A telangiectasia macular (macular telangiectasia; MacTel) é um termo abrangente para um grupo de doenças que apresentam dilatação capilar idiopática da retina macular. Dilatação capilar e microaneurismas ocorrem na mácula, principalmente no lado temporal da fóvea, causando edema retiniano ou degeneração atrófica na mesma área. Foi relatada pela primeira vez em 1968 por Gass como uma doença diferente da doença de Coats. 11) Anteriormente chamada de telangiectasia macular idiopática ou telangiectasia retiniana justafoveolar idiopática (idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis), 12) agora é mais simplesmente denominada MacTel.
Em 2006, a classificação dos tipos foi criada por Yannuzzi et al., e é amplamente utilizada. 13)
Tipo 1 (tipo aneurismático)
Lateralidade: quase sempre unilateral
Diferença de sexo: 90% são homens
Idade de início: média em torno de 40 anos
Características: múltiplos aneurismas capilares e edema macular por extravasamento vascular. Está no mesmo espectro da doença de Coats e da hemangiomatose miliar de Leber
Tipo 2 (tipo parafoveal)
Lateralidade: quase todos os casos são bilaterais
Diferença de sexo: sem diferença de sexo (alguns relatos indicam ligeira predominância feminina)
Idade de início: média em torno de 55 anos
Características: a degeneração da camada externa da retina é primária. A anormalidade das células de Müller é a origem, e a telangiectasia é uma alteração secundária. Com a progressão, pode ocorrer neovascularização sub-retiniana
O tipo 3 é um subtipo em que a oclusão vascular predomina sobre a telangiectasia, mas é muito raro, e tem sido proposto excluí-lo da classificação.
A prevalência é estimada em 0,02-0,10%. 5) No relatório do MacTel Project, a acuidade visual média inicial foi de 0,5, 16% dos pacientes tinham acuidade visual de 1,0 ou mais, e cerca de metade tinha 0,6 ou mais. 14) 28% dos pacientes tipo 2 apresentavam diabetes e 52% hipertensão. 15) No entanto, o Beaver Dam Eye Study não confirmou associação significativa com diabetes ou hipertensão. 1) No Japão, o tipo 1 é relativamente mais comum, enquanto o tipo 2 é menos comum em comparação com o Ocidente. 10)17)
O termo “MacTel” geralmente se refere ao tipo 2, portanto, a seguir, focaremos no tipo 2, que é o mais importante clinicamente.
O tipo 1 é unilateral com aneurismas capilares e edema macular como principais, o tipo 2 é bilateral com degeneração das células de Müller como essência, o tipo 3 é dominado por oclusão vascular. O mais frequente e clinicamente importante é o tipo 2. Detalhes na seção “O que é telangiectasia macular”.
No início do MacTel tipo 2, os sintomas subjetivos são frequentemente escassos. Os principais sintomas são metamorfopsia, escotoma paracentral e diminuição da acuidade visual.
No MacTel Project, a acuidade visual média na primeira consulta foi de 0,5, e acuidade de 0,1 ou menos foi rara. 16) No tipo 2, se houver neovascularização sub-retiniana, pode ocorrer diminuição abrupta da acuidade visual.
Os achados de fundo de olho no MacTel tipo 2 são muito sutis no início e podem ser perdidos no exame de fundo de olho de rotina. 5) A classificação em 5 estágios proposta é mostrada abaixo.
| Estágio | Principais achados | Achados de OCT (GL) 10) |
|---|---|---|
| Estágio 1 | Fundo de olho normal. Alterações mínimas na autofluorescência do fundo | Pequena cavidade retiniana, diminuição do brilho da EZ |
| Estágio 2 | Retina acinzentada, telangiectasia leve, depósitos cristalinos | Alargamento da cavidade retiniana, desaparecimento da EZ |
| Estágio 3 | Telangiectasia moderada, vasos em ângulo reto | Perda total da camada externa da retina, retração da camada interna da retina |
| Estágio 4 | Migração e proliferação do EPR para dentro da retina | Hiperplasia do EPR, imagens hiperrefletivas |
| Estágio 5 | Anastomose coriorretiniana, exsudação e hemorragia | Neovascularização sub-retiniana, alterações exsudativas |
Os achados fundoscópicos característicos da MacTel tipo 2 são os seguintes:
No tipo 1, telangiectasias e microaneurismas são frequentes na fóvea temporal, tipicamente causando edema macular com um anel de exsudato duro branco ao redor da lesão.
Vênulas em ângulo reto (right-angle venules) são pequenas vênulas dilatadas que mudam de direção em ângulo reto da camada superficial para as camadas profundas da retina. São características do estágio 3 ou superior da MacTel tipo 2 e podem ser rastreadas da superfície para a profundidade usando OCT-A.2) Estão associadas a 91,3% das alterações da IDZ e são importantes como precursoras do desaparecimento da zona elipsoide.
A causa da MacTel tipo 2 é desconhecida, mas pesquisas recentes sugerem que a neurodegeneração é a patologia primária. Com os avanços no diagnóstico por imagem como a OCT, a degeneração das células de Müller é considerada o centro da patologia, e as telangiectasias são consideradas alterações secundárias.10)
MacTel 2 é bilateral e sugere-se uma base genética. Casos foram relatados em gêmeos idênticos, irmãos e famílias, com um histórico genético complexo. 3) Estudos de associação genômica ampla (GWAS) identificaram três loci genéticos independentes, dois dos quais envolvidos na via do metabolismo da glicina/serina. 3) A penetrância e fatores ambientais também são fortemente influentes, com ampla variação fenotípica. 10)
Análises metabolômicas mostraram anormalidades no metabolismo da serina e esfingolipídios em pacientes com MacTel 2. 3) Níveis baixos de serina estão associados ao aumento de lipídios neurotóxicos chamados 1-desoxiesfingolipídios (1-dSLs). 3) A biossíntese de serina é importante para a defesa contra o estresse oxidativo das células de Müller, e anormalidades nessa via podem causar lesões maculares.
Foi sugerida associação com diabetes, hipertensão, obesidade e doenças cardiovasculares, mas a relação causal não foi estabelecida. 10) O Beaver Dam Eye Study não confirmou essas associações. 1)
Os achados iniciais de fundo de olho no MacTel tipo 2 são escassos, e os exames de imagem são a chave para o diagnóstico.
É o exame mais importante e útil para o diagnóstico de MacTel tipo 2. 10) A alteração precoce é uma cavidade retiniana sem espessamento retiniano, caracterizada por afinamento retiniano devido a danos na camada nuclear externa e camada de fotorreceptores, e ruptura da zona elipsoide (EZ) temporal. 10) A cavidade retiniana pode se formar em qualquer camada da retina, e quando se forma na fóvea, assume uma aparência de buraco de esquise de camada externa. 10)
Na OCT tipo 1, observa-se aumento da espessura retiniana e alterações císticas que correspondem ao vazamento de fluoresceína na AF, sendo útil para diferenciar do tipo 2.
Nas imagens Red free, a mácula mostra uma imagem hiper-refletiva em forma de anel ou oval horizontal. 10) Este achado é específico para MacTel tipo 2 e está presente desde o início da doença, sendo útil para o diagnóstico. 10) É observado mais claramente com a reflectância de luz azul confocal (CBR). 10)
Permite a avaliação não invasiva das camadas vasculares da retina, sendo útil para o diagnóstico e acompanhamento do MacTel. 7)
Chandran et al. (2023) relataram em um estudo de 43 olhos que todos os 36 olhos (100%) com vasos em ângulo reto apresentavam telangiectasias no DCP, e 89% deles apresentavam alterações na IDZ. A progressão gradual de afinamento da IDZ para perda da IDZ, seguida por afinamento e perda da EZ, e a perda da IDZ foi um preditor de defeito da EZ (p = 0,002). 2)
É útil porque pode detectar alterações funcionais antes que as alterações anatômicas sejam reconhecidas.6)
No tipo 2, os capilares dilatados no lado temporal da fóvea mostram hiperfluorescência precoce, com vazamento de fluoresceína na fase tardia. O vazamento é principalmente das camadas profundas em vez das superficiais.10) No entanto, o vazamento é fraco e o edema macular está ausente ou é leve. No tipo 1, são características a dilatação capilar mais acentuada, microaneurismas e edema macular cístico tardio.
O diagnóstico diferencial é o seguinte:10)
| Doença Diferencial | Ponto de Diferenciação |
|---|---|
| Retinopatia Diabética | Acompanhada de espessamento retiniano. Hemorragia extramacular |
| Oclusão de Ramo da Veia Retiniana (crônica) | Diferenciada pela distribuição da oclusão e outros achados |
| Retinopatia por Radiação | Confirmação do histórico de exposição à radiação |
| Degeneração macular exsudativa relacionada à idade (RAP) | Idade de início avançada, drusas moles, pseudodrusas reticulares, descolamento seroso do EPR 10) |
| Corioretinopatia serosa central antiga | Diferenciação por história clínica e achados de OCT 10) |
| Buraco macular lamelar | Achados de OCT (morfologia da cavidade retiniana) 10) |
| Distrofia macular | Teste genético, bilateral, início jovem 10) |
| Retinopatia por tamoxifeno | Histórico de uso do medicamento. Sem anormalidades vasculares na OCT-A 8) |
Na fase proliferativa, é necessário diferenciar da degeneração macular relacionada à idade, mas na MacTel 2 geralmente não há drusas ou descolamento do epitélio pigmentar da retina, o que é um achado diferencial importante.
Classificação de gravidade: Casos com acuidade visual corrigida no olho melhor inferior a 0,3 são classificados como graves. 10)
Na MacTel tipo 2, há alterações semelhantes a cavidades intraretinianas, mas a espessura retiniana não aumenta, pelo contrário, diminui. No edema macular diabético, há espessamento retiniano. A diferença na espessura retiniana na OCT é o achado diferencial mais importante. 10)
O tratamento da MacTel varia conforme o tipo e o estágio.
No tipo 1, a fotocoagulação a laser direta dos microaneurismas é a primeira escolha. No entanto, as recidivas são frequentes e a coagulação pode ser difícil se os microaneurismas estiverem próximos à zona avascular foveal. Em alguns casos, a visão melhora mesmo sem tratamento e o edema macular pode desaparecer espontaneamente, portanto, uma abordagem cautelosa é necessária, exceto em casos de declínio visual progressivo. Não há consenso sobre injeções locais de triancinolona ou inibidores de VEGF.
Na fase não proliferativa do tipo 2, atualmente não há tratamento padrão estabelecido. 10) A fotocoagulação retiniana é ineficaz. A injeção intravítrea de anti-VEGF também não é eficaz na fase não proliferativa e pode até inibir o efeito neuroprotetor do VEGF. 5) A eficácia da injeção intravítrea de esteroides não foi confirmada.
O implante de CNTF (ENCELTO) surgiu como a primeira opção de tratamento para MacTel tipo 2. Consulte a seção Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras para detalhes.
Atualmente, não há tratamento padrão estabelecido. A fotocoagulação retiniana é ineficaz e os anti-VEGF podem inibir o efeito neuroprotetor, portanto não são recomendados na fase não proliferativa. 10) O implante ENCELTO que libera CNTF demonstrou em ensaio de fase 3 retardar a progressão da perda da zona elipsoide, sendo uma opção promissora para o futuro.
Na fase proliferativa, a injeção intravítrea de anti-VEGF é o principal tratamento. 1)19) A termoterapia transpupilar (TTT) e a terapia fotodinâmica (PDT) também foram relatadas como eficazes, mas a primeira escolha atualmente são os anti-VEGF. 10)
Gonzalez Martinez et al. (2023) relataram a administração de 18 injeções de anti-VEGF (15 bevacizumabe e 3 aflibercepte) ao longo de 2 anos em uma mulher de 54 anos com MacTel tipo 2 complicada por membrana neovascular coroidal, resultando na estabilização da membrana e manutenção da acuidade visual de 20/30. 1)
Moussa et al. (2021) relataram a administração de aflibercepte (2 mg/0,05 mL) conforme necessário no olho de um paciente de 11 anos com MacTel tipo 2 em fase proliferativa, e após 5 injeções, a neovascularização regrediu e a acuidade visual melhorou em 5 linhas. A SS-OCT-A foi útil de forma não invasiva para diagnóstico e acompanhamento. 5)
Quando a membrana neovascular se torna crônica, ocorre cicatrização e a resposta ao tratamento diminui, portanto o tratamento precoce é importante para melhorar o prognóstico visual. 1)
Para buracos maculares de espessura total associados ao MacTel tipo 2, a vitrectomia (remoção da membrana limitante interna + tamponamento gasoso) pode ser realizada, mas a taxa de fechamento é menor e a acuidade visual pós-operatória não é tão boa quanto nos buracos maculares comuns. 10)
Chandra et al. (2021) relataram um caso de MacTel tipo 2 com um buraco macular quase de espessura total com dobra da ILM que fechou espontaneamente. A reconstituição da membrana limitante externa (ELM) permitiu o fechamento do buraco, e a acuidade visual do olho esquerdo melhorou para 20/40 após 32 meses de acompanhamento. Na presença de dobra da ILM, a observação conservadora pode ser uma opção. 9)
A patogênese do MacTel tipo 2 era anteriormente considerada primariamente como uma anormalidade vascular, mas agora a teoria dominante é que a degeneração das células de Müller é a origem da doença, e a telangiectasia capilar é uma alteração secundária. 10)
Gass propôs que as células de Müller e os neurônios parafoveais são os primeiros locais de dano. Estudos histopatológicos confirmaram a depleção de células de Müller na região parafoveal em pacientes com MacTel tipo 2. 18)
As células de Müller são as principais células gliais que ocupam toda a espessura da retina e desempenham as seguintes funções:
Acredita-se que a diminuição da função das células de Müller cause ruptura da barreira hematorretiniana, produção anormal de VEGF e redução do suprimento de nutrientes aos fotorreceptores, levando à dilatação capilar, neovascularização e degeneração dos fotorreceptores. 1)
Estudos de GWAS identificaram associação entre MacTel 2 e loci gênicos da via do metabolismo da glicina/serina. 3) As células de Müller da mácula são particularmente dependentes da biossíntese de serina, e a disfunção dessa via leva à vulnerabilidade ao estresse oxidativo. 3) A redução de serina causa acúmulo de 1-desoxiesfingolipídeos neurotóxicos, promovendo a degeneração neural da retina.
Acredita-se que a doença progrida através dos seguintes estágios:
Em um estudo longitudinal de Chandran et al. (2023), foram confirmadas alterações sequenciais na retina externa: redução da IDZ → desaparecimento da IDZ → redução da EZ → desaparecimento da EZ. 2) A taxa de progressão anual para desaparecimento da IDZ foi de 142–172 μm/ano, e para redução da EZ, cerca de 83 μm/ano.
A localização principal da lesão é fundamentalmente diferente. No tipo 1, o extravasamento de componentes plasmáticos devido a distúrbio vascular é predominante, enquanto no tipo 2, as alterações atróficas nas camadas externas da retina são predominantes. Essa diferença determina as diferenças nos achados de OCT (tipo 1: espessamento retiniano, tipo 2: afinamento retiniano).
No MacTel tipo 2, fatores genéticos e anormalidades metabólicas sistêmicas (anormalidades no metabolismo de serina e esfingolipídeos) estão envolvidos na patogênese, portanto, as células de Müller de ambos os olhos são afetadas de forma semelhante. 3) As mutações genéticas na via do metabolismo da glicina/serina identificadas por GWAS são fatores sistêmicos, diferentes de fatores locais que afetam apenas um olho.
ENCELTO é uma terapia gênica baseada em células encapsuladas, composta por células RPE alogênicas geneticamente modificadas para secretar o fator neurotrófico ciliar humano recombinante (rhCNTF). Ativa vias de sinalização protetoras que promovem a sobrevivência dos fotorreceptores.
Foram relatados os resultados de dois ensaios clínicos de fase 3 randomizados, multicêntricos, duplo-cegos e controlados por sham.
Os principais eventos adversos mais frequentes no grupo de tratamento em comparação ao grupo sham foram: hemorragia subconjuntival (31%), atraso na adaptação ao escuro (23,1%), complicações relacionadas à sutura (15,4%) e hemorragia vítrea (8,5%). Eventos graves foram raros.
A terapia de reposição de serina e abordagens terapêuticas que visam a regulação do metabolismo de esfingolipídeos estão em fase de pesquisa. 3) Em modelos de células RPE derivadas de iPSC, níveis baixos de serina e disfunção mitocondrial foram reproduzidos em células de pacientes com MacTel 2, impulsionando a compreensão da doença e a exploração de alvos terapêuticos. 3)
Halouani et al. (2024) relataram o caso de uma mulher de 49 anos com síndrome de Down que apresentava MacTel 2 bilateral. 3) Ambas as doenças estão implicadas em anormalidades no metabolismo de serina/glicina e esfingolipídeos (ceramida), sugerindo uma possível via metabólica comum. Com o aumento da longevidade dos pacientes com síndrome de Down, a importância da triagem retiniana na idade adulta está crescendo.
Moir et al. (2022) relataram que a OCT-A é útil no diagnóstico e manejo de casos atípicos de MacTel tipo 2. 7) Particularmente, a dilatação capilar na DCP é a primeira alteração vascular detectada pela OCT-A, e alterações vasculares profundas de difícil avaliação pela AF podem ser visualizadas de forma não invasiva.
