التخثير الضوئي للشبكية (retinal laser photocoagulation) هو علاج عيني يستخدم شعاع ليزر أحادي الطول الموجي عالي التوجيه وعالي الطاقة لتسليط الضوء على الشبكية، مما يؤدي إلى تخثير وتدمير الأنسجة. يعتمد تأثير الليزر على الأنسجة على قوة الإشعاع ومدة التعرض، ويسبب التدمير، والاستئصال الضوئي، والتخثير، وفرط الحرارة، والتفاعل الكيميائي الضوئي. في طب العيون، تُستخدم أطوال موجية متعددة من الأشعة فوق البنفسجية والمرئية وتحت الحمراء في موجات مستمرة أو نبضية.
في خمسينيات القرن العشرين، بدأ ماير-شفيكيراث التطبيق السريري للتخثير الضوئي بالزينون، وانتشر ليزر الأرجون منذ ستينيات القرن العشرين. حالياً، يُعد التخثير الضوئي للشبكية أحد أكثر الإجراءات العلاجية شيوعاً في طب العيون.
تكوين التصاق بين الظهارة الصبغية للشبكية والشبكية (التخثير حول التمزق)
التخثير المباشر للأورام
علاج الجلوكوما (تخثير الجسم الهدبي)
Qهل العلاج بالليزر مؤلم؟
A
عادةً ما يتم إجراؤه تحت التخدير الموضعي بالقطرات، وقد يشعر المريض بعدم ارتياح طفيف، أو ضغط في العين، أو حساسية للضوء. في حالة التخثير الضوئي الشبكي الشامل (PRP)، قد يحدث صداع أو شعور بثقل في العين بسبب كثرة جلسات الليزر واتساع المنطقة المعالجة. قد يتم استخدام التخدير خلف المقلة في بعض الحالات. التخثير الضوئي الموضعي والليزر النبضي الدقيق تحت العتبة عادة ما يكونان أقل ألمًا.
تنقسم نتائج قاع العين الرئيسية التي تستهدفها عملية التخثير الضوئي إلى الفئات التالية.
التغيرات التكاثرية
الأوعية الدموية الشبكية الجديدة (NV): أوعية جديدة في القرص البصري (NVD)، أوعية جديدة في الشبكية (NVE)، أوعية جديدة في القزحية (NVI). المؤشر الرئيسي للتخثير الضوئي الشبكي المنتشر (PRP).
السائل تحت الشبكية المصلي (SRD) وانفصال الظهارة الصباغية (PED): يظهر بعد أيام إلى أسابيع من PRP. أبلغ غاندي وآخرون (2024) عن SRD وPED بعد PRP لاعتلال الشبكية السكري التكاثري (PDR)5).
انفصال الشبكية النضحي: أبلغ فيديكار وآخرون (2024) عن حالتين من انفصال الشبكية النضحي بعد PRP في عيون ذات مشيمية سميكة (pachychoroid). في العيون ذات المشيمية السميكة، يجب الانتباه للتغيرات المصلية بعد العلاج6).
ثقب البقعة الصفراء: أبلغ كومار وآخرون (2021) عن تكوين ثقب بقعة بعد PRP لـ PDR. يزداد الخطر في حالات الجر الزجاجي البقعي (VMT) المصاحبة7).
Qهل يضيق مجال الرؤية بعد PRP؟
A
في التخثير الضوئي الشبكي الشامل، يتم تدمير الخلايا المستقبلة للضوء في الشبكية المحيطية عمدًا، لذا فإن انخفاض الرؤية المحيطية بدرجات متفاوتة هو أحد الآثار الجانبية الحتمية. ومع ذلك، يتم الحفاظ على الرؤية المركزية، وبالتالي فإن التأثير على الحياة اليومية غالبًا ما يكون محدودًا. من ناحية أخرى، إذا لم يتم إجراء PRP، فهناك خطر فقدان كبير للرؤية بسبب انفصال الشبكية الجري أو النزف الزجاجي الناتج عن اعتلال الشبكية السكري التكاثري. من المهم مناقشة فوائد ومخاطر العلاج مع الطبيب بشكل كامل.
الأمراض الرئيسية التي يستطب فيها التخثير الضوئي وعوامل الخطر المرتبطة بها هي كما يلي:
اعتلال الشبكية السكري: مدة المرض، ضعف التحكم في سكر الدم (ارتفاع HbA1c)، ارتفاع ضغط الدم، اضطراب شحميات الدم. PDR (اعتلال الشبكية السكري التكاثري) و DME (الوذمة البقعية السكرية) هما المؤشران الرئيسيان لـ PRP والتخثير الضوئي الشبكي.
انسداد الوريد الشبكي (RVO): ارتفاع ضغط الدم، تصلب الشرايين، اضطرابات تخثر الدم. يُنظر في التخثير الضوئي للوذمة البقعية ونقص التروية.
تمزق الشبكية والتنكس الشبكي: قصر النظر الشديد، التقدم في العمر، الصدمة. يُستطب التخثير الوقائي للتنكس المحيطي والتمزقات.
تثخن المشيمية (سماكة المشيمية): هناك تقارير عن حالات انفصال الشبكية النضحي بعد PRP، لذا يجب إجراء متابعة دقيقة في العيون ذات المشيمية السميكة6).
وجود VMT (الجر الزجاجي البقعي): يعتبر عامل خطر لحدوث ثقب البقعة بعد PRP7).
التخثر الواسع لعدد كبير من البقع في جلسة واحدة: خطر حدوث الجلوكوما الثانوية بإغلاق الزاوية (انفصال المشيمية المصلي، اضطراب التصريف الوريدي، كسر حاجز الشبكية الدموي). يحدث أيضًا بسهولة عندما تكون فترات التخثر قصيرة.
قبل التخثير الضوئي، يتم تقييم المؤشرات والحالات باستخدام الفحوصات التالية.
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA): تحديد مناطق نقص التروية، الأوعية الدموية الجديدة تحت الشبكية، تمدد الأوعية الدموية، ونقاط تسرب الصبغة. ضروري لتقييم نقص التروية لتحديد مؤشرات PRP.
تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر الإندوسيانين (ICGA): تقييم الأوعية المشيمية. تشخيص اعتلال المشيمية السليلي (PCV) وأمراض تثخن المشيمية.
OCT (المقطعية التوافقية البصرية): التقييم الكمي للوذمة البقعية، بنية طبقات الشبكية، الانفصال المصلي للشبكية، وانفصال الظهارة الصبغية. قياس سمك المشيمية قبل الجراحة (تقييم تثخن المشيمية) يساعد في تقدير خطر التغيرات النضحية بعد PRP6). في تمدد الأوعية الدموية الكبير، قد يُرى جدار شديد الانعكاس وهيكل بيضاوي في OCT1).
OCTA (تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري): يمكن الكشف عن مناطق نقص التروية والأوعية الجديدة دون استخدام صبغة فلورية. يستخدم كبديل لـ FA بشكل متزايد.
فحص قاع العين (منظار العين): مراقبة الشبكية بالكامل باستخدام منظار العين المباشر وغير المباشر. ضروري لتأكيد وجود تمزقات طرفية وتنكسات.
عدسة Mainster PRP 165 لها تكبير صورة 0.51× وتكبير بقعة 1.96×، وعدسة SuperQuad 160 لها تكبير صورة 0.50× وتكبير بقعة 2.00×، مما يسمح بتسليط الضوء بكفاءة على مساحة واسعة. عدسة Goldmann ثلاثية المرايا لها تكبير صورة 0.93× وتكبير بقعة 1.08×، وهي مناسبة للمراقبة الدقيقة والتسليط من القطب الخلفي إلى أقصى الأطراف.
في حالة اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري الشديد (قبل التكاثري)، يكون احتمال التقدم إلى اعتلال الشبكية السكري التكاثري خلال عام واحد مرتفعًا، ويتم النظر في استطباب التخثير الضوئي للشبكية. إذا كان من الممكن إجراء تصوير الأوعية الفلوريسئيني أو التصوير المقطعي للتماسك البصري، فيُؤخذ في الاعتبار التخثير الضوئي الانتقائي للشبكية في المناطق غير المروية. في حالة صعوبة الفحص الدقيق للمناطق غير المروية، أو وجود مخاطر تعيق التخثير الضوئي في المستقبل مثل عتامة الوسائط البصرية أو سوء الحالة العامة، يتم اختيار التخثير الضوئي الشامل للشبكية.
تعريف اعتلال الشبكية السكري التكاثري عالي الخطورة (وفقًا لـ AAO PPP DR 2024) هو كما يلي 8):
أوعية دموية جديدة كبيرة على أو بالقرب من القرص البصري (NVD ≥ 1/4 إلى 1/3 من مساحة القرص)
أوعية دموية جديدة مصحوبة بنزيف زجاجي أو نزيف أمام الشبكية (بغض النظر عن الحجم)
أوعية دموية شبكية جديدة واسعة النطاق (NVE ≥ 1/2 من مساحة القرص)
Qهل يمكن أن يحل التصوير المقطعي للتماسك البصري محل تصوير الأوعية الفلوريسئيني؟
A
التصوير المقطعي للتماسك البصري هو فحص غير جراحي يمكنه تصوير أوعية الشبكية والمشيمية دون استخدام صبغة فلوريسئينية، ويمكنه الكشف عن المناطق غير المروية والأوعية الدموية الجديدة. ومع ذلك، فهو ممتاز في تقييم البنية الوعائية الثابتة، لكن التسرب من جدران الأوعية (التسرب الفلوريسئيني) والتغيرات في نفاذية الأوعية لا يمكن تقييمها إلا بواسطة تصوير الأوعية الفلوريسئيني. حاليًا، يُستخدم كفحص مكمل لتصوير الأوعية الفلوريسئيني، وفي كثير من الأحيان يتم الرجوع إلى معلومات تصوير الأوعية الفلوريسئيني لاتخاذ القرار النهائي بشأن استطباب العلاج.
تنقسم تأثيرات التخثير الضوئي بشكل رئيسي إلى الأنواع الثلاثة التالية.
التأثير الحراري الضوئي (الآلية الرئيسية)
التخثر (coagulation): تسخين الأنسجة إلى 60-65 درجة مئوية لإحداث تمسخ البروتين. التخثير الضوئي القياسي يعتمد على هذه الآلية.
التأثير الحراري (hyperthermia): تسخين منخفض الحرارة عند 45-60 درجة مئوية. آلية الليزر تحت العتبة والعلاج الحراري عبر الحدقة.
التبخير الضوئي (photoablation): تبخر فوري فوق نقطة الغليان. يُستخدم في ليزر الإكسيمر وغيره.
التأثير الكيميائي الضوئي
العلاج الضوئي الديناميكي (PDT): يتم تنشيط مادة حساسة للضوء (فيرتيبورفين) عند تعرضها لضوء بطول موجي محدد، مما ينتج أنواع أكسجين تفاعلية تسد الأوعية الدموية المستهدفة.
المؤشرات: الأوعية الدموية المشيمية الجديدة في الضمور البقعي المرتبط بالعمر، والورم الوعائي المشيمي المتعدد الأشكال، والاعتلال المشيمي المصلي المركزي، والأورام الوعائية داخل العين.
التأين الضوئي والتدمير الضوئي
التأين الضوئي (photoionization): تحويل طاقة الليزر النسيج إلى بلازما. إحدى آليات ليزر النبضات فائقة القصر (مثل SRT).
التدمير الضوئي (photodisruption): قطع نسيجي انفجاري باستخدام ليزر YAG النبضي.
الملونات (chromophores) التي تمتص ضوء الليزر داخل العين تشمل: الميلانين في الخلايا الظهارية الصبغية للشبكية، والهيموغلوبين (المؤكسد والمختزل) داخل الأوعية الدموية، وميلانين العنبية، والزانثوفيل في الصبغة البقعية، والماء. تختلف خصائص الامتصاص باختلاف الطول الموجي، لذا فإن اختيار الطول الموجي المناسب للهدف العلاجي أمر مهم.
خصائص واستخدامات أطوال الموجات المختلفة لليزر هي كما يلي:
الطول الموجي
اللون
الممتص الرئيسي
الخصائص والاستخدامات
488 نانومتر (أرجون)
أزرق
زانثوفيل، هيموغلوبين عالي
غير مناسب لعلاج البقعة. الآفات الوعائية
514 نانومتر (أرجون)
أخضر
في الميلانين والهيموغلوبين
شائع الاستخدام في التخثير الضوئي الشبكي (PRP) والتخثير الشبكي
يُستخدم الأصفر (577 نانومتر) بكثرة نظرًا لكفاءته العالية في تحويل الحرارة. الأحمر (647 نانومتر) مناسب للآفات المغطاة بنزيف الشبكية أو النزيف تحت الشبكية وحالات عتامة الوسائط البصرية، نظرًا لانخفاض امتصاص الهيموغلوبين وارتفاع نفاذيته. لا ينبغي استخدام الأزرق (488 نانومتر) لعلاج البقعة الصفراء بسبب ارتفاع معامل امتصاص الزانثوفيل في صبغة البقعة.
الليزر المستخدم: متعدد الألوان (يُستخدم الأصفر بكثرة)، Nd:YAG نصف الطول الموجي (أخضر)، المسح النمطي
قطر الإشعاع: 200-500 ميكرومتر
الطاقة: حوالي 120-250 ملي واط
مدة الإشعاع: 0.1-0.2 ثانية
بقعة التخثر المستهدفة: إنشاء بقعة تخثر رمادية إلى بيضاء
نقاط رئيسية في طريقة التطبيق هي كما يلي:
يتم إجراؤها على 3-4 جلسات، مع حوالي 300-500 نبضة لكل جلسة (للحد من الالتهاب بعد الجراحة، يُقتصر التخثير الضوئي الشامل للشبكية على حوالي 1000 نبضة إلا عند الضرورة).
يتم التخثير بالتتابع من مسافة قطر حلمة العصب البصري 1-2 إلى المحيط.
يُتجنب القطب الخلفي (داخل الأقواس الوعائية فوق وتحت الحليمة).
عندما يكون التخثير الانتقائي للمناطق غير المروية ممكنًا، يتم إعطاء الأولوية للمناطق غير المروية التي تم تأكيدها بواسطة FA/OCTA.
يمكن لليزر المسح النمطي (PASCAL) إشعاع نقاط متعددة في لحظة واحدة بمدة إشعاع قصيرة تبلغ 0.02 ثانية لكل نقطة. تُستخدم طاقة 300-400 ملي واط، ويمكن إجراء حوالي 1000 طلقة في جلسة واحدة. الميزة هي تقليل الضرر الذي يلحق بالطبقات الداخلية للشبكية والمشيمية، وتقليل وقت العلاج بشكل كبير.
في تجربة Protocol S (رانيبيزوماب مقابل PRP)، أظهر العلاج المضاد لـ VEGF نتائج بصرية مماثلة أو أفضل من PRP8). تدعم AAO PPP DR 2024 إعطاء الأولوية للعلاج المضاد لـ VEGF على PRP في حالات PDR عالية الخطورة المصحوبة بـ DME الذي يشمل النقرة8). من ناحية أخرى، يوفر PRP تأثيرًا طويل الأمد لتثبيط الأوعية الدموية الجديدة في جلسة واحدة، وهو مناسب للمرضى ذوي الالتزام المنخفض بالمتابعة.
لم يثبت بعد ما إذا كان استخدام مضادات VEGF مع العيون المصابة بالباكيكورويد يمنع انفصال الشبكية النضحي. يُنظر في إجراء PRP على مراحل أو الفحص الدقيق باستخدام OCT بعد العملية6).
بالنسبة لتمدد الأوعية الدموية الشعرية في اعتلال الشبكية السكري وغيره، يتم التخثير بالشروط التالية.
تمدد الأوعية الدموية الشعرية العام: قطر البقعة 75-100 ميكرومتر، طاقة 90-120 ملي واط، مدة 0.1 ثانية
تمدد الأوعية الدموية الشريانية الشبكية ومرض كوتس: قطر البقعة 200-300 ميكرومتر، طاقة 100-200 ملي واط، مدة 0.2-0.3 ثانية
تمدد الأوعية الدموية الشعرية الكبيرة (تمدد الأوعية الدموية ذو الحافة البيضاء) هو مؤشر جيد للتخثير الضوئي بالليزر المستهدف. أبلغ ساجار وآخرون (2023) عن فعالية التخثير الضوئي بالليزر المستهدف لتمدد الأوعية الدموية الشعرية الكبيرة ذات الحافة البيضاء في الوذمة البقعية السكرية1). يُعد تأكيد الجدار شديد الانعكاس والبنية البيضاوية في OCT مفيدًا كتقييم قبل العلاج1).
قطر الشعاع: 100-200 ميكرومتر، الطاقة: حوالي 100-200 ملي واط، مدة التعريض: 0.1 ثانية (0.2 ثانية عند استخدام اللون الأحمر).
الوذمة المنتشرة: تخثير شبكي (على بعد 500 ميكرومتر على الأقل من النقرة المركزية).
الوذمة الموضعية: تخثير متقطع حول نقاط التسرب.
لم يتم توضيح آلية تحسن الوذمة بشكل كامل، ولكن يُعتقد أن تحسين وظيفة الظهارة الصباغية الشبكية (RPE)، وإغلاق الأوعية غير الطبيعية، وتثبيط إنتاج عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) تلعب دورًا في ذلك.
التخثير الضوئي الموضعي لاعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC)
يتم تخثير نقاط تسرب الصبغة التي تم تشخيصها بواسطة تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA).
قطر الشعاع: 200 ميكرومتر، الطاقة: حوالي 90-150 ملي واط، مدة التعريض: 0.1 ثانية.
تجنب التخثير القوي واستخدم تخثيرًا خفيفًا. إذا كانت نقطة التسرب قريبة من النقرة، يتم تقييم المؤشرات بحذر.
أبلغ سانجال وآخرون (2022) عن فعالية التخثير الضوئي الموضعي لـ CSC في المناطق التي تعاني من نقص الخدمات الطبية4).
في نفس التقرير، اختفى السائل تحت الشبكية تمامًا في 84% من 25 عينًا مصابة بـ CSC بعد متوسط 1.75 شهرًا، وتحسنت حدة البصر قبل العلاج من 0.36 logMAR إلى أفضل حدة بصر 0.16 logMAR بشكل ملحوظ4).
هناك أيضًا تقرير عن فعالية الجمع بين مضادات VEGF والتخثير الضوئي بالليزر لاعتلال الشبكية المرتبط بالحثل العضلي الوجهي الكتفي العضدي (FSHD) (Shimizu 2022)2).
الليزر تحت العتبة هو تقنية تعالج الظهارة الصباغية الشبكية (RPE) بشكل انتقائي باستخدام إعدادات طاقة لا تشكل بقع تخثر مرئية في قاع العين، مما يوفر ميزة تجنب تدمير الشبكية العصبية الحسية الطبيعية. يتم دراسة فعالية التخثير تحت العتبة الذي لا تُلاحظ فيه بقع تخثر للوذمة البقعية المنتشرة. الأنواع الرئيسية هي الثلاثة التالية.
ليزر النبضات الدقيقة
الطول الموجي: 810 نانومتر أو 577 نانومتر
الآلية: تقسيم الإشعاع المستمر إلى دورات تشغيل (100-300 ميكروثانية) وإيقاف، لتسخين الطبقة الظهارية الصبغية للشبكية بشكل انتقائي مع منع انتشار الحرارة. يتم ضبط دورة التشغيل (نسبة وقت التشغيل) على 5-15%.
الاستطبابات: الوذمة البقعية السكرية، الاعتلال المشيمي الشبكي المصلي المركزي، الوذمة البقعية الناتجة عن انسداد الوريد الشبكي الفرعي. تتحسن الدقة عند الدمج مع نظام التوجيه الملاحي3).
الآلية: نبضات Q-switch بطول 1.7 ميكروثانية تسخن حبيبات الميلانين داخل خلايا الطبقة الظهارية الصبغية للشبكية بسرعة، مما يؤدي إلى تكوين فقاعات دقيقة. لا تنتقل الحرارة إلى الشبكية العصبية المجاورة. يتم الإشعاع تحت عتبة التخثر المحسوبة رياضيًا باستخدام نموذج أرينيوس.
الآلية: استخدام نموذج تكامل أرينيوس لحساب تلف الأنسجة في كل نقطة إشعاع في الوقت الفعلي، وضبط الطاقة تلقائيًا بحيث يكون تفاعل التخثر أقل من 99%.
الميزات: يمكن استخدامه على منصة PASCAL المزودة بـ EpM. يمكن اختيار جعل بقعة التخثر مرئية أو غير مرئية.
في المراجعة المنهجية والتحليل التلوي التي أجراها Tai وآخرون (2024)، أظهر الليزر تحت العتبة فعالية مماثلة للتخثر الضوئي القياسي في علاج الوذمة البقعية السكرية، وتم تقييمه كخيار يترك ندبات مرئية أقل9).
تم الإبلاغ عن فعالية ليزر الميكروبuls الملاحي بطول 577 نانومتر في متلازمة الباكيكورويد المجاورة للحليمة. أبلغ Iovino وآخرون (2022) عن فعالية ليزر الميكروبuls تحت العتبة الملاحي بطول 577 نانومتر في حالة واحدة من PPS3).
هي تقنية تخثير الشبكية مباشرة باستخدام مسبار تخثير ضوئي داخل العين أثناء جراحة الزجاجية.
تقنية أساسية لتخثير التمزقات والمناطق غير المروية في جراحة انفصال الشبكية واعتلال الشبكية السكري التكاثري.
في التشعيع داخل العين، تتكون التخثرات عند 0.1-0.2 ثانية لكل نقطة، بقوة أقل من 200 ملي واط.
عند إجراء التخثير الضوئي الشبكي الشامل بمسبار داخل العين، يقتصر على حوالي 1000 طلقة ما لم يكن ضروريًا، لأن الالتهاب بعد الجراحة يكون شديدًا.
Qهل العلاج بمضادات VEGF يلغي الحاجة إلى PRP؟
A
في تجربة Protocol S، أظهرت مضادات VEGF (رانيبيزوماب) نتائج بصرية مماثلة أو أفضل من PRP في اعتلال الشبكية السكري التكاثري8). ومع ذلك، تتطلب مضادات VEGF حقنًا زجاجية منتظمة، وإذا توقفت الزيارات، فقد تتكاثر الأوعية الدموية الجديدة مرة أخرى. يوفر PRP تأثيرًا طويل الأمد لإزالة مناطق الشبكية اللاوعائية بجلسة واحدة، مما يجعله خيارًا مفيدًا للمرضى ذوي الالتزام المنخفض. في حالات PDR عالية الخطورة غير المصحوبة بالوذمة البقعية السكرية (DME) التي تشمل النقرة، لا يزال PRP خيارًا علاجيًا مهمًا.
Qهل تتحسن الرؤية فورًا بعد العلاج بالليزر؟
A
في حالة PRP، قد تتفاقم الوذمة البقعية مؤقتًا بعد الجراحة، مما يؤدي إلى انخفاض الرؤية. عادةً ما تستقر الحالة في غضون أسابيع إلى أشهر. في العلاج الموضعي لتمزق الشبكية أو اعتلال المشيمية المركزي المصلي (CSC)، تستقر الحالة فورًا بعد العلاج، وغالبًا ما يتراجع الانفصال المصلي في CSC في غضون أسابيع إلى أشهر. يتميز الليزر النبضي الدقيق تحت العتبة (subthreshold micropulse laser) بانخفاض طفيف في الرؤية بعد الجراحة مباشرة. من المهم فهم أن تأثير العلاج ليس استعادة الرؤية، بل منع تطور الحالة وتحقيق الاستقرار.
الليزر (LASER: تضخيم الضوء بالانبعاث المحفز) يعتمد على مبدأ تضخيم الضوء عن طريق الانبعاث المحفز. عند إضافة مصدر إثارة (كهربائي أو ضوئي) إلى وسط الكسب (الوسط النشط)، يحدث انعكاس التوزيع (حيث يتجاوز عدد الإلكترونات في المستوى العلوي المستوى السفلي). عندما يمر فوتون عبر وسط ذي انعكاس توزيع، يتم تضخيم الفوتونات بشكل انهياري بنفس الطور والطول الموجي والاتجاه. يتم تضخيم الضوء أكثر عن طريق التردد بين المرايا (المرنان)، ويتم استخراجه كضوء ليزر متماسك أحادي الطول الموجي من مخرج المرنان.
خصائص الصبغات (الكروموفورات) التي تمتص ضوء الليزر داخل العين هي كما يلي:
ميلانين الظهارة الصبغية للشبكية (RPE): الممتص الرئيسي للضوء. يمتص عبر نطاق واسع من الأطوال الموجية من المرئي إلى القريب من الأشعة تحت الحمراء. الهدف الرئيسي للتخثير الضوئي.
الهيموغلوبين (المؤكسد والمختزل): امتصاص قوي في نطاق 420-600 نانومتر. يشارك في تخثير الآفات داخل الأوعية الدموية (الأم الدموية، الأوعية الدموية الجديدة).
صبغة البقعة (الزانثوفيل): امتصاص قوي في النطاق الأزرق 450-500 نانومتر. سبب عدم ملاءمة الليزر الأزرق لعلاج البقعة.
الماء: امتصاص قوي في الأشعة تحت الحمراء القريبة إلى المتوسطة فوق 1400 نانومتر. امتصاص منخفض نسبيًا لليزر 810 نانومتر.
آلية التخثير الضوئي الشامل للشبكية: تدمير الشبكية الإقفارية لتقليل الطلب على الأكسجين في الأنسجة، وتثبيط تعبير عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF). وبالتالي يتم تثبيط حدوث وتطور الأوعية الدموية الجديدة في الشبكية والقزحية.
آلية التخثير الضوئي الشبكي (لوذمة البقعة): لم يتم توضيح آلية تحسن الوذمة بشكل كامل. يُعتقد أن إغلاق الأوعية الدموية غير الطبيعية، وتثبيط إنتاج VEGF، وتحسين وظيفة مضخة الأيونات في RPE تشارك في ذلك.
آلية التخثير الإصلاحي لـ RPE (مثل اعتلال المشيمية المركزي المصلي): تخثير خلايا RPE المرضية وتحفيز الإصلاح بواسطة خلايا RPE السليمة المحيطة. إغلاق نقطة تسرب الصبغة في الانفصال المصلي.
آلية التخثير حول التمزق: تعزيز التصاق RPE والشبكية الحسية العصبية عن طريق تكوين ندبة من بقعة التخثير، ومنع دخول السوائل حول التمزق لمنع تطور انفصال الشبكية.
يحقق تأثيرًا علاجيًا من خلال آلية مختلفة عن التخثير الضوئي العادي.
إنتاج بروتينات الصدمة الحرارية (HSP): يحفز التحفيز الحراري الخفيف دون العتبة خلايا RPE لإنتاج HSP، مما يزيد النشاط الأيضي. تعمل HSP كآلية حماية وإصلاح خلوي.
تكوين الفقاعات الدقيقة (SRT): يؤدي نبض فائق القصر بطول 1.7 ميكروثانية إلى تكوين فقاعات تبخير موضعية حول حبيبات الميلانين، مما يدمر غشاء خلية RPE بشكل انتقائي. لا يحدث ضرر حراري يذكر للشبكية العصبية المجاورة.
نموذج أرهينيوس (EpM): يتم نمذجة معدل تلف الأنسجة رياضياً باستخدام معادلة أرهينيوس، ويتم التحكم في الوقت الفعلي ضمن نطاق درجة حرارة لا يحدث فيه تمسخ (تخثر) البروتين.
في مجال التخثير الضوئي، تلفت الأبحاث والتقنيات التالية الانتباه:
أنظمة الليزر الموجهة: تعمل أنظمة مثل NAVILAS الموجهة بتصوير قاع العين على تحسين دقة موضع الإشعاع. تم الإبلاغ عن تطبيق ليزر الميكروبuls الموجه بطول 577 نانومتر على PPS، ومن المتوقع توسيع المؤشرات في المستقبل3).
تطورات جديدة في ليزر SDM (الصمام الثنائي تحت العتبة النبضي الدقيق): تتوسع الأمراض المناسبة للميكروبuls، ويتم دراسة تطبيقه على CSC والجلوكوما ذات الضغط الطبيعي. كما تُجرى محاولات لتطبيقه على أمراض الشبكية المحيطية خارج البقعة.
nPRP (تخثير الشبكية الضوئي الموجه بالملاحة): يتم رسم خرائط دقيقة للمناطق غير المروية باستخدام الليزر الموجه، وتخثيرها بشكل انتقائي. محاولة للحفاظ على فعالية العلاج مع تقليل التضحية بالشبكية السليمة.
النتائج طويلة المدى لبروتوكول S: تم تجميع بيانات متابعة طويلة المدى لأكثر من 5 سنوات لبروتوكول S، ويستمر تحديث الأدلة المقارنة طويلة المدى بين العلاج المضاد لـ VEGF و PRP8).
التحديد غير الجراحي للأوعية الدموية الكبيرة: يتم تحديد علامة الحافة البيضاء (white rim sign) باستخدام OCT، وتتقدم الأبحاث لتحسين دقة مؤشرات الليزر المستهدف1).
تقسيم المخاطر في العيون المصابة بالباكيكورويد: استخراج العيون المعرضة للتغيرات النضحية بعد PRP والعلاج الفردي هي مسائل للمناقشة في المستقبل6).
Sagar P, Biswal S, Shanmugam PM, Ravishankar HN, Pawar R. Targeted laser photocoagulation of larger capillary aneurysms with rim in diabetic macular edema. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13:384-388.
Shimizu H, Shimizu M, Nakano T, Noda K, Tanito M. Multimodal Imaging Findings in Retinopathy Associated with Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy before and after Treatment with Intravitreal Aflibercept and Laser Photocoagulation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:556-561.
Iovino C, Di Iorio V, Paolercio L, Giordano C, Testa F, Simonelli F. Navigated 577-nm subthreshold micropulse retinal laser treatment for peripapillary pachychoroid syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101757.
Sangal K, Prasad M, Siegel NH, Chen X, Ness S, Subramanian ML. Focal Laser Photocoagulation for Central Serous Chorioretinopathy in Under-Represented Populations: A Retrospective Case Series. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:1000-1007.
Gandhi P, Nakatsuka K, Ishikawa Y, et al. Subretinal fluid and pigment epithelial detachment following panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy. BMC Ophthalmol. 2024;24:357.
Videkar RP, Al Hasid HS, Kamal MF, Amula G, Lamba M. Pachychoroid as a Risk Factor for Exudative Retinal Detachment After Panretinal Photocoagulation: A Report of Two Cases. Cureus. 2024;16(11):e73228. PMCID:PMC11624955. doi:10.7759/cureus.73228.
Kumar V, Sinha S, Shrey D. Macular hole following panretinal photocoagulation in a patient with proliferative diabetic retinopathy. BMJ Case Rep. 2021;14:e240730.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
Tai F, Nanji K, Garg A, Zeraatkar D, Phillips M, Steel DH, et al. Subthreshold Compared with Threshold Macular Photocoagulation for Diabetic Macular Edema: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmol Retina. 2024;8(3):223-233. doi:10.1016/j.oret.2023.09.022.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
