Bintik merah ceri (cherry-red spot; CRS) adalah salah satu temuan fundus di kutub posterior. Dinamakan demikian karena penampakan foveola yang tampak merah di tengah kekeruhan retina menyerupai buah ceri merah. Dalam bahasa Jepang disebut juga “eritema sakura”.
Temuan ini pertama kali dideskripsikan pada tahun 1887 oleh Bernard Sachs sebagai temuan fundus pada “demensia amaurotik familial” (sekarang penyakit Tay-Sachs). Saat ini dikenal luas sebagai tanda klinis penting yang muncul pada berbagai penyakit seperti CRAO dan berbagai penyakit penyimpanan lisosom.
Insidensi CRAO sekitar 1 per 100.000 orang 1). 1-2% kasus CRAO bersifat bilateral, yang menunjukkan vaskulitis seperti arteritis sel raksasa 10). Selain itu, sekitar 60% oklusi arteri oftalmika juga menunjukkan CRS 9).
Penampilan bervariasi menurut ras; pada kulit putih tampak merah terang, tetapi pada non-kulit putih mungkin berwarna coklat atau hitam. Ini disebabkan perbedaan jumlah pigmen koroid. Istilah alternatif “bercak putih perifoveal” juga telah diusulkan.
Cherry red spot (CRS) bukanlah penyakit tunggal, melainkan tanda klinis yang timbul dari beberapa kondisi patologis yang berbeda. Penyebabnya secara garis besar diklasifikasikan menjadi empat kelompok: “vaskular”, “penyakit penyimpanan metabolik”, “obat/toksin”, dan “trauma/lainnya”.
Vaskular (CRAO)
CRAO non-arteritik: Mencakup sekitar 95% dari seluruh CRAO. Jenis emboli: emboli kolesterol 74%, emboli trombosit-fibrin 15.5%, emboli kalsium 10.5%2). Penyakit arteri karotis menyertai lebih dari 70% kasus (studi EAGLE)1).
CRAO arteritik: Arteritis sel raksasa (GCA) adalah penyebab utama. Pada CRAO bilateral, harus selalu disingkirkan10).
CRAO akibat endokarditis infektif: Disebabkan oleh emboli septik. Komplikasi emboli terjadi pada 22-50% pasien IE9).
Penyakit Penyimpanan Metabolik
Penyakit Tay-Sachs: Defisiensi heksosaminidase A. Frekuensi munculnya CRS 75-90%.
GM1 gangliosidosis tipe 1: Defisiensi β-galaktosidase. Frekuensi munculnya CRS sekitar 50%.
Sialidosis tipe 1: Defisiensi neuraminidase (NEU1). CRS muncul pada hampir semua kasus3)5). Namun, pada alel ganda mutasi ringan NEU1, dilaporkan tidak adanya CRS5).
Obat/Toksin
Inhibitor PDE5 (sildenafil dll.): Telah dilaporkan kasus CRAO setelah overdosis sildenafil 100 mg × 2 tablet6). FDA juga telah mengumpulkan banyak laporan oklusi vaskular okular terkait inhibitor PDE5.
Lainnya: Keracunan kina, keracunan karbon monoksida (CO), dll.
Trauma/Lainnya
Komosio retina (commotio retinae): Setelah kontusio bola mata, terjadi kekeruhan retina di kutub posterior, menimbulkan CRS semu.
CRAO pasca-vaksin COVID-19: Dilaporkan untuk pertama kalinya di dunia kasus CRAO setelah vaksinasi Covaxin (vaksin inaktif buatan India)8).
Trait sel sabit dan diabetes: Pembentukan sel sabit akibat stres oksidatif dapat menyebabkan oklusi arteri retina sentral 1).
Ringkasan frekuensi munculnya cherry-red spot berdasarkan penyakit penyimpanan metabolik.
| Nama penyakit | Enzim yang defisien | Frekuensi CRS |
|---|---|---|
| Penyakit Tay-Sachs | Heksosaminidase A | 75-90% |
| GM1 gangliosidosis tipe 1 | β-galaktosidase | Sekitar 50% |
| Sialidosis tipe 1 | Neuraminidase (NEU1) | Hampir semua kasus |
Pada anak-anak, penyebab utama adalah penyakit penyimpanan lisosom. Pada penyakit Tay-Sachs, CRS muncul pada 75-90% kasus 5). Jika CRS pada anak disertai gejala neurologis seperti mioklonus, ataksia, dan kejang, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk penyakit penyimpanan metabolik.
Pada kasus CRAO (vaskular):
Pada kasus penyakit penyimpanan lisosom:
Temuan fundus:
Temuan oftalmologis lainnya:
Temuan pencitraan:
Pemeriksaan Oftalmologis
Pemeriksaan fundus: Konfirmasi CRS dengan pupil dilatasi dan evaluasi arteri retina. Periksa adanya emboli.
Penilaian RAPD: Tes senter ayun untuk konfirmasi defek pupil aferen.
Pengukuran ketajaman penglihatan dan lapang pandang: Untuk mengetahui luas dan keparahan oklusi.
Pencitraan
OCT: Evaluasi hiperreflektifitas akut dan penipisan kronis lapisan retina dalam. Pada penyakit penyimpanan lisosom, dapat mendeteksi perubahan lebih awal dibandingkan pemeriksaan fundus biasa5).
OCTA: Identifikasi area hilangnya aliran darah secara non-invasif6).
FA: Konfirmasi pola keterlambatan pengisian arteri1). Autofluoresensi (FAF) berguna untuk mengevaluasi penyakit penyimpanan lisosom5).
Pemeriksaan Sistemik
Ekokardiografi (TEE): Ekokardiografi transesofageal memiliki sensitivitas 91-100%. Lebih unggul dibandingkan ekokardiografi transtoraks (TTE) dengan sensitivitas 44-63%2).
USG Karotis: Evaluasi stenosis dan plak karotis4).
CTA/MRI (Otak): Konfirmasi infark serebral simultan4).
Tes Koagulasi dan Elektroforesis Hb: Evaluasi trombofilia dan trait sel sabit1).
Jika dicurigai penyakit penyimpanan metabolik:
Pada CRAO, ini adalah keadaan darurat yang setara dengan stroke. Kerusakan retina ireversibel terjadi sekitar 4 jam setelah onset7), dan 12,9% pasien rawat inap mengalami stroke, 3,7% mengalami infark miokard4). Segera setelah gejala diketahui, diperlukan kunjungan darurat ke dokter mata atau neurolog.
Saat ini belum ada terapi standar yang terbukti efektif untuk CRAO 9). Terapi berikut dicoba, namun bukti masih terbatas.
Hanya sekitar 22% kasus tanpa pengobatan yang membaik secara spontan setelah onset CRAO 7). Waktu hingga terjadi kerusakan retina ireversibel diperkirakan sekitar 4 jam 7).
Ringkasan terapi yang dicoba pada fase akut.
| Terapi | Metode spesifik | Bukti |
|---|---|---|
| Pijat bola mata | Tekanan intermiten dengan jari | Belum terbukti 9) |
| Parasentesis bilik mata depan | Penurunan tekanan intraokular dengan drainase cairan bilik mata depan | Belum terbukti 9) |
| Vitrektomi | Penurunan tekanan intraokular + peningkatan tekanan arteri | Tingkat laporan kasus 7) |
Mengenai vitrektomi, telah dilaporkan teknik yang menggabungkan penurunan tekanan intraokular di bawah 3 mmHg dengan peningkatan tekanan arteri melalui injeksi adrenalin 0,1 mg intravena. Okonkwo dkk. menerapkan teknik ini pada dua kasus CRAO non-arteritik dan melaporkan perbaikan visus menjadi 6/60 dan 6/36+1 7).
Cedera iskemia-reperfusi (IRI) diperkirakan terjadi sekitar 7 hari setelah CRAO 7).
Pencegahan sekunder:
Tidak ada terapi yang mapan, dan bahkan tanpa pengobatan, sekitar 22% kasus membaik secara spontan 7)9). Laporan kasus vitrektomi mencatat perbaikan visus menjadi 6/60 dan 6/36+1 7), tetapi tidak ada uji coba komparatif besar. Respons dini setelah onset dan manajemen komplikasi sistemik penting.
Di daerah makula, lapisan sel ganglion membentuk struktur tebal berlapis-lapis. Ketika aliran darah ke retina dalam terputus akibat oklusi arteri sentral retina, sel-sel ganglion mengalami iskemia dan pembengkakan seluler yang cepat, dan retina di kutub posterior menjadi keruh seperti putih susu.
Di sisi lain, lapisan sel ganglion tidak ada di foveola. Oleh karena itu, foveola menerima nutrisi langsung dari sirkulasi koroid dan mempertahankan transparansinya. Akibatnya, warna merah koroid muncul di foveola di tengah area sekitarnya yang keruh—inilah penyebab bintik merah ceri (CRS).
Pada 15–25% mata, terdapat arteri silioretinal. Arteri ini bercabang dari sirkulasi koroid yang independen dari arteri retina sentral (CRA), sehingga penglihatan sentral dapat dipertahankan pada kasus oklusi arteri retina sentral (CRAO) 10).
Retina dapat bertahan terhadap iskemia selama sekitar 97 menit, tetapi kerusakan ireversibel terjadi setelah 4 jam 7). Cedera iskemia-reperfusi (IRI) diyakini terjadi sekitar 7 hari setelah CRAO 7).
Akibat defisiensi enzim lisosom, lipid yang tidak terurai (seperti gangliosida, glikoprotein tersialilasi) menumpuk di dalam sel ganglion. Penumpukan ini menyebabkan pembengkakan badan sel, sehingga lapisan sel ganglion di area makula menjadi keruh. Karena tidak ada sel ganglion di foveola, CRS muncul dengan mekanisme yang sama seperti pada CRAO.
Pada sialidosis, mutasi gen NEU1 menyebabkan defisiensi neuraminidase dan penumpukan glikoprotein tersialilasi 3)5). CRS dapat muncul terlambat seiring bertambahnya penumpukan, dan sebaliknya, CRS menjadi tidak jelas seiring kematian sel ganglion 5). Jika mutasi ringan NEU1 terdapat pada kedua alel, CRS dapat tidak ada 5).
Inhibitor PDE5 meningkatkan cGMP, yang dapat menyebabkan penurunan aliran darah otak (CBF) akibat penurunan tekanan darah sistemik 6). Selain itu, peningkatan cGMP jangka panjang diyakini mengubah permeabilitas endotel dan mempromosikan adhesi trombosit serta pembentukan trombus 6).
Telah dilaporkan bahwa CRS tidak ada jika mutasi ringan NEU1 terdapat pada kedua alel 5). Bahkan pada kasus dengan CRS yang tidak jelas, OCT dan autofluoresensi (FAF) dapat mendeteksi kelainan dengan lebih sensitif 5). Tidak boleh menyingkirkan penyakit penyimpanan hanya karena tidak adanya CRS.
Pada orang Kaukasia, tampak sebagai warna merah cerah, tetapi pada non-Kaukasia (Asia, Afrika, dll.) dapat tampak kecoklatan hingga kehitaman. Hal ini disebabkan perbedaan jumlah pigmen koroid, dan diperlukan kehati-hatian dalam interpretasi temuan.
Perawatan bedah CRAO yang menggabungkan vitrektomi dengan manipulasi tekanan intraokular dan tekanan arteri telah dilaporkan.
Okonkwo dkk. (2021) melaporkan dua kasus CRAO non-arteritik yang menjalani vitrektomi (penurunan tekanan intraokular di bawah 3 mmHg + peningkatan tekanan arteri dengan injeksi adrenalin 0,1 mg intravena), dengan perbaikan visus menjadi 6/60 dan 6/36+1 masing-masing 7). Semakin pendek waktu sejak onset, semakin tinggi kemungkinan pemulihan fungsi visual.
AHA/ASA dalam pedoman tahun 2021 merekomendasikan perlakuan CRAO setara dengan stroke dan evaluasi neurologis dalam 72 jam.
Zhong Yang dkk. (2024) melaporkan satu kasus CRAO dengan infark serebral simultan, dan menunjukkan risiko stroke pasca rawat inap pada pasien CRAO sebesar 12,9%, risiko infark miokard 3,7%, dan total risiko kejadian kardiovaskular 19% 4). Diperlukan kolaborasi antara tim stroke spesialis dan oftalmologi.
Thakar dkk. (2022) melaporkan kasus pertama di dunia CRAO setelah vaksinasi Covaxin (vaksin COVID-19 yang diinaktivasi) 8). Ini menjadi perhatian sebagai komplikasi vaskular terkait vaksin, dan klarifikasi hubungan kausal merupakan tantangan di masa depan.
Sahoo dkk. (2023) mengidentifikasi mutasi NEU1 baru (c.544T>A, p.Y182N) pada sialidosis, dan melaporkan gambaran klinis dengan cherry red spot dan mioklonus sebagai gejala utama 3). Neeraja dkk. (2021) melaporkan kasus sialidosis tipe 1 dengan mutasi NEU1 ringan yang tidak memiliki cherry red spot, dan menunjukkan bahwa OCT dan autofluoresensi berguna untuk diagnosis 5). Analisis korelasi genotipe-fenotipe sedang berkembang.
