망막광응고술(레이저 치료) 해설

한눈에 보는 포인트

망막광응고술은 레이저 광선을 망막에 조사하여 병적 조직을 응고·파괴하는 치료법이며, 당뇨망막병증, 망막열공, 황반부종 등 많은 망막 질환에 사용됩니다.
파장(녹색, 노란색, 빨간색, 근적외선)의 선택이 치료 효과와 안전성을 좌우하며, 노란색은 열 변환 효율이 높아 많이 사용됩니다. 파란색은 황반 색소인 크산토필에 흡수되므로 황반 치료에 부적합합니다.
전망막광응고술(PRP)은 허혈 망막을 파괴하여 VEGF를 억제하고 신생혈관을 퇴축시킵니다. 중증 NPDR 및 증식당뇨망막병증(PDR)에 대한 적응을 고려합니다.
PRP 후 심각한 합병증으로 삼출성 망막박리, 장액성 망막하액·색소상피박리, 황반원공이 있습니다. 맥락막이 두꺼운(파키코로이드) 눈에서는 삼출성 변화에 주의해야 합니다⁶⁾.
역치하 마이크로펄스 레이저는 안저에 응고반을 남기지 않고 RPE를 선택적으로 응고하는 신기술이며, DME, 중심성 장액성 맥락망막병증, BRVO로 인한 황반부종에 효과가 입증되었습니다⁹⁾.
패턴 스캔 레이저(PASCAL)는 1점 0.02초 조사로 여러 점을 단시간에 조사할 수 있으며, PRP 시행 시간을 크게 단축하고 망막 내층 손상을 억제합니다.
광역학치료(PDT)는 베르테포르핀과 689 nm 레이저를 사용하며, 맥락막 신생혈관, 용종양 맥락막 혈관병증, 중심성 장액성 맥락망막병증에 적용됩니다.

1. 망막광응고술이란?

망막광응고술(retinal laser photocoagulation)은 단일 파장, 고지향성, 고출력 레이저 빔을 망막에 조사하여 조직을 응고·파괴하는 안과적 치료법입니다. 레이저 빔의 생체에 대한 작용은 조사 출력과 조사 시간에 의해 결정되며, 파괴(disruption), 광증발(photoablation), 응고(coagulation), 온열작용(hyperthermia), 광화학반응(photochemical reaction) 등을 일으킵니다. 안과에서는 자외선, 가시광선, 적외선에 이르는 다양한 파장을 연속파 또는 펄스파로 사용합니다.

1950년대에 Meyer-Schwickerath가 크세논 광응고술의 임상 적용을 시작했고, 1960년대 이후 아르곤 레이저가 보급되었습니다. 현재 망막광응고술은 안과에서 가장 빈번하게 시행되는 치료 술기 중 하나입니다.

목적별 분류

망막광응고술의 주요 목적은 다음 8가지 항목으로 분류됩니다.

망막 무혈관 영역의 응고 (범망막광응고, PRP)
망막 혈관류의 응고
황반 부종의 치료 (격자광응고, 국소응고)
맥락막 신생혈관(CNV)의 응고
망막색소상피(RPE)의 복구
망막색소상피와 망막의 유착 형성 (열공 주위 응고)
종양의 직접 응고
녹내장의 치료 (섬모체광응고)

Q 레이저 치료는 통증이 있나요?

보통 점안 마취로 시행하며, 경미한 불쾌감, 눈의 압박감, 빛에 대한 눈부심을 느낄 수 있습니다. 범망막광응고술(PRP)에서는 조사 횟수가 많고 조사 범위가 넓어 두통이나 눈의 무거움을 느낄 수 있습니다. 구후마취를 시행하는 경우도 있습니다. 국소광응고나 역치하 마이크로펄스 레이저는 일반적으로 통증이 적습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

광응고술의 대상이 되는 질환에 따라 증상이 다릅니다. 치료 전 주요 자각 증상은 다음과 같습니다.

시력 저하: 황반부종, CNV, 진행된 망막증에 동반된 중심 시력 저하.
비문증: 유리체 출혈, 신생혈관, PVD에 동반된 부유물 자각.
변시증: 황반부종, CNV로 인한 왜곡감.
시야 결손: 허혈성 병변, 망막 열공, 박리로 인한 결손.
광시증: 망막 견인, 열공에 동반된 섬광 자각.

PRP 시술 후 부작용 증상

범망막광응고술 후 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

주변 시야 저하: PRP는 광수용세포 파괴를 수반하므로 불가피한 부작용입니다.
야맹(암순응 저하): 광범위 응고 후 발생합니다.
일과성 시력 저하: 수술 후 망막 부종으로 인한 일시적 저하.
수술 중 및 수술 후 통증: 후극부에 가까운 조사에서는 통증이 강합니다.

임상 소견

광응고술의 대상이 되는 주요 안저 소견은 다음과 같은 범주로 분류됩니다.

증식성 변화

망막 신생혈관(NV): 시신경유두 신생혈관(NVD), 망막 신생혈관(NVE), 홍채 신생혈관(NVI). PRP의 주요 적응증.

섬유혈관막: 증식 조직의 형성. 견인성 망막박리의 위험.

유리체 출혈: 신생혈관에서의 출혈. 안저 관찰을 방해함.

부종 및 삼출성 병변

황반 부종(DME/CME): 격자형 광응고, 국소 광응고, 항VEGF의 적응증.

경성 삼출물 및 연성 삼출물: 모세혈관류 및 허혈의 존재를 나타냄.

망막하액 및 장액성 망막박리(SRD): PRP 후 합병증으로 주의⁵⁾.

색소상피박리(PED): 후맥락막안에서 PRP 후 나타날 수 있음⁵⁾.

열공 및 변성 병변

망막 열공 및 원공: 열공 주위 광응고의 적응증. 말굽형 열공이 가장 흔함.

격자 변성: 주변부 망막의 변성 영역. 예방적 광응고의 적응증을 고려함.

낭포 변성: 격자 변성의 특수형.

PRP 후 중증 합병증 소견

장액성 망막하액(SRD) 및 색소상피박리(PED): PRP 후 수일에서 수주 후에 나타남. Gandhi 등(2024)은 증식당뇨망막병증(PDR)에 대한 PRP 후 SRD 및 PED를 보고함⁵⁾.
삼출성 망막박리: Videkar 등(2024)은 두꺼운 맥락막(파키코로이드) 눈에서 PRP 후 삼출성 망막박리 2예를 보고함. 파키코로이드 눈에서는 치료 후 장액성 변화에 주의해야 함⁶⁾.
황반원공: Kumar 등(2021)은 PDR에 대한 PRP 후 황반원공 형성을 보고함. 유리체황반견인(VMT) 합병증이 있는 경우 위험이 증가함⁷⁾.

Q PRP를 받은 후 시야가 좁아지나요?

범망막광응고술은 주변 망막의 광수용체 세포를 의도적으로 파괴하므로, 정도의 차이는 있지만 주변 시야 감소는 피할 수 없는 부작용입니다. 그러나 중심 시야는 보존되므로 일상생활에 미치는 영향은 대개 제한적입니다. 반면, PRP를 시행하지 않으면 증식당뇨망막병증으로 인한 견인망막박리나 유리체출혈로 시력을 크게 잃을 위험이 있습니다. 치료의 이점과 위험에 대해 의사와 충분히 상의하는 것이 중요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

광응고술 적응증이 되는 질환의 위험 요인

광응고술이 적응증이 되는 주요 질환과 그 위험 요인은 다음과 같습니다.

당뇨망막병증: 유병 기간, 혈당 조절 불량(HbA1c 높음), 고혈압, 이상지질혈증. PDR(증식당뇨망막병증) 및 DME(당뇨황반부종)이 PRP 및 격자광응고의 주요 적응증입니다.
망막정맥폐쇄(RVO): 고혈압, 동맥경화, 혈액응고 이상. 황반부종 및 허혈에 대해 광응고를 고려합니다.
망막열공 및 격자변성: 고도근시, 노화, 외상. 주변부 변성 및 열공에 대한 예방적 응고가 적응증입니다.
중심장액맥락망막병증(CSC): 스테로이드 사용, A형 성격, 남성. 색소누출점에 대한 국소 응고가 적응증입니다.
연령관련황반변성(AMD) 및 CNV: 노화, 흡연, 유전적 소인. 중심와외 CNV에 대한 직접 응고 또는 PDT가 적응증입니다.

PRP 후 합병증의 위험 요인

다음과 같은 위험 요인이 확인되었습니다.

두꺼운 맥락막(맥락막 비후): PRP 후 삼출성 망막박리가 발생한 증례 보고가 있으며, 맥락막이 두꺼운 눈에서는 주의 깊은 경과 관찰이 필요합니다⁶⁾.
VMT(유리체황반견인) 동반: PRP 후 황반원공의 위험 인자입니다⁷⁾.
한 번에 많은 스팟의 광범위한 응고: 속발성 폐쇄각녹내장(장액성 맥락막박리, 정맥 환류 장애, 혈액망막장벽 파괴)의 위험. 응고 간격이 짧은 경우에도 발생하기 쉽습니다.

4. 진단 및 검사 방법

수술 전 검사

광응고술 전에 다음 검사를 통해 적응증과 상태를 평가합니다.

형광안저혈관조영(FA): 무관류 영역, CNV, 동맥류 위치, 색소 누출점을 확인합니다. PRP 적응증의 무관류 영역 평가에 필수적입니다.
인도시아닌그린 형광조영(ICGA): 맥락막 혈관 평가. 폴립양맥락막혈관병증(PCV) 및 두꺼운 맥락막 질환의 진단.
OCT(광간섭단층촬영): 황반부종의 정량적 평가, 망막층 구조, SRD, PED 평가. 수술 전 맥락막 두께 측정(두꺼운 맥락막 평가)은 PRP 후 삼출성 변화 위험을 고려하는 데 참고가 됩니다⁶⁾. 큰 모세혈관류에서는 OCT에서 과반사벽과 타원형 구조가 확인될 수 있습니다¹⁾.
OCTA(OCT 혈관조영): 형광조영제 없이 무관류 영역과 신생혈관을 검출할 수 있습니다. FA의 대안으로 활용이 증가하고 있습니다.
안저검사(검안경): 직상경과 도상경을 이용한 전주위 망막 관찰. 주변부 열공 및 변성 확인에 필수적입니다.

사용 콘택트렌즈

경동공 광응고술에는 콘택트렌즈가 필요합니다.

렌즈	배율	주요 용도
Goldmann 3-미러 렌즈	1×	후극부, 중간 주변부, 최주변부
Mainster 165° 렌즈	0.5×	범망막 광응고술(광각)
SuperQuad 160	0.5×	범망막 광응고술(광각, 왜곡 적음)
Volk 콘택트렌즈(다양함)	0.93×~	황반부 정밀 응고

Mainster PRP 165는 상배율 0.51×, 스팟 배율 1.96×이고, SuperQuad 160은 상배율 0.50×, 스팟 배율 2.00×로 넓은 범위를 효율적으로 조사할 수 있습니다. Goldmann 3면경은 상배율 0.93×, 스팟 배율 1.08×로 후극에서 최주변부까지 정밀한 관찰과 조사에 적합합니다.

PRP 적응 기준

중증 NPDR(증식전 당뇨망막병증)은 1년 이내에 PDR로 진행할 확률이 높으므로 망막광응고술을 고려합니다. FA나 OCTA를 시행할 수 있는 경우 무관류 영역에 대한 선택적 망막광응고술을 고려합니다. 무관류 영역의 정밀 검사가 어렵거나, 중간 투명체 혼탁, 전신 상태 불량 등 향후 광응고술에 장애가 될 위험이 있는 경우 전망막광응고술을 선택합니다.

고위험 PDR의 정의(AAO PPP DR 2024)는 다음과 같습니다 ⁸⁾.

유두상 또는 유두 주변의 큰 신생혈관(NVD ≥ 유두 면적의 1/4~1/3)
유리체 출혈 또는 망막전 출혈을 동반한 신생혈관(크기 무관)
광범위한 망막 신생혈관(NVE ≥ 유두 면적의 1/2)

Q OCTA가 형광안저혈관조영술을 대체할 수 있습니까?

OCTA는 형광 염료를 사용하지 않고 망막 및 맥락막 혈관을 촬영할 수 있는 비침습적 검사로, 무관류 영역과 신생혈관을 검출할 수 있습니다. 그러나 정적 혈관 구조 평가에는 뛰어나지만, 혈관벽 누출(형광 누출)이나 혈관 투과성 변화는 FA로만 평가할 수 있습니다. 현재는 FA를 보완하는 검사로 사용되며, 치료 적응증 최종 결정에는 FA 정보를 참고하는 경우가 많습니다.

5. 표준적 치료법

5-1. 레이저와 조직의 상호작용

광응고술의 작용은 주로 다음 세 가지로 분류됩니다.

광열 작용(주 기전)

응고: 조직을 60~65°C로 가열하여 단백질 변성을 유발합니다. 표준 광응고술은 이 기전을 이용합니다.

온열 작용: 45~60°C의 저온 가열입니다. 역치하 레이저 및 TTT의 기전입니다.

광증발(photoablation): 끓는점 이상에서 순간적으로 증발. 엑시머 레이저 등에 사용.

광화학 작용

PDT(광역학 치료): 광감작제(베르테포르핀)가 특정 파장의 빛 조사로 활성화되어 활성산소를 생성, 표적 혈관을 폐쇄시킵니다.

적응증: AMD의 CNV, PCV, CSC, 안내 혈관성 종양.

광전리 및 광파괴

광전리(photoionization): 레이저 에너지가 조직을 플라즈마화. 초단펄스 레이저(SRT 등)의 한 기전.

광파괴(photodisruption): 펄스 YAG 레이저에 의한 폭발적 조직 절단.

5-2. 파장 선택

안내에서 레이저 광을 흡수하는 색소(크로모포어)는 RPE 세포의 멜라닌, 혈관 내 헤모글로빈(산화형 및 환원형), 포도막의 멜라닌, 황반 색소의 크산토필, 물입니다. 파장에 따라 색소의 흡수 특성이 다르므로 치료 목적에 맞는 파장 선택이 중요합니다.

각 파장 레이저의 특성과 용도는 다음과 같습니다.

파장	색상	주요 흡수체	특징/용도
488 nm (아르곤)	파랑	크산토필, 높은 헤모글로빈	황반 치료에 부적합. 혈관 병변.
514 nm (아르곤)	녹색	멜라닌, 헤모글로빈	PRP 및 격자형 광응고에 널리 사용
532 nm (배주파수 Nd:YAG)	녹색	멜라닌	연속파로 PRP 및 SLT에 사용
577 nm (멀티컬러)	노란색	헤모글로빈 높음, 멜라닌 높음	열변환 효율 높음. 가장 많이 사용됨.
647 nm (크립톤)	빨간색	멜라닌 높음, 헤모글로빈 낮음	투과성 우수. 출혈 또는 혼탁한 경우에 사용.
810 nm (반도체)	근적외선	멜라닌·심부 투과	TTT·경공막 섬모체광응고·마이크로펄스

황색(577 nm)은 열변환 효율이 높아 많이 사용됩니다. 적색(647 nm)은 헤모글로빈 흡수율이 낮고 투과성이 우수하여 망막출혈이나 망막하출혈로 덮인 병변, 중간투명체 혼탁이 있는 경우에 적합합니다. 청색(488 nm)은 황반색소 크산토필의 흡수계수가 높아 황반부 치료에 사용해서는 안 됩니다.

5-3. 전망막광응고술(PRP)

조사 조건과 시행 방법

PRP의 표준 조사 조건은 다음과 같습니다.

사용 레이저: 멀티컬러(황색을 많이 사용), 반파장 Nd:YAG(녹색), 패턴 스캔
조사 직경: 200~500 μm
출력: 약 120~250 mW
조사 시간: 0.1~0.2초
목표 응고반: 회색~백색의 응고반 생성

시행 방법의 요점은 다음과 같습니다.

3~~4회로 나누어 시행하며, 1회당 약 300~~500발을 조사합니다(수술 후 염증을 억제하기 위해 전망막광응고는 필요한 경우를 제외하고 약 1,000발로 제한합니다).
시신경 유두에서 1~2 유두 직경 떨어진 위치에서부터 주변부로 순차적으로 응고합니다.
후극부(유두 상하 혈관궁 내)는 피합니다.
무관류 영역에 대한 선택적 응고가 가능한 경우, FA 또는 OCTA로 확인된 무관류 영역을 우선적으로 응고합니다.

PASCAL 레이저(패턴 스캔)

패턴 스캔 레이저(PASCAL)는 1점 0.02초라는 짧은 시간 조사로 여러 점을 순간적으로 조사할 수 있습니다. 출력은 300~400 mW를 사용하며, 한 세션에 약 1,000발의 시술이 가능합니다. 망막 내층 및 맥락막 손상이 억제되고 치료 시간이 크게 단축되는 장점이 있습니다.

항VEGF 약물과의 관계

Protocol S 시험(라니비주맙 대 PRP의 RCT)에서 항VEGF 요법은 PRP와 동등 이상의 시력 결과를 보였습니다⁸⁾. AAO PPP DR 2024는 중심와를 침범하는 DME를 동반한 고위험 PDR에 대해 PRP보다 항VEGF 요법을 먼저 시행하는 것을 지지합니다⁸⁾. 한편, PRP는 한 번의 시행으로 장기적인 신생혈관 억제 효과를 얻을 수 있으며, 내원 순응도가 낮은 환자에게 적합합니다.

두꺼운 맥락막을 가진 눈에서 항VEGF 약물 병용이 삼출성 망막박리를 예방하는지는 확립되지 않았습니다. 분할 PRP 시행이나 수술 후 OCT를 통한 신중한 확인을 고려합니다⁶⁾.

5-4. 국소 광응고 및 격자형 광응고

모세혈관류의 응고

당뇨병성 황반병증 등의 모세혈관류에 대해 다음 조건으로 응고합니다.

일반적인 모세혈관류: 조사 직경 75~~100 μm, 출력 90~~120 mW, 조사 시간 0.1초
망막 세동맥류/Coats병: 조사 직경 200~~300 μm, 출력 100~~200 mW, 조사 시간 0.2~0.3초

대형 모세혈관류(white rim aneurysm)는 표적 레이저 광응고(targeted laser photocoagulation)의 좋은 적응증입니다. Sagar 등(2023)은 당뇨병성 황반부종에서 흰색 테두리를 가진 대형 모세혈관류에 대한 표적 레이저 광응고의 유효성을 보고했습니다¹⁾. OCT에서 과반사 벽과 타원형 구조의 확인이 치료 전 평가에 유용합니다¹⁾.

격자형 광응고(황반부종)

당뇨병성 황반병증, RVO, BRVO로 인한 황반부종에 대해 격자형(또는 국소) 광응고술을 시행합니다.

조사 직경: 100~~200 μm, 출력: 약 100~~200 mW, 조사 시간: 0.1초(적색 레이저 사용 시 0.2초).
미만성 부종: 격자형 응고(황반 중심와로부터 500 μm 이상 떨어져서 응고).
국소성 부종: 누출점 주변으로 산발적 응고.

부종 완화 기전은 완전히 밝혀지지 않았지만, RPE 기능 개선, 이상 혈관 폐쇄, VEGF 생성 억제가 관여하는 것으로 생각됩니다.

CSC(중심성 장액성 맥락망막병증)에 대한 국소 광응고술

FA에서 진단된 색소 누출점을 응고합니다.

조사 직경: 200 μm, 출력: 약 90~150 mW, 조사 시간: 0.1초.
강한 응고를 피하고 약하게 응고합니다. 누출점이 중심와에 가까운 경우 신중하게 적응증을 판단합니다.
Sangal 등(2022)은 의료 취약 지역에서 CSC에 대한 국소 광응고술의 유효성을 보고했습니다⁴⁾.
해당 보고에서 CSC 25안의 84%에서 중앙값 1.75개월 후 망막하액이 완전히 소실되었고, 치료 전 시력 0.36 logMAR가 최상 시력 0.16 logMAR로 유의하게 개선되었습니다⁴⁾.

안면견갑상완형 근이영양증(FSHD)에 동반된 망막병증에 대한 항VEGF 약물과 레이저 광응고술의 병용이 유효했다는 보고도 있습니다(Shimizu 2022)²⁾.

5-5. 역치하 레이저(Subthreshold Laser: STL)

역치하 레이저는 안저에 가시적인 응고반을 형성하지 않는 에너지 설정으로 RPE를 선택적으로 치료하는 기술로, 정상 신경감각망막의 파괴를 피할 수 있는 장점이 있습니다. 미만성 황반부종에 대해 응고반이 관찰되지 않는 역치하 응고의 유효성이 검토되고 있습니다. 대표적인 종류는 다음 세 가지입니다.

마이크로펄스 레이저

파장: 810 nm 또는 577 nm

기전: 연속 조사를 온(100–300 μs)과 오프 주기로 나누어 RPE를 선택적으로 가열하면서 열 확산을 방지합니다. 듀티 사이클(온 시간 비율)은 5–15%로 설정합니다.

적응증: DME, CSC, BRVO 황반 부종. 내비게이션 유도 조사 시스템과 결합하면 정확도가 향상됩니다³⁾.

SRT (선택적 RPE 치료)

파장: 527 nm

기전: 1.7 μs의 Q-스위치 펄스로 RPE 세포 내 멜라닌 과립이 급속 가열되어 미세 기포 형성이 발생합니다. 인접한 신경감각 망막에는 열이 전달되지 않습니다. 아레니우스 모델로 수학적으로 계산된 응고 역치 이하로 조사합니다.

적응증: DME, CSC, 드루젠.

EpM (아레니우스 적분)

기전: 아레니우스 적분 모델을 사용하여 각 조사 지점의 조직 손상을 실시간으로 계산하고, 응고 반응이 99% 이하가 되도록 출력을 자동 조정합니다.

특징: EpM이 탑재된 PASCAL 플랫폼에서 사용 가능합니다. 응고반의 가시화/비가시화를 임의로 선택할 수 있습니다.

Tai 등(2024)의 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서 역치하 레이저(STL)는 당뇨병성 황반 부종에 대해 표준 광응고와 동등한 효과를 보였으며, 가시적 흉터를 남기기 어려운 선택지로 평가되었습니다⁹⁾.

577 nm 내비게이션 유도 마이크로펄스 레이저는 유두주위 맥락막비후증후군(PPS)에 대한 효과가 보고되었습니다. Iovino 등(2022)은 577 nm 내비게이션 유도 역치하 마이크로펄스 레이저를 PPS 1예에 시행하고 효과를 보고했습니다³⁾.

5-6. 망막 열공에 대한 광응고

망막 열공 및 격자 변성에 대한 예방적 광응고는 망막 박리 진행을 방지하는 것을 목적으로 합니다.

조사 조건: 조사 직경 500 μm, 출력 120–300 mW, 조사 시간 0.1–0.2초
방법: 열공 주위를 2~3열로 응고합니다. 옅은 흰색 정도의 응고반을 목표로 합니다.
적응증: 말굽형 열공, 유리체 견인을 동반한 열공, 증상이 있는 원공, 일정 이상의 격자 변성.
주의: 수술 후 유리체 견인이 증가하면 망막박리로 이행될 수 있습니다. 경과 관찰이 중요합니다.

5-7. 광역학 치료(PDT)

PDT는 광감작제 베르테포르핀(정맥 주사)과 689 nm 다이오드 레이저를 결합한 치료법입니다.

조사 조건: 조사 에너지 50 J/cm², 출력 밀도 600 mW/cm², 조사 시간 83초
베르테포르핀 정맥 주사 후 15분에 조사를 시작합니다.
적응 질환: 삼출성 AMD(중심와하 CNV), 폴립양 맥락막 혈관병증(PCV), CSC(만성형), 안내 혈관성 종양
항VEGF 약물과 병용하면 효과가 증강될 수 있습니다(특히 PCV).

5-8. 안내 광응고

유리체 수술 중 안내 광응고 프로브를 사용하여 망막을 직접 응고하는 기술입니다.

망막박리 및 증식성 당뇨망막병증 수술에서 열공 응고 및 무관류 영역 응고에 필수적인 기술입니다.
안내 조사에서는 1점당 0.1~0.2초, 출력 200 mW 미만으로 응고반이 형성됩니다.
안내 프로브로 전망막 광응고를 시행할 경우 수술 후 염증이 심하게 나타나므로, 필요한 경우를 제외하고 약 1,000발 정도로 제한합니다.

과응고의 위험: 출력이 과도하면 맥락막 출혈, 망막 열공 등의 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다. 조사 직경이 작고 조사 시간이 짧을수록 치료 영역(안전하게 응고반을 얻을 수 있는 출력 범위)이 좁아져 합병증이 발생하기 쉽습니다.

시야 암점: 응고반은 영구적인 시야 결손을 초래합니다. 후극부 주변 응고는 중심와주변 암점의 위험이 있습니다.

황반 부종 악화: PRP 후 일시적인 황반 부종 악화가 발생할 수 있습니다.

CNV 유발: 과도하게 강한 응고로 브루크막이 손상되면 CNV가 유발될 수 있습니다.

속발성 폐쇄각 녹내장: 전망막광응고 후 수시간 내에 전방이 얕아지고 고도 안압 상승이 발생할 수 있습니다(주로 당뇨망막병증). 발생 기전은 장액성 맥락막 박리, 정맥 환류 장애, 혈액-망막 장벽 파괴입니다. 일과성으로 끝나는 경우가 많습니다. 처방 예: Diamox 정 (250 mg) 3정 분할 3회 + Aspara-K 정 (300 mg) 3정 분할 3회, Timoptol XE 점안액 (0.5%) 1일 1회.

삼출성 망막 박리 (PRP 후): 후포도종안에서는 발생 위험이 증가합니다⁶⁾. 수술 전 맥락막 두께 평가와 필요에 따른 항VEGF 약제 병용을 고려합니다.

황반 원공 (PRP 후): VMT를 동반한 PDR안에서는 특히 주의가 필요합니다⁷⁾.

Q 항VEGF 약물이 있으면 PRP가 필요 없습니까?

Protocol S 연구에서는 증식당뇨망막병증에 대해 항VEGF 약물(라니비주맙)이 PRP와 동등 이상의 시력 결과를 보였습니다⁸⁾. 그러나 항VEGF 약물은 정기적인 유리체내 주사가 필요하며, 내원이 중단되면 신생혈관이 재증식합니다. PRP는 한 번의 조사로 장기적인 망막 무관류 영역 소멸 효과를 얻을 수 있어, 순응도가 낮은 환자에게 유리한 선택입니다. 중심와를 침범하는 DME를 동반하지 않은 고위험 PDR에서는 PRP가 여전히 중요한 치료 선택지입니다.

Q 레이저 치료 후 바로 시력이 회복됩니까?

PRP의 경우, 수술 후 일시적으로 황반 부종이 악화되어 시력이 저하될 수 있습니다. 보통 수주에서 수개월 내에 안정됩니다. 망막 열공이나 CSC에 대한 국소광응고는 치료 직후부터 안정화되며, CSC의 장액성 박리는 수주에서 수개월 내에 소실되는 경우가 많습니다. 역치하 마이크로펄스 레이저는 수술 직후 시력 저하가 적은 장점이 있습니다. 어떤 수술법이든 치료 효과는 시력 회복이 아니라 병태의 진행 방지 및 안정화임을 이해하는 것이 중요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

레이저 방출의 물리학적 기전

레이저(LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)는 유도 방출에 의한 광증폭 원리에 기반합니다. 이득 매질(활성 매질)에 여기원(전기 또는 빛)을 가하면 반전 분포(상위 준위의 전자 수가 하위 준위를 초과하는 상태)가 발생합니다. 광자가 반전 분포된 매질을 통과하면서 동일한 위상, 파장, 방향의 광자가 눈사태처럼 증폭됩니다. 공진기(반사경)에서 빛을 왕복시켜 더욱 증폭하고, 출력 커플러에서 단일 파장의 코히런트 레이저광으로 추출합니다.

망막에서의 광흡수

안내에서 레이저광을 흡수하는 색소(크로모포어)의 특성은 다음과 같습니다.

RPE의 멜라닌: 주요 광흡수체. 가시광선에서 근적외선까지 넓은 파장대에서 흡수합니다. 광응고의 주요 표적입니다.
헤모글로빈(산화형 및 환원형): 420~600 nm 대역에서 강한 흡수를 보입니다. 혈관 내 병변(모세혈관류, 신생혈관)의 응고에 관여합니다.
황반 색소(크산토필): 450~500 nm의 청색 대역에서 강한 흡수를 보입니다. 청색 레이저가 황반 치료에 부적합한 이유입니다.
물: 1,400 nm 이상의 근적외선~중적외선에서 강한 흡수를 보입니다. 810 nm 레이저에서는 비교적 흡수가 적습니다.

광응고의 작용 기전

각 적응 질환에서의 주요 작용 기전은 다음과 같습니다.

범망막 광응고의 기전: 허혈 망막을 파괴하여 조직의 산소 요구량을 감소시키고, 혈관 내피 성장 인자(VEGF) 등의 발현을 억제합니다. 이를 통해 망막 및 홍채 신생혈관의 발생과 진행을 억제합니다.
격자형 광응고(황반 부종)의 기전: 부종 완화 기전은 완전히 밝혀지지 않았습니다. 이상 혈관의 폐쇄, VEGF 생성 억제, RPE 이온 펌프 기능 개선이 관여하는 것으로 생각됩니다.
RPE 수복 광응고(CSC 등)의 기전: 병적인 RPE 세포를 응고하고, 주변의 건강한 RPE 세포에 의한 수복을 촉진합니다. 장액성 박리의 색소 누출점을 폐쇄합니다.
열공 주위 응고의 기전: 응고반에 의한 반흔 형성으로 RPE와 신경감각 망막의 접착을 강화하여, 열공 주위로의 액체 유입을 막고 망막 박리로의 진행을 차단합니다.

역치하 레이저의 기전

일반적인 광응고와 다른 기전으로 치료 효과를 발휘합니다.

열충격 단백질(HSP) 생성: 역치 이하의 온화한 열 자극이 RPE 세포에서 HSP를 유도하여 대사 활성을 증가시킵니다. HSP는 세포 보호 및 복구 기전으로 기능합니다.
미세기포 형성(SRT): 1.7μs의 초단펄스 조사로 멜라닌 과립 주변에 국소적인 기화 기포가 형성되어 RPE 세포막이 선택적으로 파괴됩니다. 인접한 신경감각망막에는 열 손상이 거의 발생하지 않습니다.
아레니우스 모델(EpM): 조직 손상률을 아레니우스 방정식으로 수학적으로 모델링하여 단백질 변성(응고)이 발생하지 않는 온도 범위에서 실시간 제어를 수행합니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

광응고술 분야에서는 다음 연구 및 기술이 주목받고 있습니다.

내비게이션 레이저 시스템: NAVILAS와 같은 안저 영상 유도 시스템으로 조사 위치의 정밀화가 진행되고 있습니다. 577nm 내비게이션 유도 마이크로펄스 레이저는 PPS에 적용된 것으로 보고되었으며, 향후 적응증 확대가 기대됩니다³⁾.
SDM(역치 이하 다이오드 마이크로펄스) 레이저의 새로운 전개: 마이크로펄스의 적응 질환이 확대되고 있으며, CSC 및 정상안압녹내장에의 적용도 연구되고 있습니다. 황반부 이외의 주변 망막 질환으로의 응용도 시도되고 있습니다.
nPRP(내비게이션 PRP): 내비게이션 레이저로 무관류 영역을 정밀하게 매핑하여 선택적으로 응고합니다. 건강한 망막의 희생을 최소화하면서 치료 효과를 유지하려는 시도입니다.
Protocol S 장기 성적: Protocol S의 5년 이상 장기 추적 데이터가 축적되었으며, 항VEGF 요법과 PRP의 장기 비교 증거가 계속 업데이트되고 있습니다⁸⁾.
대형 모세혈관류의 비침습적 동정: OCT에서 백색 가장자리 징후(white rim sign)를 동정하여 표적 레이저 적용의 정확도를 높이는 연구가 진행 중입니다¹⁾.
두꺼운 맥락막안에서의 위험 계층화: PRP 후 삼출성 변화를 일으킬 수 있는 눈을 추출하고 개별화 치료를 하는 것은 향후 검토 과제입니다⁶⁾.

8. 참고문헌

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