaluation fonctionnelle composite et multimodale sera la clé des futurs essais cliniques.
Nouveaux anti-VEGF et dispositifs à libération prolongée
Aflibercept à haute dose (8 mg) : l’essai PULSAR a montré la possibilité d’administrations espacées jusqu’à 16 semaines2). On espère réduire la charge thérapeutique.
Implant à libération prolongée de ranibizumab (port delivery system) : l’essai Archway a rapporté un effet équivalent à une administration mensuelle avec un remplissage toutes les 24 semaines2).
Biosimilaires : plusieurs biosimilaires du ranibizumab et de l’aflibercept ont été approuvés2).
Ji et al. (2025) ont rapporté un cas de DMLA sèche traitée par photobiomodulation (lumière rouge à proche infrarouge 650–1 300 nm)6). En 8 mois, la surface des drusen de l’œil droit a diminué de 58 % et a disparu à 100 % dans l’œil gauche. L’acuité visuelle de l’œil gauche est passée de 20/30 à 20/20, tandis que l’œil droit a maintenu 20/25. Cependant, il s’agit d’un rapport de cas et des études supplémentaires sont nécessaires pour le considérer comme un traitement standard.
Chung & Kim (2022) ont rapporté que l’inhibiteur de MDM2 Nutlin-3a est une approche prometteuse pour éliminer sélectivement les cellules RPE sénescentes7). Le développement de sénolytiques spécifiques des mitochondries constituera un défi futur.
La thérapie par cellules souches utilisant la transplantation de cellules RPE est en phase de recherche, et plusieurs essais sont en cours. La thérapie génique ciblant les facteurs du complément est également à l’étude.
QFaut-il subir un test génétique pour la dégénérescence maculaire liée à l'âge ?
A
Les polymorphismes génétiques de CFH, ARMS2 et C3 sont impliqués dans le risque de développer la DMLA. Les tests de génotype permettent de prédire le pronostic, comme l’apparition dans l’œil controlatéral1). Cependant, à l’heure actuelle, la standardisation des stratégies thérapeutiques basées sur les tests génétiques n’est pas établie2) et ils ne sont pas recommandés comme test de routine.
La DMLA atrophique progresse lentement, mais lorsque l’atrophie géographique atteint la fovéa, l’acuité visuelle chute à 0,1 ou moins. Le délai médian jusqu’à la cécité légale (acuité visuelle ≤ 20/200) est rapporté à 6,2 ans3). L’analyse des données des essais sur le lampalizumab a montré une diminution de la BCVA moyenne de 66 à 57 lettres (équivalent d’environ 20/50 à 20/80) sur 2 ans3).
Plus la vitesse de croissance de l’atrophie géographique est rapide, plus la baisse de la BCVA est rapide. En particulier, dans les yeux présentant une lésion unique sous-fovéale, le groupe à croissance la plus rapide a montré une baisse d’environ 4 lignes (17,75 lettres) en 2 ans3). En revanche, dans le groupe à croissance la plus lente, la baisse n’était que de 1,69 lettre en 2 ans. Même lorsque la fovéa est préservée, la sensibilité scotopique, la sensibilité au contraste et la vitesse de lecture sont altérées précocement, ce qui conduit à sous-estimer l’impact fonctionnel si l’on se base uniquement sur l’acuité visuelle8).
De plus, il existe une certaine probabilité de développer une MNV et d’évoluer vers une DMLA néovasculaire, entraînant une baisse de vision plus sévère.
Le contrôle de la MNV par les anti-VEGF a considérablement amélioré le pronostic visuel. Dans le suivi à 5 ans de l’étude CATT, 50 % des yeux ont atteint une acuité visuelle ≥ 20/4015). Cependant, sans traitement, une baisse sévère de la vision survient, laissant une cicatrice fibreuse ou atrophique dans la région maculaire. Dans les cas de saignement massif dû à la MNV, un déficit important du champ visuel peut survenir, conduisant à une altération plus grave de la fonction visuelle, y compris une cécité complète.
La guérison complète de la MNV est impossible, et sans traitement approprié ni suivi à long terme, elle entraîne facilement une baisse irréversible de l’acuité visuelle1). Même si l’activité de la MNV se calme temporairement, elle récidive à long terme et, en répétant les exsudations, elle provoque des modifications atrophiques et des cicatrices fibreuses. Étant donné que la MNV survient également à un taux élevé dans l’œil controlatéral, la poursuite du traitement et une surveillance régulière sont indispensables 1). Une prise en charge active de la basse vision est recommandée pour les patients présentant une dégradation sévère de la fonction visuelle.
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