O descolamento do epitélio pigmentar da retina (PED) é uma condição na qual a camada do epitélio pigmentar da retina (EPR) se separa da membrana de Bruch subjacente, acumulando-se entre eles líquido, lipídios, sangue ou tecido fibrovascular. O PED em si não é uma doença independente, mas um importante achado clínico que acompanha muitas doenças da retina, como degeneração macular relacionada à idade, coriorretinopatia serosa central (CSC), vasculopatia coroidal polipoidal (PCV) e neovascularização de coroide.
A degeneração macular relacionada à idade é a causa mais comum de PED, sendo considerada um biomarcador precoce da DMRI neovascular (nAMD). 2) Em casos de nAMD não tratados, mais de 50% apresentam perda de visão de 3 linhas ou mais em 1 ano. 2)
Na coriorretinopatia serosa central, a frequência de PED também é alta, relatada em 9-100% dos casos agudos de CSC. 1)
É uma condição na qual o EPR se separa da membrana de Bruch e se eleva em forma de cúpula. O conteúdo (seroso, sangue, tecido fibrovascular, etc.) difere conforme a doença causadora, e o prognóstico e a estratégia de tratamento variam conforme o tipo. Consulte a seção «Diagnóstico e Métodos de Exame» para detalhes.
O descolamento do epitélio pigmentar isolado é frequentemente assintomático. Os seguintes sintomas aparecem quando há neovascularização coroidal ou descolamento seroso da retina.
No descolamento do epitélio pigmentar associado à coriorretinopatia serosa central, foram relatadas variações diurnas características. Em alguns casos, o descolamento do epitélio pigmentar aparece e se expande ao acordar, quando o cortisol está alto, e diminui à tarde. 1)
O descolamento do epitélio pigmentar é classificado em quatro tipos principais de acordo com a natureza do conteúdo.
Tipo Drusenoide
Morfologia: Elevação em cúpula devido à fusão de drusas moles.
Achados de OCT: Cavidade homogênea de baixa a média refletividade entre o EPR e a membrana de Bruch.
Características: Risco de progressão para degeneração macular relacionada à idade do tipo atrófico. A visão tende a ser relativamente preservada.
Seroso
Morfologia: Elevação em cúpula com borda abrupta. Conteúdo seroso.
Achados de OCT: Cavidade sem reflexo homogênea sob o EPR (cavidade óptica).
Características: Associado à coriorretinopatia serosa central, vasculopatia coroidal polipoidal e neovascularização coroidal. Pode haver regressão espontânea.
Fibrovascular
Morfologia: Elevação irregular suave. Conteúdo é tecido fibrovascular.
Achados de OCT: Cavidade heterogênea com refletividade média sob o EPR.
Características: Mais comum na neovascularização coroidal tipo 1. A resposta ao tratamento é um importante fator prognóstico.
Hemorrágico
Morfologia: Elevação abrupta vermelho-escura. Acúmulo de sangue sob o EPR.
Achados de OCT: Alta refletividade sob o EPR obscurece as camadas profundas.
Características: Risco de dano ao EPR por toxicidade do ferro. Casos grandes podem ser candidatos a tratamento cirúrgico. 3)
O DPE multicamadas (DPE multilamelar) é uma forma especial com camadas alternadas de alta e baixa refletividade, acompanhado de fenda pré-coroidal em 65% dos casos. 5) A SS-OCTA frequentemente mostra neovascularização coroidal tipo 1 em forma de leque, com acuidade visual relativamente boa e baixo risco de ruptura. 5)
Definição de DPE grande: em casos com diâmetro do DPE >2500 μm, o risco de ruptura do EPR é particularmente alto, influenciando a escolha da estratégia terapêutica. 4)
A patologia subjacente do DPE é a disfunção da membrana de Bruch, onde a deposição de lipídios/colesterol e o acúmulo de produtos metabólicos na membrana de Bruch prejudicam o movimento de fluidos. Quando a neovascularização coroidal se forma, evolui para DPE fibrovascular ou hemorrágico.
Os principais fatores de risco são os seguintes:
Na coriorretinopatia serosa central, acredita-se que o cortisol cause descolamento do epitélio pigmentar através do aumento da permeabilidade vascular coroidal, dano direto ao EPR, regulação positiva dos canais KCa2.3 e inibição da síntese de colágeno. 1)
O risco de ruptura do EPR está correlacionado com o diâmetro do descolamento do epitélio pigmentar, aumentando significativamente quando o diâmetro do descolamento é >400 μm. 4) A ruptura do EPR ocorre em 15-20% dos descolamentos do epitélio pigmentar fibrovascular. 4)
A OCT é a mais importante no diagnóstico do descolamento do epitélio pigmentar, sendo essencial para diferenciar o tipo, avaliar o tamanho e o acompanhamento. Múltiplas modalidades são combinadas para avaliar a condição de forma abrangente.
OCT
Uso: Avaliação da morfologia, tipo e espessura do descolamento do epitélio pigmentar. Ferramenta padrão para avaliação da eficácia do tratamento.
EDI-OCT: Útil para avaliar a espessura coroidal e a estrutura vascular da coroide. Auxiliar no diagnóstico de coriorretinopatia serosa central e vasculopatia coroidal polipoidal.
ICGA e FA
ICGA (Angiografia com Verde de Indocianina): Diagnóstico definitivo de vasculopatia coroidal polipoidal. Visualiza diretamente pólipos e rede vascular ramificada.
FA (Angiografia Fluoresceínica): Avaliação do tipo e atividade da neovascularização coroidal. Confirmação do padrão de vazamento.
SS-OCTA
Uso: Avaliação não invasiva da neovascularização coroidal e do fluxo sanguíneo. Exame repetível.
Descolamento do epitélio pigmentar multicamadas: SS-OCTA pode detectar neovascularização coroidal tipo 1 em leque. 5)
A seguir, a diferenciação do uso de cada exame.
| Exame | Uso principal | Observações |
|---|---|---|
| OCT/EDI-OCT | Diferenciação de tipo e espessura | Primeira escolha |
| ICGA | Diagnóstico definitivo de vasculopatia polipoidal da coroide | Importante em asiáticos |
| FA | Atividade de neovascularização coroidal | Avaliação do padrão de vazamento |
No diagnóstico de vasculopatia polipoidal da coroide, os critérios de OCT (AUC 0,90) mostraram alta concordância com ICGA, e espera-se sua aplicação em triagem. 4)
Na avaliação por SS-OCTA do descolamento do epitélio pigmentar em múltiplas camadas, a fenda pré-coroide (65%) e o padrão característico de neovascularização coroidal em leque são pistas diagnósticas. 5)
Não é obrigatória em todos os casos, mas quando há suspeita de vasculopatia polipoidal da coroide (especialmente em asiáticos, grande descolamento seroso do epitélio pigmentar, elevação em miniatura), a ICGA é essencial para o diagnóstico definitivo. Por outro lado, a alta precisão dos critérios de OCT (AUC 0,90) também foi relatada, e a escolha depende da situação. 4)
A estratégia de tratamento do descolamento do epitélio pigmentar é determinada pela doença causal, tipo, presença de neovascularização coroidal e tamanho da lesão.
A injeção intravítrea de medicamentos anti-VEGF é a primeira escolha para descolamento do epitélio pigmentar fibrovascular ou seroso associado à neovascularização coroidal.
Chakraborty S et al. (2023) relataram a administração de brolucizumabe em casos de nAMD com descolamento do epitélio pigmentar extra-grande (>350 μm), e observaram redução acentuada do fluido sub-RPE em 4 semanas. Um paciente de 81 anos (acuidade visual final 20/80) e outro de 70 anos (acuidade visual final 20/32) apresentaram boa evolução 2). A incidência de inflamação intraocular (IOI) nos estudos HAWK/HARRIER foi de 4,4% 2).
Em casos de vasculopatia coroidal polipoidal com diâmetro do descolamento do epitélio pigmentar >2500 μm, o risco de ruptura do EPR é alto. Há relatos de que a estratégia de PDT com meia dose seguida de aflibercepte é mais eficaz do que anti-VEGF isolado.
Neste relato, em casos de vasculopatia coroidal polipoidal com descolamento do epitélio pigmentar >2500 μm, PDT com meia dose seguida de aflibercepte resultou em acuidade visual corrigida final de 20/20. A AUC diagnóstica para vasculopatia coroidal polipoidal com base em OCT foi de 0,90 4).
Em casos gigantes onde o descolamento do epitélio pigmentar hemorrágico atinge >50 áreas de disco óptico, o tratamento cirúrgico é considerado para prevenir a progressão do dano ao EPR.
Zheng F et al. (2023) relataram uma combinação de vitrectomia + tPA (25 μg/100 μL) + C3F8 (0,3 mL) + anti-VEGF para descolamento do epitélio pigmentar hemorrágico gigante (>50 áreas de disco óptico), com desaparecimento do sangue 1-2 semanas após a cirurgia e obtenção de acuidade visual final de 20/25 em um paciente de 51 anos. Um mecanismo de drenagem sanguínea através de ruptura do EPR foi sugerido 3).
Para buraco macular de espessura total (FTMH) associado a descolamento do epitélio pigmentar, a vitrectomia (peeling da MLI + gás SF6) é eficaz.
Meyer PS et al. (2021) alcançaram fechamento do FTMH em 8 de 9 olhos, e não foi observada reabertura do buraco durante acompanhamento de longo prazo de 10 anos 6).
No FTMH sobre descolamento do epitélio pigmentar drusenoide (diâmetro do buraco 480 μm), a taxa de fechamento é baixa e pode ser necessária reoperação. Há relatos de fechamento após reoperatório com acuidade visual final de 20/40. 7) Em olhos com drusas categoria 3 do AREDS2, a taxa de fechamento do buraco macular tende a ser baixa, exigindo modificação da técnica cirúrgica. 7)
Depende do tipo e da doença causadora. Descolamentos drusenoides e descolamentos serosos associados à coriorretinopatia serosa central aguda são, em princípio, observados. Casos com neovascularização de coroide ou descolamento hemorrágico com tendência a expansão são considerados para intervenção. A escolha do tratamento com base no risco de ruptura do EPR é importante; veja também a seção Fisiopatologia.
Com o envelhecimento, colesterol, lipídios oxidados e componentes do complemento depositam-se na membrana de Bruch, causando distúrbios no transporte de água e metabólitos. O líquido dos capilares coroidais não consegue atravessar a membrana de Bruch, acumulando-se sob o EPR e formando o descolamento do epitélio pigmentar. A neovascularização coroidal tipo 1, que prolifera sob o EPR sem destruir a membrana de Bruch, causa descolamento fibrovascular do epitélio pigmentar.
Na coriorretinopatia serosa central, o estresse psicológico e o excesso de esteroides que levam ao aumento do cortisol são os principais desencadeantes. O cortisol age diretamente no EPR e causa descolamento do epitélio pigmentar através dos seguintes mecanismos: 1)
Observou-se uma variação diurna em que o descolamento do epitélio pigmentar aparece e se expande pela manhã, quando os níveis de cortisol ao despertar estão altos, e diminui à tarde. 1) Quando se torna crônico, a atrofia do EPR progride, levando a uma diminuição permanente da acuidade visual (equivalente a 20/200). 1)
No descolamento hemorrágico do epitélio pigmentar, os íons de ferro produzidos pela degradação da hemoglobina no sangue exibem toxicidade direta ao EPR. 3) O dano aos fotorreceptores devido à toxicidade do ferro é irreversível, e a rápida evacuação do sangue é a chave para proteger a função visual. No descolamento hemorrágico gigante do epitélio pigmentar, a trombólise com tPA combinada com tamponamento gasoso e evacuação através de uma ruptura do EPR é eficaz. 3)
No buraco macular de espessura total sobre descolamento do epitélio pigmentar, a adesão vítrea ao descolamento do epitélio pigmentar e as forças de tração que atuam na direção oposta são fatores desencadeantes para a formação do buraco. 6) As razões para a menor taxa de fechamento em comparação com o buraco macular idiopático de espessura total incluem a presença de líquido sub-EPR e o enfraquecimento do EPR e da membrana de Bruch. 7)
O descolamento do epitélio pigmentar multicamadas é formado pelo acúmulo alternado de múltiplas camadas de fibras, matriz e componentes líquidos produzidos pela neovascularização coroidal tipo 1. 5) Camadas alternadas hiper-refletivas e hiporrefletivas e uma fenda pré-coroidal característica (65%) são observadas na OCT de fonte varrida. 5) Essa forma pode funcionar como uma zona de amortecimento estrutural que protege o EPR.
O brolucizumabe, devido ao seu pequeno tamanho molecular (26 kDa) e alta afinidade de ligação ao VEGF-A (ligação 2:1), tem sido sugerido como potencialmente superior aos medicamentos anti-VEGF existentes na resolução do líquido sub-retiniano e sub-EPR. 2) O fortalecimento de ensaios comparativos direcionados a descolamentos extra grandes do epitélio pigmentar (>350 μm) é um desafio futuro. A otimização do protocolo de dosagem para reduzir a incidência de IOI (4,4%) também está em andamento. 2)
A combinação de vitrectomia + tPA + tamponamento gasoso + anti-VEGF mostrou eficácia em nível de relatos de caso, mas o número de casos é limitado. 3) É necessária a acumulação de evidências sobre o momento da evacuação do sangue, a concentração de tPA e a otimização do tipo de gás.
Para descolamento grande do epitélio pigmentar (>2500 μm) associado à vasculopatia coroidal polipoidal, a estratégia de PDT com meia dose seguida de anti-VEGF contínuo pode melhorar o prognóstico visual enquanto reduz o risco de ruptura do EPR. 4) A implementação clínica dos critérios diagnósticos de OCT para vasculopatia coroidal polipoidal (AUC 0,90) deve melhorar o acesso para casos sem ICGA. 4)
O descolamento do epitélio pigmentar multicamadas é considerado uma forma avançada de neovascularização coroidal tipo 1, mas o prognóstico visual é relativamente bom e o risco de ruptura é baixo. 5) Os dados sobre indicação e eficácia da terapia anti-VEGF para essa forma especial são limitados, sendo necessários estudos prospectivos.
A melhora do descolamento do epitélio pigmentar associado à coriorretinopatia serosa central através da normalização dos níveis de cortisol (controle do estresse, antagonista do receptor mineralocorticoide eplerenona) está sendo explorada. 1) O estabelecimento de um método de avaliação do descolamento do epitélio pigmentar como biomarcador utilizando a variação diurna também é um desafio futuro.
Pesquisas estão em andamento para novas terapias visando a via do cortisol, o sistema complemento e os canais KCa2.3. Atualmente, todas estão em fase de pesquisa e ainda não estabelecidas como tratamento padrão.
