視網膜色素上皮剝離（PED）

一目瞭然的要點

1. 什麼是視網膜色素上皮剝離（PED）？

視網膜色素上皮剝離（PED）是指視網膜色素上皮（RPE）層與其下方的Bruch膜分離，兩者之間積聚液體、脂質、血液或纖維血管組織的狀態。PED本身並非獨立疾病，而是與年齡相關性黃斑部退化、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）、息肉狀脈絡膜血管病變（PCV）及脈絡膜新生血管等多種視網膜疾病相關的重要臨床所見。

年齡相關性黃斑部退化是PED最常見的原因，尤其作為新生血管性AMD（nAMD）的早期生物標誌物受到重視。²⁾未經治療的nAMD病例中，50%以上在一年內出現3行以上的視力下降。²⁾

在中心性漿液性脈絡膜視網膜病變中，PED的合併頻率也很高，急性期CSC中9-100%報告合併PED。¹⁾

Q PED是什麼樣的病理狀態？

RPE從Bruch膜脫離並呈穹頂狀隆起的狀態。根據病因不同，內容物（漿液、血液、纖維血管組織等）各異，類型不同則預後和治療方案也不同。詳情請參閱「診斷和檢查方法」一節。

2. 主要症狀和臨床所見

自覺症狀

單純色素上皮脫離通常無症狀。合併脈絡膜新生血管或漿液性視網膜剝離時出現以下症狀。

視力下降：中心凹下病變出現無痛性緩慢視力下降。
變視症（扭曲）：物體看起來扭曲。靠近中心凹的病變更明顯。
中心暗點：中心視野缺損。即使視力良好也可能被察覺。
色覺異常：罕見，患者主訴顏色色調輕微變化。

在中心性漿液性脈絡膜視網膜病變相關的色素上皮脫離中，已報導有特徵性的日內變化。有些病例表現為皮質醇水平高的覺醒時脫離出現並擴大，下午縮小的模式。¹⁾

臨床所見

色素上皮脫離根據內容物性質分為四種主要類型。

玻璃膜疣樣型

形態：軟性玻璃膜疣融合形成的穹頂狀隆起。

OCT所見：RPE與Bruch膜之間均勻的低至中反射腔。

特徵：有進展為萎縮型年齡相關性黃斑部病變的風險。視力相對容易保持。

漿液性

形態：邊緣陡峭的穹頂狀隆起。內容物為漿液。

OCT所見：RPE下均一無反射腔（光學空腔）。

特徵：與中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、息肉狀脈絡膜血管病變、脈絡膜新生血管相關。部分可自行消退。

纖維血管性

形態：平緩的不規則隆起。內容物為纖維血管組織。

OCT所見：RPE下中等反射的不均勻腔隙。

特徵：最常見於第1型脈絡膜新生血管。治療反應是重要的預後因子。

出血性

形態：暗紅色陡峭隆起。RPE下血液積聚。

OCT所見：RPE下高反射，深層結構被遮蔽。

特徵：鐵毒性導致RPE損傷的風險。巨大病例可能需要手術治療。³⁾

多層色素上皮剝離（多層PED）是一種特殊形態，表現為高反射層和低反射層交替堆疊，65%伴有脈絡膜前裂隙。⁵⁾ SS-OCTA常顯示扇形第1型脈絡膜新生血管，視力相對較好，裂孔風險低。⁵⁾

大型色素上皮剝離定義為PED直徑>2500 μm，此類病例RPE裂孔風險特別高，影響治療策略選擇。⁴⁾

3. 原因與風險因素

色素上皮剝離的基礎病理是Bruch膜功能障礙，Bruch膜的脂質、膽固醇沉積及代謝產物蓄積導致液體移動障礙。脈絡膜新生血管形成後可發展為纖維血管性或出血性PED。

主要風險因素如下：

年齡：年齡相關性黃斑部病變的最大風險因素。
吸菸：增加年齡相關性黃斑部病變和中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的風險。
高血壓與皮質醇過量：與中心性漿液性脈絡膜視網膜病變相關的色素上皮層剝離密切相關。¹⁾
遺傳易感性（CFH、ARMS2突變等）：與年齡相關性黃斑部病變的發生風險相關。
男性與A型性格：中心性漿液性脈絡膜視網膜病變相關色素上皮層剝離的風險因素。
使用類固醇：誘發並加重中心性漿液性脈絡膜視網膜病變及其相關色素上皮層剝離。

在中心性漿液性脈絡膜視網膜病變中，皮質醇被認為透過增加脈絡膜血管通透性、直接損傷RPE、上調KCa2.3通道和抑制膠原合成而導致色素上皮層剝離。¹⁾

RPE撕裂的風險與色素上皮層剝離的直徑相關；剝離直徑>400 μm時撕裂風險顯著增加。⁴⁾在纖維血管性色素上皮層剝離中，RPE撕裂的發生率為15-20%。⁴⁾

4. 診斷與檢查方法

OCT是診斷色素上皮層剝離最重要的工具，對於類型區分、大小評估和追蹤觀察至關重要。結合多種檢查方式綜合評估病情。

OCT

用途：評估色素上皮剝離的形態、類型和厚度。治療效果評估的標準工具。

EDI-OCT：有助於評估脈絡膜厚度和脈絡膜血管結構。輔助診斷中心性漿液性脈絡膜視網膜病變和息肉狀脈絡膜血管病變。

ICGA / FA

ICGA（吲哚青綠血管造影）：確診息肉狀脈絡膜血管病變。直接顯示息肉病灶和分支狀血管網。

FA（螢光素眼底血管造影）：評估脈絡膜新生血管的類型和活動性。確認滲漏模式。

SS-OCTA

用途：非侵入性評估脈絡膜新生血管和血流。可重複檢查。

多層色素上皮剝離：SS-OCTA可檢測扇形1型脈絡膜新生血管。⁵⁾

各項檢查的選用如下所示。

檢查	主要用途	備註
OCT/EDI-OCT	類型鑑別和厚度	首選
ICGA	息肉狀脈絡膜血管病變的確診	對亞洲人重要
FA	脈絡膜新生血管活動性	滲漏模式評估

在息肉狀脈絡膜血管病變的診斷中，OCT標準（AUC 0.90）已被報告與ICGA具有高度一致性，有望應用於篩檢。⁴⁾

在多層色素上皮剝離的SS-OCTA評估中，脈絡膜前裂隙（65%）和扇形脈絡膜新生血管的特徵性模式是診斷線索。⁵⁾

Q 診斷色素上皮剝離是否必須進行ICGA？

並非所有病例都必須進行，但懷疑息肉狀脈絡膜血管病變時（尤其是亞洲人、大型漿液性色素上皮剝離、拇指狀隆起），ICGA對確診不可或缺。另一方面，OCT標準的高準確性（AUC 0.90）也有報告，可根據情況選擇使用。⁴⁾

5. 標準治療方法

色素上皮剝離的治療方針取決於病因、類型、有無脈絡膜新生血管以及病變大小。

無脈絡膜新生血管的色素上皮剝離

玻璃膜疣樣色素上皮剝離：無有效治療方法，以觀察為主。AREDS2補充劑（年齡相關性黃斑部病變類別3）可在一定程度上抑制向萎縮型年齡相關性黃斑部病變的進展。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變相關的漿液性色素上皮剝離：急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變多可自行消退，通常觀察3-4個月。慢性病例可考慮PDT或鹽皮質激素受體拮抗劑（依普利酮）。

合併脈絡膜新生血管的色素上皮剝離（抗VEGF療法）

對於合併脈絡膜新生血管的纖維血管性和漿液性色素上皮剝離，玻璃體內注射抗VEGF藥物是第一線治療。

雷珠單抗和阿柏西普：用於nAMD和息肉狀脈絡膜血管病變的標準抗VEGF藥物。
布羅魯珠單抗（26kDa）：以2:1比例結合VEGF-A的小分子抗體。在HAWK和HARRIER亞組分析中，在消除RPE下液方面優於阿柏西普。²⁾

Chakraborty S等人（2023）對具有超大色素上皮剝離（>350 μm）的nAMD患者給予布羅魯珠單抗，在4週時觀察到RPE下液顯著減少。81歲患者（最終視力20/80）和70歲患者（最終視力20/32）均獲得良好結果²⁾。HAWK/HARRIER試驗中眼內炎症（IOI）的發生率為4.4%²⁾。

高風險色素上皮剝離（PDT先行策略）

在色素上皮剝離直徑>2500 μm的息肉狀脈絡膜血管病變病例中，RPE撕裂風險較高。有報告稱，半劑量PDT先行後接阿柏西普的治療策略比單獨抗VEGF更有效。

該報告中，對於色素上皮剝離>2500 μm的息肉狀脈絡膜血管病變病例，半劑量PDT先行後接阿柏西普治療，最終最佳矯正視力達到20/20。基於OCT的息肉狀脈絡膜血管病變診斷AUC為0.90⁴⁾。

巨大出血性色素上皮剝離

當出血性色素上皮剝離面積>50視盤面積時，為防止RPE損傷進展，需考慮手術治療。

Zheng F等人（2023）對巨大出血性色素上皮剝離（>50視盤面積）聯合進行玻璃體切除術、tPA（25 μg/100 μL）、C3F8（0.3 mL）和抗VEGF治療，術後1-2週血液消失，一名51歲患者最終視力達到20/25。提示血液通過RPE撕裂排出的機制³⁾。

色素上皮剝離上的全層黃斑裂孔（PED-FTMH）

對於合併色素上皮剝離的全層黃斑裂孔（FTMH），玻璃體切除術（ILM剝離+SF6氣體）有效。

Meyer PS等人（2021）在9隻眼中實現了8隻眼的全層黃斑裂孔閉合，10年長期追蹤未發現裂孔再通⁶⁾。

對於玻璃膜疣性色素上皮剝離上的全層黃斑裂孔（裂孔直徑480 μm），閉合率較低，可能需要再次手術。有報告稱再次手術後閉合，最終視力達到20/40。⁷⁾在AREDS2分類3的玻璃膜疣眼中，黃斑裂孔閉合率趨於較低，需要改進手術方式。⁷⁾

Q 有色素上皮剝離就一定要治療嗎？

取決於類型和原發病。玻璃膜疣樣色素上皮剝離和急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變伴發的漿液性色素上皮剝離原則上觀察。合併脈絡膜新生血管或有擴大趨勢的出血性色素上皮剝離考慮治療介入。根據RPE撕裂風險選擇治療很重要，詳情請參見「病理生理學」章節。

6. 病理生理學·詳細發病機轉

Bruch膜/RPE功能障礙與色素上皮剝離形成

隨著年齡增長，Bruch膜沉積膽固醇、氧化脂質和補體成分，導致水分和代謝產物運輸障礙。脈絡膜毛細血管的液體無法通過Bruch膜，積聚在RPE下形成色素上皮剝離。第1型脈絡膜新生血管在不破壞Bruch膜的情況下在RPE下增殖，導致纖維血管性色素上皮剝離。

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變中的皮質醇相關機制

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變中，精神壓力或類固醇過量導致的皮質醇升高是主要誘因。皮質醇直接作用於RPE，通過以下機制引起色素上皮剝離。¹⁾

KCa2.3通道上調導致脈絡膜血管擴張和通透性增加
RPE膠原合成抑制導致基底膜損傷
RPE直接損傷導致液體運輸能力下降

觀察到色素上皮剝離在早晨清醒時皮質醇濃度較高時出現並擴大，在下午縮小的日內變化。¹⁾慢性化後，RPE萎縮進展，導致視力（相當於20/200）永久性下降。¹⁾

出血性色素上皮剝離中的鐵毒性

在出血性色素上皮剝離中，血液中的血紅素分解產生的鐵離子對RPE有直接毒性。³⁾鐵毒性引起的光受器損傷是不可逆的，及時排出血液是保護視功能的關鍵。對於巨大出血性色素上皮剝離，透過tPA溶栓合併氣體填塞經RPE裂孔排出是有效的。³⁾

VMT（玻璃體黃斑牽引）與色素上皮剝離上全層黃斑裂孔的形成

在色素上皮剝離上的全層黃斑裂孔中，玻璃體附著於色素上皮剝離並反向作用的牽引力是裂孔形成的誘因。⁶⁾與通常的特發性全層黃斑裂孔相比，閉合率較低的原因包括RPE下液體的存在以及RPE和Bruch膜的脆弱化。⁷⁾

多層色素上皮剝離的形成機制

多層色素上皮剝離是由第1型脈絡膜新生血管產生的多層纖維、基質和液體成分交替堆積形成的。⁵⁾在SS-OCT上觀察到高反射和低反射的交替層以及特徵性的脈絡膜前裂隙（65%）。⁵⁾這種形態可能作為保護RPE的結構緩衝帶發揮作用。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

布羅魯單抗治療大型色素上皮剝離

布羅魯單抗因其小分子（26kDa）和高VEGF-A結合親和力（2:1結合），在消除視網膜下和RPE下液體方面可能優於現有抗VEGF藥物。²⁾針對超大色素上皮剝離（>350 μm）的比較試驗的充實是未來的課題。降低IOI發生率（4.4%）的給藥方案最佳化也在進行中。²⁾

巨大出血性色素上皮剝離的外科治療

玻璃體手術合併tPA、氣體填塞和抗VEGF的組合在病例報告層級上顯示出有效性，但病例數有限。³⁾需要累積關於血液排出時機、tPA濃度和氣體種類最佳化的證據。

高風險色素上皮剝離的PDT策略

對於息肉狀脈絡膜血管病變相關的大型色素上皮剝離（>2500 μm），半劑量PDT先行後續抗VEGF治療的策略可能降低RPE撕裂風險並改善視力預後。⁴⁾ OCT診斷息肉狀脈絡膜血管病變的標準（AUC 0.90）的臨床實施有望提高未行ICGA病例的可及性。⁴⁾

多層色素上皮剝離的臨床意義

多層色素上皮剝離被認為是第1型脈絡膜新生血管的進展形式，但視力預後相對良好，撕裂風險較低。⁵⁾關於這種特殊形態的抗VEGF治療的適應症和療效的數據很少，需要前瞻性研究。

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的皮質醇正常化治療

通過皮質醇水平正常化（壓力管理、礦物皮質激素受體拮抗劑依普利酮給藥）改善中心性漿液性脈絡膜視網膜病變相關的色素上皮剝離正在探索中。¹⁾利用晝夜節律作為生物標誌物的色素上皮剝離評估方法的建立也是未來的課題。

Q 未來是否會開發抗VEGF以外的治療方法？

針對皮質醇路徑、補體系統、KCa2.3通道等的新療法研究正在進展中。目前均處於研究階段，尚未確立為標準治療。

8. 參考文獻

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Zheng F, Du S, Ma R, et al. Management of giant hemorrhagic pigment epithelial detachment with vitrectomy, tissue plasminogen activator, and gas tamponade. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101907.
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