توسع الشعيرات الدموية البقعي (macular telangiectasia; MacTel) هو مصطلح شامل لمجموعة من الأمراض التي تظهر توسعًا شعريًا مجهول السبب في شبكية البقعة. يحدث توسع الشعيرات الدموية وأم الدم الشعيرية في البقعة، خاصة في الجانب الصدغي للنقرة، مما يؤدي إلى وذمة شبكية أو تنكس ضموري في نفس المنطقة. تم الإبلاغ عنه لأول مرة في عام 1968 بواسطة Gass كمرض مختلف عن مرض كوتس. 11) كان يُسمى سابقًا توسع الشعيرات الدموية البقعي مجهول السبب أو توسع الشعيرات الدموية الشبكية المجاور للنقرة مجهول السبب (idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis)، 12) لكنه يُسمى الآن ببساطة MacTel.
في عام 2006، تم وضع تصنيف الأنواع بواسطة Yannuzzi وآخرين، وهو مستخدم على نطاق واسع. 13)
النوع 1 (النوع الوعائي)
الجانبية: أحادية العين في الغالب
الفروق الجنسية: الذكور يشكلون 90%
عمر البداية: متوسط حوالي 40 سنة
الخصائص: تعدد الأورام الوعائية الشعرية والوذمة البقعية الناتجة عن التسرب الوعائي. يقع على نفس الطيف مع مرض كوتس وداء ليبر الوعائي الحبيبي
النوع 2 (النوع المجاور للنقرة)
الجانبية: تقريبًا جميع الحالات ثنائية العينين
الفروق الجنسية: لا فروق جنسية (هناك تقارير تشير إلى زيادة طفيفة لدى الإناث)
عمر البداية: متوسط حوالي 55 سنة
الخصائص: التنكس في الطبقة الخارجية للشبكية هو الأساس. خلل خلايا مولر هو المنشأ، وتوسع الشعيرات هو تغير ثانوي. مع التقدم، قد يحدث أوعية دموية جديدة تحت الشبكية
النوع 3 هو نمط يغلب فيه الانسداد الوعائي على توسع الشعيرات، لكنه نادر جدًا، وقد اقترح استبعاده من التصنيف.
تقدر نسبة الانتشار بـ 0.02-0.10%. 5) في تقرير مشروع MacTel، كان متوسط حدة البصر عند الزيارة الأولى 0.5، و16% من المرضى كانت حدة بصرهم 1.0 أو أكثر، وحوالي النصف كانت 0.6 أو أكثر. 14) 28% من مرضى النوع 2 كانوا مصابين بداء السكري، و52% بارتفاع ضغط الدم. 15) لكن دراسة Beaver Dam Eye Study لم تؤكد وجود ارتباط كبير مع السكري أو ارتفاع ضغط الدم. 1) في اليابان، النوع 1 شائع نسبيًا، بينما النوع 2 أقل شيوعًا مقارنة بالغرب. 10)17)
مصطلح “MacTel” يشير عادةً إلى النوع 2، لذا سنركز فيما يلي على النوع 2 الأكثر أهمية سريريًا.
النوع 1 أحادي العين ويغلب عليه الأورام الوعائية الشعرية والوذمة البقعية، والنوع 2 ثنائي العينين وجوهريًا تنكس خلايا مولر، والنوع 3 يغلب عليه الانسداد الوعائي. الأكثر شيوعًا والأهم سريريًا هو النوع 2. التفاصيل في قسم “ما هو توسع الشعيرات البقعي”.
في المراحل المبكرة من النوع الثاني من توسع الشعيرات الدموية البقعي (MacTel)، غالبًا ما تكون الأعراض الذاتية قليلة. الأعراض الرئيسية هي تشوه الرؤية، العتمة المجاورة للمركز، وانخفاض حدة البصر.
في مشروع MacTel، كان متوسط حدة البصر عند الزيارة الأولى 0.5، وكانت حدة البصر 0.1 أو أقل نادرة. 16) في النوع الثاني، إذا حدث نزيف تحت الشبكية بسبب الأوعية الدموية الجديدة، فقد يحدث انخفاض حاد في حدة البصر.
تكون نتائج قاع العين في النوع الثاني من MacTel خفيفة جدًا في المراحل المبكرة، وقد يتم تفويتها في فحص قاع العين العادي. 5) فيما يلي التصنيف المرحلي المقترح المكون من 5 مراحل.
| المرحلة | النتائج الرئيسية | نتائج التصوير المقطعي البصري (GL) 10) |
|---|---|---|
| المرحلة 1 | قاع العين طبيعي. تغيرات طفيفة في التألق الذاتي لقاع العين | تجويف شبكي صغير، انخفاض سطوع EZ |
| المرحلة 2 | رمادية الشبكية، توسع شعري خفيف، رواسب بلورية | اتساع التجويف الشبكي، اختفاء EZ |
| المرحلة 3 | توسع شعري معتدل، أوعية دموية قائمة الزاوية | اختفاء الطبقة الخارجية للشبكية بالكامل، انكماش الطبقة الداخلية للشبكية |
| المرحلة 4 | هجرة وتكاثر الظهارة الصباغية الشبكية داخل الشبكية | فرط تنسج الظهارة الصباغية الشبكية، صور عالية الانعكاس |
| المرحلة 5 | مفاغرة شبكية مشيمية، نضح ونزيف | أوعية دموية جديدة تحت الشبكية، تغيرات نضحية |
تتميز نتائج قاع العين في MacTel من النوع 2 بما يلي:
في النوع 1، يحدث توسع الشعيرات الدموية والأورام الوعائية الشعرية بشكل شائع في الجانب الصدغي للنقرة، مما يؤدي عادةً إلى وذمة بقعية مع حلقة من الإفرازات الصلبة البيضاء حول الآفة.
الأوردة الزاوية القائمة (right-angle venules) هي أوردة صغيرة متوسعة تغير اتجاهها بزاوية قائمة من الطبقة السطحية إلى الطبقات العميقة للشبكية. وهي مميزة للمرحلة 3 وما بعدها من MacTel من النوع 2، ويمكن تتبعها من السطح إلى العمق باستخدام OCT-A.2) ترتبط بنسبة 91.3% من تغيرات IDZ، وهي مهمة كمؤشر لاختفاء المنطقة الإهليلجية.
سبب MacTel من النوع 2 غير معروف، لكن الأبحاث الحديثة تشير إلى أن التنكس العصبي هو الآلية الأولية. مع التقدم في التصوير التشخيصي مثل OCT، يُعتقد أن تنكس خلايا مولر هو المحور الرئيسي للمرض، وأن توسع الشعيرات الدموية هو تغيير ثانوي.10)
يُشتبه في أن MacTel 2 ثنائي الجانب وله أساس وراثي. تم الإبلاغ عن حالات في توائم متطابقة، وأشقاء، وعائلات، وله خلفية وراثية معقدة. 3) حددت دراسة الارتباط على مستوى الجينوم (GWAS) ثلاثة مواقع جينية مستقلة، اثنان منها يشاركان في مسار استقلاب الجليسين/سيرين. 3) تتأثر النفاذية والعوامل البيئية بشدة، وهناك تباين كبير في النمط الظاهري. 10)
أظهرت تحليلات الأيض أن مرضى MacTel 2 يعانون من تشوهات في استقلاب السيرين والدهون السفينغولية. 3) يرتبط انخفاض السيرين بزيادة في الدهون السامة للأعصاب تسمى 1-ديوكسي سفينغوليبيدات (1-dSLs). 3) يعتبر تخليق السيرين حيوياً لحماية خلايا مولر من الإجهاد التأكسدي، ويمكن أن تؤدي تشوهات هذا المسار إلى آفات بقعية.
يُقترح ارتباط مع داء السكري وارتفاع ضغط الدم والسمنة وأمراض القلب والأوعية الدموية، لكن العلاقة السببية لم تثبت. 10) لم تؤكد دراسة Beaver Dam Eye Study هذه الارتباطات. 1)
تكون علامات قاع العين في MacTel من النوع 2 ضئيلة في البداية، وتكون الفحوصات التصويرية مفتاح التشخيص.
يعتبر الفحص الأهم والأكثر فائدة لتشخيص MacTel من النوع 2. 10) التغير المبكر هو تجويف شبكي بدون زيادة في سمك الشبكية، ويتميز بترقق الشبكية بسبب تلف الطبقة النووية الخارجية وطبقة المستقبلات الضوئية، وانكسار المنطقة الإهليلجية (EZ) الصدغية. 10) يتشكل التجويف الشبكي في أي طبقة من الشبكية، وعندما يتشكل في النقرة يظهر بشكل يشبه الثقب الانفصالي الطبقي الخارجي. 10)
في النوع 1 من التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، يُلاحظ زيادة في سمك الشبكية وتغيرات كيسية تتوافق مع تسرب الفلوريسئين في تصوير الأوعية الفلوريسئينية (FA)، وهو مفيد للتمييز عن النوع 2.
في صور Red free، تظهر البقعة على شكل حلقة أو بيضاوي أفقي عالي الانعكاس. 10) هذه العلامة خاصة بالنوع 2 من MacTel، وتظهر منذ المراحل المبكرة، مما يجعلها مفيدة للتشخيص. 10) يمكن ملاحظتها بشكل أوضح باستخدام منظار العين الماسح بالليزر المتحد البؤر (CBR). 10)
يسمح بتقييم طبقات الأوعية الدموية في الشبكية بشكل غير جراحي، وهو مفيد لتشخيص ومتابعة MacTel. 7)
أبلغ تشاندران وآخرون (2023) في دراسة على 43 عينًا أن جميع العيون الـ 36 (100%) التي تحتوي على أوعية قائمة أظهرت توسعًا في الشعيرات الدموية في DCP، وكان 89% منها مصحوبًا بتغيرات في منطقة الفاصل بين القطع الداخلية والخارجية (IDZ). يتطور الضعف في IDZ إلى اختفاء IDZ، ثم ضعف واختفاء المنطقة الإهليلجية (EZ) بشكل تدريجي، وكان اختفاء IDZ عاملًا تنبؤيًا لفقدان EZ (p = 0.002). 2)
مفيد لأنه يمكنه اكتشاف التغيرات الوظيفية قبل التعرف على التغيرات التشريحية.6)
في النوع 2، تظهر الشعيرات الدموية المتوسعة في الجانب الصدغي للنقرة فرط تألق مبكر، مع تسرب فلوريسين في المرحلة المتأخرة. يكون التسرب بشكل رئيسي من الطبقات العميقة أكثر من السطحية.10) ومع ذلك، يكون التسرب ضعيفًا، والوذمة البقعية غائبة أو خفيفة. في النوع 1، يتميز بتوسع شعري أكثر وضوحًا وأم الدم الشعرية والوذمة البقعية الكيسية المتأخرة.
التشخيص التفريقي كما يلي:10)
| المرض التفريقي | نقطة التفريق |
|---|---|
| اعتلال الشبكية السكري | مصحوب بسماكة الشبكية. نزيف خارج البقعة |
| انسداد الوريد الشبكي الفرعي (قديم) | التفريق بناءً على توزيع الانسداد ونتائج أخرى |
| اعتلال الشبكية الإشعاعي | التحقق من تاريخ التعرض للإشعاع |
| الضمور البقعي الرطب المرتبط بالعمر (RAP) | سن متقدم عند البداية، دروزن لينة، شبكية كاذبة شبكية، انفصال ظهارة الصباغ المصلي 10) |
| اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي القديم | التفريق بالتاريخ الطبي ونتائج التصوير المقطعي البصري 10) |
| الثقب البقعي الطبقي | نتائج التصوير المقطعي البصري (شكل التجويف الشبكي) 10) |
| حثل البقعة | الفحص الجيني، ثنائية العين، البداية المبكرة 10) |
| اعتلال الشبكية بالتاموكسيفين | تاريخ استخدام الدواء. لا توجد تشوهات وعائية في التصوير المقطعي البصري المقطعي 8) |
في المرحلة التكاثرية، يجب التفريق بين الضمور البقعي المرتبط بالعمر، ولكن في MacTel 2، لا توجد عادة دروزن أو انفصال ظهارة الصباغ الشبكية، وهي علامة تفريق مهمة.
تصنيف الشدة: تصنف الحالات التي تكون فيها حدة البصر المصححة في العين الأفضل أقل من 0.3 على أنها شديدة. 10)
في MacTel من النوع 2، توجد تغيرات تشبه التجويف داخل الشبكية ولكن سمك الشبكية لا يزيد بل ينقص. في الوذمة البقعية السكرية، يوجد زيادة في سمك الشبكية. الفرق في سمك الشبكية في التصوير المقطعي البصري هو أهم علامة تفريق. 10)
يختلف علاج اعتلال البقعة الصفراء الشعري (MacTel) حسب النمط والمرحلة.
في النمط 1، يُعد التخثير الضوئي بالليزر المباشر للأوعية الدموية الشعرية الدموية الخيار الأول. ومع ذلك، فإن الانتكاسات شائعة، وقد يكون التخثير صعبًا إذا كانت الأوعية الدموية قريبة من المنطقة النقيرية اللاوعائية. في بعض الحالات، قد يحدث تحسن بصري جيد حتى بدون علاج، وقد تختفي الوذمة البقعية تلقائيًا، لذا يلزم اتباع نهج حذر إلا في حالات تدهور الرؤية التدريجي. لا يوجد إجماع حول الحقن الموضعي للتريامسينولون أو مثبطات VEGF.
في المرحلة غير التكاثرية من النمط 2، لا يوجد علاج قياسي مثبت حاليًا. 10) التخثير الضوئي للشبكية غير فعال. كما أن الحقن داخل الزجاجي لمضادات VEGF غير فعال في المرحلة غير التكاثرية، بل قد يثبط التأثير الوقائي العصبي لـ VEGF. 5) لم يتم تأكيد فعالية الحقن داخل الزجاجي للستيرويدات.
ظهرت غرسة CNTF (ENCELTO) كأول خيار علاجي للنمط 2 من MacTel. راجع قسم أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية للتفاصيل.
حاليًا، لا يوجد علاج قياسي مثبت. التخثير الضوئي للشبكية غير فعال، كما أن مضادات VEGF قد تثبط التأثير الوقائي العصبي، لذا لا يُنصح بها في المرحلة غير التكاثرية. 10) أظهرت غرسة ENCELTO التي تطلق CNTF في تجربة المرحلة الثالثة أنها تبطئ تقدم فقدان المنطقة الإهليلجية، مما يجعلها خيارًا واعدًا في المستقبل.
في المرحلة التكاثرية، يشكل الحقن داخل الزجاجي لمضادات VEGF العلاج الرئيسي. 1)19) تم الإبلاغ عن فعالية التخثير الحراري عبر الحدقة (TTT) والعلاج الضوئي الديناميكي (PDT)، لكن الخيار الأول حاليًا هو مضادات VEGF. 10)
ذكر Gonzalez Martinez وآخرون (2023) أنهم أجروا 18 حقنة من مضادات VEGF (15 بيفاسيزوماب و3 أفليبيرسيبت) على مدى عامين لامرأة تبلغ من العمر 54 عامًا مصابة بالنمط 2 من MacTel مع غشاء وعائي مشيمي، مما أدى إلى استقرار الغشاء والحفاظ على حدة البصر 20/30. 1)
ذكر Moussa وآخرون (2021) أنهم أعطوا أفليبيرسيبت (2 مجم/0.05 مل) حسب الحاجة لعين مريض يبلغ من العمر 11 عامًا في المرحلة التكاثرية من النمط 2 من MacTel، وبعد 5 حقن تراجع الغشاء الوعائي الجديد وتحسنت حدة البصر بمقدار 5 أسطر. كان التصوير المقطعي التوافقي البصري الماسح الضوئي (SS-OCT-A) مفيدًا بشكل غير جراحي للتشخيص والمتابعة. 5)
عندما يصبح الغشاء الوعائي الجديد مزمنًا، يتندب وتقل استجابته للعلاج، لذا فإن العلاج المبكر مهم لتحسين النتائج البصرية. 1)
بالنسبة للثقوب البقعية كاملة السمك المرتبطة بـ MacTel من النوع 2، يمكن إجراء استئصال الزجاجية (تقشير الغشاء الداخلي المحدد + سدادة غازية)، لكن معدل الإغلاق أقل والرؤية بعد الجراحة ليست جيدة مقارنة بالثقوب البقعية العادية. 10)
أبلغ تشاندرا وآخرون (2021) عن حالة من MacTel من النوع 2 حيث أُغلق ثقب بقعي كامل السمك تقريبًا مع غطاء ILM تلقائيًا. سمحت إعادة تشكيل الغشاء المحدد الخارجي (ELM) بإغلاق الثقب، وتحسنت الرؤية في العين اليسرى إلى 20/40 بعد متابعة لمدة 32 شهرًا. في وجود غطاء ILM، يمكن أن تكون المتابعة التحفظية خيارًا. 9)
في السابق، كان يُعتقد أن تشوهات الأوعية الدموية هي الأولية في MacTel من النوع 2، لكن النظرية السائدة الآن هي أن تنكس خلايا مولر هو أصل المرض، وأن توسع الشعيرات الدموية هو تغير ثانوي. 10)
اقترح غاس أن خلايا مولر والخلايا العصبية المجاورة للنقرة هي أول المواقع المتضررة. أكدت الدراسات النسيجية المرضية استنزاف خلايا مولر في المنطقة المجاورة للنقرة لدى مرضى MacTel من النوع 2. 18)
خلايا مولر هي الخلايا الدبقية الرئيسية التي تشغل كامل سماكة الشبكية، وتقوم بالوظائف التالية:
يُعتقد أن انخفاض وظيفة خلايا مولر يؤدي إلى انهيار الحاجز الدموي الشبكي، وإنتاج غير طبيعي لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF)، وانخفاض إمداد المغذيات للمستقبلات الضوئية، مما يسبب توسع الشعيرات الدموية، وتكوين أوعية دموية جديدة، وتنكس المستقبلات الضوئية. 1)
حددت دراسات الارتباط على مستوى الجينوم (GWAS) ارتباط MacTel 2 مع المواقع الجينية لمسار استقلاب الجلايسين/السيرين. 3) تعتمد خلايا مولر في البقعة بشكل خاص على التخليق الحيوي للسيرين، ويؤدي اضطراب هذا المسار إلى قابلية للإجهاد التأكسدي. 3) يؤدي انخفاض السيرين إلى تراكم الدهون السفينجولية 1-ديوكسي السامة للأعصاب، مما يعزز التنكس العصبي الشبكي.
يُعتقد أن المرض يتقدم عبر المراحل التالية:
في دراسة طولية أجراها Chandran وآخرون (2023)، تم تأكيد تغيرات متسلسلة في الشبكية الخارجية: ضعف IDZ → اختفاء IDZ → ضعف EZ → اختفاء EZ. 2) كان معدل التقدم السنوي لاختفاء IDZ 142-172 ميكرومتر/سنة، وضعف EZ حوالي 83 ميكرومتر/سنة.
يختلف الموقع الرئيسي للآفة بشكل جوهري. في النوع 1، يكون تسرب مكونات البلازما بسبب الاضطراب الوعائي هو السائد، بينما في النوع 2، تكون التغيرات الضمورية في الطبقات الخارجية للشبكية هي السائدة. يحدد هذا الاختلاف الفروق في نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) (النوع 1: سماكة الشبكية، النوع 2: ترقق الشبكية).
في النوع 2 من MacTel، تشارك العوامل الوراثية والاضطرابات الأيضية الجهازية (اضطرابات استقلاب السيرين والدهون السفينجولية) في المرض، لذلك تتأثر خلايا مولر في كلتا العينين بشكل مماثل. 3) الطفرات الجينية في مسار استقلاب الجلايسين/السيرين التي تم تحديدها بواسطة GWAS هي عوامل جهازية، وتختلف عن العوامل الموضعية التي تؤثر على عين واحدة فقط.
ENCELTO هو علاج جيني قائم على الخلايا المغلفة، ويتكون من خلايا RPE متماثلة معدلة وراثيًا لإفراز العامل العصبي الهدائي البشري المؤتلف (rhCNTF). ينشط مسارات الإشارات الوقائية التي تعزز بقاء المستقبلات الضوئية.
تم الإبلاغ عن نتائج تجربتين سريريتين عشوائيتين متعددتي المراكز مزدوجتي التعمية مع مجموعة ضابطة وهمية من المرحلة الثالثة.
كانت الأحداث الضائرة الرئيسية أكثر شيوعًا في مجموعة العلاج مقارنة بالمجموعة الوهمية: نزيف تحت الملتحمة (31%)، تأخر التكيف مع الظلام (23.1%)، مضاعفات متعلقة بالغرز (15.4%)، ونزيف زجاجي (8.5%). كانت الأحداث الخطيرة نادرة.
العلاج ببدائل السيرين والنهج العلاجية التي تستهدف تنظيم استقلاب الشحميات السفينغولية هي قيد البحث. 3) في نماذج خلايا RPE المشتقة من iPSC، تم إعادة إنتاج مستويات السيرين المنخفضة وخلل وظيفة الميتوكوندريا في خلايا مرضى MacTel 2، مما يدفع فهم المرض واستكشاف الأهداف العلاجية. 3)
أبلغ Halouani وآخرون (2024) عن حالة لامرأة تبلغ من العمر 49 عامًا مصابة بمتلازمة داون تعاني من MacTel 2 ثنائي العينين. 3) يُشار إلى أن كلا المرضين يشتركان في تشوهات استقلاب السيرين/الجليسين والدهون السفينغولية (السيراميد)، مما يشير إلى احتمال وجود مسار استقلابي مشترك. مع زيادة عمر مرضى متلازمة داون، تزداد أهمية فحص الشبكية في مرحلة البلوغ.
أفاد Moir وآخرون (2022) أن OCT-A مفيد في تشخيص وإدارة الحالات غير النمطية من MacTel من النوع 2. 7) من المهم بشكل خاص أن توسع الشعيرات الدموية في DCP هو أول تغيير وعائي يمكن اكتشافه بواسطة OCT-A، وأنه يمكن تصوير التغيرات في الأوعية العميقة غير المرئية بواسطة FA بطريقة غير جراحية.
