Вишнево-красное пятно (cherry-red spot; CRS) — это находка на глазном дне в заднем полюсе. Фовеола выделяется красным цветом на фоне помутнения сетчатки, напоминая вишню, что и дало название. На русском языке также используется термин «вишнево-красное пятно».
Этот признак был впервые описан в 1887 году Бернардом Саксом как находка на глазном дне при «семейной амавротической идиотии» (ныне болезнь Тея-Сакса). В настоящее время он широко признан как клинически важный признак, появляющийся при различных заболеваниях, включая ОЦАС и различные лизосомные болезни накопления.
Заболеваемость ОЦАС составляет примерно 1 на 100 000 человек 1). 1–2% случаев ОЦАС являются двусторонними, что указывает на васкулит, такой как гигантоклеточный артериит (ГКА) 10). Кроме того, примерно в 60% случаев окклюзии глазничной артерии (ОГА) также появляется CRS9).
Внешний вид различается в зависимости от расы: у белых он ярко-красный, у небелых может быть коричневым или черным. Это связано с различием в количестве пигмента в сосудистой оболочке. В качестве альтернативного термина предложено «перифовеальное белое пятно».
2. Заболевания и причины, вызывающие вишнево-красное пятно
Anis Mahmoud; Fatma Abid; Molka Khairallah; Fatma Sakji; Hassen Ibn Hadj Amor; Hala Attia. Case Report: Central retinal artery occlusion following sildenafil intake. F1000Res. 2022 Jun 1; 11:600 Figure 1. PMCID: PMC9490277. License: CC BY.
Исходная составная фотография глазного дна левого глаза, показывающая помутнение сетчатки, за исключением зоны распределения цилиоретинальной артерии (черная стрелка).
CRS не является отдельным заболеванием, а представляет собой клинический признак, возникающий в результате нескольких различных патологических состояний. Причины в целом делятся на четыре группы: «сосудистые», «метаболические болезни накопления», «лекарственные/токсические» и «травматические/прочие».
Сосудистые (CRAO)
Неартериитическая CRAO: составляет около 95% всех CRAO. Типы эмболов: холестериновые эмболы 74%, тромбоцитарно-фибриновые эмболы 15,5%, кальциевые эмболы 10,5% 2). Заболевание сонных артерий сопутствует более чем в 70% случаев (исследование EAGLE) 1).
Артериитическая CRAO: основная причина — гигантоклеточный артериит (ГКА). При двусторонней CRAO его всегда необходимо исключить 10).
CRAO вследствие инфекционного эндокардита: вызвана септическими эмболами. Эмболические осложнения возникают у 22–50% пациентов с ИЭ 9).
Метаболические болезни накопления
Болезнь Тея-Сакса: дефицит гексозаминидазы A. Частота появления CRS 75–90%.
GM1-ганглиозидоз 1 типа: дефицит β-галактозидазы. Частота появления CRS около 50%.
Сиалидоз 1 типа: дефицит нейраминидазы (NEU1). CRS появляется практически во всех случаях 3)5). Однако при обоих аллелях легких мутаций NEU1 также сообщалось об отсутствии CRS5).
Лекарственные/токсические
Ингибиторы ФДЭ5 (силденафил и др.): имеется сообщение о случае CRAO после передозировки силденафила 100 мг × 2 таблетки 6). В FDA также накоплено множество сообщений о сосудистых окклюзиях глаза, связанных с ингибиторами ФДЭ5.
Прочие: отравление хинином, отравление угарным газом (CO) и др.
Травматические/прочие
Commotio retinae (сотрясение сетчатки): после удара по глазу возникает помутнение сетчатки в области заднего полюса, имитирующее CRS.
CRAO после вакцины COVID-19: впервые в мире описан случай CRAO после вакцинации Covaxin (индийская инактивированная вакцина) 8).
Серповидно-клеточный признак + диабет: серповидная трансформация эритроцитов вследствие окислительного стресса может привести к окклюзии центральной артерии сетчатки (CRAO)1).
Сводка частоты появления вишнево-красного пятна (CRS) в зависимости от метаболического заболевания накопления.
Название заболевания
Дефицитный фермент
Частота CRS
Болезнь Тея-Сакса
Гексозаминидаза A
75–90%
GM1-ганглиозидоз 1 типа
β-галактозидаза
Около 50%
Сиалидоз 1 типа
Нейраминидаза (NEU1)
Почти все случаи
QПоявляется ли вишнево-красное пятно также у детей?
A
У детей основной причиной являются лизосомальные болезни накопления. При болезни Тея-Сакса CRS появляется в 75–90% случаев 5). Если CRS наблюдается у ребенка в сочетании с неврологическими симптомами, такими как миоклонус, атаксия или судороги, необходимо обследование на метаболическое заболевание накопления.
Вишнево-красное пятно (CRS): контраст между помутнением (белесоватостью) сетчатки заднего полюса и красным цветом фовеа. При CRAO обнаруживается примерно в 90% случаев при первом осмотре.
Прерывание кровотока (boxcarring): кровоток в артериях сетчатки прерывается, приобретая вид четок 4)10).
Визуализация эмболов (бляшки Холленхорста): холестериновые эмболы могут быть видны в 20–40% случаев.
Пятна Рота : белые центральные геморрагические пятна, появляющиеся при инфекционном эндокардите2).
Другие офтальмологические признаки :
RAPD (относительный афферентный зрачковый дефект) : отражает поражение зрительного нерва пораженного глаза1)2)4).
Результаты визуализации :
ОКТ : в острой фазе гиперрефлективность и утолщение внутренних слоев сетчатки1)2)6)8). В хронической фазе истончение и атрофия внутренних слоев сетчатки1)7).
ОКТА (оптическая когерентная томография-ангиография) : исчезновение кровотока в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях6).
Исследование глазного дна : подтверждение CRS под мидриазом и оценка артерии сетчатки. Проверка наличия эмболов.
Оценка RAPD : подтверждение афферентного зрачкового дефекта с помощью теста качающегося фонарика.
Измерение остроты зрения и поля зрения : оценка степени и тяжести окклюзии.
Визуализация
ОКТ : оценка острой гиперрефлективности и хронического истончения внутренних слоев сетчатки. При лизосомальных болезнях накопления может выявить изменения раньше, чем стандартное исследование глазного дна5).
ОКТА : неинвазивное выявление зон отсутствия кровотока6).
ФА: Подтверждение паттерна замедленного артериального наполнения1). Аутофлуоресценция (ФАФ) полезна для оценки лизосомальных болезней накопления5).
Системное обследование
Эхокардиография (ЧПЭ): Чреспищеводная эхокардиография имеет чувствительность 91–100%. Она превосходит трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ) с чувствительностью 44–63%2).
УЗИ сонных артерий: Оценка стеноза и бляшек сонных артерий4).
Измерение активности ферментов: Измерение активности каждого лизосомального фермента для определения типа болезни накопления3).
QЯвляется ли вишнево-красное пятно неотложным состоянием?
A
При CRAO это неотложное состояние, равнозначное инсульту. Необратимое повреждение сетчатки происходит примерно через 4 часа после начала7); у 12,9% госпитализированных пациентов развивается инсульт, у 3,7% - инфаркт миокарда4). При появлении симптомов необходима немедленная неотложная помощь офтальмолога и невролога.
В настоящее время не существует стандартного лечения с доказанной эффективностью при окклюзии центральной артерии сетчатки (ОЦАС) 9). Нижеперечисленные методы лечения применяются, но доказательства их эффективности ограничены.
Только около 22% нелеченых случаев ОЦАС спонтанно улучшаются после возникновения 7). Время до развития необратимого повреждения сетчатки составляет около 4 часов 7).
Методы лечения, применяемые в острой фазе, обобщены ниже.
Метод лечения
Конкретный метод
Доказательства
Массаж глазного яблока
Прерывистая компрессия пальцевым давлением
Не установлено 9)
Парацентез передней камеры
Снижение внутриглазного давления путем дренирования жидкости передней камеры
Не установлено 9)
Витрэктомия
Снижение внутриглазного давления + повышение артериального давления
Уровень клинических случаев 7)
Что касается витрэктомии, сообщается о методике, сочетающей снижение внутриглазного давления ниже 3 мм рт. ст. с повышением артериального давления путем внутривенного введения 0,1 мг адреналина. Okonkwo и соавт. применили эту методику у двух пациентов с неартериитической CRAO и сообщили об улучшении остроты зрения до 6/60 и 6/36+1 соответственно 7).
Считается, что ишемически-реперфузионное повреждение (IRI) возникает примерно через 7 дней после CRAO7).
Вторичная профилактика :
Антиагреганты и статины : Для вторичной профилактики применяют аспирин 150 мг/сут и аторвастатин 20 мг на ночь 4).
Артериитическая CRAO (подозрение на GCA) : Немедленно начать внутривенное введение высоких доз стероидов 2).
CRAO вследствие инфекционного эндокардита : Основой является 6-недельная антибиотикотерапия, при вегетациях >15 мм рассмотреть вопрос о протезировании клапана 2)9).
Метаболические болезни накопления : Для контроля миоклонуса применяют клоназепам, вальпроат натрия и леветирацетам 5).
QМожно ли восстановить зрение при лечении CRAO?
A
Не существует установленного лечения, и примерно у 22% нелеченых пациентов наблюдается спонтанное улучшение 7)9). В отдельных сообщениях о витрэктомии зафиксировано восстановление остроты зрения до 6/60 или 6/36+1 7), однако крупных сравнительных исследований не проводилось. Важны раннее реагирование после начала заболевания и лечение системных осложнений.
В макулярной области слой ганглиозных клеток образует толстую структуру из нескольких наложенных друг на друга слоев. При прекращении кровотока во внутреннюю сетчатку вследствие окклюзии центральной артерии сетчатки (CRA) ганглиозные клетки быстро подвергаются ишемии и набуханию, и сетчатка заднего полюса становится молочно-белой и мутной.
С другой стороны, в фовеоле отсутствует слой ганглиозных клеток. Поэтому фовеола получает питание непосредственно из хориоидального кровообращения и сохраняет прозрачность. В результате среди помутневшего окружения выступает красный цвет фовеолы (красный цвет хориоидеи) — это и есть причина вишнево-красного пятна.
В 15–25% глаз существует цилиоретинальная артерия. Эта артерия ответвляется от независимого хориоидального кровообращения, поэтому при окклюзии центральной артерии сетчатки центральное зрение иногда может сохраняться 10).
Сетчатка может выдерживать ишемию около 97 минут, но после 4 часов возникают необратимые повреждения 7). Считается, что ишемически-реперфузионное повреждение возникает примерно через 7 дней после окклюзии центральной артерии сетчатки 7).
Вишнево-красное пятно при метаболических болезнях накопления
Из-за дефицита лизосомального фермента в ганглиозных клетках накапливаются нерасщепленные липиды (ганглиозиды, сиалированные гликопротеины и т.д.). Это накопление раздувает тело клетки, и слой ганглиозных клеток макулы становится мутным. Поскольку в фовеа нет ганглиозных клеток, вишнево-красное пятно появляется по тому же механизму, что и при окклюзии центральной артерии сетчатки.
При сиалидозе мутация гена NEU1 приводит к дефициту нейраминидазы и накоплению сиалированных гликопротеинов 3)5). Вишнево-красное пятно может появляться с задержкой по мере увеличения накопления, и наоборот, по мере прогрессирования гибели ганглиозных клеток оно может становиться менее четким 5). При легких биаллельных мутациях NEU1 вишнево-красное пятно может отсутствовать 5).
Лекарственная окклюзия центральной артерии сетчатки (силденафил и др.)
Ингибиторы ФДЭ5 повышают цГМФ и могут вызывать снижение мозгового кровотока из-за падения системного артериального давления 6). Кроме того, длительное повышение цГМФ изменяет проницаемость эндотелия и способствует адгезии тромбоцитов и образованию тромбов 6).
QМожет ли вишнево-красное пятно отсутствовать при сиалидозе?
A
Сообщалось, что при легких биаллельных мутациях гена NEU1 вишнево-красное пятно может отсутствовать 5). Даже в случаях нечеткого вишнево-красного пятна ОКТ или аутофлуоресценция могут более чувствительно выявлять аномалии 5). Отсутствие вишнево-красного пятна не должно исключать болезнь накопления.
QРазличается ли внешний вид вишнево-красного пятна в зависимости от расы?
A
У белых людей оно выглядит как ярко-красное, но у небелых (азиатов, африканцев и т.д.) может казаться коричневатым до черного. Это связано с различием в количестве пигмента хориоидеи, и при интерпретации результатов следует соблюдать осторожность.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
Сообщается о хирургическом лечении CRAO, сочетающем витрэктомию с манипуляцией внутриглазного и артериального давления.
Okonkwo и соавт. (2021) сообщили об улучшении остроты зрения до 6/60 и 6/36+1 после витрэктомии (снижение внутриглазного давления ниже 3 мм рт. ст. + повышение артериального давления внутривенным введением 0,1 мг адреналина) в двух случаях неартериитической CRAO7). Считается, что чем короче время после начала, тем выше вероятность восстановления зрительной функции.
AHA/ASA в рекомендациях 2021 года рекомендует рассматривать CRAO как эквивалент инсульта и проводить неврологическое обследование в течение 72 часов.
Zhong Yang и соавт. (2024) сообщили о случае CRAO, осложненном одновременным инфарктом головного мозга, показав риск инсульта после госпитализации 12,9%, риск инфаркта миокарда 3,7% и общий риск сердечно-сосудистых событий 19% у пациентов с CRAO4). Требуется сотрудничество между специализированной инсультной бригадой и офтальмологией.
Thakar и соавт. (2022) сообщили о первом в мире случае CRAO после вакцинации Covaxin (инактивированная вакцина COVID-19) 8). Это привлекает внимание как сосудистое осложнение, связанное с вакциной, и выяснение причинно-следственной связи является задачей на будущее.
Sahoo и соавт. (2023) идентифицировали новую мутацию NEU1 (c.544T>A, p.Y182N) при сиалидозе и сообщили о клинической картине, характеризующейся вишнево-красными пятнами и миоклонусом 3). Neeraja и соавт. (2021) сообщили о случае сиалидоза 1 типа с легкой мутацией NEU1, при котором отсутствовали вишнево-красные пятна, и показали, что ОКТ и аутофлуоресценция были полезны для диагностики 5). Анализ корреляции генотип-фенотип продолжается.
Semidey VA, Nortley E, Semidey AL, et al. Central retinal artery occlusion in a young patient with sickle cell trait. Cureus. 2023;15(2):e34865.
Chawla H, Garg U, Gupta A, et al. Central retinal artery occlusion with intracranial hemorrhage secondary to Streptococcus gordonii endocarditis. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:9268480.
Sahoo LK, Mohapatra S, Jena RK, et al. Novel NEU1 variant in sialidosis presenting with cherry-red spot. Neurology. 2023;101(19):861-862.
Zhong Yang L, Yaqoob T, Tan X, et al. Central retinal artery occlusion with concurrent ischemic stroke: a case report. Cureus. 2024;16(2):e53577.
Neeraja K, Rukmini AV, Pal PK, et al. Sialidosis type I without cherry red spot: a diagnostic challenge. J Mov Disord. 2021;14(1):65-69.
Abrishami M, Poorzand H, Shoeibi N, et al. Central retinal artery occlusion associated with sildenafil overdose. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:2006271.
Okonkwo ON, Hassan AO, Alaribe I, et al. Vitrectomy for nonarteritic central retinal artery occlusion. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(3):305-311.
Thakar M, Bharti N, Chandravanshi LP. Central retinal artery occlusion after Covaxin vaccination: a case report. Indian J Ophthalmol. 2022;70(10):3716-3718.
Mohamed M, Alsawidi K, Elhousseini Z, et al. Bilateral central retinal artery occlusion in infective endocarditis. J VitreoRetinal Dis. 2021;5(3):261-265.
American Academy of Ophthalmology. Retinal and ophthalmic artery occlusions preferred practice pattern. AAO; 2024.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
