Лазерная коагуляция сетчатки (retinal laser photocoagulation) — это офтальмологический метод лечения, при котором на сетчатку воздействуют монохроматическим, высоконаправленным и мощным лазерным лучом, вызывая коагуляцию и разрушение ткани. Эффект лазерного луча на биологические ткани определяется мощностью и временем облучения и включает разрушение (disruption), фотоабляцию (photoablation), коагуляцию (coagulation), гипертермию (hyperthermia) и фотохимическую реакцию (photochemical reaction). В офтальмологии используются многие длины волн от ультрафиолетового до инфракрасного диапазона в непрерывном или импульсном режиме.
В 1950-х годах Мейер-Швикерат начал клиническое применение ксеноновой фотокоагуляции, а с 1960-х годов распространился аргоновый лазер. В настоящее время лазерная коагуляция сетчатки является одной из наиболее часто выполняемых лечебных процедур в офтальмологии.
Восстановление пигментного эпителия сетчатки (ПЭС)
Формирование сращений между пигментным эпителием сетчатки и сетчаткой (периферическая коагуляция)
Прямая коагуляция опухолей
Лечение глаукомы (циклофотокоагуляция)
QБолезненна ли лазерная терапия?
A
Обычно проводится под капельной анестезией, пациент может испытывать легкий дискомфорт, чувство давления в глазу или ослепление светом. При панретинальной фотокоагуляции (ПРФК) из-за большого количества аппликаций и обширной зоны облучения могут возникать головная боль или чувство тяжести в глазу. Иногда проводится ретробульбарная анестезия. Фокальная фотокоагуляция и субпороговый микромипульсный лазер обычно менее болезненны.
Симптомы различаются в зависимости от заболевания, лечащегося фотокоагуляцией. Основные субъективные симптомы до лечения следующие:
Снижение остроты зрения : снижение центрального зрения вследствие макулярного отека, хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) или прогрессирующей ретинопатии.
Мушки перед глазами : ощущение плавающих помутнений из-за кровоизлияния в стекловидное тело, неоваскуляризации или задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ).
Метаморфопсия : искажение изображения вследствие макулярного отека или ХНВ.
Дефект поля зрения : выпадение из-за ишемических поражений, разрыва или отслойки сетчатки.
Фотопсия : ощущение вспышек света из-за тракции или разрыва сетчатки.
Серозная субретинальная жидкость (СРЖ) и отслойка пигментного эпителия (ОПЭ): появляются через несколько дней-недель после ПРФК. Gandhi и соавт. (2024) сообщили о СРЖ и ОПЭ после ПРФК при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР)5).
Экссудативная отслойка сетчатки: Videkar и соавт. (2024) сообщили о двух случаях экссудативной отслойки сетчатки после ПРФК при пахихороидальных глазах. При пахихороидальных глазах следует обращать внимание на серозные изменения после лечения6).
Макулярное отверстие: Kumar и соавт. (2021) сообщили о формировании макулярного отверстия после ПРФК при ПДР. Риск повышается при осложнении витреомакулярной тракцией (ВМТ)7).
QСужается ли поле зрения после ПРФК?
A
При панретинальной фотокоагуляции намеренно разрушаются фоторецепторы периферической сетчатки, поэтому снижение периферического поля зрения является неизбежным побочным эффектом, хотя и разной степени. Однако центральное поле зрения сохраняется, поэтому влияние на повседневную жизнь часто ограничено. С другой стороны, без ПРФК существует высокий риск значительной потери зрения из-за тракционной отслойки сетчатки или кровоизлияния в стекловидное тело при пролиферативной диабетической ретинопатии. Важно тщательно обсудить с врачом преимущества и недостатки лечения.
Основные заболевания, являющиеся показанием к фотокоагуляции, и их факторы риска следующие:
Диабетическая ретинопатия: длительность заболевания, плохой контроль гликемии (высокий HbA1c), артериальная гипертензия, дислипидемия. ПДР (пролиферативная диабетическая ретинопатия) и ДМО (диабетический макулярный отек) являются основными показаниями к ПРФК и решетчатой фотокоагуляции.
Окклюзия вен сетчатки (ОВС): артериальная гипертензия, атеросклероз, нарушения свертываемости крови. Фотокоагуляция рассматривается при макулярном отеке или ишемии.
Разрыв сетчатки и решетчатая дегенерация: высокая миопия, пожилой возраст, травма. Профилактическая коагуляция периферических дегенераций и разрывов показана.
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ): применение стероидов, личность типа А, мужской пол. Показана фокальная коагуляция точки просачивания пигмента.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и ХНВ: пожилой возраст, курение, генетическая предрасположенность. Показана прямая коагуляция экстрафовеальных ХНВ или ФДТ.
Пахихориоидея (утолщение сосудистой оболочки) : Сообщалось о случаях экссудативной отслойки сетчатки после ПРФ; при утолщенной сосудистой оболочке необходимо тщательное наблюдение6).
Сочетание с ВМТ (витреомакулярной тракцией) : Фактор риска развития макулярного разрыва после ПРФ7).
Обширная коагуляция большим количеством пятен за один раз : Риск вторичной закрытоугольной глаукомы (серозная отслойка сосудистой оболочки, нарушение венозного оттока, нарушение гематоретинального барьера). Также легко возникает при коротких интервалах между коагуляциями.
Перед фотокоагуляцией с помощью следующих обследований оцениваются показания и условия.
Флюоресцентная ангиография (ФА) : Выявляет неперфузируемые зоны, ХНВ, аневризмы и точки просачивания красителя. Обязательна для оценки неперфузируемых зон как показания к ПРФ.
ОКТ (оптическая когерентная томография) : Количественная оценка макулярного отека, оценка слоев сетчатки, СРД и ПЭС. Предоперационное измерение толщины сосудистой оболочки (оценка пахихориоидеи) помогает оценить риск экссудативных изменений после ПРФ6). При крупных макроаневризмах на ОКТ может наблюдаться гиперрефлективная стенка и овальная структура1).
ОКТА (ОКТ-ангиография) : Выявляет неперфузируемые зоны и новообразованные сосуды без использования красителя. Все чаще используется как альтернатива ФА.
Исследование глазного дна (офтальмоскопия) : Осмотр всей сетчатки с помощью прямого и обратного офтальмоскопа. Обязательно для выявления периферических разрывов и дистрофий.
Mainster PRP 165 имеет увеличение изображения 0,51×, увеличение пятна 1,96×; SuperQuad 160 имеет увеличение изображения 0,50×, увеличение пятна 2,00×, что позволяет эффективно облучать обширные области. Линза Гольдмана с 3 зеркалами имеет увеличение изображения 0,93×, увеличение пятна 1,08× и подходит для точного наблюдения и облучения от заднего полюса до самой периферии.
При тяжелой НПДР (препролиферативная диабетическая ретинопатия) высока вероятность прогрессирования до ПДР в течение года, и следует рассмотреть показания к лазеркоагуляции сетчатки. Если возможно проведение ФАГ или ОКТА, следует рассмотреть селективную лазеркоагуляцию неперфузируемых зон. При затруднениях в детальном исследовании неперфузируемых зон или при наличии рисков, таких как помутнение оптических сред или плохое общее состояние, которые могут препятствовать будущей коагуляции, выбирают панретинальную лазеркоагуляцию.
Определение ПДР высокого риска (AAO PPP DR 2024) следующее 8).
Крупные новообразованные сосуды на диске зрительного нерва или рядом с ним (NVD ≥ 1/4–1/3 площади диска)
Новообразованные сосуды (любого размера) с кровоизлиянием в стекловидное тело или преретинальным кровоизлиянием
Обширные ретинальные новообразованные сосуды (NVE ≥ 1/2 площади диска)
QМожет ли ОКТА заменить флюоресцентную ангиографию?
A
ОКТА — это неинвазивное исследование, позволяющее визуализировать сосуды сетчатки и хориоидеи без использования флюоресцентного красителя, и может выявлять неперфузируемые зоны и новообразованные сосуды. Однако, хотя она превосходна для оценки статической сосудистой структуры, утечку из сосудистой стенки (флюоресцентное пропотевание) и изменения сосудистой проницаемости можно оценить только с помощью ФАГ. В настоящее время она используется как дополнительное исследование к ФАГ, и для окончательного решения о показаниях к лечению часто обращаются к данным ФАГ.
Хромофоры, поглощающие лазерный свет в глазу, включают меланин в клетках РПЭ, гемоглобин (оксигенированный и дезоксигенированный) в сосудах, меланин в увеальном тракте, ксантофилл в макулярном пигменте и воду. Поскольку поглощающие свойства различаются в зависимости от длины волны, выбор длины волны в соответствии с целью лечения важен.
Характеристики и применение лазеров каждой длины волны следующие.
Длина волны
Цвет
Основные поглотители
Характеристики/Применение
488 нм (аргоновый)
Синий
Ксантофилл, высокий гемоглобин
Не подходит для лечения макулы. Сосудистые поражения.
514 нм (аргон)
Зеленый
Меланин, гемоглобин
Обычно используется для PRP и решетчатой коагуляции
Высокая эффективность теплового преобразования. Наиболее часто используется.
647 нм (криптон)
Красный
Высокий меланин, низкий гемоглобин
Отличная проницаемость. При субретинальных кровоизлияниях и помутнениях.
810 нм (полупроводниковый)
Ближний инфракрасный
Меланин / Глубокое проникновение
TTT, трансклеральная фотокоагуляция цилиарного тела, микропульс
Желтый (577 нм) широко используется из-за высокой эффективности теплового преобразования. Красный (647 нм) имеет низкую скорость поглощения гемоглобином и отличную проницаемость, поэтому подходит для поражений, покрытых ретинальным или субретинальным кровоизлиянием, а также для случаев с помутнением оптических сред. Синий (488 нм) имеет высокий коэффициент поглощения ксантофиллом макулярного пигмента и не должен использоваться для лечения макулы.
Используемый лазер : Многоцветный (в основном желтый), полуволновой Nd:YAG (зеленый), сканирование по шаблону
Диаметр облучения : 200–500 мкм
Мощность : около 120–250 мВт
Время облучения : 0,1–0,2 секунды
Целевой коагулят : Создание серо-белого коагулята
Основные моменты метода выполнения следующие:
Проводить в 3–4 сеанса, примерно 300–500 выстрелов за сеанс (для уменьшения послеоперационного воспаления ПРФ следует ограничить примерно 1000 выстрелами, если нет необходимости).
Последовательно коагулировать от области на расстоянии 1-2 диаметров диска зрительного нерва к периферии.
Избегать заднего полюса (внутри сосудистых дуг выше и ниже диска).
Если возможна селективная коагуляция неперфузируемых зон, в первую очередь коагулировать неперфузируемые зоны, подтвержденные ФА или ОКТА.
Паттерн-сканирующий лазер (PASCAL) позволяет мгновенно облучать несколько точек с короткой экспозицией 0,02 секунды на точку. Используется мощность 300-400 мВт, возможно выполнение до 1000 выстрелов за сеанс. Преимущество заключается в уменьшении повреждения внутренних слоев сетчатки и сосудистой оболочки, а также в значительном сокращении времени лечения.
В исследовании Protocol S (РКИ ранибизумаба против ПРК) анти-VEGF терапия показала результаты остроты зрения, равные или лучшие, чем ПРК8). AAO PPP DR 2024 поддерживает проведение анти-VEGF терапии перед ПРК при пролиферативной диабетической ретинопатии высокого риска, осложненной диабетическим макулярным отеком с вовлечением фовеа8). С другой стороны, ПРК обеспечивает долгосрочный эффект подавления неоваскуляризации за один сеанс и подходит для пациентов с низкой приверженностью лечению.
Не установлено, предотвращает ли одновременное применение анти-VEGF экссудативную отслойку сетчатки при пахихороидальных глазах. Рассмотрите возможность фракционирования ПРК или тщательного послеоперационного контроля с помощью ОКТ6).
5-4. Фокальная лазеркоагуляция и решетчатая лазеркоагуляция
При микроаневризмах при диабетической макулопатии и др. коагулировать при следующих условиях:
Обычные микроаневризмы: диаметр пятна 75-100 мкм, мощность 90-120 мВт, длительность 0,1 с
Ретинальные артериолярные аневризмы, болезнь Коатса: диаметр пятна 200-300 мкм, мощность 100-200 мВт, длительность 0,2-0,3 с
Крупные микроаневризмы (аневризмы с белым ободком) являются хорошим показанием для прицельной лазеркоагуляции. Sagar и соавт. (2023) сообщили об эффективности прицельной лазеркоагуляции крупных микроаневризм с белым ободком при диабетическом макулярном отеке1). Подтверждение гиперрефлективной стенки и овальной структуры на ОКТ полезно для предтерапевтической оценки1).
При диабетической макулопатии, ЦВС и ВВС с макулярным отеком проводится решетчатая (или рассеянная) фотокоагуляция.
Диаметр облучения: 100-200 мкм, мощность: около 100-200 мВт, время облучения: 0,1 с (при использовании красного 0,2 с).
Диффузный отек: решетчатая коагуляция (коагуляция на расстоянии не менее 500 мкм от фовеа).
Локализованный отек: рассеянная коагуляция вокруг точек просачивания.
Механизм уменьшения отека полностью не выяснен, но считается, что он включает улучшение функции ПЭС, окклюзию аномальных сосудов и подавление продукции VEGF.
Локальная фотокоагуляция при ЦСХ (центральная серозная хориоретинопатия)
Коагулируйте точки просачивания красителя, диагностированные с помощью ФАГ.
Диаметр облучения: 200 мкм, мощность: около 90-150 мВт, время облучения: 0,1 с.
Избегайте сильной коагуляции; коагулируйте слабо. Если точка просачивания находится близко к фовеа, тщательно оцените показания.
Sangal и соавт. (2022) сообщили об эффективности локальной фотокоагуляции при ЦСХ в медицински недостаточно обслуживаемых районах4).
В этом отчете у 84% из 25 глаз с ЦСХ наблюдалось полное рассасывание субретинальной жидкости в среднем через 1,75 месяца, а острота зрения до лечения 0,36 logMAR значительно улучшилась до наилучшей остроты зрения 0,16 logMAR4).
Также сообщалось об эффективности комбинации анти-VEGF препарата и лазерной фотокоагуляции при ретинопатии, связанной с лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофией (FSHD) (Shimizu 2022)2).
Подпороговый лазер — это метод, который избирательно воздействует на ПЭС с настройкой энергии, не образующей видимого коагуляционного пятна на глазном дне, что позволяет избежать разрушения нормальной нейросенсорной сетчатки. При диффузном макулярном отеке изучается эффективность подпороговой коагуляции без видимого коагуляционного пятна. Основные типы следующие три.
Микроимпульсный лазер
Длина волны: 810 нм или 577 нм
Механизм: Непрерывное облучение разделяется на циклы включения (100-300 мкс) и выключения, что позволяет избирательно нагревать РПЭ, предотвращая распространение тепла. Рабочий цикл (отношение времени включения) устанавливается на 5-15%.
Показания: DME, CSC, макулярный отек при BRVO. Точность повышается при комбинации с навигационной системой облучения3).
SRT (Селективное лечение РПЭ)
Длина волны: 527 нм
Механизм: Импульсы Q-switch длительностью 1,7 мкс быстро нагревают гранулы меланина в клетках РПЭ, вызывая образование микропузырьков. Тепло не передается на соседнюю нейросенсорную сетчатку. Облучение проводится ниже порога коагуляции, рассчитанного математически по модели Аррениуса.
Механизм: С использованием модели интеграла Аррениуса в реальном времени рассчитывается повреждение ткани в каждой точке облучения, и мощность автоматически регулируется так, чтобы реакция коагуляции была ниже 99%.
Особенности: Доступно на платформе PASCAL с EpM. Можно произвольно выбирать визуализацию или невизуализацию пятен коагуляции.
В систематическом обзоре и мета-анализе Tai и соавт. (2024) субпороговый лазер (STL) показал эффективность, сопоставимую со стандартной фотокоагуляцией при диабетическом макулярном отеке, и был оценен как вариант, оставляющий меньше видимых рубцов9).
Навигационный микромипульсный лазер 577 нм показал эффективность при юкстапапиллярном пахихороидальном синдроме (PPS). Iovino и соавт. (2022) сообщили об эффективности навигационного субпорогового микромипульсного лазера 577 нм у одного пациента с PPS3).
Это техника прямой коагуляции сетчатки с помощью интраокулярного зонда для фотокоагуляции во время витрэктомии.
Необходимая техника для коагуляции разрывов и неперфузируемых зон при операциях по поводу отслойки сетчатки и пролиферативной диабетической ретинопатии.
При интраокулярном облучении пятно коагуляции формируется за 0,1–0,2 секунды на точку при мощности менее 200 мВт.
При панретинальной фотокоагуляции интраокулярным зондом послеоперационное воспаление выражено сильнее, поэтому, кроме случаев необходимости, ограничиваются примерно 1000 выстрелами.
QДелают ли анти-VEGF препараты ПРП ненужной?
A
В исследовании Protocol S анти-VEGF препараты (ранибизумаб) показали результаты остроты зрения, равные или лучшие, чем ПРП, при пролиферативной диабетической ретинопатии8). Однако анти-VEGF препараты требуют регулярных интравитреальных инъекций, и при прекращении наблюдения возможен рецидив неоваскуляризации. ПРП обеспечивает долгосрочный эффект исчезновения аваскулярных зон сетчатки за одно облучение, что является преимуществом для пациентов с низкой приверженностью лечению. При ПДР высокого риска без ДМЭ, вовлекающего фовеа, ПРП остается важным вариантом лечения.
QВосстанавливается ли зрение сразу после лазерного лечения?
A
В случае ПРП после операции может временно усилиться макулярный отек и снизиться острота зрения. Обычно это проходит в течение нескольких недель-месяцев. При разрывах сетчатки или ЦСХ, леченных фокальной фотокоагуляцией, стабилизация часто наступает сразу, а серозная отслойка при ЦСХ разрешается в течение нескольких недель-месяцев. Преимущество субпорогового микромипульсного лазера заключается в меньшем послеоперационном снижении зрения. При любой методике важно понимать, что терапевтический эффект заключается не в восстановлении зрения, а в предотвращении прогрессирования и стабилизации заболевания.
Лазер (LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) основан на принципе усиления света за счет вынужденного излучения. Когда к активной среде (усиливающей среде) подается источник возбуждения (электрический или оптический), возникает инверсия населенностей (состояние, при котором количество электронов на верхнем уровне превышает количество на нижнем). Когда фотоны проходят через инвертированную среду, они лавинообразно усиливают фотоны с той же фазой, длиной волны и направлением. Резонатор (отражающие зеркала) заставляет свет двигаться вперед и назад для дальнейшего усиления, а выходной ответвитель извлекает его в виде монохроматического когерентного лазерного света.
Характеристики хромофоров, поглощающих лазерный свет в глазу, следующие:
Меланин в ПЭС: основной поглотитель света. Поглощение в широком диапазоне длин волн от видимого до ближнего инфракрасного. Основная мишень фотокоагуляции.
Гемоглобин (окисленный и восстановленный): сильное поглощение в диапазоне 420-600 нм. Участвует в коагуляции внутрисосудистых поражений (микроаневризмы, неоваскуляризация).
Макулярный пигмент (ксантофилл): сильное поглощение в синем диапазоне 450-500 нм. Причина, по которой синий лазер непригоден для лечения макулы.
Вода: сильное поглощение в ближнем и среднем инфракрасном диапазоне выше 1400 нм. Относительно слабое поглощение для лазера 810 нм.
Основные механизмы действия при каждом показании следующие:
Механизм панретинальной фотокоагуляции: разрушение ишемизированной сетчатки для снижения потребности ткани в кислороде и подавления экспрессии таких факторов, как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Это подавляет развитие и прогрессирование неоваскуляризации сетчатки и радужки.
Механизм решетчатой фотокоагуляции (макулярный отек): механизм уменьшения отека полностью не выяснен. Считается, что участвуют окклюзия аномальных сосудов, подавление продукции VEGF и улучшение функции ионного насоса ПЭС.
Механизм репаративной коагуляции ПЭС (ЦСХ и др.): коагуляция патологических клеток ПЭС для стимуляции репарации окружающими здоровыми клетками ПЭС. Закрытие точки пигментной утечки при серозной отслойке.
Механизм перифокальной коагуляции разрыва: образование рубца за счет коагулята укрепляет адгезию между ПЭС и нейросенсорной сетчаткой, предотвращая проникновение жидкости вокруг разрыва и останавливая прогрессирование до отслойки сетчатки.
Он оказывает терапевтическое действие по механизму, отличному от обычной фотокоагуляции.
Продукция белков теплового шока (HSP): Мягкое тепловое воздействие ниже порога индуцирует HSP в клетках РПЭ, повышая метаболическую активность. HSP действуют как механизм защиты и восстановления клеток.
Образование микропузырьков (SRT): Сверхкороткие импульсы 1,7 мкс вызывают локальное образование пузырьков пара вокруг гранул меланина, избирательно разрушая мембрану клеток РПЭ. Термическое повреждение прилегающей нейросенсорной сетчатки практически отсутствует.
Модель Аррениуса (EpM): Скорость повреждения ткани математически моделируется уравнением Аррениуса, и осуществляется контроль в реальном времени в диапазоне температур, при котором не происходит денатурации (коагуляции) белков.
В области фотокоагуляции привлекают внимание следующие исследования и технологии.
Навигационная лазерная система: Системы с визуализацией глазного дна, такие как NAVILAS, повышают точность положения облучения. Сообщается о применении навигационного микропульсового лазера 577 нм при PPS, и ожидается расширение показаний в будущем3).
Новые разработки SDM (субпороговый диодный микропульсовый) лазера: Расширяется спектр заболеваний, подходящих для микропульсовой терапии, изучается применение при CSC и глаукоме нормального давления. Также предпринимаются попытки применения при периферических заболеваниях сетчатки вне макулы.
nPRP (навигационная PRP): Точное картирование неперфузируемых зон с помощью навигационного лазера и селективная коагуляция. Попытка сохранить эффективность лечения при минимизации жертвования здоровой сетчаткой.
Долгосрочные результаты Protocol S: Накоплены данные долгосрочного наблюдения более 5 лет по Protocol S, продолжается обновление сравнительных доказательств долгосрочной эффективности анти-VEGF терапии и PRP8).
Неинвазивная идентификация крупных макроаневризм: Проводятся исследования по выявлению признака белого края (white rim sign) на ОКТ для повышения точности показаний к таргетной лазерной терапии1).
Стратификация риска при пахихороидальных глазах: Выделение глаз, склонных к экссудативным изменениям после PRP, и персонализированное лечение являются предметом будущих исследований6).
Sagar P, Biswal S, Shanmugam PM, Ravishankar HN, Pawar R. Targeted laser photocoagulation of larger capillary aneurysms with rim in diabetic macular edema. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13:384-388.
Shimizu H, Shimizu M, Nakano T, Noda K, Tanito M. Multimodal Imaging Findings in Retinopathy Associated with Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy before and after Treatment with Intravitreal Aflibercept and Laser Photocoagulation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:556-561.
Iovino C, Di Iorio V, Paolercio L, Giordano C, Testa F, Simonelli F. Navigated 577-nm subthreshold micropulse retinal laser treatment for peripapillary pachychoroid syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101757.
Sangal K, Prasad M, Siegel NH, Chen X, Ness S, Subramanian ML. Focal Laser Photocoagulation for Central Serous Chorioretinopathy in Under-Represented Populations: A Retrospective Case Series. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:1000-1007.
Gandhi P, Nakatsuka K, Ishikawa Y, et al. Subretinal fluid and pigment epithelial detachment following panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy. BMC Ophthalmol. 2024;24:357.
Videkar RP, Al Hasid HS, Kamal MF, Amula G, Lamba M. Pachychoroid as a Risk Factor for Exudative Retinal Detachment After Panretinal Photocoagulation: A Report of Two Cases. Cureus. 2024;16(11):e73228. PMCID:PMC11624955. doi:10.7759/cureus.73228.
Kumar V, Sinha S, Shrey D. Macular hole following panretinal photocoagulation in a patient with proliferative diabetic retinopathy. BMJ Case Rep. 2021;14:e240730.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
Tai F, Nanji K, Garg A, Zeraatkar D, Phillips M, Steel DH, et al. Subthreshold Compared with Threshold Macular Photocoagulation for Diabetic Macular Edema: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmol Retina. 2024;8(3):223-233. doi:10.1016/j.oret.2023.09.022.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
