Giãn mao mạch hoàng điểm (macular telangiectasia; MacTel) là một thuật ngữ chung cho một nhóm bệnh có biểu hiện giãn mao mạch võng mạc hoàng điểm vô căn. Giãn mao mạch và vi phình mạch xảy ra ở hoàng điểm, chủ yếu ở phía thái dương của hố trung tâm, gây phù võng mạc hoặc thoái hóa teo ở cùng khu vực. Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1968 bởi Gass như một bệnh khác với bệnh Coats. 11) Trước đây được gọi là giãn mao mạch hoàng điểm vô căn hoặc giãn mao mạch võng mạc cạnh hố trung tâm vô căn (idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis), 12) nhưng hiện nay được gọi đơn giản hơn là MacTel.
Năm 2006, phân loại loại được tạo ra bởi Yannuzzi và cộng sự, và được sử dụng rộng rãi. 13)
Loại 1 (loại phình mạch)
Tính bên: hầu như một mắt
Khác biệt giới tính: nam giới chiếm 90%
Tuổi khởi phát: trung bình khoảng 40 tuổi
Đặc điểm: nhiều túi phình mao mạch và phù hoàng điểm do thoát mạch. Nằm trong cùng phổ bệnh với bệnh Coats và u mạch hạt kê Leber
Loại 2 (loại cận trung tâm)
Tính bên: hầu như tất cả các trường hợp đều hai mắt
Khác biệt giới tính: không có khác biệt giới tính (một số báo cáo cho thấy nữ nhiều hơn một chút)
Tuổi khởi phát: trung bình khoảng 55 tuổi
Đặc điểm: thoái hóa lớp ngoài võng mạc là chủ yếu. Bất thường tế bào Müller là nguồn gốc, và giãn mao mạch là thay đổi thứ phát. Khi tiến triển, có thể có tân mạch dưới võng mạc
Loại 3 là loại mà tắc mạch chiếm ưu thế hơn giãn mao mạch, nhưng rất hiếm, và đã được đề xuất loại khỏi phân loại.
Tỷ lệ hiện mắc ước tính 0,02-0,10%. 5) Trong báo cáo của MacTel Project, thị lực trung bình lần đầu là 0,5, 16% bệnh nhân có thị lực 1,0 trở lên, và khoảng một nửa có thị lực 0,6 trở lên. 14) 28% bệnh nhân loại 2 mắc đái tháo đường, 52% mắc tăng huyết áp. 15) Tuy nhiên, Beaver Dam Eye Study không xác nhận mối liên quan đáng kể với đái tháo đường hay tăng huyết áp. 1) Ở Nhật Bản, loại 1 tương đối phổ biến hơn, trong khi loại 2 ít phổ biến hơn so với phương Tây. 10)17)
Thuật ngữ “MacTel” thường chỉ loại 2, do đó dưới đây sẽ tập trung vào loại 2, loại quan trọng nhất về mặt lâm sàng.
Loại 1 một mắt với túi phình mao mạch và phù hoàng điểm là chính, loại 2 hai mắt với thoái hóa tế bào Müller là bản chất, loại 3 chủ yếu là tắc mạch. Loại thường gặp nhất và quan trọng nhất về lâm sàng là loại 2. Chi tiết xem phần “Giãn mao mạch hoàng điểm là gì”.
Ở giai đoạn đầu của MacTel type 2, triệu chứng chủ quan thường nghèo nàn. Các triệu chứng chính là rối loạn thị giác, ám điểm cạnh trung tâm và giảm thị lực.
Trong Dự án MacTel, thị lực trung bình khi khám lần đầu là 0,5, và thị lực 0,1 hoặc thấp hơn hiếm gặp. 16) Ở type 2, nếu có tân mạch dưới võng mạc, có thể gây giảm thị lực đột ngột.
Dấu hiệu đáy mắt ở MacTel type 2 rất nhẹ ở giai đoạn đầu và có thể bị bỏ sót khi khám đáy mắt thông thường. 5) Phân loại giai đoạn 5 bước được đề xuất dưới đây.
| Giai đoạn | Dấu hiệu chính | Dấu hiệu OCT (GL) 10) |
|---|---|---|
| Giai đoạn 1 | Đáy mắt bình thường. Thay đổi nhẹ trên huỳnh quang tự phát đáy mắt | Khoang võng mạc nhỏ, giảm độ sáng EZ |
| Giai đoạn 2 | Võng mạc xám, giãn mao mạch nhẹ, lắng đọng tinh thể | Khoang võng mạc mở rộng, mất EZ |
| Giai đoạn 3 | Giãn mao mạch vừa, mạch máu góc vuông | Mất toàn bộ lớp ngoài võng mạc, co kéo lớp trong võng mạc |
| Giai đoạn 4 | Di chuyển và tăng sinh biểu mô sắc tố võng mạc vào trong võng mạc | Tăng sản biểu mô sắc tố võng mạc, hình ảnh tăng phản xạ |
| Giai đoạn 5 | Nối thông võng mạc-hắc mạc, xuất tiết và xuất huyết | Tân mạch dưới võng mạc, thay đổi xuất tiết |
Các dấu hiệu đáy mắt đặc trưng của MacTel type 2 như sau:
Ở type 1, giãn mao mạch và vi phình mạch thường xảy ra ở phía thái dương của trung tâm hoàng điểm, điển hình gây phù hoàng điểm với vòng xuất tiết cứng màu trắng quanh tổn thương.
Tĩnh mạch góc vuông (right-angle venules) là các tiểu tĩnh mạch giãn thay đổi hướng vuông góc từ lớp nông xuống lớp sâu võng mạc. Đặc trưng cho MacTel type 2 giai đoạn 3 trở lên, có thể theo dõi từ nông đến sâu bằng OCT-A.2) Liên quan đến 91,3% các thay đổi IDZ, và quan trọng như dấu hiệu báo trước sự biến mất của vùng ellipsoid.
Nguyên nhân của MacTel type 2 chưa rõ, nhưng nghiên cứu gần đây cho thấy thoái hóa thần kinh là bệnh lý chính. Với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh như OCT, thoái hóa tế bào Müller được coi là trung tâm của bệnh lý, và giãn mao mạch được coi là thay đổi thứ phát.10)
MacTel 2 có tính chất hai mắt và được cho là có cơ sở di truyền. Các trường hợp đã được báo cáo ở cặp song sinh cùng trứng, anh chị em ruột và trong gia đình, với nền tảng di truyền phức tạp. 3) Nghiên cứu liên kết toàn bộ gen (GWAS) đã xác định ba locus gen độc lập, hai trong số đó liên quan đến con đường chuyển hóa glycine/serine. 3) Tính thâm nhập và các yếu tố môi trường cũng ảnh hưởng mạnh, với sự biến thiên kiểu hình rộng. 10)
Phân tích chuyển hóa cho thấy bất thường trong chuyển hóa serine và sphingolipid ở bệnh nhân MacTel 2. 3) Nồng độ serine thấp có liên quan đến sự gia tăng lipid gây độc thần kinh gọi là 1-deoxysphingolipid (1-dSLs). 3) Sinh tổng hợp serine rất quan trọng để bảo vệ tế bào Müller khỏi stress oxy hóa, và bất thường trong con đường này có thể gây ra tổn thương hoàng điểm.
Đã có gợi ý về mối liên quan với đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì và bệnh tim mạch, nhưng mối quan hệ nhân quả chưa được thiết lập. 10) Nghiên cứu Beaver Dam Eye Study không xác nhận các mối liên quan này. 1)
Các dấu hiệu đáy mắt ban đầu ở MacTel type 2 rất ít, và các xét nghiệm hình ảnh là chìa khóa chẩn đoán.
Đây là xét nghiệm quan trọng và hữu ích nhất để chẩn đoán MacTel type 2. 10) Thay đổi sớm là khoang võng mạc không kèm dày võng mạc, đặc trưng bởi mỏng võng mạc do tổn thương lớp nhân ngoài và lớp tế bào cảm quang, và đứt vùng ellipsoid (EZ) phía thái dương. 10) Khoang võng mạc có thể hình thành ở bất kỳ lớp nào của võng mạc, và khi hình thành ở trung tâm hoàng điểm, nó có hình dạng giống như lỗ schisis lớp ngoài. 10)
Trên OCT type 1, thấy tăng độ dày võng mạc và các thay đổi dạng nang tương ứng với sự thoát huỳnh quang trên FA, hữu ích để phân biệt với type 2.
Trên hình ảnh Red free, hoàng điểm cho thấy hình ảnh tăng phản xạ dạng vòng hoặc hình bầu dục ngang. 10) Dấu hiệu này đặc hiệu cho MacTel type 2 và xuất hiện từ giai đoạn sớm, do đó hữu ích cho chẩn đoán. 10) Được quan sát rõ hơn bằng kính soi đáy mắt laser đồng tiêu phản xạ ánh sáng xanh (CBR). 10)
Cho phép đánh giá không xâm lấn các lớp mạch máu võng mạc, hữu ích cho chẩn đoán và theo dõi MacTel. 7)
Chandran và cộng sự (2023) báo cáo trên nghiên cứu 43 mắt rằng tất cả 36 mắt (100%) có mạch máu vuông góc đều có giãn mao mạch DCP, và 89% trong số đó có kèm thay đổi IDZ. Tiến triển từ từ từ mỏng IDZ đến mất IDZ, sau đó mỏng và mất EZ, và mất IDZ là yếu tố dự báo khuyết EZ (p = 0,002). 2)
Hữu ích vì có thể phát hiện các thay đổi chức năng trước khi nhận biết được các thay đổi giải phẫu.6)
Ở type 2, các mao mạch giãn ở phía thái dương của trung tâm cho thấy tăng huỳnh quang sớm, với thoát mạch fluorescein ở thì muộn. Thoát mạch chủ yếu từ các lớp sâu hơn là lớp nông.10) Tuy nhiên, thoát mạch yếu và phù hoàng điểm không có hoặc nhẹ. Ở type 1, đặc trưng bởi giãn mao mạch rõ hơn, vi phình mạch và phù hoàng điểm dạng nang muộn.
Chẩn đoán phân biệt như sau:10)
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Bệnh võng mạc tiểu đường | Kèm dày võng mạc. Xuất huyết ngoài hoàng điểm |
| Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (mạn tính) | Phân biệt dựa trên phân bố tắc và các dấu hiệu khác |
| Bệnh võng mạc do tia xạ | Xác nhận tiền sử tiếp xúc với tia xạ |
| Thoái hóa hoàng điểm thể ướt do tuổi già (RAP) | Tuổi khởi phát cao, drusen mềm, pseudodrusen dạng lưới, bong biểu mô sắc tố thanh dịch 10) |
| Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch cũ | Phân biệt dựa trên tiền sử bệnh và hình ảnh OCT 10) |
| Lỗ hoàng điểm dạng phiến | Hình ảnh OCT (hình thái khoang võng mạc) 10) |
| Loạn dưỡng hoàng điểm | Xét nghiệm di truyền, hai mắt, khởi phát trẻ 10) |
| Bệnh võng mạc do tamoxifen | Tiền sử sử dụng thuốc. Không có bất thường mạch máu trên OCT-A 8) |
Ở giai đoạn tăng sinh, cần phân biệt với thoái hóa hoàng điểm do tuổi già, nhưng ở MacTel 2 thường không có drusen hoặc bong biểu mô sắc tố võng mạc, đây là dấu hiệu phân biệt quan trọng.
Phân loại mức độ nặng: Các trường hợp có thị lực điều chỉnh ở mắt tốt hơn dưới 0,3 được phân loại là nặng. 10)
Ở MacTel type 2, có các thay đổi dạng khoang trong võng mạc nhưng độ dày võng mạc không tăng mà giảm. Ở phù hoàng điểm do đái tháo đường, có dày võng mạc. Sự khác biệt về độ dày võng mạc trên OCT là dấu hiệu phân biệt quan trọng nhất. 10)
Điều trị MacTel khác nhau tùy theo loại và giai đoạn.
Ở loại 1, quang đông laser trực tiếp các vi phình mạch là lựa chọn đầu tiên. Tuy nhiên, tái phát thường xảy ra và khó đông nếu vi phình mạch gần vùng vô mạch trung tâm. Trong một số trường hợp, thị lực cải thiện ngay cả khi không điều trị và phù hoàng điểm có thể tự biến mất, do đó cần thận trọng trừ khi có suy giảm thị lực tiến triển. Không có sự đồng thuận về tiêm tại chỗ triamcinolone hoặc thuốc ức chế VEGF.
Ở giai đoạn không tăng sinh của loại 2, hiện chưa có phương pháp điều trị tiêu chuẩn nào được thiết lập. 10) Quang đông võng mạc không hiệu quả. Tiêm nội nhãn kháng VEGF cũng không hiệu quả ở giai đoạn không tăng sinh và thậm chí có thể ức chế tác dụng bảo vệ thần kinh của VEGF. 5) Hiệu quả của tiêm nội nhãn steroid chưa được xác nhận.
Cấy ghép CNTF (ENCELTO) đã xuất hiện như lựa chọn điều trị đầu tiên cho MacTel loại 2. Xem phần Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai để biết chi tiết.
Hiện tại, chưa có phương pháp điều trị tiêu chuẩn nào được thiết lập. Quang đông võng mạc không hiệu quả và kháng VEGF có thể ức chế tác dụng bảo vệ thần kinh, do đó không được khuyến cáo ở giai đoạn không tăng sinh. 10) Cấy ghép ENCELTO giải phóng CNTF đã được chứng minh trong thử nghiệm giai đoạn 3 làm chậm tiến triển mất vùng ellipsoid, do đó được kỳ vọng là lựa chọn trong tương lai.
Ở giai đoạn tăng sinh, tiêm nội nhãn kháng VEGF là phương pháp điều trị chính. 1)19) Liệu pháp nhiệt qua đồng tử (TTT) và liệu pháp quang động (PDT) cũng được báo cáo là có hiệu quả, nhưng lựa chọn đầu tiên hiện nay là kháng VEGF. 10)
Gonzalez Martinez và cộng sự (2023) báo cáo đã thực hiện 18 lần tiêm kháng VEGF (15 bevacizumab và 3 aflibercept) trong 2 năm cho một phụ nữ 54 tuổi mắc MacTel loại 2 có biến chứng màng tân mạch hắc mạc, giúp ổn định màng và duy trì thị lực 20/30. 1)
Moussa và cộng sự (2021) báo cáo tiêm aflibercept (2 mg/0,05 mL) theo nhu cầu vào mắt của bệnh nhân 11 tuổi mắc MacTel loại 2 giai đoạn tăng sinh, và sau 5 lần tiêm, tân mạch thoái triển và thị lực cải thiện 5 dòng. SS-OCT-A hữu ích không xâm lấn trong chẩn đoán và theo dõi. 5)
Khi màng tân mạch trở nên mạn tính, sẽ hình thành sẹo và đáp ứng điều trị giảm, do đó điều trị sớm rất quan trọng để cải thiện tiên lượng thị lực. 1)
Đối với lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày kết hợp với MacTel type 2, có thể thực hiện cắt dịch kính (bóc màng giới hạn trong + chèn khí gas), nhưng tỷ lệ đóng thấp hơn và thị lực sau phẫu thuật không tốt bằng lỗ hoàng điểm thông thường. 10)
Chandra và cộng sự (2021) đã báo cáo một trường hợp MacTel type 2 có lỗ hoàng điểm gần như toàn bộ chiều dày kèm vạt ILM tự đóng. Sự tái tạo màng giới hạn ngoài (ELM) cho phép đóng lỗ, và thị lực mắt trái cải thiện lên 20/40 sau 32 tháng theo dõi. Khi có vạt ILM, theo dõi bảo tồn có thể là một lựa chọn. 9)
Trước đây, bệnh sinh của MacTel type 2 được cho là do bất thường mạch máu nguyên phát, nhưng hiện nay giả thuyết chủ đạo là thoái hóa tế bào Müller là nguồn gốc của bệnh, và giãn mao mạch là thay đổi thứ phát. 10)
Gass đề xuất rằng tế bào Müller và tế bào thần kinh cạnh hoàng điểm là những vị trí tổn thương đầu tiên. Các nghiên cứu mô bệnh học đã xác nhận sự suy giảm tế bào Müller ở vùng cạnh hoàng điểm ở bệnh nhân MacTel type 2. 18)
Tế bào Müller là tế bào thần kinh đệm chính chiếm toàn bộ chiều dày võng mạc và thực hiện các chức năng sau:
Suy giảm chức năng tế bào Müller được cho là gây ra phá vỡ hàng rào máu-võng mạc, sản xuất VEGF bất thường và giảm cung cấp dinh dưỡng cho tế bào cảm quang, dẫn đến giãn mao mạch, tân mạch và thoái hóa tế bào cảm quang. 1)
Các nghiên cứu GWAS đã xác định mối liên quan giữa MacTel 2 và các locus gen trong con đường chuyển hóa glycine/serine. 3) Tế bào Müller ở hoàng điểm đặc biệt phụ thuộc vào sinh tổng hợp serine, và sự rối loạn con đường này dẫn đến tính nhạy cảm với stress oxy hóa. 3) Giảm serine gây tích tụ 1-deoxysphingolipid gây độc thần kinh, thúc đẩy thoái hóa thần kinh võng mạc.
Bệnh được cho là tiến triển qua các giai đoạn sau:
Trong một nghiên cứu dọc của Chandran và cộng sự (2023), đã xác nhận các thay đổi tuần tự ở võng mạc ngoài: giảm IDZ → mất IDZ → giảm EZ → mất EZ. 2) Tốc độ tiến triển hàng năm của mất IDZ là 142–172 μm/năm, và giảm EZ khoảng 83 μm/năm.
Vị trí tổn thương chính khác nhau cơ bản. Ở type 1, sự rò rỉ thành phần huyết tương do rối loạn mạch máu chiếm ưu thế, trong khi ở type 2, các thay đổi teo ở lớp ngoài võng mạc là chủ yếu. Sự khác biệt này quyết định sự khác biệt trên OCT (type 1: võng mạc dày, type 2: võng mạc mỏng).
Ở MacTel type 2, các yếu tố di truyền và bất thường chuyển hóa toàn thân (bất thường chuyển hóa serine và sphingolipid) tham gia vào cơ chế bệnh sinh, do đó tế bào Müller ở cả hai mắt đều bị tổn thương tương tự. 3) Các đột biến gen trong con đường chuyển hóa glycine/serine được xác định bởi GWAS là các yếu tố toàn thân, khác với các yếu tố cục bộ chỉ ảnh hưởng đến một mắt.
ENCELTO là liệu pháp gen dựa trên tế bào được bao bọc, bao gồm các tế bào RPE đồng loại được biến đổi gen để tiết ra yếu tố dinh dưỡng thần kinh thể mi tái tổ hợp ở người (rhCNTF). Nó kích hoạt các con đường tín hiệu bảo vệ thúc đẩy sự sống sót của tế bào cảm thụ ánh sáng.
Kết quả của hai thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đôi, có đối chứng giả đã được báo cáo.
Các tác dụng phụ chính xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm điều trị so với nhóm giả: xuất huyết dưới kết mạc (31%), chậm thích ứng tối (23,1%), biến chứng liên quan đến chỉ khâu (15,4%) và xuất huyết dịch kính (8,5%). Các biến cố nghiêm trọng hiếm gặp.
Liệu pháp bổ sung serine và các phương pháp điều trị nhắm vào điều hòa chuyển hóa sphingolipid đang trong giai đoạn nghiên cứu. 3) Trong các mô hình tế bào RPE có nguồn gốc từ iPSC, nồng độ serine thấp và rối loạn chức năng ty thể đã được tái tạo trong các tế bào từ bệnh nhân MacTel 2, thúc đẩy sự hiểu biết về bệnh và khám phá các mục tiêu điều trị. 3)
Halouani và cộng sự (2024) đã báo cáo trường hợp một phụ nữ 49 tuổi mắc hội chứng Down bị MacTel 2 hai bên. 3) Cả hai bệnh đều liên quan đến bất thường chuyển hóa serine/glycine và sphingolipid (ceramide), cho thấy khả năng có con đường chuyển hóa chung bị rối loạn. Với tuổi thọ của bệnh nhân hội chứng Down ngày càng tăng, tầm quan trọng của việc sàng lọc võng mạc ở tuổi trưởng thành ngày càng tăng.
Moir và cộng sự (2022) báo cáo rằng OCT-A hữu ích trong chẩn đoán và quản lý các trường hợp MacTel type 2 không điển hình. 7) Đặc biệt, giãn mao mạch ở DCP là thay đổi mạch máu sớm nhất được phát hiện bởi OCT-A, và các thay đổi mạch máu sâu khó đánh giá bằng FA có thể được hình dung một cách không xâm lấn.
