La retinopatía externa oculta zonal aguda (acute zonal occult outer retinopathy; AZOOR) es una enfermedad inflamatoria aguda propuesta y establecida por Gass en la década de 1990 3). Se caracteriza por defectos agudos del campo visual, fotopsia y pérdida de visión a pesar de hallazgos de fondo de ojo casi normales. La patología principal afecta a los fotorreceptores y la retina externa, de ahí el nombre de retinopatía externa “oculta”.
La Sociedad Japonesa de Oftalmología ha establecido guías diagnósticas para AZOOR, definiendo los casos graves como agudeza visual corregida < 0,3 en el ojo mejor. AZOOR también está incluido en la tabla de diagnóstico diferencial (Tabla 3) del complejo AZOOR en las Guías de Práctica Clínica de Uveítis (J Jpn Ophthalmol Soc 2019;123(6):635-696) 1). Cuando las anomalías del campo visual no pueden explicarse por los hallazgos del fondo de ojo, siempre se debe considerar la posibilidad de AZOOR en el diagnóstico diferencial.
AZOOR se posiciona como una enfermedad dentro del complejo AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR), y estas enfermedades se entienden como un continuo (espectro) de trastornos inflamatorios que afectan principalmente la retina externa, los fotorreceptores y el EPR 1)2). Los avances en la imagen multimodal han profundizado la comprensión integrada de la fisiopatología del complejo AZOOR 2).
Se han reportado las siguientes variantes de AZOOR 1):
Aproximadamente 3/4 de los pacientes son mujeres, predominantemente adultos jóvenes alrededor de los 35 años
Inicio unilateral en el 61%, con un seguimiento medio de 8 años, finalmente el 76% se vuelve bilateral
El inicio en el ojo contralateral se retrasa un promedio de 50 meses
Asociación con enfermedades autoinmunes: Enfermedad de Hashimoto (la más común), esclerosis múltiple1)
Alrededor del 20% de los casos presentan síntomas prodrómicos similares a los de la gripe
En cuanto a las características clínicas en pacientes japoneses, se ha informado un estudio de cohorte de casos japoneses de AZOOR (Saito S et al., 2015), que examina la evolución natural de la función visual y los factores pronósticos 4).
Q¿Por qué disminuye la visión si el fondo de ojo parece normal?
A
El principal sitio de daño en AZOOR son los fotorreceptores (retina externa, zona del elipsoide). Incluso si el fondo de ojo parece normal, la OCT muestra pérdida de la zona del elipsoide (línea IS/OS) correspondiente al defecto del campo visual. La alteración de la unión del segmento interno/externo del fotorreceptor causa disfunción visual, lo que lleva a una disminución de la agudeza visual y defectos del campo visual incluso con un fondo de ojo de apariencia normal.
Imágenes multimodales de fondo de ojo de retinopatía externa oculta zonal aguda. Muestra un área zonal de autofluorescencia anormal que se extiende desde el disco óptico.
Mauschitz MM, et al. Fundus Autofluorescence in Posterior and Panuveitis-An Under-Estimated Imaging Technique: A Review and Case Series. Biomolecules. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11118036. License: CC BY.
La fotografía de fondo de ojo a color (CFP) de la epiteliopatía pigmentaria placoides posterior multifocal aguda (APMPPE) y varias imágenes de autofluorescencia, incluyendo swBAF (450 nm), lwBAF (488 nm), GAF (518 nm) e IRAF (787 nm), muestran lesiones hipoautofluorescentes con bordes hiperautofluorescentes. Esto corresponde a las anomalías de autofluorescencia del fondo de ojo tratadas en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos.”
Fotopsia: Uno de los síntomas más característicos. Inicio agudo.
Pérdida aguda de la visión y defectos del campo visual (de 1 a varias áreas) 1)
Agrandamiento del punto ciego de Mariotte, defectos del campo visual central, defectos del campo visual periférico 1)
Síntomas prodrómicos: Síntomas similares a los de la gripe (en aproximadamente el 20% de los casos)
Los defectos del campo visual a menudo aparecen como defectos en forma de banda o sectoriales, y debido a que el fondo de ojo parece normal, a veces se diagnostica erróneamente como neuritis óptica1). La perimetría de Goldmann revela un agrandamiento marcado del punto ciego de Mariotte o escotomas sectoriales.
El fondo de ojo es esencialmente normal, lo que dificulta la diferenciación de la neuritis óptica en algunos casos 1). Una característica importante de AZOOR es que la angiografía con fluoresceína (FA) generalmente no muestra anomalías. En casos de larga evolución, puede aparecer atrofia coriorretiniana difusa o sectorial.
Al inicio
Fondo de ojo: Casi normal. Sin inflamación de la cámara anterior ni del vítreo. La FA generalmente no muestra anomalías.
OCT: Pérdida de la zona elipsoide (IS/OS) y de la zona de interdigitación correspondiente al defecto del campo visual. La pérdida de la capa externa indica que no hay potencial de recuperación funcional y es útil para el pronóstico 5).
ERG de campo completo: Amplitudes reducidas en casos con daño extenso. Anomalías del sistema de conos > sistema de bastones.
ERG multifocal: Amplitudes reducidas correspondientes al defecto del campo visual. Particularmente útil para detectar lesiones pequeñas 1).
Fase crónica
Atrofia del fondo de ojo: En algunos casos puede aparecer atrofia coriorretiniana difusa o sectorial7).
Cambios en el ERG: En algunos casos, el ERG mejora con el tratamiento o la recuperación espontánea.
Cambios en la OCT: Puede observarse una recuperación parcial de la zona elipsoide, pero la pérdida persistente de las capas externas indica un mal pronóstico visual8).
Cambios en el campo visual: En casos de recuperación espontánea, puede observarse una reducción de los defectos del campo visual.
Q¿En qué se diferencia la AZOOR de la neuritis óptica?
A
El diagnóstico diferencial más importante es la neuritis óptica. En la AZOOR, el fondo de ojo es casi normal y a menudo no hay hinchazón ni enrojecimiento del disco óptico. La reducción de la amplitud en el ERG (especialmente el ERG multifocal) es un hallazgo característico de la AZOOR, mientras que en la neuritis óptica el ERG suele ser normal. Además, en la AZOOR, la fotopsia suele ser prominente y el dolor con el movimiento ocular generalmente está ausente1).
Además, cuando se presenta una hemianopsia temporal unilateral, se debe a una lesión de la retina nasal y puede aparecer como una hemianopsia temporal que respeta la línea media vertical, imitando así lesiones quiasmáticas y, en ocasiones, requiriendo una resonancia magnética12). El defecto pupilar aferente relativo (RAPD) puede aparecer durante el curso en algunos casos.
Se desconoce la causa, pero se han propuesto como principales hipótesis la infección viral o la participación autoinmune.
Aproximadamente el 20% de los casos presentan síntomas prodrómicos similares a los de un resfriado → hipótesis del desencadenante por infección viral
Asociación con enfermedad de Hashimoto y esclerosis múltiple → hipótesis del mecanismo autoinmune1)
Principales sitios de daño: fotorreceptores (zona elipsoide), EPR, coriocapilar (varias teorías)
En cuanto al sitio principal de la lesión en la AZOOR, existen varias teorías que incluyen los fotorreceptores, el epitelio pigmentario de la retina y la coriocapilar, y aún no se ha llegado a una conclusión. La pérdida de la zona elipsoide en la OCT refleja directamente la ruptura de la unión del segmento interno/externo (línea IS/OS) de los fotorreceptores, y la recuperación funcional en esa área suele ser difícil8).
Enfermedades autoinmunes concomitantes (enfermedad de Hashimoto, esclerosis múltiple)1)
Predisposición genética como parte del complejo AZOOR + factores ambientales (infección viral, desencadenante autoinmune)2)
Epilepsia: Estudios en ratas han demostrado que las convulsiones epilépticas inducen una respuesta inflamatoria en la retina, lo que sugiere una posible asociación13)
Postoperatorio de cirugía de explante escleral: Se han reportado casos con hallazgos similares a AZOOR más de 5 años después de la cirugía14)
De los 51 casos de Gass, aproximadamente el 28% tenía antecedentes de enfermedad autoinmune. Además de la enfermedad de Hashimoto y la esclerosis múltiple, se conocen enfermedades concomitantes como la enfermedad de Graves, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, miastenia gravis, enfermedad de Crohn y lupus eritematoso sistémico. Se detectan anticuerpos antirretinianos en aproximadamente el 42% de los pacientes con AZOOR15).
Se sospecha AZOOR en pacientes jóvenes de 20 a 50 años que presentan pérdida aguda de visión unilateral, defectos del campo visual y fotopsia. El diagnóstico se realiza combinando OCT y ERG. Cuando las anomalías del campo visual no pueden explicarse por los hallazgos del fondo de ojo, es importante considerar activamente el AZOOR en el diagnóstico diferencial.
En pacientes relativamente jóvenes de 20 a 50 años que presentan pérdida aguda de visión unilateral, defectos del campo visual y fotopsia, se debe realizar primero una OCT. Si la OCT muestra anomalías en las capas externas de la retina que corresponden al defecto del campo visual, se sospecha fuertemente AZOOR. Posteriormente, se confirma con ERG y ERG multifocal1).
Puede mostrar reducción de P50 con patrón N95 normal
EOG
Puede mostrar disminución de la respuesta luminosa (light rise) y reducción de la relación de Arden
La OCT también es útil para predecir el pronóstico. En las áreas donde la capa externa (zona elipsoide) está ausente, no se puede esperar una recuperación funcional, por lo que la evaluación de la capa externa mediante OCT proporciona una base para las decisiones de tratamiento y la explicación del pronóstico 5). Cuando el área afectada es pequeña, el ERG multifocal o el ERG focal son más útiles para el diagnóstico que el ERG de campo completo 1).
Diagnóstico diferencial (Tabla 3 de la Guía de práctica clínica de uveítis) 1)
Diferenciación mediante hallazgos de RM, síntomas sistémicos y hallazgos de neuritis óptica.
np-AIR (retinopatía autoinmune no paraneoplásica)
Inicio subagudo a crónico, hiperautofluorescencia difusa en FAF, EOG normal
Retinopatía sifilítica externa (SOR)
Muy similar a AZOOR. La serología para sífilis es esencial 1)
Para descartar causas infecciosas, se realizan pruebas para sífilis, CMV, VZV y HSV. Si hay hemianopsia temporal, se realiza una RM para excluir lesiones quiasmáticas 12).
Q¿Qué prueba es indispensable para el diagnóstico de AZOOR?
A
La combinación de OCT y ERG multifocal es clave para el diagnóstico. La OCT muestra pérdida de la zona elipsoide correspondiente a los defectos del campo visual, y el ERG multifocal muestra amplitudes reducidas en las mismas áreas. El ERG de campo completo es útil para evaluar daño extenso, y la FA generalmente es normal, lo que ayuda a diferenciar de otras uveítis posteriores 1). La observación del fondo de ojo con óptica adaptativa (AO) puede visualizar la disposición anormal de los fotorreceptores en las áreas afectadas.
No existe un tratamiento establecido, y los casos incluyen tanto recuperación espontánea como mal pronóstico visual.
Casos leves: Observación sin tratamiento
Casos graves (mejor agudeza visual corregida en el ojo mejor < 0.3): Considerar terapia de pulso de esteroides
Dado que se cree que la autoinmunidad y la inflamación están involucradas en la etiología, se puede considerar la terapia de pulso de esteroides, especialmente en casos graves. Sin embargo, es difícil distinguir si la recuperación se debe a remisión espontánea o al efecto de los esteroides.
1,000 mg + Solita-T3 500 mL en infusión intravenosa durante 1 hora, durante 3 días
Oral (terapia de mantenimiento)
Prednisolona (Predonine®) comprimidos de 5 mg
8 a 6 comprimidos (40 a 30 mg) en 2 dosis, luego reducir gradualmente
El efecto de la terapia de pulso con esteroides es difícil de distinguir de la recuperación natural, y la evidencia se limita a informes de casos. Actualmente no existen ensayos controlados aleatorizados (ECA).
También se ha informado la inyección intravítrea de esteroides, pero se debe prestar atención al riesgo de efectos secundarios como cataratas, aumento de la presión intraocular y coriorretinopatía serosa central (CSR)16).
Para casos refractarios se ha informado lo siguiente:
MMF + ciclosporina + IVIg: La combinación de micofenolato de mofetilo 2 g/día + ciclosporina 200 mg/día + IVIg 2 g/kg una vez al mes ha mostrado mejoría en la BCVA17)
Cuando se asocia una membrana neovascular coroidea (CNVM), pueden estar indicadas las inyecciones intravítreas anti-VEGF (bevacizumab, aflibercept, etc.) 1).
En casos de recurrencia o cronicidad, considere agregar fármacos inmunosupresores (p. ej., ciclosporina). Se puede tomar como referencia el manejo basado en el tratamiento de enfermedades relacionadas con el complejo AZOOR.
Q¿La terapia con esteroides mejora la agudeza visual?
A
Existen informes de casos de eficacia con la terapia de pulso de esteroides, pero no hay ensayos controlados aleatorizados y es difícil distinguirla de la recuperación espontánea. Puede considerarse solo en casos graves (agudeza visual corregida en el ojo mejor < 0.3), pero el pronóstico visual es malo en casos donde la pérdida de la retina externa persiste a pesar del tratamiento. La recuperación funcional suele ser difícil en áreas donde la zona elipsoide está ausente en la OCT8).
La pérdida de la zona elipsoide en la OCT refleja directamente la disrupción de la unión del segmento interno/externo del fotorreceptor (línea IS/OS). En áreas donde esta zona está ausente, la recuperación de los fotorreceptores es difícil, lo que conduce a una disfunción visual a largo plazo 5)8). En casos leves o en la fase de recuperación, solo la zona de interdigitación puede ser anormal mientras que la zona elipsoide se conserva.
Pueden estar implicadas una infección viral (aproximadamente el 20% presenta síntomas prodrómicos similares a los de la gripe) o autoinmunidad (asociada con enfermedad de Hashimoto o esclerosis múltiple).
Sitio de lesión principal: unión del segmento interno/externo del fotorreceptor (zona elipsoide). Su pérdida en la OCT refleja directamente el daño.
Existen varias teorías sobre la participación de la capa coriocapilar, pero en la OCT-A, la coriocapilar a menudo se conserva o presenta solo cambios mínimos2)
Como una enfermedad del complejo AZOOR, se desarrolla por predisposición genética más factores ambientales (infección viral, autoinmunidad)2)
El complejo AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR) se considera un grupo de enfermedades relacionadas en el mismo espectro patológico, que comparten una base común de trastornos inflamatorios que afectan principalmente a la retina externa y el EPR2). Jampol y Becker (2003) propusieron la hipótesis de que estos síndromes de puntos blancos se basan en un mecanismo autoinmune/inflamatorio genético común10).
La enfermedad de Hashimoto es la enfermedad autoinmune más frecuentemente asociada, seguida de la esclerosis múltiple. Estas asociaciones sugieren un ataque autoinmune a los fotorreceptores y la retina externa, proporcionando pistas importantes para comprender la fisiopatología de AZOOR.
En las áreas donde la desaparición de la zona elipsoide persiste, la recuperación de los fotorreceptores es difícil, y la evaluación con OCT se correlaciona directamente con el pronóstico a largo plazo.
Sitio de lesión primaria: Segmentos externos de los fotorreceptores
El análisis de imágenes multimodales ha demostrado que el sitio de lesión primaria en AZOOR es el segmento externo del fotorreceptor18). La angiografía con ICG muestra preservación de la coriocapilar, indicando que los capilares coroideos no se dañan inicialmente. La hiperautofluorescencia en FAF resulta de la exposición de lipofuscina del EPR debido a la pérdida de segmentos externos de los fotorreceptores. La coroides se daña secundariamente (daño colateral), llevando a atrofia coriorretiniana en casos avanzados.
El análisis cuantitativo mediante imágenes de fondo de ojo con óptica adaptativa (AO-TFI) ha confirmado que la densidad de fotorreceptores (PR) se reduce significativamente, mientras que la densidad del EPR no muestra diferencias significativas, apoyando a nivel celular que los PR son el objetivo primario19). Incluso después de la recuperación de la EZ, persisten el adelgazamiento de la ONL y la reducción de la densidad de PR, y puede haber una disociación entre la recuperación morfológica y el deterioro funcional.
En una revisión de Qian et al., se argumenta que “AZOOR es una forma específica de AIR”, proponiendo un mecanismo en el que la fuga de anticuerpos desde el borde del disco óptico permite que los productos inmunes se difundan al espacio subretiniano, formando escotomas grandes contiguos al nervio óptico17).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Comprensión integrada del complejo AZOOR: Está progresando el establecimiento de un concepto de continuo que comparte una base común con MEWDS, AMN, PIC, MFC, AIBSE y AAOR1)2)
Observación de fotorreceptores mediante óptica adaptativa (AO): Permite visualizar la disposición anormal de los fotorreceptores en las lesiones, avanzando en la evaluación detallada de la extensión de la lesión.
Avances en AO-TFI (imagen de fondo de ojo con óptica adaptativa): Atrae la atención como una técnica no invasiva e in vivo para observar y cuantificar el EPR y los fotorreceptores a nivel celular19). Proporcionó la primera evidencia directa de que la reducción de la densidad de PR persiste incluso después de la recuperación morfológica de la EZ, contribuyendo a dilucidar la “disociación estructura-función”.
Evaluación de la coriocapilar con OCT-A: Se están realizando investigaciones para dilucidar la participación del flujo sanguíneo coroideo2). El vacío de flujo en OCT-A puede servir como indicador para la evaluación de la enfermedad.
Monitorización del diagnóstico y tratamiento mediante OCTA: La apariencia de cielo estrellado en el slab de retina externa en-face puede ser útil para la ayuda diagnóstica y la monitorización de la respuesta al tratamiento en AZOOR16).
Clasificación de la enfermedad mediante imagen multimodal: Mrejen et al. (2014) propusieron un sistema de clasificación para AZOOR basado en imágenes multimodales6). Esto ha avanzado en la comprensión de la relación entre el tipo de enfermedad y el pronóstico.
Reconocimiento y clasificación de variantes de AZOOR: El reconocimiento de diversas formas de enfermedad, incluidas las variantes de inicio periférico (progresión centrípeta, respeto peripapilar), está progresando11).
Asociación entre AZOOR y np-AIR secundaria: Se ha propuesto que la progresión de AZOOR puede causar np-AIR secundaria (retinopatía autoinmune no paraneoplásica), y se espera su aplicación a la inmunoterapia, incluida la IVIg17).
Construcción de evidencia para el tratamiento con esteroides: Actualmente no existen ECA, y la acumulación de informes de casos sigue siendo un desafío4).
Biomarcadores pronósticos a largo plazo: La preservación de la zona elipsoide en la OCT y los patrones de ERG multifocal se están investigando como indicadores para predecir diferencias entre la recuperación espontánea y los casos progresivos4)7).
Datos de cohorte de pacientes japoneses: Los datos de seguimiento a largo plazo de pacientes japoneses con AZOOR por Saito et al. contribuyen a identificar factores pronósticos4)9).
Cuestiones no resueltas: Establecimiento del tratamiento mediante ECA, dilucidación completa de la etiología (viral vs. autoinmune), verificación de la mejora pronóstica mediante intervención temprana y desarrollo de biomarcadores diagnósticos.
Saito S, Saito W, Saito M, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in Japanese patients: clinical features, visual function, and factors affecting visual function. PLoS One. 2015;10(4):e0125133.
Saito W, Kase S, Fujiya A, et al. Multimodal imaging in acute zonal occult outer retinopathy. Br J Ophthalmol. 2019;103(7):908-913.
Mrejen S, Khan S, Gallego-Pinazo R, et al. Acute zonal occult outer retinopathy: a classification based on multimodal imaging. JAMA Ophthalmol. 2014;132(9):1089-1098.
Gass JD, Agarwal A, Scott IU. Acute zonal occult outer retinopathy: a long-term follow-up study. Am J Ophthalmol. 2002;134(3):329-339.
Makino S, Tampo H. Optical coherence tomography and electroretinographic findings in patients with acute zonal occult outer retinopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:1.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
Li D, Kishi S. Loss of photoreceptor outer segment in acute zonal occult outer retinopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125(9):1194-1200.
Ünlü BH, Karti O, Saatci AO. A case of an acute zonal occult outer retinopathy variant characterized with an insidious peripheral onset and centripetal progression. Cureus. 2024;16(5):e59600.
Ahmed Y, Sayal A, Kaplan AJ, Micieli JA. Monocular temporal hemianopia due to acute zonal occult outer retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(1):44-9.
Karska-Basta I, Romanowska-Dixon B, Pojda-Wilczek D, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in a patient suffering from epilepsy: five-year follow-up. Medicina. 2021;57(11):1276.
Fung AT, Lo-Cao E, Cornish EE. Acute zonal occult outer retinopathy-like presentation secondary to scleral buckle. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101716.
Roy R, Dutta Majumder P. Current understanding of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Indian J Ophthalmol. 2024;72(7):935-7.
Özyol E, Özyol P. Acute zonal occult outer retinopathy: optical coherence tomography angiography findings and treatment response. GMS Ophthalmol Cases. 2022;12:Doc16.
Khan S, Saigal K, Moxam J, Maleki A. A case of concomitant acute zonal occult outer retinopathy and secondary nonparaneoplastic autoimmune retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2025;16(1):124-32.
Herbort CP Jr, Arapi I, Papasavvas I, Mantovani A, Jeannin B. Acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR) results from a clinicopathological mechanism different from choriocapillaritis diseases: a multimodal imaging analysis. Diagnostics. 2021;11(7):1184.
Iuliano M, Lombardo M, Falsini B, et al. Structural, functional, and cellular analysis of a case of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Biomedicines. 2025;13(7):1521.
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
