Đốm Đỏ Anh Đào

Các điểm chính tóm tắt

Đốm đỏ anh đào là dấu hiệu đáy mắt, nơi hố trung tâm nổi lên màu đỏ giữa vùng võng mạc đục ở cực sau.
Nguyên nhân lớn nhất là tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO), gặp ở khoảng 90% trường hợp khi chẩn đoán ban đầu.
CRAO là tình trạng cấp cứu tương đương đột quỵ, tổn thương võng mạc không hồi phục xảy ra sau khoảng 4 giờ kể từ khi khởi phát.
Ở trẻ em, các bệnh tích trữ lysosome chuyển hóa (như bệnh Tay-Sachs, sialidosis) là nguyên nhân chính.
Không có liệu pháp cấp tính đã được thiết lập; có thể thử xoa bóp nhãn cầu, chọc dịch tiền phòng, và cắt dịch kính.
Bệnh nhân CRAO có nguy cơ đột quỵ (12,9%) và nhồi máu cơ tim (3,7%) sau khi nhập viện, do đó cần khám toàn thân bắt buộc.
Có sự khác biệt chủng tộc; ở người da trắng có màu đỏ tươi, ở người không phải da trắng có thể có màu nâu đến đen.

1. Đốm đỏ anh đào là gì?

Đốm đỏ anh đào (cherry-red spot; CRS) là một dấu hiệu đáy mắt ở cực sau. Nó được đặt tên như vậy vì hình ảnh hố trung tâm nổi lên màu đỏ giữa vùng võng mạc đục trông giống quả anh đào đỏ. Trong tiếng Nhật, nó còn được gọi là “ban đỏ hoa anh đào”.

Dấu hiệu này được Bernard Sachs mô tả lần đầu tiên vào năm 1887 như một dấu hiệu đáy mắt của “chứng mất trí gia đình kèm mù” (bệnh Tay-Sachs hiện nay). Ngày nay, nó được công nhận rộng rãi như một dấu hiệu lâm sàng quan trọng xuất hiện trong nhiều bệnh như CRAO và các bệnh tích trữ lysosome khác nhau.

Tỷ lệ mắc CRAO khoảng 1 trên 100.000 người ¹⁾. 1-2% trường hợp CRAO là hai bên, gợi ý viêm mạch như viêm động mạch tế bào khổng lồ ¹⁰⁾. Ngoài ra, khoảng 60% trường hợp tắc động mạch mắt cũng có CRS ⁹⁾.

Hình ảnh thay đổi theo chủng tộc; ở người da trắng có màu đỏ tươi, nhưng ở người không phải da trắng có thể có màu nâu hoặc đen. Điều này do sự khác biệt về lượng sắc tố hắc mạc. Thuật ngữ thay thế “mảng trắng cạnh hố trung tâm” cũng đã được đề xuất.

2. Các bệnh và nguyên nhân gây đốm đỏ anh đào

Anis Mahmoud; Fatma Abid; Molka Khairallah; Fatma Sakji; Hassen Ibn Hadj Amor; Hala Attia. Case Report: Central retinal artery occlusion following sildenafil intake. F1000Res. 2022 Jun 1; 11:600 Figure 1. PMCID: PMC9490277. License: CC BY.

Ảnh đáy mắt tổng hợp cơ bản của mắt trái cho thấy võng mạc trắng đục ngoại trừ vùng phân bố của động mạch mi-võng mạc (mũi tên đen).

Điểm đỏ anh đào (CRS) không phải là một bệnh đơn lẻ, mà là một dấu hiệu lâm sàng phát sinh từ nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau. Nguyên nhân được phân loại rộng rãi thành bốn nhóm: “mạch máu”, “bệnh tích trữ chuyển hóa”, “thuốc/độc chất” và “chấn thương/khác”.

Mạch máu (CRAO)

CRAO không do viêm động mạch: Chiếm khoảng 95% tổng số CRAO. Các loại thuyên tắc: thuyên tắc cholesterol 74%, thuyên tắc tiểu cầu-fibrin 15,5%, thuyên tắc canxi 10,5%²⁾. Bệnh động mạch cảnh đi kèm trong hơn 70% trường hợp (nghiên cứu EAGLE)¹⁾.

CRAO do viêm động mạch: Viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA) là nguyên nhân chính. Trong CRAO hai bên, luôn phải loại trừ bệnh này¹⁰⁾.

CRAO do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Do thuyên tắc nhiễm trùng. Biến chứng thuyên tắc xảy ra ở 22-50% bệnh nhân IE⁹⁾.

Bệnh tích trữ chuyển hóa

Bệnh Tay-Sachs: Thiếu hụt hexosaminidase A. Tần suất xuất hiện CRS 75-90%.

GM1 gangliosidosis type 1: Thiếu hụt β-galactosidase. Tần suất xuất hiện CRS khoảng 50%.

Sialidosis type 1: Thiếu hụt neuraminidase (NEU1). CRS xuất hiện ở hầu hết các trường hợp³⁾⁵⁾. Tuy nhiên, ở các alen kép của đột biến nhẹ NEU1, cũng đã có báo cáo về việc không có CRS⁵⁾.

Thuốc/Độc chất

Thuốc ức chế PDE5 (sildenafil v.v.): Đã có báo cáo trường hợp CRAO sau khi dùng quá liều sildenafil 100 mg × 2 viên⁶⁾. FDA cũng đã tích lũy nhiều báo cáo về tắc mạch mắt liên quan đến thuốc ức chế PDE5.

Khác: Ngộ độc quinine, ngộ độc carbon monoxide (CO), v.v.

Chấn thương/Khác

Commotio retinae (chấn động võng mạc): Sau chấn thương dập nhãn cầu, võng mạc ở cực sau bị đục, tạo ra CRS giả.

CRAO sau vắc-xin COVID-19: Trường hợp CRAO đầu tiên trên thế giới được báo cáo sau khi tiêm vắc-xin Covaxin (vắc-xin bất hoạt sản xuất tại Ấn Độ)⁸⁾.

Tính trạng hồng cầu hình liềm + đái tháo đường: Sự hình thành hồng cầu hình liềm do stress oxy hóa có thể gây tắc động mạch trung tâm võng mạc ¹⁾.

Tóm tắt tần suất xuất hiện đốm đỏ anh đào theo từng bệnh tích trữ chuyển hóa.

Tên bệnh	Enzyme thiếu hụt	Tần suất CRS
Bệnh Tay-Sachs	Hexosaminidase A	75-90%
GM1 gangliosidosis type 1	β-galactosidase	Khoảng 50%
Sialidosis type 1	Neuraminidase (NEU1)	Hầu hết các trường hợp

Q Đốm đỏ anh đào có xuất hiện ở trẻ em không?

Ở trẻ em, nguyên nhân chính là các bệnh tích trữ lysosome. Trong bệnh Tay-Sachs, CRS xuất hiện ở 75-90% trường hợp ⁵⁾. Khi thấy CRS ở trẻ em kèm theo các triệu chứng thần kinh như rung giật cơ, mất điều hòa và co giật, cần kiểm tra các bệnh tích trữ chuyển hóa.

3. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Trong trường hợp CRAO (mạch máu):

Giảm thị lực cấp tính một mắt: Giảm thị lực đột ngột, không đau xảy ra trong vài giây. Thường giảm xuống dưới 0,1.
Mù thoáng qua (amaurosis fugax): Có thể có tiền triệu mất thị lực tạm thời trong vài phút trước khi khởi phát.

Trong trường hợp bệnh tích trữ lysosome:

Rung giật cơ: Các cơn co cơ không tự chủ ³⁾.
Mất điều hòa và co giật: Các dấu hiệu thần kinh bao gồm triệu chứng tiểu não cùng tồn tại với triệu chứng mắt ³⁾.

Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu đáy mắt:

Đốm đỏ anh đào (CRS): Sự tương phản giữa độ đục võng mạc (mờ đục) ở cực sau và màu đỏ của hố trung tâm. Trong CRAO, có ở khoảng 90% trường hợp khi chẩn đoán ban đầu.
Mỏng động mạch võng mạc: Hẹp động mạch võng mạc ¹⁾⁴⁾⁸⁾.
Đứt dòng máu (boxcarring): Dòng máu trong động mạch võng mạc bị đứt đoạn, trông như chuỗi hạt ⁴⁾¹⁰⁾.
Nhìn thấy thuyên tắc (mảng Hollenhorst): Có thể thấy thuyên tắc cholesterol trong 20-40% trường hợp.
Đốm Roth: Đốm xuất huyết trung tâm trắng xuất hiện trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn²⁾.

Các dấu hiệu nhãn khoa khác:

RAPD (Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối): Phản ánh bệnh lý thần kinh thị giác ở mắt bị ảnh hưởng¹⁾²⁾⁴⁾.

Kết quả chẩn đoán hình ảnh:

OCT: Giai đoạn cấp: tăng phản xạ và dày các lớp võng mạc bên trong¹⁾²⁾⁶⁾⁸⁾. Giai đoạn mạn: mỏng và teo các lớp võng mạc bên trong¹⁾⁷⁾.
OCTA (Chụp mạch cắt lớp quang học): Mất dòng máu ở đám rối mao mạch nông và sâu⁶⁾.
FA (Chụp mạch huỳnh quang): Chậm đổ đầy động mạch¹⁾.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Khám nhãn khoa

Khám đáy mắt: Xác nhận CRS dưới giãn đồng tử và đánh giá động mạch võng mạc. Kiểm tra sự hiện diện của thuyên tắc.

Đánh giá RAPD: Kiểm tra đèn pin dao động để xác nhận khiếm khuyết đồng tử hướng tâm.

Đo thị lực và thị trường: Để xác định mức độ và mức độ nghiêm trọng của tắc mạch.

Chẩn đoán hình ảnh

OCT: Đánh giá tăng phản xạ cấp tính và mỏng mạn tính của các lớp võng mạc bên trong. Trong bệnh tích trữ lysosome, có thể phát hiện thay đổi sớm hơn so với khám đáy mắt thông thường⁵⁾.

OCTA: Xác định không xâm lấn các vùng mất dòng máu⁶⁾.

Chụp mạch huỳnh quang (FA): Xác nhận kiểu đổ đầy động mạch chậm¹⁾. Tự huỳnh quang (FAF) hữu ích trong đánh giá bệnh tích trữ lysosome⁵⁾.

Khám Toàn Thân

Siêu âm tim (TEE): Siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy 91-100%. Vượt trội so với siêu âm tim qua thành ngực (TTE) với độ nhạy 44-63%²⁾.

Siêu âm động mạch cảnh: Đánh giá hẹp và mảng xơ vữa động mạch cảnh⁴⁾.

CTA/MRI (Não): Xác nhận nhồi máu não đồng thời⁴⁾.

Xét nghiệm đông máu và điện di Hb: Đánh giá tình trạng tăng đông và thể mang hồng cầu hình liềm¹⁾.

Nếu nghi ngờ bệnh tích trữ chuyển hóa:

Xét nghiệm gen NEU1: Xác định kiểu gen của bệnh sialidosis⁵⁾.
Đo hoạt độ enzym: Đo hoạt độ của từng enzym lysosome để xác định loại bệnh tích trữ³⁾.

Q Đốm đỏ anh đào có phải là cấp cứu không?

Trong tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO), đây là tình trạng cấp cứu tương đương với đột quỵ. Tổn thương võng mạc không hồi phục xảy ra khoảng 4 giờ sau khởi phát⁷⁾, và 12,9% bệnh nhân nội trú bị đột quỵ, 3,7% bị nhồi máu cơ tim⁴⁾. Ngay khi nhận thấy triệu chứng, cần đến cấp cứu nhãn khoa hoặc thần kinh ngay lập tức.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị cấp tính CRAO

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị tiêu chuẩn nào được chứng minh hiệu quả cho CRAO ⁹⁾. Các phương pháp điều trị sau đây được thử nghiệm, nhưng bằng chứng còn hạn chế.

Chỉ khoảng 22% trường hợp không điều trị cải thiện tự nhiên sau khi khởi phát CRAO ⁷⁾. Thời gian ước tính để xảy ra tổn thương võng mạc không hồi phục là khoảng 4 giờ ⁷⁾.

Tóm tắt các phương pháp điều trị được thử trong giai đoạn cấp.

Phương pháp điều trị	Phương pháp cụ thể	Bằng chứng
Xoa bóp nhãn cầu	Ấn ngắt quãng bằng ngón tay	Chưa được thiết lập ⁹⁾
Chọc dịch tiền phòng	Hạ nhãn áp bằng dẫn lưu dịch tiền phòng	Chưa được thiết lập ⁹⁾
Cắt dịch kính	Hạ nhãn áp + tăng áp động mạch	Mức báo cáo ca bệnh ⁷⁾

Về phẫu thuật cắt dịch kính, đã có báo cáo về kỹ thuật kết hợp hạ nhãn áp xuống dưới 3 mmHg với tăng huyết áp động mạch bằng cách tiêm tĩnh mạch 0,1 mg adrenalin. Okonkwo và cộng sự đã thực hiện kỹ thuật này trên hai trường hợp CRAO không do viêm động mạch và báo cáo cải thiện thị lực lần lượt là 6/60 và 6/36+1 ⁷⁾.

Tổn thương do thiếu máu cục bộ-tái tưới máu (IRI) được cho là xảy ra khoảng 7 ngày sau CRAO ⁷⁾.

Dự phòng thứ phát:

Thuốc chống kết tập tiểu cầu và statin: Aspirin 150 mg/ngày + atorvastatin 20 mg/đêm được dùng để dự phòng thứ phát ⁴⁾.

Điều trị theo nguyên nhân

CRAO do viêm động mạch (nghi ngờ GCA): Khẩn cấp bắt đầu tiêm tĩnh mạch corticosteroid liều cao ²⁾.
CRAO do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Điều trị cơ bản là kháng sinh trong 6 tuần; nếu sùi >15 mm, cân nhắc thay van ²⁾⁹⁾.
Bệnh tích trữ chuyển hóa: Clonazepam, natri valproat và levetiracetam được sử dụng để kiểm soát rung giật cơ ⁵⁾.

Q Thị lực có hồi phục khi điều trị CRAO không?

Không có liệu pháp nào được thiết lập, và ngay cả khi không điều trị, khoảng 22% trường hợp cải thiện tự nhiên ⁷⁾⁹⁾. Các báo cáo ca bệnh về cắt dịch kính ghi nhận cải thiện thị lực lên 6/60 và 6/36+1 ⁷⁾, nhưng không có thử nghiệm so sánh lớn. Đáp ứng sớm sau khởi phát và quản lý các biến chứng toàn thân là quan trọng.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế khởi phát chi tiết

Đốm đỏ anh đào trong CRAO

Ở vùng hoàng điểm, lớp tế bào hạch tạo thành một cấu trúc dày nhiều lớp. Khi lưu lượng máu đến võng mạc bên trong bị gián đoạn do tắc động mạch trung tâm võng mạc, các tế bào hạch bị thiếu máu cục bộ và sưng tế bào nhanh chóng, và võng mạc ở cực sau trở nên đục, màu trắng đục.

Mặt khác, lớp tế bào hạch không tồn tại ở foveola. Do đó, foveola nhận dinh dưỡng trực tiếp từ tuần hoàn hắc mạc và duy trì độ trong suốt. Kết quả là, màu đỏ của hắc mạc hiện ra ở foveola giữa vùng xung quanh bị đục—đây là nguyên nhân hình thành đốm đỏ anh đào (CRS).

Ở 15–25% mắt, có động mạch mi võng mạc. Động mạch này tách ra từ tuần hoàn hắc mạc độc lập với động mạch trung tâm võng mạc (CRA), do đó thị lực trung tâm có thể được bảo tồn trong trường hợp tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO) ¹⁰⁾.

Võng mạc có thể chịu được thiếu máu cục bộ trong khoảng 97 phút, nhưng tổn thương không hồi phục xảy ra sau 4 giờ ⁷⁾. Tổn thương thiếu máu cục bộ-tái tưới máu (IRI) được cho là xảy ra khoảng 7 ngày sau CRAO ⁷⁾.

Đốm đỏ anh đào trong các bệnh tích trữ chuyển hóa

Do thiếu hụt enzyme lysosome, lipid không được phân hủy (như ganglioside, glycoprotein sialyl hóa) tích tụ trong tế bào hạch. Sự tích tụ này làm phình to thân tế bào, khiến lớp tế bào hạch ở vùng hoàng điểm bị đục. Vì không có tế bào hạch ở foveola, CRS xuất hiện theo cùng cơ chế với CRAO.

Trong bệnh sialidosis, đột biến gen NEU1 gây thiếu hụt neuraminidase và tích tụ glycoprotein sialyl hóa ³⁾⁵⁾. CRS có thể xuất hiện muộn khi sự tích tụ tăng lên, và ngược lại, CRS trở nên mờ nhạt khi tế bào hạch chết đi ⁵⁾. Nếu đột biến nhẹ NEU1 hiện diện ở cả hai alen, CRS có thể vắng mặt ⁵⁾.

CRAO do thuốc (sildenafil, v.v.)

Thuốc ức chế PDE5 làm tăng cGMP, có thể dẫn đến giảm lưu lượng máu não (CBF) do hạ huyết áp toàn thân ⁶⁾. Hơn nữa, sự gia tăng cGMP kéo dài được cho là làm thay đổi tính thấm nội mô và thúc đẩy kết dính tiểu cầu cũng như hình thành huyết khối ⁶⁾.

Q Có trường hợp bệnh sialidosis không có đốm đỏ anh đào không?

Đã có báo cáo về sự vắng mặt của CRS khi đột biến nhẹ NEU1 hiện diện ở cả hai alen ⁵⁾. Ngay cả trong các trường hợp CRS không rõ ràng, OCT và huỳnh quang tự nhiên (FAF) có thể phát hiện bất thường với độ nhạy cao hơn ⁵⁾. Không nên loại trừ bệnh tích trữ chỉ vì không có CRS.

Q Hình dạng đốm đỏ anh đào có khác nhau theo chủng tộc không?

Ở người da trắng, nó xuất hiện dưới dạng màu đỏ tươi, nhưng ở người không phải da trắng (châu Á, châu Phi, v.v.) có thể trông hơi nâu đến đen. Điều này là do sự khác biệt về lượng sắc tố hắc mạc, và cần thận trọng khi giải thích kết quả.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Sự Phát Triển của Điều Trị Phẫu Thuật cho CRAO

Điều trị phẫu thuật CRAO kết hợp cắt dịch kính với điều chỉnh áp lực nội nhãn và áp lực động mạch đã được báo cáo.

Okonkwo và cộng sự (2021) báo cáo hai trường hợp CRAO không do viêm động mạch được phẫu thuật cắt dịch kính (hạ áp lực nội nhãn xuống dưới 3 mmHg + tăng áp lực động mạch bằng tiêm tĩnh mạch 0,1 mg adrenaline), với cải thiện thị lực lần lượt là 6/60 và 6/36+1 ⁷⁾. Thời gian từ khi khởi phát càng ngắn thì khả năng phục hồi chức năng thị giác càng cao.

Quản Lý CRAO Tương Đương Đột Quỵ

AHA/ASA trong hướng dẫn năm 2021 khuyến cáo coi CRAO tương đương với đột quỵ và thực hiện đánh giá thần kinh trong vòng 72 giờ.

Zhong Yang và cộng sự (2024) báo cáo một trường hợp CRAO kết hợp nhồi máu não đồng thời, và cho thấy nguy cơ đột quỵ sau nhập viện ở bệnh nhân CRAO là 12,9%, nguy cơ nhồi máu cơ tim là 3,7%, và tổng nguy cơ biến cố tim mạch là 19% ⁴⁾. Cần có sự hợp tác giữa đội ngũ chuyên khoa đột quỵ và nhãn khoa.

CRAO Sau Vắc-xin COVID-19

Thakar và cộng sự (2022) báo cáo trường hợp đầu tiên trên thế giới mắc CRAO sau khi tiêm vắc-xin Covaxin (vắc-xin COVID-19 bất hoạt) ⁸⁾. Đây được chú ý như một biến chứng mạch máu liên quan đến vắc-xin, và việc làm rõ mối quan hệ nhân quả là thách thức trong tương lai.

Mối Tương Quan Kiểu Gen-Kiểu Hình của Bệnh Sialidosis

Sahoo và cộng sự (2023) xác định một đột biến NEU1 mới (c.544T>A, p.Y182N) trong bệnh sialidosis, và báo cáo hình ảnh lâm sàng với đốm đỏ anh đào và rung giật cơ là các đặc điểm chính ³⁾. Neeraja và cộng sự (2021) báo cáo một trường hợp sialidosis type 1 với đột biến NEU1 nhẹ không có đốm đỏ anh đào, và chỉ ra rằng OCT và tự phát quang hữu ích cho chẩn đoán ⁵⁾. Phân tích tương quan kiểu gen-kiểu hình đang tiến triển.

8. Tài liệu tham khảo

Semidey VA, Nortley E, Semidey AL, et al. Central retinal artery occlusion in a young patient with sickle cell trait. Cureus. 2023;15(2):e34865.
Chawla H, Garg U, Gupta A, et al. Central retinal artery occlusion with intracranial hemorrhage secondary to Streptococcus gordonii endocarditis. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:9268480.
Sahoo LK, Mohapatra S, Jena RK, et al. Novel NEU1 variant in sialidosis presenting with cherry-red spot. Neurology. 2023;101(19):861-862.
Zhong Yang L, Yaqoob T, Tan X, et al. Central retinal artery occlusion with concurrent ischemic stroke: a case report. Cureus. 2024;16(2):e53577.
Neeraja K, Rukmini AV, Pal PK, et al. Sialidosis type I without cherry red spot: a diagnostic challenge. J Mov Disord. 2021;14(1):65-69.
Abrishami M, Poorzand H, Shoeibi N, et al. Central retinal artery occlusion associated with sildenafil overdose. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:2006271.
Okonkwo ON, Hassan AO, Alaribe I, et al. Vitrectomy for nonarteritic central retinal artery occlusion. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(3):305-311.
Thakar M, Bharti N, Chandravanshi LP. Central retinal artery occlusion after Covaxin vaccination: a case report. Indian J Ophthalmol. 2022;70(10):3716-3718.
Mohamed M, Alsawidi K, Elhousseini Z, et al. Bilateral central retinal artery occlusion in infective endocarditis. J VitreoRetinal Dis. 2021;5(3):261-265.
American Academy of Ophthalmology. Retinal and ophthalmic artery occlusions preferred practice pattern. AAO; 2024.