La commotio retinae es una lesión reversible causada por un traumatismo ocular contuso, que produce alteración y edema de los segmentos externos de los fotorreceptores y de las células del epitelio pigmentario de la retina (EPR). El hallazgo principal es la opacificación blanca de la retina, que a menudo se resuelve espontáneamente.
Cuando la mácula está afectada, se caracteriza por una apariencia de mancha rojo cereza en la fóvea rodeada de opacificación blanca, y también se denomina edema de Berlin (opacidad de Berlin). Por el contrario, el daño irreversible se denomina necrosis por contusión retiniana.
Es una afección relativamente común, que ocurre en aproximadamente el 30% de las lesiones oculares cerradas. Puede resultar del impacto directo (lesión por coup) o de ondas de choque transmitidas al lado opuesto (lesión por contrecoup).
El edema de Berlin es el término utilizado para la commotio retinae que ocurre en la mácula. Se presenta con una apariencia característica: la fóvea se ve como una mancha rojo cereza rodeada de opacificación blanca. La commotio retinae puede ocurrir fuera de la mácula y es un concepto de enfermedad más amplio.
El examen de fondo de ojo revela opacidades blancas características, brillantes, en forma de pequeñas manchas a geográficas. Las opacidades aparecen inmediatamente después de la lesión, alcanzan su punto máximo a los 2-3 días y se resuelven en 1-2 semanas. Generalmente no hay hemorragia.
En las lesiones maculares (edema de Berlin), se produce una apariencia de mancha rojo cereza debido al enrojecimiento relativo de la fóvea, con un contraste prominente contra las opacidades blancas circundantes.
La OCT típicamente muestra hiperreflectividad y engrosamiento de la zona elipsoide (EZ) y disrupción de la zona de interdigitación (IZ). La clasificación OCT de Ahn et al. es útil para el pronóstico. 1)
Leve Grado 1-2
Grado 1 (hiperreflectividad de EZ): Se observa hiperreflectividad de EZ pero la estructura se conserva. El pronóstico visual es relativamente bueno.
Grado 2 (pérdida de IZ): Se pierde la reflectividad de IZ. Indica daño moderado del segmento externo de los fotorreceptores.
Grave Grado 3-4
Grado 3 (pérdida de IZ+EZ): Se pierden tanto IZ como EZ. El pronóstico visual tiende a ser malo.
Grado 4 (pérdida de IZ+EZ+ELM): El tipo más grave, con pérdida hasta la membrana limitante externa (ELM). El pronóstico visual es el peor.
La OCTA puede ayudar a evaluar los cambios en la densidad vascular macular. Además, puede haber engrosamiento coroideo en las etapas tempranas de la lesión.
La commotio retinae es causada por un traumatismo ocular cerrado o una lesión por explosión (blast injury).
Se recomienda elegir lentes de policarbonato según la intensidad del impacto. Para impacto bajo a medio, un grosor de 2–3 mm; para impacto alto, 3 mm o más. Para deportes de mayor riesgo como hockey sobre hielo o lacrosse, es adecuado un casco con máscara facial. Las lentes de gafas comunes no son suficientes como protección, por lo que se debe usar gafas protectoras especiales.
La exploración del fondo de ojo con dilatación pupilar es fundamental. El diagnóstico suele ser relativamente fácil debido al hallazgo característico de una opacidad blanca brillante.
En la exploración del traumatismo, es importante verificar simultáneamente otras complicaciones intraoculares además de las retinianas.
En el blanqueamiento retiniano postraumático, los siguientes diagnósticos diferenciales son importantes.
La siguiente tabla muestra los principales puntos de diferenciación entre la conmoción retiniana y la necrosis por contusión retiniana.
| Característica | Conmoción retiniana | Necrosis por contusión |
|---|---|---|
| Aspecto de la opacidad | Blanco brillante | Blanco denso |
| Hemorragia | Ausente | Presente |
| Pronóstico | Resolución espontánea | Irreversible |
Otros diagnósticos diferenciales incluyen los siguientes.
Actualmente no existe un tratamiento establecido con eficacia probada para la commotio retinae. Las opacidades generalmente se resuelven espontáneamente, y la observación es el manejo básico.
Las opacidades blancas a menudo se resuelven espontáneamente dentro de 1 a 2 semanas después de la lesión. La mejora en los hallazgos de OCT puede continuar durante varios meses.
Existen informes anecdóticos de administración intravenosa de esteroides en dosis altas, pero su eficacia no está establecida y actualmente no se recomienda como tratamiento estándar.
El aspecto más importante de la observación es la detección y manejo de complicaciones.
La consulta oftalmológica es obligatoria. La commotio retinae en sí misma suele resolverse espontáneamente, pero pueden presentarse complicaciones como desgarros retinianos, agujeros maculares, daño angular o luxación del cristalino. Pasarlas por alto puede provocar discapacidad visual permanente o defectos del campo visual. En particular, el seguimiento regular después de la lesión está directamente relacionado con la detección temprana de complicaciones.
El impacto contuso en el ojo aplica estrés mecánico a la retina a través de los siguientes mecanismos:
La lesión por contragolpe ocurre cuando la onda de choque atraviesa el globo ocular y alcanza la retina opuesta.
Mansour y colaboradores confirmaron la destrucción de los segmentos externos de los fotorreceptores y la acumulación de desechos subretinianos en ojos de donantes procesados dentro de las 24 horas posteriores a la lesión2).
La opacidad blanca brillante del fondo de ojo resulta de la dispersión anormal de la luz causada por los segmentos externos destruidos y los desechos. La esencia es la destrucción física de las estructuras de los segmentos externos, no la acumulación de líquido (edema) dentro del tejido.
La reparación de los segmentos externos comienza aproximadamente 1 semana después de la lesión. La recuperación completa puede tardar más de 2 meses.
En los segmentos externos normales de los fotorreceptores, hay entre 1,000 y 2,000 discos membranosos, y aproximadamente el 10% del extremo distal del segmento externo es fagocitado diariamente por el epitelio pigmentario de la retina para su renovación. Este ciclo de recambio renueva todo el segmento externo en aproximadamente 10 a 14 días. Se cree que este mecanismo fisiológico de renovación del segmento externo subyace a la resolución natural después del trauma.
La OCTA puede ser útil como herramienta de seguimiento no invasiva. Sin embargo, la importancia clínica de la predicción del pronóstico en la commotio retinae requiere más investigación.
El sistema de clasificación OCT de Ahn et al. ha llamado la atención como herramienta para predecir el pronóstico visual a partir de hallazgos en la fase aguda. 1) En particular, la identificación de casos graves (Grado 3-4) se considera útil para determinar la necesidad de un seguimiento intensivo temprano. Se requiere validación mediante estudios prospectivos multicéntricos futuros.
Los cambios en el flujo sanguíneo coroideo después de un traumatismo cerrado pueden contribuir a la disfunción del epitelio pigmentario de la retina y los segmentos externos de los fotorreceptores. Esta hipótesis es útil para comprender la fisiopatología, pero aún no se ha establecido como diana terapéutica.
