Мультифокальный хориоидит с панувеитом (MFCwP), также называемый идиопатическим мультифокальным хориоидитом (IMFC), представляет собой идиопатическое воспалительное заболевание, проявляющееся множественными воспалительными очагами на уровне пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и хориокапилляров. Заболевание протекает с рецидивирующими эпизодами воспаления, может быть двусторонним, одновременным или разновременным.
В 1984 году Deutsch и Tessler сообщили о 28 случаях как о «псевдо-POHS». В 1986 году Morgan и Shatz описали 11 случаев как «рецидивирующий мультифокальный хориоидит», отметив наличие витрита, отсутствующего у пациентов с POHS. MCP и PIC (точечная внутренняя хориоидопатия) являются подтипами синдрома белых точек (WDS), группы воспалительных заболеваний, поражающих преимущественно наружную сетчатку, хориокапилляры и хориоидею 1). Также высказывалось предположение, что эти два заболевания могут быть частью одного спектра 1).
Благодаря прогрессу в мультимодальной визуализации MCP и PIC были переопределены как различные фенотипы одного спектра (различающиеся по наличию витрита и размеру очагов) 6). В рамках синдрома белых точек они классифицируются вместе с множественным эванесцентным синдромом белых точек (MEWDS), PIC, MCP, синдромом диффузного субретинального фиброза (DSF), острой задней мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопатией (APMPPE) и другими в концепции комплекса AZOOR.
Клинические рекомендации по увеиту (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) упоминают «мультифокальный хориоидит с панувеитом» как дифференциальный диагноз PIC 5), и наличие витрита считается важным отличительным признаком от PIC.
Основное различие заключается в наличии или отсутствии витрита. POHS не сопровождается витритом, тогда как при MCP обычно наблюдается витрит на одном или обоих глазах. Также при MCP может отмечаться легкое воспаление передней камеры. Кроме того, MCP отрицательна по антителам к гистоплазме и может возникать у пациентов без проживания в эндемичных по гистоплазмозу регионах (например, долина реки Огайо в США), что также является дифференциальным признаком.
Наличие воспаления передней камеры (легкого) и витрита является важным дифференциальным признаком от PIC5). У пациентов с миопией оценка витрита может быть затруднена, и данные ОКТ-А и ИКЗ полезны в качестве вспомогательной диагностики7).
Поражения классифицируются на 4 типа: активные воспалительные очаги, неактивные воспалительные очаги, вторичная активная хориоидальная неоваскуляризация и вторичная неактивная хориоидальная неоваскуляризация.
Активные поражения
Цвет : желтовато-серое поражение. Нечеткие границы, сопровождается отеком сетчатки.
Размер : от 45 до 350 мкм. Рассеянные или сгруппированные в заднем полюсе и на периферии.
Сопутствующие признаки : субретинальная жидкость, отек и гиперемия диска зрительного нерва, кистозный макулярный отек (14–41%), возможна хориоидальная неоваскуляризация.
Неактивное поражение
Цвет : серый с четкими границами. Видны рубцовый фиброз и пигментация.
Форма : атрофическое, «выбитое» (punched-out) обесцвеченное поражение пигментного эпителия сетчатки.
Прогноз : при рубцевании поражения восстановление зрения может быть затруднено.
Другие осложнения :
В долгосрочных когортах ХНВ была основной причиной снижения зрения; кистозный макулярный отек и эпиретинальная мембрана также были связаны со снижением зрения 9). При оценке риска снижения зрения следует обращать внимание на ХНВ, атрофический рубец, затрагивающий фовеа, и плотность макулярных поражений.
Этиология MCP неизвестна. Существует гипотеза, что предшествующая инфекция стимулирует иммунный ответ, но конкретный возбудитель не идентифицирован.
Эпидемиологические особенности:
Генетическая предрасположенность: MCP ассоциирована с гаплотипами IL-10 и фактора некроза опухоли (ФНО). Предполагается генетическая предрасположенность как заболевание комплекса AZOOR в сочетании с факторами окружающей среды.
Гипотеза патогенеза: Воспалительные поражения начинаются на уровне пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров. Экзогенный антиген может вызвать антигенную сенсибилизацию фоторецепторов сетчатки и пигментного эпителия сетчатки, нарушая целостность мембраны Бруха. Это создает пространство для развития хориоидальных неоваскулярных мембран, которые могут возникать у до 60% пациентов.
MCP является клиническим диагнозом и диагнозом исключения. Обязательно исключение инфекционных, злокачественных и системных заболеваний. В клинических рекомендациях по увеиту также указано «нет установленных диагностических критериев, характерные находки и диагноз исключения»5).
Диагностические критерии MCP:
| Исследование | Признаки активного поражения | Признаки неактивного поражения |
|---|---|---|
| Флюоресцентная ангиография (ФА) | Ранняя гиперфлюоресценция → позднее прокрашивание | Гиперфлюоресценция вследствие дефекта окна |
| Ангиография с индоцианином зеленым (ИЦЗ) | Ранняя и средняя гипофлюоресценция1) | Гипофлюоресцентные пятна во всех фазах |
| Аутофлюоресценция глазного дна | Гипераутофлюоресцентные очаги (перипапиллярно, задний полюс) | Гипоаутофлюоресцентные атрофические очаги |
Данные оптической когерентной томографии (ОКТ):
Для дифференциации острых воспалительных поражений и хориоидальной неоваскуляризации необходимо сочетание флюоресцентной ангиографии и мультимодальной визуализации, включая SD-ОКТ и ОКТ-А2, 7).
Визуализационная дифференциация MCP и PIC: При различении MCP/IMFC и PIC важно систематизировать характерные признаки миопической ХНВ и PIC. При MCP размеры очагов больше (45–350 мкм), и они имеют тенденцию к обширной гипофлюоресценции на ИК-ангиографии. При PIC очаги мельче (125–250 мкм), ограничены задним полюсом и не сопровождаются витритом7).
Инфекционные: POHS, сифилис, туберкулез, токсоплазмоз, вирус Западного Нила, пневмоцистный хориоидит
Неинфекционные: саркоидоз, PIC (точечная внутренняя хориоидопатия), ретинохориоидопатия «дробовик», острая задняя мультифокальная бляшковидная пигментная эпителиопатия
Злокачественные: лимфома, метастазы
Базовые клинические исследования: общий анализ крови, комплексная метаболическая панель, ангиотензинпревращающий фермент, рентгенография грудной клетки, серология сифилиса, тест QuantiFERON-TB Gold
В регионах, эндемичных по туберкулезу (например, Индия), до 40% случаев мультифокального хориоидита могут быть связаны с глазным туберкулезом3) и могут наблюдаться на ОКТ как воспалительные очаги под ПЭС3).
Мультимодальная визуализация полезна для дифференциальной диагностики. При туберкулезном мультифокальном хориоидите на ОКТ может наблюдаться разрыв наружной пограничной мембраны или локальная утрата эллипсоидной зоны над воспалительными очагами под ПЭС3). Тест QuantiFERON-TB Gold и визуализация используются в комбинации. В эндемичных по туберкулезу регионах или при наличии анамнеза или контакта с туберкулезом следует активно проводить обследование для исключения.
Лечение выбирается на основе степени воспаления, активных поражений, осложнений и снижения остроты зрения. Кистозный макулярный отек, плотный витриит или появление хориоидальной неоваскулярной мембраны являются показаниями к лечению.
Пероральные стероиды: терапия первой линии. При активных поражениях с витриитом и воспалением передней камеры проводится системная стероидная терапия, в основном преднизолоном 0,5–1 мг/кг/сут, с последующим снижением дозы по мере стихания воспаления5).
Местные стероиды:
При рефрактерных, рецидивирующих или стероидозависимых случаях рассматриваются иммуномодуляторы. Проводится поддерживающая терапия циклоспорином, азатиоприном или микофенолата мофетилом (ММФ), при рефрактерных случаях рассматривается анти-ФНОα препарат (адалимумаб)5).
Согласно опросу международной исследовательской группы (n=221 специалист по увеиту), для заболеваний спектра мультифокального хориоидита-PIC препаратом первой линии среди традиционных иммуномодуляторов был метотрексат (39,4%), а среди биологических препаратов — адалимумаб (95,5%)4).
С точки зрения долгосрочного зрительного прогноза важны контроль воспаления и ведение ХНВ. В когорте MFCPU Университета Джонса Хопкинса осложнения заднего полюса, такие как ХНВ, кистозный макулярный отек и эпиретинальная мембрана, были связаны со снижением остроты зрения9). Сравнительное исследование Kedhar и соавт. также показало, что при MFCPU чаще встречаются воспалительные осложнения, такие как катаракта, кистозный макулярный отек и эпиретинальная мембрана, чем при PIC8).
При активной хориоидальной неоваскуляризации и макулярном отеке применяется интравитреальная анти-VEGF терапия. Монотерапия анти-VEGF часто недостаточна для контроля воспалительной ХНВ, поэтому рекомендуется комбинация со стероидной и иммуномодулирующей терапией.
Воспалительные поражения начинаются на уровне пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров, и предполагается, что сенсибилизация антигенами происходит в пигментном эпителии сетчатки под действием экзогенных антигенов.
Как MCP, так и PIC вовлекают наружную сетчатку, хориокапилляры и хориоидею и могут принадлежать к одному спектру заболеваний1). MCP — это хроническое, двустороннее, рецидивирующее воспалительное заболевание, характеризующееся задними поражениями с передним увеитом и витритом, тогда как PIC отличается отсутствием витрита и признаков воспаления переднего сегмента1). В переопределении с помощью мультимодальной визуализации Spaide и соавт. MCP и PIC рассматриваются единообразно как «первичные воспалительные заболевания пластинки хориокапилляров», причем наличие или отсутствие витрита является основным дифференцирующим признаком6).
При ОКТ-ангиографии (ОКТ-А) четкие зоны снижения кровотока на уровне хориокапилляров соответствуют активным воспалительным очагам1), что подтверждает предположение о том, что изменения наружной сетчатки являются вторичными по отношению к первичному вовлечению хориоидеи. ОКТ-А становится все более полезной как для мониторинга активного воспаления, так и для выявления ХНВ.
Воспаление нарушает целостность мембраны Бруха, что служит основой для развития хориоидальной неоваскулярной мембраны. При MCP до 60% пациентов могут развить хориоидальную неоваскуляризацию. ХНВ как воспалительная ХНВ отвечает на анти-VEGF терапию, но контроль основного воспаления необходим.
В качестве генетических факторов показана связь с гаплотипами IL-10 и фактора некроза опухоли, однако точный механизм остается неизвестным.
ОКТ-ангиография показывает четкое снижение кровотока в хориокапиллярах очагов MCP, соответствующее активным воспалительным очагам1). Она также применяется для мониторинга изменений хориоидальных сосудов после лечения и может обеспечить неинвазивную оценку активности заболевания без флуоресцентной ангиографии.
ОКТ-ангиография может визуализировать зоны снижения кровотока в хориокапиллярах в соответствии с возвышениями пигментного эпителия сетчатки на оптической когерентной томографии и гипофлуоресцентными пятнами при ангиографии с индоцианином зеленым, углубляя патофизиологическое понимание1).
Spaide и соавторы переопределили MFCwP и PIC с помощью мультимодальной визуализации, предположив, что они могут принадлежать к одному спектру 6). Продолжается разработка более точной классификации подтипов и персонализированного лечения. Также были предложены критерии мультимодальной визуализации для дифференциации миопической CNV и CNV при MCP/PIC 7), и ожидается правильное применение анти-VEGF терапии.
