Отслойка пигментного эпителия сетчатки (ОПЭ) — это состояние, при котором слой пигментного эпителия сетчатки (РПЭ) отделяется от подлежащей мембраны Бруха, и между ними накапливается жидкость, липиды, кровь или фиброваскулярная ткань. Сама по себе ОПЭ не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой важный клинический признак, связанный со многими заболеваниями сетчатки, такими как ВМД, центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ), полиповидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ) и хориоидальная неоваскуляризация.
ВМД является наиболее частой причиной ОПЭ и особенно важна как ранний биомаркер неоваскулярной ВМД (нВМД). 2) При нелеченой нВМД более 50% пациентов теряют 3 и более строк зрения в течение года. 2)
При ЦСХ частота ОПЭ также высока, сообщается о 9–100% случаев острой ЦСХ. 1)
Это куполообразное выпячивание РПЭ, отделившегося от мембраны Бруха. Содержимое (серозное, кровь, фиброваскулярная ткань и т.д.) варьирует в зависимости от основного заболевания, и тип определяет прогноз и лечебную тактику. Подробнее см. раздел «Диагностика и методы обследования».
Изолированная отслойка пигментного эпителия часто протекает бессимптомно. При осложнении хориоидальной неоваскуляризацией или серозной отслойкой сетчатки появляются следующие симптомы.
При отслойке пигментного эпителия, связанной с центральной серозной хориоретинопатией, описаны характерные суточные колебания. В некоторых случаях отслойка появляется или увеличивается при пробуждении, когда уровень кортизола высок, и уменьшается во второй половине дня. 1)
Отслойка пигментного эпителия классифицируется на четыре основных типа в зависимости от характера содержимого.
Друзеноидный тип
Форма : куполообразное возвышение вследствие слияния мягких друз.
Данные ОКТ : однородная гипо- или среднеэхогенная полость между ПЭ и мембраной Бруха.
Особенности : риск прогрессирования до атрофической возрастной макулярной дегенерации. Зрение обычно сохраняется относительно хорошо.
Серозный
Форма : куполообразное возвышение с крутым подъемом. Содержимое серозное.
Данные ОКТ: однородная анэхогенная полость под ПЭ (оптическая полость).
Особенности: связана с центральной серозной хориоретинопатией, полиповидной хориоидальной васкулопатией и хориоидальной неоваскуляризацией. Возможен спонтанный регресс.
Фиброваскулярная
Форма: пологое неправильное возвышение. Содержимое: фиброваскулярная ткань.
Данные ОКТ: неоднородная полость со средней отражательной способностью под ПЭ.
Особенности: наиболее часто встречается при хориоидальной неоваскуляризации 1-го типа. Ответ на лечение является важным прогностическим фактором.
Геморрагическая
Форма: крутое возвышение темно-красного цвета. Скопление крови под ПЭ.
Данные ОКТ: глубокие слои экранируются гиперрефлективностью под ПЭ.
Особенности: риск повреждения ПЭ из-за токсичности железа. Гигантские случаи могут потребовать хирургического лечения. 3)
Многослойная отслойка пигментного эпителия (многослойная ОПЭ) представляет собой особую форму с чередованием гипер- и гипорефлективных слоев, в 65% случаев сопровождается прехориоидальной щелью. 5) При SS-OCTA часто выявляется веерообразная хориоидальная неоваскуляризация 1-го типа, острота зрения относительно хорошая, риск разрыва низкий. 5)
Определение большой отслойки пигментного эпителия: в случаях с диаметром ОПЭ > 2500 мкм риск разрыва ПЭ особенно высок, что влияет на выбор стратегии лечения. 4)
Основой патогенеза отслойки пигментного эпителия является дисфункция мембраны Бруха, при которой отложение липидов и холестерина, а также накопление метаболитов в мембране Бруха приводят к нарушению перемещения жидкости. При формировании хориоидальной неоваскуляризации развивается фиброваскулярная или геморрагическая ОПЭ.
Основные факторы риска следующие:
При центральной серозной хориоретинопатии считается, что кортизол вызывает отслойку пигментного эпителия через повышение проницаемости сосудов хориоидеи, прямое повреждение ПЭС, повышение регуляции каналов KCa2.3 и подавление синтеза коллагена. 1)
Риск разрыва ПЭС коррелирует с диаметром отслойки пигментного эпителия; при диаметре >400 мкм риск разрыва значительно возрастает. 4) Считается, что при фиброваскулярной отслойке пигментного эпителия разрыв ПЭС возникает в 15–20% случаев. 4)
Для диагностики отслойки пигментного эпителия наиболее важна ОКТ, незаменимая для определения типа, оценки размера и наблюдения. Несколько методов комбинируются для комплексной оценки состояния.
ОКТ
Применение: оценка формы, типа и толщины отслойки пигментного эпителия. Стандартный инструмент для оценки эффективности лечения.
EDI-ОКТ: полезна для оценки толщины хориоидеи и структуры хориоидальных сосудов. Помощь в диагностике центральной серозной хориоретинопатии и полиповидной хориоидальной васкулопатии.
ИКЗА и ФА
ИКЗА (ангиография с индоцианином зеленым): окончательный диагноз полиповидной хориоидальной васкулопатии. Прямая визуализация полиповидных очагов и разветвленной сосудистой сети.
ФА (флюоресцентная ангиография глазного дна): оценка типа и активности хориоидальной неоваскуляризации. Подтверждение паттерна просачивания.
SS-OCTA
Применение: неинвазивная оценка хориоидальной неоваскуляризации и кровотока. Возможность повторных исследований.
Многослойная отслойка пигментного эпителия: SS-OCTA может выявить веерообразную хориоидальную неоваскуляризацию 1 типа. 5)
Дифференцированное использование каждого исследования показано ниже.
| Исследование | Основное применение | Примечания |
|---|---|---|
| ОКТ/EDI-ОКТ | Различение типа и толщина | Первый выбор |
| ICGA | Подтвержденный диагноз полипоидной хориоидальной васкулопатии | Важно у азиатов |
| FA | Активность хориоидальной неоваскуляризации | Оценка паттерна просачивания |
При диагностике полипоидной хориоидальной васкулопатии сообщается, что критерии ОКТ (AUC 0,90) показывают высокую степень согласия с ICGA, и ожидается их применение для скрининга. 4)
При оценке многослойной отслойки пигментного эпителия с помощью SS-OCTA предхориоидальная щель (65%) и характерный паттерн веерообразной хориоидальной неоваскуляризации являются диагностическими подсказками. 5)
Не обязательна во всех случаях, но при подозрении на полипоидную хориоидальную васкулопатию (особенно у азиатов, при большой серозной отслойке пигментного эпителия или выбухании в виде миниатюры) ICGA необходима для окончательного диагноза. С другой стороны, также сообщается о высокой точности критериев ОКТ (AUC 0,90), и они используются в зависимости от ситуации. 4)
Стратегия лечения отслойки пигментного эпителия определяется основным заболеванием, типом, наличием или отсутствием хориоидальной неоваскуляризации и размером поражения.
При фиброваскулярной или серозной отслойке пигментного эпителия, ассоциированной с хориоидальной неоваскуляризацией, интравитреальное введение анти-VEGF препаратов является терапией первой линии.
Chakraborty S и соавт. (2023) вводили бролуцизумаб пациентам с nAMD и экстра-большой отслойкой пигментного эпителия (>350 мкм) и отметили значительное уменьшение суб-РПЭ жидкости через 4 недели. У 81-летнего пациента (конечная острота зрения 20/80) и 70-летнего пациента (конечная острота зрения 20/32) наблюдалось благоприятное течение 2). Частота внутриглазного воспаления (IOI) в исследованиях HAWK/HARRIER составила 4,4% 2).
При полипоидной хориоидальной васкулопатии с диаметром отслойки пигментного эпителия >2500 мкм риск разрыва РПЭ высок. Сообщается, что стратегия половинной дозы ФДТ с последующим введением афлиберцепта более эффективна, чем монотерапия анти-VEGF.
В этом отчете при полипоидной хориоидальной васкулопатии с отслойкой пигментного эпителия >2500 мкм половинная доза ФДТ с последующим афлиберцептом позволила достичь конечной корригированной остроты зрения 20/20. AUC диагностики полипоидной хориоидальной васкулопатии на основе ОКТ составила 0,90 4).
При гигантских геморрагических отслойках пигментного эпителия, превышающих 50 площадей диска зрительного нерва, рассматривается хирургическое лечение для предотвращения прогрессирования повреждения РПЭ.
Zheng F и соавт. (2023) выполнили комбинацию витрэктомии + tPA (25 мкг/100 мкл) + C3F8 (0,3 мл) + анти-VEGF при гигантской геморрагической отслойке пигментного эпителия (>50 площадей диска). Кровь исчезла через 1–2 недели после операции, и 51-летний пациент достиг конечной остроты зрения 20/25. Был предположен механизм выведения крови через разрыв РПЭ 3).
При сквозном макулярном отверстии (FTMH), ассоциированном с отслойкой пигментного эпителия, эффективна витрэктомия (пилинг ВПМ + газ SF6).
Meyer PS и соавт. (2021) достигли закрытия сквозного макулярного отверстия в 8 из 9 глаз, и при длительном наблюдении в течение 10 лет рецидива отверстия не наблюдалось 6).
При сквозном макулярном отверстии (диаметр 480 мкм) на фоне друзеноидной отслойки пигментного эпителия частота закрытия низкая, и может потребоваться повторная операция. Имеется сообщение о закрытии и конечной остроте зрения 20/40 после повторной операции. 7) В глазах с друзами категории 3 AREDS2 частота закрытия макулярного отверстия имеет тенденцию к снижению, что требует модификации хирургической техники. 7)
Это зависит от типа и основного заболевания. Друзеноидные отслойки пигментного эпителия и серозные отслойки, связанные с острой центральной серозной хориоретинопатией, обычно наблюдаются. При осложнении хориоидальной неоваскуляризацией или геморрагической отслойке с тенденцией к расширению рассматривается лечение. Выбор терапии в зависимости от риска разрыва РПЭ важен; подробнее см. раздел «Патофизиология».
С возрастом на мембране Бруха откладываются холестерин, окисленные липиды и компоненты комплемента, что нарушает транспорт воды и метаболитов. Жидкость из хориоидальных капилляров не может пройти через мембрану Бруха и накапливается под РПЭ, образуя отслойку пигментного эпителия. Хориоидальная неоваскуляризация 1-го типа, которая растет под РПЭ, не разрушая мембрану Бруха, вызывает фиброваскулярную отслойку пигментного эпителия.
При центральной серозной хориоретинопатии повышение кортизола из-за психологического стресса и избытка стероидов является основным триггером. Кортизол действует непосредственно на РПЭ и вызывает отслойку пигментного эпителия по следующим механизмам. 1)
Наблюдается суточная вариация: отслойка пигментного эпителия (ОПЭ) появляется и увеличивается утром, когда уровень кортизола после пробуждения высок, и уменьшается во второй половине дня. 1) При хронизации прогрессирует атрофия РПЭ, что приводит к необратимому снижению остроты зрения (эквивалент 20/200). 1)
При геморрагической отслойке пигментного эпителия ионы железа, образующиеся при распаде гемоглобина крови, оказывают прямое токсическое действие на РПЭ. 3) Повреждение фоторецепторов, вызванное токсичностью железа, необратимо, и быстрое удаление крови является ключом к сохранению зрительной функции. При гигантской геморрагической ОПЭ эффективны тромболизис с помощью тПА + газовая тампонада с эвакуацией через разрыв РПЭ. 3)
При полнослойном макулярном разрыве над отслойкой пигментного эпителия адгезия стекловидного тела к ОПЭ и тракционное усилие, действующее в противоположном направлении, являются провоцирующими факторами формирования разрыва. 6) Причинами более низкой частоты закрытия по сравнению с обычными идиопатическими полнослойными макулярными разрывами являются наличие суб-РПЭ жидкости и ослабление РПЭ и мембраны Бруха. 7)
Многослойная отслойка пигментного эпителия формируется путем чередующегося наслаивания множества слоев волокон, матрикса и жидких компонентов, продуцируемых хориоидальной неоваскуляризацией 1-го типа. 5) При СС-ОКТ наблюдаются чередующиеся гипер- и гипорефлективные слои и характерная прехориоидальная щель (65%). 5) Эта морфология может функционировать как структурный буфер, защищающий РПЭ.
Благодаря своей малой молекуле (26 кДа) и высокой аффинности связывания VEGF-A (связывание 2:1), бролуцизумаб может превосходить существующие анти-VEGF препараты в исчезновении субретинальной и суб-РПЭ жидкости. 2) Обогащение сравнительных исследований, нацеленных на экстра-большие ОПЭ (>350 мкм), является будущей задачей. Оптимизация протокола дозирования для снижения частоты ИОВ (4,4%) также продолжается. 2)
Комбинация витрэктомии + тПА + газовой тампонады + анти-VEGF показала эффективность на уровне отдельных клинических случаев, но количество случаев ограничено. 3) Требуется накопление доказательств по оптимизации времени удаления крови, концентрации тПА и типа газа.
При крупной отслойке пигментного эпителия (>2500 мкм), связанной с полиповидной хориоидальной васкулопатией, стратегия половинной дозы ФДТ с последующей непрерывной анти-VEGF терапией может снизить риск разрыва РПЭ и улучшить зрительный прогноз. 4) Клиническое внедрение диагностических критериев полиповидной хориоидальной васкулопатии на основе ОКТ (AUC 0,90) должно улучшить доступ для случаев без ИКЗА. 4)
Многослойная отслойка пигментного эпителия считается прогрессирующей формой хориоидальной неоваскуляризации 1 типа, но зрительный прогноз относительно хороший, а риск разрыва низкий. 5) Данные о показаниях и эффективности анти-VEGF терапии для этой особой формы недостаточны, и необходимы проспективные исследования.
Изучается нормализация уровня кортизола (управление стрессом, прием антагониста минералокортикоидных рецепторов эплеренона) для улучшения отслойки пигментного эпителия, связанной с центральной серозной хориоретинопатией. 1) Установление метода оценки отслойки пигментного эпителия в качестве биомаркера с использованием циркадных колебаний также является будущей задачей.
Ведутся исследования новых методов лечения, нацеленных на путь кортизола, систему комплемента, каналы KCa2.3 и другие. В настоящее время все они находятся на стадии исследований и не утверждены в качестве стандартного лечения.
