Kiraz kırmızısı leke (cherry-red spot; CRS), arka kutupta bir fundus bulgusudur. Retinanın beyazlaşmış opasitesi içinde foveola bölgesinin kırmızı renkte belirmesi, kirazın kırmızı meyvesine benzediği için bu adı almıştır. Japoncada “桜実紅斑” (kiraz çiçeği kırmızı lekesi) olarak da adlandırılır.
Bu bulgu ilk kez 1887’de Bernard Sachs tarafından “familyal amaurotik idiocy” (şimdiki Tay-Sachs hastalığı) fundus bulgusu olarak tanımlanmıştır. Günümüzde CRAO ve çeşitli lizozomal depo hastalıklarında ortaya çıkan klinik olarak önemli bir işaret olarak kabul edilmektedir.
CRAO insidansı yılda 100.000’de yaklaşık 1’dir 1). CRAO’ların %1-2’si bilateraldir ve bu durum dev hücreli arterit (GCA) gibi vasküliti düşündürür 10). Ayrıca oftalmik arter tıkanıklığının (OAO) yaklaşık %60’ında CRS görülür 9).
Görünüm ırka göre değişir: beyazlarda parlak kırmızı, beyaz olmayanlarda kahverengi veya siyah olabilir. Bu, koroiddeki pigment miktarı farkından kaynaklanır. Alternatif terim olarak “perifoveal beyaz leke” de önerilmiştir.
2. Kiraz kırmızısı lekeye neden olan hastalıklar ve nedenler
Anis Mahmoud; Fatma Abid; Molka Khairallah; Fatma Sakji; Hassen Ibn Hadj Amor; Hala Attia. Case Report: Central retinal artery occlusion following sildenafil intake. F1000Res. 2022 Jun 1; 11:600 Figure 1. PMCID: PMC9490277. License: CC BY.
Sol gözün temel kompozit fundus fotoğrafı; silioretinal arter dağılım alanı (siyah ok) dışında retina beyazlamasını göstermektedir.
CRS tek bir hastalık değil, birden fazla farklı patolojik durumdan kaynaklanan klinik bir bulgudur. Nedenler kabaca dört gruba ayrılır: “vasküler”, “metabolik depo hastalıkları”, “ilaç/toksin” ve “travma/diğer”.
Vasküler (CRAO)
Non-arteritik CRAO: Tüm CRAO’ların yaklaşık %95’ini oluşturur. Emboli tipleri: kolesterol embolisi %74, trombosit-fibrin embolisi %15.5, kalsiyum embolisi %10.5’tir2). Hastaların %70’inden fazlasında karotis arter hastalığı eşlik eder (EAGLE çalışması)1).
Arteritik CRAO: Ana neden dev hücreli arterittir (GCA). Bilateral CRAO’da mutlaka dışlanmalıdır10).
Enfektif endokardite bağlı CRAO: Septik emboli nedeniyle oluşur. Embolik komplikasyonlar IE hastalarının %22-50’sinde görülür9).
Metabolik Depo Hastalıkları
Tay-Sachs hastalığı: Heksozaminidaz A eksikliği. CRS görülme sıklığı %75-90.
GM1 gangliosidoz tip 1: Beta-galaktosidaz eksikliği. CRS görülme sıklığı yaklaşık %50.
Sialidoz tip 1: Nöraminidaz (NEU1) eksikliği. Hemen hemen tüm vakalarda CRS görülür3)5). Ancak NEU1’in hafif mutasyonlarının her iki allelinde CRS’nin olmadığı da bildirilmiştir5).
İlaç/Toksin
PDE5 inhibitörleri (sildenafil vb.): Sildenafil 100 mg × 2 tablet aşırı dozundan sonra CRAO gelişen vaka raporları vardır6). FDA’da PDE5 inhibitörleriyle ilişkili çok sayıda oküler vasküler tıkanıklık raporu birikmiştir.
Diğerleri: Kinin zehirlenmesi, karbon monoksit (CO) zehirlenmesi vb.
Travma/Diğer
Commotio retinae: Göz küresi travması sonrası arka kutupta retina bulanıklığı oluşur ve psödo-CRS görünümü verir.
COVID-19 aşısı sonrası CRAO: Covaxin (Hindistan yapımı inaktif aşı) sonrası CRAO dünyada ilk kez bildirilmiştir8).
Orak hücre taşıyıcılığı + diyabet: Oksidatif strese bağlı oraklaşma CRAO’ya neden olabilir1).
Metabolik depo hastalıklarına göre CRS görülme sıklığı aşağıda özetlenmiştir.
Hastalık adı
Eksik enzim
CRS sıklığı
Tay-Sachs hastalığı
Heksozaminidaz A
%75-90
GM1 gangliosidoz tip 1
β-galaktozidaz
Yaklaşık %50
Sialidoz tip 1
Nöraminidaz (NEU1)
Hemen hemen tüm vakalar
QKiraz kırmızısı leke çocuklarda da görülür mü?
A
Çocuklarda ana neden lizozomal depo hastalıklarıdır. Tay-Sachs hastalığında vakaların %75-90’ında CRS görülür 5). Çocuklarda CRS, miyoklonus, ataksi ve nöbet gibi nörolojik semptomlarla birlikte görüldüğünde metabolik depo hastalıkları açısından ileri tetkik gereklidir.
Kiraz kırmızısı leke (CRS): Arka kutupta retina bulanıklığı (opasite) ile foveadaki kırmızı renk arasındaki kontrast. CRAO’da ilk muayenede vakaların yaklaşık %90’ında görülür.
Fundus muayenesi: Pupil dilatasyonu altında CRS’nin değerlendirilmesi ve retinal arterin incelenmesi. Emboli varlığının kontrolü.
RAPD değerlendirmesi: Sallanan ışık testi ile afferent pupil defektinin doğrulanması.
Görme keskinliği ve görme alanı ölçümü: Tıkanıklığın kapsamı ve şiddetinin belirlenmesi.
Görüntüleme
OCT: İç retinal katmanlarda akut hiperrefleksivite ve kronik incelmenin değerlendirilmesi. Lizozomal depo hastalıklarında, normal fundus muayenesine göre erken değişiklikler yakalanabilir5).
OCTA: Non-invaziv olarak kan akımı kaybı olan alanların belirlenmesi6).
Koagülasyon testleri ve Hb elektroforezi: Tromboz yatkınlığı ve orak hücre taşıyıcılığının değerlendirilmesi 1).
Metabolik depo hastalığı şüphesi varsa:
NEU1 gen testi: Sialidoz genotipinin belirlenmesi 5).
Enzim aktivite ölçümü: Her bir lizozomal enzimin aktivitesinin ölçülerek depo hastalığının türünün belirlenmesi 3).
QKiraz kırmızısı leke görülürse acil midir?
A
CRAO’da bu durum inme ile eşdeğer bir acildir. Geri dönüşümsüz retina hasarı başlangıçtan yaklaşık 4 saat sonra oluşur 7) ve yatan hastaların %12.9’unda inme, %3.7’sinde miyokard enfarktüsü görülür 4). Fark edildiği anda acilen göz hastalıkları veya nöroloji acil servisine başvurulmalıdır.
Şu anda CRAO için etkinliği kanıtlanmış standart bir tedavi mevcut değildir 9). Aşağıdaki tedaviler denenmektedir, ancak hepsi için kanıtlar sınırlıdır.
Tedavi edilmeyen CRAO vakalarının yalnızca yaklaşık %22’sinde kendiliğinden iyileşme görülür 7). Geri dönüşümsüz retina hasarı oluşana kadar geçen sürenin yaklaşık 4 saat olduğu tahmin edilmektedir 7).
Ön kamara sıvısının boşaltılmasıyla göz içi basıncının düşürülmesi
Kanıtlanmamıştır 9)
Vitrektomi
Göz içi basıncının düşürülmesi + arter basıncının yükseltilmesi
Olgu sunumu düzeyi 7)
Vitrektomi için, göz içi basıncını 3 mmHg’nin altına düşürürken aynı anda 0.1 mg adrenalinin intravenöz enjeksiyonu ile arteriyel basıncı yükselten bir teknik bildirilmiştir. Okonkwo ve ark., bu tekniği non-arteritik CRAO’lu iki vakada uygulamış ve sırasıyla 6/60 ve 6/36+1’e görme keskinliği iyileşmesi bildirmiştir7).
İskemi-reperfüzyon hasarının (IRI) CRAO’dan yaklaşık 7 gün sonra meydana geldiği düşünülmektedir7).
İkincil korunma:
Antiplatelet ilaçlar ve statinler: İkincil korunma olarak günde 150 mg aspirin + gece 20 mg atorvastatin uygulanır4).
Arteritik CRAO (GCA şüphesi): Acilen yüksek doz intravenöz steroid başlanır2).
Enfektif endokardite bağlı CRAO: Temel tedavi 6 hafta antibiyotiktir; vejetasyon 15 mm’den büyükse kapak replasmanı düşünülür2)9).
Metabolik depo hastalıkları: Miyoklonus kontrolü için klonazepam, sodyum valproat ve levetirasetam kullanılır5).
QCRAO tedavisi ile görme düzelir mi?
A
Kanıtlanmış bir tedavi yoktur ve tedavisiz vakaların yaklaşık %22’sinde kendiliğinden düzelme görülür7)9). Vitrektomi vaka raporlarında 6/60 ve 6/36+1’e görme iyileşmesi kaydedilmiştir7), ancak büyük karşılaştırmalı çalışmalar yoktur. Başlangıçtan sonra erken müdahale ve sistemik komplikasyonların yönetimi önemlidir.
Makula bölgesinde ganglion hücre tabakası birden çok katman halinde kalın bir yapı oluşturur. Santral retinal arter (CRA) tıkanıklığı ile iç retinaya kan akışı kesildiğinde, ganglion hücreleri hızla iskemi ve hücresel şişmeye uğrar ve arka kutup retinası süt beyazı bir renkte bulanıklaşır.
Öte yandan, foveolada ganglion hücre tabakası bulunmaz. Bu nedenle foveola, doğrudan koroid dolaşımından beslenir ve saydamlığını korur. Sonuç olarak, bulanıklaşmış çevre içinde foveolanın kırmızı (koroidin kırmızı rengi) tonu belirginleşir — bu, CRS’nin oluşum nedenidir.
Gözlerin %15-25’inde silioretinal arter bulunur. Bu arter, CRA’dan bağımsız olan koroid dolaşımından ayrılır, bu nedenle CRAO sırasında merkezi görme korunabilir 10).
Retina yaklaşık 97 dakika iskemiye dayanabilir, ancak 4 saati aşarsa geri dönüşümsüz hasar oluşur 7). İskemi-reperfüzyon hasarının (IRI) CRAO’dan yaklaşık 7 gün sonra ortaya çıktığı düşünülmektedir 7).
Lizozomal enzim eksikliği nedeniyle, parçalanmamış lipidler (gangliosidler, sialik asit içeren glikoproteinler vb.) ganglion hücrelerinde birikir. Bu birikim hücre gövdesini şişirir ve maküladaki ganglion hücre tabakasının bulanıklaşmasına neden olur. Foveolada ganglion hücresi olmadığı için, CRAO ile aynı mekanizmayla CRS ortaya çıkar.
Sialidozda, NEU1 genindeki mutasyonlar nöraminidaz eksikliğine ve sialik asit içeren glikoproteinlerin birikmesine yol açar 3)5). CRS, birikim miktarı arttıkça gecikmeli olarak ortaya çıkabilir ve tersine, ganglion hücre ölümü ilerledikçe CRS belirsizleşir 5). NEU1’in hafif mutasyonları her iki allelde bulunduğunda CRS görülmeyebilir 5).
PDE5 inhibitörleri cGMP’yi yükselterek sistemik kan basıncında düşüşe ve serebral kan akımında (CBF) azalmaya neden olabilir 6). Ayrıca, uzun süreli cGMP yükselmesi endotel geçirgenliğini değiştirir ve trombosit adezyonu ile trombüs oluşumunu teşvik eder 6).
NEU1 geninin hafif mutasyonlarının her iki allelde bulunması durumunda CRS’nin olmadığı rapor edilmiştir 5). CRS’nin belirsiz olduğu vakalarda bile OCT veya otofloresans (FAF) anormallikleri daha hassas bir şekilde tespit edebilir 5). CRS’nin olmaması tek başına depo hastalığını dışlamamalıdır.
QKiraz kırmızısı lekenin görünümü ırka göre farklılık gösterir mi?
A
Beyaz ırkta parlak kırmızı olarak algılanırken, beyaz olmayan ırklarda (Asyalılar, Afrikalılar vb.) kahverengi-siyah tonlarda görülebilir. Bu fark, koroiddeki pigment miktarından kaynaklanır ve bulgunun yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır.
7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Vitrektomi ve göz içi basıncı/arter basıncı manipülasyonunun kombinasyonu ile cerrahi CRAO tedavisi rapor edilmiştir.
Okonkwo ve ark. (2021), non-arteritik CRAO’lu iki vakada vitrektomi (göz içi basıncını 3 mmHg’nin altına düşürme + 0.1 mg adrenalin IV ile arter basıncını yükseltme) uygulamış ve sırasıyla 6/60 ve 6/36+1 görme keskinliğine iyileşme bildirmiştir 7). Başlangıçtan sonraki süre ne kadar kısa olursa, görsel fonksiyonun iyileşme olasılığının o kadar yüksek olduğu düşünülmektedir.
AHA/ASA, 2021 kılavuzunda CRAO’yu inme ile eşdeğer olarak ele almış ve 72 saat içinde nörolojik değerlendirme önermektedir.
Zhong Yang ve ark. (2024), CRAO ile eşzamanlı serebral enfarktüsü olan bir vaka bildirmiş ve CRAO hastalarında hastaneye yatış sonrası inme riskini %12.9, miyokard enfarktüsü riskini %3.7 ve toplam kardiyovasküler olay riskini %19 olarak göstermiştir 4). İnme uzman ekibi ve oftalmoloji arasında iş birliği gereklidir.
Thakar ve ark. (2022), Covaxin (inaktif COVID-19 aşısı) sonrası CRAO gelişen dünyadaki ilk vakayı bildirmiştir 8). Bu, aşıyla ilişkili vasküler bir komplikasyon olarak dikkat çekmektedir ve nedensel ilişkinin aydınlatılması gelecekteki bir zorluktur.
Sahoo ve ark. (2023), sialidozda yeni bir NEU1 mutasyonu (c.544T>A, p.Y182N) tanımlamış ve CRS ve miyoklonus ile karakterize klinik tabloyu bildirmiştir 3). Neeraja ve ark. (2021), hafif NEU1 mutasyonu olan bir tip 1 sialidoz vakasında CRS’nin olmadığını bildirmiş ve OCT ile otofloresansın tanıda yararlı olduğunu göstermiştir 5). Genotip-fenotip korelasyon analizi ilerlemektedir.
Semidey VA, Nortley E, Semidey AL, et al. Central retinal artery occlusion in a young patient with sickle cell trait. Cureus. 2023;15(2):e34865.
Chawla H, Garg U, Gupta A, et al. Central retinal artery occlusion with intracranial hemorrhage secondary to Streptococcus gordonii endocarditis. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:9268480.
Sahoo LK, Mohapatra S, Jena RK, et al. Novel NEU1 variant in sialidosis presenting with cherry-red spot. Neurology. 2023;101(19):861-862.
Zhong Yang L, Yaqoob T, Tan X, et al. Central retinal artery occlusion with concurrent ischemic stroke: a case report. Cureus. 2024;16(2):e53577.
Neeraja K, Rukmini AV, Pal PK, et al. Sialidosis type I without cherry red spot: a diagnostic challenge. J Mov Disord. 2021;14(1):65-69.
Abrishami M, Poorzand H, Shoeibi N, et al. Central retinal artery occlusion associated with sildenafil overdose. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:2006271.
Okonkwo ON, Hassan AO, Alaribe I, et al. Vitrectomy for nonarteritic central retinal artery occlusion. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(3):305-311.
Thakar M, Bharti N, Chandravanshi LP. Central retinal artery occlusion after Covaxin vaccination: a case report. Indian J Ophthalmol. 2022;70(10):3716-3718.
Mohamed M, Alsawidi K, Elhousseini Z, et al. Bilateral central retinal artery occlusion in infective endocarditis. J VitreoRetinal Dis. 2021;5(3):261-265.
American Academy of Ophthalmology. Retinal and ophthalmic artery occlusions preferred practice pattern. AAO; 2024.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
