Острая зональная скрытая наружная ретинопатия (acute zonal occult outer retinopathy; AZOOR) — это острое воспалительное заболевание, предложенное и концептуально установленное Gass в 1990-х годах3). Характеризуется острыми дефектами поля зрения, фотопсиями и снижением остроты зрения при почти нормальной картине глазного дна. Основное поражение локализуется в фоторецепторах и наружных слоях сетчатки, что отражено в названии «скрытая» наружная ретинопатия.
Японское офтальмологическое общество разработало диагностические рекомендации для AZOOR, в которых определена классификация тяжести: «корригированная острота зрения лучшего глаза < 0,3». AZOOR также включен в таблицу дифференциальной диагностики комплекса AZOOR (таблица 3) в рекомендациях по диагностике и лечению увеитов (J Jpn Ophthalmol Soc 2019;123(6):635-696)1). При наличии аномалий поля зрения, не объяснимых данными осмотра глазного дна, всегда следует рассматривать возможность AZOOR в дифференциальной диагностике.
AZOOR рассматривается как одно из заболеваний комплекса AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR), и эти заболевания понимаются как континуум (спектр) воспалительных заболеваний, поражающих наружную сетчатку, фоторецепторы и ПЭС1)2). Развитие мультимодальной визуализации углубило интегративное понимание патогенеза комплекса AZOOR2).
В качестве вариантов AZOOR сообщалось о следующих1):
Около 3/4 пациентов — женщины, преимущественно молодого возраста, около 35 лет
Одностороннее начало в 61% случаев, с прогрессированием до двустороннего поражения у 76% при медиане наблюдения 8 лет
Поражение второго глаза возникает в среднем через 50 месяцев
Ассоциация с аутоиммунными заболеваниями: тиреоидит Хашимото (наиболее частый), рассеянный склероз1)
Примерно в 20% случаев отмечаются продромальные симптомы, напоминающие простуду
Что касается клинических особенностей у японских пациентов, когортное исследование японских случаев AZOOR (Saito S и др., 2015) сообщило о естественном течении зрительных функций и прогностических факторах4).
QПочему зрение снижается, если глазное дно нормальное?
A
Основное место повреждения при AZOOR — фоторецепторы (наружная сетчатка, эллипсоидная зона). Даже если глазное дно выглядит нормальным, на ОКТ видно исчезновение эллипсоидной зоны (линии IS/OS), соответствующее дефекту поля зрения. Нарушение соединения внутреннего и наружного сегментов фоторецепторов приводит к снижению зрительной функции, поэтому даже при нормальном глазном дне возникают нарушения остроты зрения и поля зрения.
Мультимодальное изображение глазного дна при острой кольцевидной наружной ретинопатии. Полосовидная аномалия аутофлуоресценции, распространяющаяся от диска зрительного нерва.
Mauschitz MM, et al. Fundus Autofluorescence in Posterior and Panuveitis-An Under-Estimated Imaging Technique: A Review and Case Series. Biomolecules. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11118036. License: CC BY.
Цветная фотография глазного дна (CFP) и различные изображения аутофлуоресценции (swBAF 450 нм, lwBAF 488 нм, GAF 518 нм, IRAF 787 нм) при острой задней мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопатии (APMPPE) демонстрируют гипоаутофлуоресцентные очаги с гипераутофлуоресцентным краем. Это соответствует аномалиям аутофлуоресценции глазного дна, рассматриваемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические находки».
Фотопсия: один из наиболее характерных симптомов. Острое начало.
Острое снижение зрения и дефекты поля зрения (1 или несколько участков) 1)
Увеличение слепого пятна Мариотта, центральная скотома, периферическая скотома 1)
Продромальные симптомы: гриппоподобные симптомы (примерно в 20% случаев)
Дефекты поля зрения часто появляются в виде полос или секторов и могут быть ошибочно приняты за неврит зрительного нерва из-за нормального вида глазного дна 1). Периметрия Гольдмана выявляет значительное расширение слепого пятна Мариотта или секторальные скотомы.
Глазное дно в основном нормальное, что может затруднить дифференциацию от неврита зрительного нерва 1). Флюоресцентная ангиография (ФА) также обычно не выявляет аномалий, что является важной характеристикой AZOOR. В хронических случаях может появиться диффузная или секторальная хориоретинальная атрофия.
В момент начала
Глазное дно: почти нормальное. Воспаления передней камеры или стекловидного тела нет. ФА также обычно без аномалий.
ОКТ: Исчезновение эллипсоидной зоны (IS/OS) и зоны интердигитации, соответствующее участкам дефектов поля зрения. Исчезновение наружных слоев указывает на отсутствие функционального восстановления, что полезно для прогноза 5).
Полноценная ЭРГ: Снижение амплитуды при обширных поражениях. Аномалия колбочковой системы > палочковой системы.
Мультифокальная ЭРГ: Снижение амплитуды, соответствующее участкам дефектов поля зрения. Особенно полезна для выявления мелких очагов 1).
Хроническая фаза
Атрофия глазного дна: в некоторых случаях может появляться диффузная или зональная хориоретинальная атрофия7).
Изменения ЭРГ: на фоне лечения или спонтанного восстановления ЭРГ может улучшаться в некоторых случаях.
Изменения на ОКТ: может наблюдаться частичное восстановление эллипсоидной зоны, но при стойком исчезновении наружных слоев прогноз по зрению неблагоприятный8).
Изменения поля зрения: в случаях спонтанного восстановления может наблюдаться уменьшение дефекта поля зрения.
QЧем AZOOR отличается от неврита зрительного нерва?
A
Наиболее важным дифференциальным диагнозом является неврит зрительного нерва. При AZOOR глазное дно почти нормальное, и обычно отсутствует отек или гиперемия диска зрительного нерва. Снижение амплитуды ЭРГ (особенно мультифокальной ЭРГ) является характерным признаком AZOOR, тогда как при неврите зрительного нерва ЭРГ часто нормальна. Кроме того, при AZOOR часто преобладают фотопсии, а боль при движении глаз обычно отсутствует1).
Кроме того, при односторонней височной гемианопсии, обусловленной поражением носовой части сетчатки, она может проявляться как височная гемианопсия с уважением вертикального меридиана, что может имитировать хиазмальное поражение и потребовать МРТ12). Относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) может появляться в ходе заболевания у некоторых пациентов.
Причина неизвестна, но в качестве основных гипотез предлагаются вирусная инфекция или аутоиммунное участие.
Примерно у 20% случаев наблюдаются продромальные симптомы, напоминающие простуду → гипотеза вирусного триггера
Ассоциация с болезнью Хашимото и рассеянным склерозом → гипотеза аутоиммунного механизма1)
Основные места поражения: фоторецепторы (эллипсоидная зона), ПЭС, хориокапилляры (различные теории)
Относительно основного места поражения при AZOOR существуют различные теории (фоторецепторы, пигментный эпителий сетчатки, хориокапилляры), и окончательного вывода пока нет. Исчезновение эллипсоидной зоны на ОКТ напрямую отражает нарушение соединения внутреннего и наружного сегментов фоторецепторов (линия IS/OS), и функциональное восстановление в этой области часто затруднено8).
Генетическая предрасположенность + факторы окружающей среды (вирусная инфекция, аутоиммунный триггер) как комплекс AZOOR2)
Эпилепсия: исследования на крысах показывают, что эпилептические припадки могут вызывать воспалительную реакцию в сетчатке, возможная связь13)
После операции склерального пломбирования: имеются сообщения о появлении AZOOR-подобных изменений через 5 и более лет после операции14)
Из 51 случая Гасса примерно у 28% был анамнез аутоиммунных заболеваний. Помимо тиреоидита Хашимото и рассеянного склероза, известны такие сопутствующие заболевания, как болезнь Грейвса, гипотиреоз, болезнь Аддисона, миастения гравис, болезнь Крона, СКВ и др. Антиретинальные антитела обнаруживаются примерно у 42% пациентов с AZOOR15).
Диагноз AZOOR подозревается у молодых людей 20–50 лет с внезапным снижением зрения, дефектом поля зрения и фотопсиями на одном глазу и подтверждается комбинацией ОКТ и ЭРГ. При наличии аномалий поля зрения, не объяснимых данными офтальмоскопии, важно активно включать AZOOR в дифференциальный диагноз.
У относительно молодых пациентов (20–50 лет) с внезапным снижением зрения и дефектом поля зрения на одном глазу, сопровождающимся фотопсиями, сначала следует провести ОКТ. Если ОКТ показывает аномалии наружных слоев сетчатки, соответствующие дефекту поля зрения, то сильно подозревается AZOOR. Затем диагноз подтверждается с помощью ЭРГ/мультифокальной ЭРГ1).
Подтверждение границы между пораженной и нормальной областью
Флуоресцентная ангиография (ФА)
В основном нормальные результаты
Периметрия Гольдмана
Расширение слепого пятна Мариотта, центральная скотома, секторальная скотома1)
Адаптивная оптика (АО)
Визуализация аномалий расположения фоторецепторов
Паттерн-ЭРГ (ПЭРГ)
Может проявляться паттерном снижения P50 и нормального N95
Электроокулография (ЭОГ)
Может показывать снижение световой реакции (light rise) и снижение коэффициента Ардена
ОКТ также полезна для прогноза. В участках, где исчез наружный слой (эллипсоидная зона), функциональное восстановление этой области не ожидается, поэтому оценка наружного слоя с помощью ОКТ служит основанием для определения тактики лечения и объяснения прогноза 5). Если пораженная область узкая, мультифокальная ЭРГ или локальная ЭРГ более полезны для диагностики, чем полнопольная ЭРГ 1).
Дифференциальный диагноз (Таблица 3 клинических рекомендаций по увеиту) 1)
Подострое или хроническое начало, диффузная гиперфлуоресценция на ФАФ, ЭОГ в норме
Сифилитическая ретинопатия наружных слоев (SOR)
Очень похожа на AZOOR. Серологическое исследование на сифилис обязательно 1)
Для исключения инфекции проводятся тесты на сифилис, ЦМВ, ВВЗ и ВПГ. При височной гемианопсии необходимо МРТ для исключения поражения хиазмы 12).
QКакое исследование необходимо для диагностики AZOOR?
A
Комбинация ОКТ и мультифокальной ЭРГ является ключом к диагностике. На ОКТ выявляется исчезновение эллипсоидной зоны, соответствующее дефекту поля зрения, а на мультифокальной ЭРГ — снижение амплитуды в той же области. Полноценная ЭРГ полезна для оценки обширных поражений, а ФАГ обычно не выявляет аномалий, что помогает отличить AZOOR от других задних увеитов 1). Адаптивная оптика (АО) позволяет визуализировать нарушения расположения фоторецепторов в зоне поражения.
Установленного лечения нет; встречаются как случаи спонтанного выздоровления, так и случаи с плохим зрительным прогнозом.
Легкие случаи: Наблюдение без лечения
Тяжелые случаи (корригированная острота зрения лучшего глаза < 0,3): Рассмотреть пульс-терапию стероидами
Поскольку этиология предполагает аутоиммунные и воспалительные механизмы, пульс-терапия стероидами иногда применяется, особенно в тяжелых случаях. Однако трудно отличить, связано ли улучшение со спонтанным выздоровлением или с эффектом стероидов.
1000 мг + Солита-T3 500 мл внутривенно капельно в течение 1 часа, 3 дня
Перорально (поддерживающая терапия)
Преднизолон (Предонин®) таблетки 5 мг
8–6 таблеток (40–30 мг) в 2 приема, затем постепенное снижение
Эффективность пульс-терапии стероидами трудно отличить от спонтанного выздоровления, и доказательства ограничены уровнем описаний случаев. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) в настоящее время отсутствуют.
Также сообщалось об интравитреальных инъекциях стероидов, но необходимо учитывать риски побочных эффектов, таких как катаракта, повышение внутриглазного давления и центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ)16).
При рецидиве или хронизации следует рассмотреть добавление иммуносупрессивных препаратов (например, циклоспорина). Лечение проводится в соответствии с подходами к заболеваниям комплекса AZOOR.
QУлучшают ли стероиды зрение?
A
Имеются сообщения об эффективности пульс-терапии стероидами, но рандомизированных контролируемых исследований не проводилось, и отличить эффект от спонтанного выздоровления сложно. Она рассматривается только в тяжелых случаях (корригированная острота зрения лучшего глаза < 0,3), но прогноз по зрению плохой, если исчезновение наружных слоев сетчатки сохраняется, несмотря на лечение. Функциональное восстановление участков с исчезнувшей эллипсоидной зоной на ОКТ часто затруднено 8).
Исчезновение эллипсоидной зоны на ОКТ напрямую отражает разрушение соединения внутреннего и наружного сегментов (линия IS/OS). В участках, где эта область исчезла, восстановление фоторецепторов затруднено, что приводит к долгосрочным нарушениям зрения 5)8). В легких случаях или в фазе восстановления может быть аномальной только зона интердигитации, в то время как эллипсоидная зона сохраняется.
Вирусная инфекция (примерно у 20% продромальные симптомы, напоминающие грипп) или аутоиммунитет (ассоциация с тиреоидитом Хашимото или рассеянным склерозом)
Основное место повреждения: соединение внутреннего и наружного сегментов фоторецепторов (эллипсоидная зона). Его исчезновение на ОКТ является прямым отражением.
Существуют различные теории относительно вовлечения хориокапилляров, но на ОКТ-А хориокапилляры часто сохранены или демонстрируют лишь незначительные изменения2)
Как заболевание комплекса AZOOR, оно развивается вследствие генетической предрасположенности и факторов окружающей среды (вирусная инфекция, аутоиммунитет)2)
Комплекс AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR) рассматривается как родственные заболевания на одном спектре, имеющие общую основу воспалительного поражения наружной сетчатки и ПЭС2). Ямпол и Беккер (2003) выдвинули гипотезу, что эти синдромы белых точек основаны на общем генетическом аутоиммунном/воспалительном механизме10).
Болезнь Хашимото является наиболее часто ассоциированным аутоиммунным заболеванием, за ней следует рассеянный склероз. Эти ассоциации предполагают аутоиммунную атаку на фоторецепторы и наружную сетчатку, что дает важные ключи к пониманию патогенеза AZOOR.
В областях с сохраняющимся исчезновением эллипсоидной зоны восстановление фоторецепторов затруднено, и оценка ОКТ напрямую связана с прогнозированием долгосрочного прогноза.
Первичное место поражения: наружные сегменты фоторецепторов
Мультимодальный визуализационный анализ показал, что первичным местом поражения AZOOR является наружный сегмент фоторецепторов18). При ИК-ангиографии хориокапилляры сохранены и не повреждаются изначально. Гиперфлуоресценция на ФАФ возникает из-за обнажения липофусцина ПЭС вследствие потери наружных сегментов фоторецепторов. Сосудистая оболочка повреждается вторично (коллатеральное повреждение), что в запущенных случаях приводит к хориоретинальной атрофии.
Количественный анализ с помощью адаптивной оптики (AO-TFI) подтвердил значительное снижение плотности фоторецепторов (ФР), в то время как плотность ПЭС не показала значимых различий, что на клеточном уровне подтверждает, что ФР являются первичной мишенью19). Даже после восстановления ЭЗ сохраняются истончение наружного ядерного слоя и снижение плотности ФР, что может приводить к расхождению между морфологическим восстановлением и функциональным дефицитом.
В обзоре Qian и соавт. утверждается, что «AZOOR является специфической формой AIR», и предлагается механизм, при котором антитела просачиваются из края диска зрительного нерва, иммунные продукты диффундируют в субретинальное пространство, образуя большую скотому, непрерывную со зрительным нервом17).
Интегрированное понимание комплекса AZOOR: Устанавливается концепция континуума с общей основой с MEWDS, AMN, PIC, MFC, AIBSE и AAOR1)2)
Наблюдение фоторецепторов с помощью адаптивной оптики (АО) : позволяет визуализировать аномалии расположения фоторецепторов в очагах поражения, улучшая детальную оценку протяженности поражения.
Прогресс АО-ТФИ (адаптивная оптика фундус-изображения) : неинвазивная, in vivo методика, позволяющая наблюдать и количественно оценивать ПЭС и фоторецепторы на клеточном уровне, привлекает внимание19). Впервые было напрямую доказано, что снижение плотности фоторецепторов сохраняется даже после морфологического восстановления эллипсоидной зоны, что способствует выяснению «диссоциации структура-функция».
Оценка хориокапилляров с помощью ОКТ-А : продолжаются исследования для выяснения роли хориоидального кровотока2). Зоны отсутствия потока (flow void) на ОКТ-А могут быть индикатором оценки патологии.
Диагностика и мониторинг лечения с помощью ОКТА : вид «звездного неба» (starry-sky) на en-face внешнем ретинальном срезе может быть полезен для диагностики AZOOR и мониторинга ответа на лечение16).
Классификация типов заболевания с помощью мультимодальной визуализации : Mrejen и соавт. (2014) предложили систему классификации AZOOR на основе мультимодальной визуализации6). Это способствовало пониманию связи между типом заболевания и прогнозом.
Распознавание и классификация вариантов AZOOR : прогрессирует распознавание различных патологических состояний, включая варианты с периферическим началом (центростремительное прогрессирование, перипапиллярное сохранение)11).
Связь между AZOOR и вторичной np-AIR : было высказано предположение, что прогрессирование AZOOR может привести к вторичной np-AIR (непаранеопластической аутоиммунной ретинопатии), и ожидается применение иммунотерапии, включая внутривенный иммуноглобулин17).
Создание доказательной базы для стероидной терапии : в настоящее время рандомизированных контролируемых исследований не существует, и накопление клинических случаев остается проблемой4).
Биомаркеры долгосрочного прогноза : сохранность эллипсоидной зоны на ОКТ и паттерны мультифокальной ЭРГ изучаются в качестве показателей для прогнозирования различий между случаями спонтанного выздоровления и прогрессирующими случаями4)7).
Данные когорты японских пациентов : данные долгосрочного наблюдения японских пациентов с AZOOR, полученные Saito и соавт., способствуют идентификации прогностических факторов4)9).
Нерешенные вопросы : установление методов лечения с помощью РКИ, полное выяснение этиологии (вирусная vs аутоиммунная), проверка эффекта раннего вмешательства на улучшение прогноза и разработка диагностических биомаркеров.
Saito S, Saito W, Saito M, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in Japanese patients: clinical features, visual function, and factors affecting visual function. PLoS One. 2015;10(4):e0125133.
Saito W, Kase S, Fujiya A, et al. Multimodal imaging in acute zonal occult outer retinopathy. Br J Ophthalmol. 2019;103(7):908-913.
Mrejen S, Khan S, Gallego-Pinazo R, et al. Acute zonal occult outer retinopathy: a classification based on multimodal imaging. JAMA Ophthalmol. 2014;132(9):1089-1098.
Gass JD, Agarwal A, Scott IU. Acute zonal occult outer retinopathy: a long-term follow-up study. Am J Ophthalmol. 2002;134(3):329-339.
Makino S, Tampo H. Optical coherence tomography and electroretinographic findings in patients with acute zonal occult outer retinopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:1.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
Li D, Kishi S. Loss of photoreceptor outer segment in acute zonal occult outer retinopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125(9):1194-1200.
Ünlü BH, Karti O, Saatci AO. A case of an acute zonal occult outer retinopathy variant characterized with an insidious peripheral onset and centripetal progression. Cureus. 2024;16(5):e59600.
Ahmed Y, Sayal A, Kaplan AJ, Micieli JA. Monocular temporal hemianopia due to acute zonal occult outer retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(1):44-9.
Karska-Basta I, Romanowska-Dixon B, Pojda-Wilczek D, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in a patient suffering from epilepsy: five-year follow-up. Medicina. 2021;57(11):1276.
Fung AT, Lo-Cao E, Cornish EE. Acute zonal occult outer retinopathy-like presentation secondary to scleral buckle. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101716.
Roy R, Dutta Majumder P. Current understanding of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Indian J Ophthalmol. 2024;72(7):935-7.
Özyol E, Özyol P. Acute zonal occult outer retinopathy: optical coherence tomography angiography findings and treatment response. GMS Ophthalmol Cases. 2022;12:Doc16.
Khan S, Saigal K, Moxam J, Maleki A. A case of concomitant acute zonal occult outer retinopathy and secondary nonparaneoplastic autoimmune retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2025;16(1):124-32.
Herbort CP Jr, Arapi I, Papasavvas I, Mantovani A, Jeannin B. Acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR) results from a clinicopathological mechanism different from choriocapillaritis diseases: a multimodal imaging analysis. Diagnostics. 2021;11(7):1184.
Iuliano M, Lombardo M, Falsini B, et al. Structural, functional, and cellular analysis of a case of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Biomedicines. 2025;13(7):1521.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
