La choriorétinopathie multifocale avec panuvéite (MFCwP), également appelée choriorétinopathie multifocale idiopathique (IMFC), est une maladie inflammatoire idiopathique caractérisée par de multiples lésions inflammatoires au niveau de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et des choriocapillaires. Elle se manifeste par des épisodes inflammatoires récurrents, survenant de manière bilatérale, simultanée ou non.
En 1984, Deutsch et Tessler ont rapporté 28 cas sous le nom de « pseudo-POHS ». En 1986, Morgan et Shatz ont décrit 11 cas de « choriorétinopathie multifocale récurrente », soulignant la présence d’une inflammation vitréenne absente chez les patients atteints de POHS. La MCP et la PIC (choriorétinopathie ponctuée interne) sont toutes deux des sous-types du syndrome des points blancs (white dot syndromes ; WDS), un groupe de maladies inflammatoires touchant principalement la rétine externe, les choriocapillaires et la choroïde 1). Il a été suggéré que ces deux maladies pourraient appartenir au même spectre pathologique 1).
Grâce aux progrès de l’imagerie multimodale, la MCP et la PIC ont été redéfinies comme des phénotypes différents d’un même spectre (distingués par la présence ou non de vitréite et la taille des lésions) 6). Dans le cadre du syndrome des points blancs, elles sont classées avec le syndrome des points blancs évanescents multiples (MEWDS), la PIC, la MCP, le syndrome de fibrose sous-rétinienne diffuse (DSF), l’épithéliopathie pigmentaire rétinienne aiguë postérieure multifocale (APMPPE), etc., au sein du concept du complexe AZOOR.
Les directives cliniques pour l’uvéite (Journal japonais d’ophtalmologie 2019;123(6):635-696) mentionnent la « choriorétinopathie multifocale avec panuvéite » comme diagnostic différentiel de la PIC 5), et la présence de vitréite est un point clé de distinction avec la PIC.
La principale différence est la présence ou l’absence de vitréite. La POHS n’est pas accompagnée de vitréite, alors que dans la MCP, une vitréite est généralement observée dans un œil ou les deux. De plus, dans la MCP, une légère inflammation de la chambre antérieure peut également être présente. En outre, la MCP est négative pour les anticorps anti-histoplasme et peut survenir chez des patients sans antécédents de résidence dans une région endémique d’histoplasmose (comme la vallée de l’Ohio aux États-Unis), ce qui constitue également un indice de différenciation.
La présence d’une inflammation de la chambre antérieure (légère) et d’une vitréite est un point de différenciation important avec la PIC5). Chez les patients myopes, l’évaluation de la vitréite peut être difficile, et les résultats de l’OCT-A et de l’ICG sont utiles comme aide au diagnostic7).
Les lésions sont classées en 4 types : lésions inflammatoires actives, lésions inflammatoires inactives, néovascularisation choroïdienne active secondaire et néovascularisation choroïdienne inactive secondaire.
Lésions actives
Couleur : lésion jaune à grise. Bords mal définis avec œdème rétinien associé.
Taille : de 45 à 350 μm. Dispersées ou regroupées au pôle postérieur et à la périphérie.
Signes associés : liquide sous-rétinien, gonflement et hyperhémie de la papille optique, œdème maculaire cystoïde (14 à 41 %), néovascularisation choroïdienne possible.
Lésion inactive
Couleur : grise avec bords nets. Fibrose cicatricielle et pigmentation visibles.
Forme : lésion atrophique de l’épithélium pigmentaire rétinien en « coup de poing » (punched-out) et décolorée.
Pronostic : la cicatrisation de la lésion peut rendre la récupération visuelle difficile.
Autres complications :
Dans les cohortes à long terme, la NVC est la principale cause de baisse de l’acuité visuelle ; l’œdème maculaire cystoïde et la membrane épirétinienne sont également associés à une baisse de la vision 9). Pour évaluer le risque de baisse visuelle, il faut prêter attention à la NVC, à la cicatrice atrophique touchant la fovéa et à la densité des lésions maculaires.
L’étiologie de la MCP est inconnue. L’hypothèse d’une infection antérieure stimulant une réponse immunitaire a été émise, mais aucun agent pathogène spécifique n’a été identifié.
Caractéristiques épidémiologiques :
Prédisposition génétique : La MCP est associée aux haplotypes de l’IL-10 et du facteur de nécrose tumorale (TNF). Une prédisposition génétique en tant que maladie du complexe AZOOR, combinée à des facteurs environnementaux, a été proposée.
Hypothèse pathogénique : Les lésions inflammatoires débutent au niveau de l’épithélium pigmentaire rétinien et de la choriocapillaire. Un antigène exogène pourrait provoquer une sensibilisation antigénique au niveau des photorécepteurs rétiniens et de l’épithélium pigmentaire rétinien, compromettant l’intégrité de la membrane de Bruch. Cela créerait un espace pour le développement de membranes néovasculaires choroïdiennes, qui surviennent chez jusqu’à 60 % des patients.
La MCP est un diagnostic clinique et un diagnostic d’exclusion. Il est essentiel d’exclure les maladies infectieuses, malignes et systémiques. Les directives cliniques pour l’uvéite indiquent également « pas de critères diagnostiques établis, diagnostic basé sur des signes caractéristiques et exclusion »5).
Critères diagnostiques de la MCP :
| Examen | Signes de lésion active | Signes de lésion inactive |
|---|---|---|
| Angiographie à la fluorescéine (FA) | Hyperfluorescence précoce → coloration tardive | Hyperfluorescence par effet de fenêtre |
| Angiographie au vert d’indocyanine (ICG) | Hypofluorescence précoce à intermédiaire1) | Taches hypofluorescentes dans toutes les phases |
| Autofluorescence du fond d’œil | Lésions hyperautofluorescentes (péripaillaires, pôle postérieur) | Lésions atrophiques hypoautofluorescentes |
Résultats de la tomographie par cohérence optique (OCT) :
Pour différencier les lésions inflammatoires aiguës de la néovascularisation choroïdienne, il est nécessaire de combiner l’angiographie à la fluorescéine avec une évaluation multimodale incluant SD-OCT et OCT-A2, 7).
Différenciation par imagerie entre MCP et PIC : Pour distinguer MCP/IMFC de PIC, il est important d’organiser les caractéristiques typiques de la CNV myopique et de la PIC. Dans la MCP, les lésions sont plus grandes (45-350 μm) et tendent à montrer une hypofluorescence étendue à l’ICG. Dans la PIC, les lésions sont plus petites (125-250 μm), limitées au pôle postérieur, et sans hyalite7).
Infectieux : POHS, syphilis, tuberculose, toxoplasmose, virus du Nil occidental, choriorétinite à Pneumocystis
Non infectieux : sarcoïdose, PIC (choriorétinopathie ponctuée interne), choriorétinopathie en plomb de fusil, épithéliopathie pigmentaire rétinienne aiguë postérieure multifocale
Malins : lymphome, métastases
Examens cliniques de base : numération formule sanguine, bilan métabolique complet, enzyme de conversion de l’angiotensine, radiographie thoracique, sérologie syphilitique, test Quantiféron TB Gold
Dans les régions d’endémie tuberculeuse (comme l’Inde), jusqu’à 40 % des choriorétinites multifocales peuvent être associées à une tuberculose oculaire3), et peuvent être observées en OCT comme des lésions inflammatoires sous l’EPR3).
L’imagerie multimodale est utile pour le diagnostic différentiel. Dans la choriorétinite multifocale tuberculeuse, l’OCT peut montrer une rupture de la membrane limitante externe ou une perte localisée de la zone ellipsoïde au niveau des lésions inflammatoires sous l’EPR3). Le test Quantiféron TB Gold et l’imagerie sont combinés pour l’évaluation. Dans les régions d’endémie tuberculeuse ou en cas d’antécédents ou d’exposition à la tuberculose, des examens d’exclusion doivent être réalisés activement.
Le traitement est choisi en fonction du degré d’inflammation, des lésions actives, des complications et de la baisse de l’acuité visuelle. L’œdème maculaire cystoïde, la vitréite dense ou l’apparition d’une membrane néovasculaire choroïdienne sont des indications thérapeutiques.
Corticoïdes oraux : traitement de première intention. En cas de lésions actives avec vitréite et inflammation de la chambre antérieure, une corticothérapie systémique est administrée, principalement avec de la prednisolone à 0,5-1 mg/kg/jour, puis diminuée progressivement en fonction de la régression de l’inflammation5).
Corticoïdes locaux :
Dans les cas réfractaires, récurrents ou corticodépendants, un traitement immunomodulateur est envisagé. Un traitement d’entretien par ciclosporine, azathioprine ou mycophénolate mofétil (MMF) est instauré, et en cas d’échec, un anti-TNFα (adalimumab) peut être envisagé5).
Selon une enquête d’un groupe de recherche international (n=221 spécialistes de l’uvéite), pour les maladies du spectre choriorétinite multifocale-PIC, le traitement immunomodulateur conventionnel de première intention était le méthotrexate (39,4 %), et le traitement biologique de première intention était l’adalimumab (95,5 %)4).
Du point de vue du pronostic visuel à long terme, le contrôle de l’inflammation et la prise en charge de la NVC sont importants. Dans la cohorte MFCPU de Johns Hopkins, les complications du pôle postérieur telles que la NVC, l’œdème maculaire cystoïde et la membrane épirétinienne étaient associées à une baisse de l’acuité visuelle9). Une étude comparative de Kedhar et al. a également montré que la MFCPU présentait plus de complications inflammatoires (cataracte, œdème maculaire cystoïde, membrane épirétinienne) que la PIC8).
Pour la néovascularisation choroïdienne active et l’œdème maculaire, on utilise un traitement anti-VEGF intravitréen. L’anti-VEGF seul ne suffit souvent pas à contrôler la CNV inflammatoire sous-jacente, et une association avec une corticothérapie et un traitement immunomodulateur est recommandée.
Les lésions inflammatoires débutent au niveau de l’épithélium pigmentaire rétinien et de la choriocapillaire, et on suppose qu’une sensibilisation antigénique se produit au niveau de l’épithélium pigmentaire rétinien en réponse à des antigènes exogènes.
La MCP et la PIC impliquent toutes deux la rétine externe, la choriocapillaire et la choroïde, et pourraient appartenir au même spectre pathologique1). La MCP est une maladie inflammatoire chronique, bilatérale et récidivante, caractérisée par des lésions postérieures associées à une uvéite antérieure et une hyalite, tandis que la PIC se distingue par l’absence d’hyalite et de signes inflammatoires du segment antérieur1). La redéfinition par imagerie multimodale de Spaide et al. considère la MCP et la PIC comme des « maladies inflammatoires primitives de la choriocapillaire », la présence ou l’absence d’hyalite étant le principal élément de différenciation6).
En angiographie OCT (OCT-A), des zones de réduction nette du flux sanguin au niveau de la choriocapillaire correspondent aux lésions inflammatoires actives1), ce qui soutient l’hypothèse que les altérations de la rétine externe sont des changements secondaires à l’atteinte choroïdienne primitive. L’OCT-A est de plus en plus utile à la fois pour la surveillance de l’inflammation active et la détection de la CNV.
L’inflammation compromet l’intégrité de la membrane de Bruch, ce qui constitue un point de départ pour le développement de la membrane néovasculaire choroïdienne. Dans la MCP, jusqu’à 60 % des patients peuvent développer une néovascularisation choroïdienne. La CNV inflammatoire répond au traitement anti-VEGF, mais le contrôle de l’inflammation sous-jacente est essentiel.
Des facteurs génétiques, notamment des associations avec des haplotypes de l’IL-10 et du facteur de nécrose tumorale, ont été mis en évidence, mais le mécanisme exact reste inconnu.
L’angiographie OCT montre une réduction nette du flux sanguin dans la choriocapillaire des lésions de MCP, correspondant aux lésions inflammatoires actives1). Elle est également utilisée pour surveiller les modifications vasculaires choroïdiennes après traitement, et pourrait permettre une évaluation non invasive de l’activité de la maladie sans angiographie par fluorescence.
L’angiographie OCT peut visualiser les zones de réduction du flux sanguin dans la choriocapillaire en correspondance avec les soulèvements de l’épithélium pigmentaire rétinien en tomographie par cohérence optique et les spots hypofluorescents en angiographie au vert d’indocyanine, approfondissant ainsi la compréhension physiopathologique1).
Spaide et al. ont redéfini MFCwP et PIC par imagerie multimodale, suggérant qu’ils pourraient appartenir au même spectre 6). Une classification plus précise des sous-types et le développement de traitements personnalisés progressent. Des critères d’imagerie multimodale pour différencier la CNV myopique de la CNV associée à MCP/PIC ont également été proposés 7), et on espère une application appropriée de la thérapie anti-VEGF.
