La mancha rojo cereza (cherry-red spot; CRS) es uno de los hallazgos de fondo de ojo en el polo posterior. Recibe su nombre porque la fóvea aparece roja contra la retina blanquecina circundante, asemejándose a una cereza. En japonés también se llama “sakura-jitsu kouhan” (mancha roja de fruta de cerezo).
Este hallazgo fue descrito por primera vez en 1887 por Bernard Sachs como un hallazgo de fondo de ojo en la “idiocia amaurótica familiar” (ahora enfermedad de Tay-Sachs). Actualmente se reconoce ampliamente como un signo clínicamente importante que aparece en diversas enfermedades como CRAO y varias enfermedades de almacenamiento lisosomal.
La incidencia de CRAO es de aproximadamente 1 por cada 100,000 personas 1). El 1-2% de los casos de CRAO son bilaterales, lo que sugiere vasculitis como arteritis de células gigantes (GCA) 10). Además, aproximadamente el 60% de las oclusiones de la arteria oftálmica (OAO) presentan CRS9).
La apariencia varía según la raza: rojo brillante en caucásicos, pero marrón o negruzco en no caucásicos. Esto se debe a diferencias en la pigmentación coroidea. También se ha propuesto el término alternativo “parche blanco perifoveal”.
2. Enfermedades y causas que presentan mancha rojo cereza
Anis Mahmoud; Fatma Abid; Molka Khairallah; Fatma Sakji; Hassen Ibn Hadj Amor; Hala Attia. Case Report: Central retinal artery occlusion following sildenafil intake. F1000Res. 2022 Jun 1; 11:600 Figure 1. PMCID: PMC9490277. License: CC BY.
Fotografía compuesta de fondo de ojo basal del ojo izquierdo que muestra blanqueamiento retiniano excepto en el área de distribución de la arteria cilioretiniana (flecha negra).
La CRS no es una enfermedad única, sino un signo clínico que resulta de múltiples condiciones diferentes. Las causas se clasifican ampliamente en cuatro grupos: “vascular”, “enfermedades de almacenamiento metabólico”, “fármacos/tóxicos” y “traumatismo/otros”.
Vascular (CRAO)
CRAO no arterítico: Representa aproximadamente el 95% de todos los casos de CRAO. Tipos de émbolos: émbolos de colesterol 74%, émbolos de plaquetas-fibrina 15.5%, émbolos de calcio 10.5% 2). La enfermedad de la arteria carótida está presente en más del 70% de los casos (estudio EAGLE) 1).
CRAO arterítico: La arteritis de células gigantes (ACG) es la causa principal. En caso de CRAO bilateral, siempre se debe descartar ACG 10).
CRAO debida a endocarditis infecciosa: Causada por émbolos sépticos. Las complicaciones embólicas ocurren en el 22–50% de los pacientes con EI 9).
Enfermedades de almacenamiento metabólico
Enfermedad de Tay-Sachs: Deficiencia de hexosaminidasa A. Frecuencia de CRS 75–90%.
Gangliosidosis GM1 tipo 1: Deficiencia de β-galactosidasa. Frecuencia de CRS aproximadamente 50%.
Sialidosis tipo 1: Deficiencia de neuraminidasa (NEU1). La CRS aparece en casi todos los casos 3)5). Sin embargo, se ha informado ausencia de CRS en alelos bialélicos de mutaciones leves de NEU1 5).
Fármacos/Tóxicos
Inhibidores de la PDE5 (sildenafilo, etc.): Existen informes de casos de CRAO después de una sobredosis de sildenafilo 100 mg × 2 comprimidos 6). La FDA ha acumulado numerosos informes de oclusión vascular ocular relacionada con inhibidores de la PDE5.
Otros: Intoxicación por quinina, intoxicación por monóxido de carbono (CO), etc.
Traumatismo/Otros
Commotio retinae: Blanqueamiento retiniano en el polo posterior después de una contusión ocular, presentando una pseudo-CRS.
CRAO después de la vacuna contra la COVID-19: Se documentó el primer informe mundial de CRAO después de la vacuna Covaxin (vacuna inactivada de la India) 8).
Rasgo de células falciformes + diabetes: La falciformación debida al estrés oxidativo puede causar CRAO1).
Se resume la frecuencia de aparición de CRS según la enfermedad de almacenamiento metabólico.
Nombre de la enfermedad
Enzima deficiente
Frecuencia de CRS
Enfermedad de Tay-Sachs
Hexosaminidasa A
75–90%
Gangliosidosis GM1 tipo 1
β-Galactosidasa
Aproximadamente 50%
Sialidosis tipo 1
Neuraminidasa (NEU1)
Casi todos los casos
Q¿Pueden aparecer manchas rojo cereza en niños?
A
En niños, las enfermedades de almacenamiento lisosomal son la causa principal. En la enfermedad de Tay-Sachs, el CRS aparece en el 75-90% de los casos 5). Cuando se observa CRS en niños junto con síntomas neurológicos como mioclonías, ataxia y convulsiones, es necesario realizar una evaluación de enfermedad de almacenamiento metabólico.
Mancha rojo cereza (CRS): Contraste entre la opacidad retiniana en el polo posterior y el color rojo de la fóvea. En CRAO, se observa en aproximadamente el 90% de los casos en la primera consulta.
Estrechamiento de las arterias retinianas: Adelgazamiento de las arterias retinianas 1)4)8).
Interrupción del flujo sanguíneo (boxcarring): El flujo sanguíneo en las arterias retinianas se interrumpe, apareciendo como un patrón en cuentas de rosario 4)10).
Émbolos visibles (placa de Hollenhorst): Pueden observarse émbolos de colesterol (20-40%).
Manchas de Roth: Hemorragias con centro blanco que aparecen en casos de endocarditis infecciosa2).
OCT: En la fase aguda, hiperreflectividad y engrosamiento de las capas retinianas internas1)2)6)8). En la fase crónica, adelgazamiento y atrofia de las capas retinianas internas1)7).
Examen de fondo de ojo: Confirmación de la mancha rojo cereza bajo dilatación pupilar y evaluación de las arterias retinianas. Verificar la presencia de émbolos.
Evaluación de RAPD: Confirmación del defecto pupilar aferente mediante la prueba de la linterna oscilante.
Medición de agudeza visual y campo visual: Evaluación de la extensión y gravedad de la oclusión.
Imágenes
OCT: Evaluación de la hiperreflectividad aguda y el adelgazamiento crónico de las capas retinianas internas. En enfermedades de almacenamiento lisosomal, los cambios tempranos pueden detectarse antes que con el examen de fondo de ojo estándar5).
OCTA: Evaluación no invasiva de áreas de pérdida de flujo sanguíneo6).
FA: Confirmación del patrón de llenado arterial retardado1). La autofluorescencia del fondo de ojo (FAF) es útil para evaluar enfermedades de almacenamiento lisosomal5).
Examen sistémico
Ecocardiografía transesofágica (ETE): La ecocardiografía transesofágica tiene una sensibilidad del 91–100%. Es superior a la ecocardiografía transtorácica (ETT), que tiene una sensibilidad del 44–63%2).
Ecografía carotídea: Evaluación de estenosis y placa carotídea4).
Angio-TC/RM (cerebral): Confirmación de infarto cerebral concurrente4).
Pruebas de coagulación y electroforesis de Hb: Evaluación de trombofilia y rasgo drepanocítico1).
Si se sospecha una enfermedad de almacenamiento metabólico:
Prueba genética NEU1: Confirma el genotipo de la sialidosis5).
Medición de actividad enzimática: Mide la actividad de cada enzima lisosomal para determinar el tipo de enfermedad de almacenamiento3).
Q¿Es una emergencia si se ve una mancha rojo cereza?
A
En la CRAO, es una emergencia equivalente a un accidente cerebrovascular. El daño retiniano irreversible ocurre aproximadamente 4 horas después del inicio7), y el 12.9% de los pacientes hospitalizados presentan accidente cerebrovascular concurrente y el 3.7% infarto de miocardio4). Se requiere consulta inmediata de emergencia con oftalmología y neurología al notar los síntomas.
Actualmente, no existe un tratamiento estándar establecido con eficacia comprobada para la CRAO9). Se pueden intentar los siguientes tratamientos, pero la evidencia para cada uno es limitada.
La mejoría espontánea después del inicio de la CRAO ocurre solo en aproximadamente el 22% de los casos no tratados 7). El tiempo hasta que se produce un daño retiniano irreversible se estima en aproximadamente 4 horas 7).
Los tratamientos que se intentan en la fase aguda se resumen a continuación.
Tratamiento
Método específico
Evidencia
Masaje ocular
Presión intermitente mediante compresión digital
No establecido 9)
Paracentesis de la cámara anterior
Reducción de la presión intraocular mediante drenaje del humor acuoso
No establecido 9)
Vitrectomía
Reducción de la presión intraocular + aumento de la presión arterial
Nivel de reporte de caso 7)
En cuanto a la vitrectomía, se ha reportado una técnica quirúrgica que combina la reducción de la presión intraocular por debajo de 3 mmHg con un aumento de la presión arterial mediante la inyección intravenosa de 0.1 mg de adrenalina. Okonkwo y colaboradores realizaron este procedimiento en dos casos de CRAO no arterítica y reportaron una mejora en la agudeza visual a 6/60 y 6/36+1, respectivamente 7).
Se cree que la lesión por isquemia-reperfusión (IRI) ocurre aproximadamente 7 días después de la CRAO7).
Prevención secundaria:
Agentes antiplaquetarios y estatinas: Se administra aspirina 150 mg/día más atorvastatina 20 mg por la noche como prevención secundaria 4).
CRAO arterítica (sospecha de GCA): Iniciar urgentemente corticosteroides intravenosos en dosis altas 2).
CRAO debida a endocarditis infecciosa: El tratamiento base son 6 semanas de antibióticos; considerar reemplazo valvular si las vegetaciones superan los 15 mm 2)9).
Enfermedades de almacenamiento metabólico: Se utilizan clonazepam, valproato de sodio y levetiracetam para controlar la mioclonía 5).
Q¿El tratamiento de la CRAO mejora la visión?
A
No existe un tratamiento establecido, y aproximadamente el 22% de los casos no tratados mejoran espontáneamente 7)9). Los informes de casos de vitrectomía han registrado recuperación de la agudeza visual a 6/60 o 6/36+1 7), pero no hay ensayos comparativos a gran escala. Es importante la respuesta temprana después del inicio y el manejo de las complicaciones sistémicas.
En la mácula, la capa de células ganglionares forma una estructura gruesa con múltiples capas. Cuando el flujo sanguíneo a la retina interna se interrumpe debido a la oclusión de la arteria central de la retina (CRA), las células ganglionares se vuelven isquémicas y se hinchan rápidamente, causando que la retina del polo posterior aparezca de color blanco lechoso.
En la fóvea (foveola) no existe la capa de células ganglionares. Por lo tanto, la fóvea recibe nutrición directamente de la circulación coroidea y se mantiene transparente. Como resultado, el color rojo de la coroides se hace visible en la fóvea contra la retina opaca circundante; esta es la causa de la mancha rojo cereza.
En el 15-25% de los ojos existe una arteria ciliorretiniana. Dado que esta arteria se ramifica desde la circulación coroidea independientemente de la arteria central de la retina, la visión central puede preservarse en casos de CRAO10).
La retina puede tolerar la isquemia durante aproximadamente 97 minutos, pero se produce daño irreversible después de 4 horas 7). Se cree que la lesión por isquemia-reperfusión (IRI) ocurre aproximadamente 7 días después de la CRAO7).
Mancha rojo cereza en enfermedades de almacenamiento metabólico
Debido a deficiencias de enzimas lisosomales, los lípidos no degradados (como gangliósidos y glicoproteínas sialiladas) se acumulan dentro de las células ganglionares. Esta acumulación causa hinchazón de los cuerpos celulares, lo que lleva a opacidad de la capa de células ganglionares en la mácula. Dado que la fóvea carece de células ganglionares, aparece una mancha rojo cereza mediante el mismo mecanismo que en la CRAO.
En la sialidosis, las mutaciones en el gen NEU1 causan deficiencia de neuraminidasa, lo que lleva a la acumulación de glicoproteínas sialiladas 3)5). La mancha rojo cereza puede aparecer tardíamente a medida que aumenta la acumulación y, por el contrario, puede volverse menos distintiva a medida que progresa la muerte de las células ganglionares 5). Si hay mutaciones leves de NEU1 en ambos alelos, la mancha rojo cereza puede estar ausente 5).
Los inhibidores de la PDE5 aumentan el cGMP, lo que puede provocar una disminución del flujo sanguíneo cerebral (CBF) debido a la hipotensión sistémica 6). Además, se cree que la elevación a largo plazo del cGMP altera la permeabilidad endotelial y promueve la adhesión plaquetaria y la formación de trombos 6).
Q¿Puede la mancha rojo cereza estar ausente en la sialidosis?
A
Se ha informado que cuando hay mutaciones leves del gen NEU1 en ambos alelos, la mancha rojo cereza puede estar ausente 5). Incluso en casos donde la mancha rojo cereza es indistinta, la OCT o la autofluorescencia del fondo de ojo (FAF) pueden detectar anomalías de manera más sensible 5). La ausencia de mancha rojo cereza no debe descartar una enfermedad de almacenamiento.
Q¿La apariencia de la mancha rojo cereza difiere según la raza?
A
En caucásicos, aparece como un color rojo brillante, pero en no caucásicos (p. ej., asiáticos, africanos), puede verse de color marrón a negro. Esto se debe a diferencias en la pigmentación coroidea, y se necesita precaución al interpretar el hallazgo.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Se ha informado del tratamiento quirúrgico de la CRAO que combina vitrectomía con manipulación de la presión intraocular y arterial.
Okonkwo et al. (2021) realizaron vitrectomía (reducción de la presión intraocular a <3 mmHg más inyección intravenosa de 0.1 mg de adrenalina para aumentar la presión arterial) en dos casos de CRAO no arterítica e informaron una mejora de la agudeza visual a 6/60 y 6/36+1, respectivamente 7). Se cree que cuanto más corto es el tiempo después del inicio, mayor es la posibilidad de recuperación de la función visual.
Manejo equivalente al accidente cerebrovascular de la CRAO
Las guías AHA/ASA de 2021 recomiendan tratar la CRAO como equivalente a un accidente cerebrovascular y realizar una evaluación neurológica dentro de las 72 horas.
Zhong Yang et al. (2024) informaron un caso de CRAO complicado con infarto cerebral concurrente, mostrando un riesgo de accidente cerebrovascular después del ingreso del 12.9%, riesgo de infarto de miocardio del 3.7% y riesgo total de eventos cardiovasculares del 19% en pacientes con CRAO4). Se requiere la colaboración entre el equipo de accidente cerebrovascular y oftalmología.
Thakar et al. (2022) informaron el primer caso mundial de CRAO después de la vacunación con Covaxin (vacuna inactivada contra COVID-19) 8). Está atrayendo la atención como una complicación vascular relacionada con la vacuna, y dilucidar la relación causal es un desafío futuro.
Sahoo et al. (2023) identificaron una nueva mutación de NEU1 (c.544T>A, p.Y182N) en sialidosis e informaron un cuadro clínico caracterizado por mancha rojo cereza y mioclonías 3). Neeraja et al. (2021) informaron un caso de sialidosis tipo 1 con una mutación leve de NEU1 que carecía de mancha rojo cereza, mostrando que la OCT y la autofluorescencia son útiles para el diagnóstico 5). El análisis de correlación genotipo-fenotipo está en progreso.
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Zhong Yang L, Yaqoob T, Tan X, et al. Central retinal artery occlusion with concurrent ischemic stroke: a case report. Cureus. 2024;16(2):e53577.
Neeraja K, Rukmini AV, Pal PK, et al. Sialidosis type I without cherry red spot: a diagnostic challenge. J Mov Disord. 2021;14(1):65-69.
Abrishami M, Poorzand H, Shoeibi N, et al. Central retinal artery occlusion associated with sildenafil overdose. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:2006271.
Okonkwo ON, Hassan AO, Alaribe I, et al. Vitrectomy for nonarteritic central retinal artery occlusion. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(3):305-311.
Thakar M, Bharti N, Chandravanshi LP. Central retinal artery occlusion after Covaxin vaccination: a case report. Indian J Ophthalmol. 2022;70(10):3716-3718.
Mohamed M, Alsawidi K, Elhousseini Z, et al. Bilateral central retinal artery occlusion in infective endocarditis. J VitreoRetinal Dis. 2021;5(3):261-265.
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