انسداد الوريد الشبكي الفرعي (Branch Retinal Vein Occlusion; BRVO) هو مرض وعائي يحدث فيه انسداد في الوريد عند نقطة التقاطع الشرياني الوريدي في الشبكية، مما يؤدي إلى نزف شبكي ووذمة بقعية ونقص تروية شعيري في المنطقة المصابة. وهو النوع الأكثر شيوعًا من انسداد الأوردة الشبكية، حيث يحدث بمعدل 5 أضعاف انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO) 1).
بلغ معدل الانتشار العالمي في عام 2015 حوالي 0.77%، مع تقدير إصابة 28 مليون شخص تتراوح أعمارهم بين 30 و89 عامًا 1). عند قصر العمر على 40 عامًا فأكثر، يبلغ معدل الانتشار حوالي 2.0%. في اليابان، أبلغت دراسة هياما-تشو عن معدل الإصابة التراكمي على مدى 9 سنوات وعوامل الخطر 2). أبلغت دراسة Beaver Dam Eye Study عن معدل إصابة تراكمي على مدى 15 عامًا بنسبة 2.3% لجميع أنواع انسداد الأوردة الشبكية1). يزداد معدل الانتشار بشكل ملحوظ مع تقدم العمر، ويكون أعلى بعد سن 60 4). تشير التقارير إلى أن معدل الإصابة في شرق آسيا مماثل للولايات المتحدة، مع احتمال أعلى قليلاً في كوريا 12).
الموقع الأكثر شيوعًا للانسداد هو المنطقة الصدغية العلوية (58-66%)، يليها المنطقة الصدغية السفلية (22-43%)، ثم الأنفية (12.9%) 3). يصنف المرض حسب موقع الانسداد ومداه كما يلي:
انسداد الفرع الرئيسي للوريد الشبكي: انسداد في الفروع من الأول إلى الثالث. تتأثر منطقة شبكية واسعة.
انسداد الوريد الشبكي البقعي: انسداد في الأوعية الدقيقة التي تغذي البقعة. له تأثير مباشر كبير على حدة البصر.
hemiRVO (انسداد نصف الوريد الشبكي): يحدث الانسداد عند القرص البصري، مما يعيق تصريف نصف الشبكية. سريريًا، يسير مسارًا أقرب إلى CRVO منه إلى BRVO12).
كما يتم تصنيفها إلى نوعين حسب درجة نقص التروية.
النوع غير الإقفاري: منطقة عدم التروية أقل من 5 أقطار قرصية (DD) في تصوير الأوعية الفلوريسيني (FA). يشكل حوالي 80% من الحالات.
النوع الإقفاري: منطقة عدم التروية ≥5 DD (≥10 DD وفقًا لمعايير CVOS). خطر مرتفع لتكوين أوعية دموية جديدة ونزف زجاجي. 15-20% من النوع غير الإقفاري تتحول إلى النوع الإقفاري خلال المسار 3).
Qإذا أصيبت عين واحدة، فهل من السهل إصابة العين المقابلة أيضًا؟
A
حوالي 10% من مرضى BRVO يصابون بـ RVO (BRVO أو CRVO) في العين المقابلة خلال 3 سنوات 3). نظرًا لوجود عوامل خطر جهازية مشتركة مثل ارتفاع ضغط الدم وخلل شحميات الدم، فإن فحص قاع العين المنتظم للعين المقابلة وإدارة المخاطر الجهازية أمر مهم.
صورة قاع العين لانسداد الوريد الشبكي الفرعي. تظهر نزيف وبقع بيضاء في الشبكية العلوية الصدغية.
Lee JH, et al. Rapid progression of cataract to mature stage after intravitreal dexamethasone implant injection: a case report. BMC Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6318997. License: CC BY.
في صورة قاع العين، يُرى نزيف شبكي مروحي وآفات صفراء-بيضاء مركزة في المنطقة الصدغية العلوية. يمكن تأكيد النتائج التي تشير إلى اضطراب تدفق الوريد الفرعي، مما يظهر الصورة السريرية لانسداد الوريد الشبكي الفرعي.
في المرحلة الحادة، تظهر نتائج قاع العين المميزة المطابقة لمنطقة الانسداد.
نزيف شبكي على شكل مروحة (إسفين): يظهر موزعًا مطابقًا لمنطقة الوريد المسدود. النزيف الشبه لهبي (flame-shaped hemorrhage) مميز.
علامة بونيه (Bonnet sign): نزيف يتركز عند التقاطع الشرياني الوريدي. مفيد في تحديد موقع الانسداد.
البقع البيضاء القطنية (CWS): احتشاء طبقة الألياف العصبية بسبب انسداد الشرينات قبل الشعيرية. مؤشر على اضطراب دوران الأوعية الدقيقة داخل الشبكية، وعند زيادتها يتم تقييم درجة نقص التروية بفحص FA والنظر في الحاجة إلى التخثير الضوئي.
البقع البيضاء الصلبة: ترسبات دهنية في المرحلة المزمنة.
توسع وتعرج الأوردة: واضح في الجانب البعيد من الوريد المسدود.
نتائج المرحلة المزمنة: امتصاص النزيف، تكوين الدورة الدموية الجانبية (أوعية اتصال بين الأوردة العلوية والسفلية)، تمدد الأوعية الدموية الشعرية.
المضاعفات الهامة لانسداد الوريد الشبكي الفرعي هي الوذمة البقعية وتكون الأوعية الدموية الجديدة.
الوذمة البقعية: تحدث في أكثر من نصف الحالات، وهي السبب الأهم لانخفاض الرؤية الناتج عن انسداد الوريد الشبكي الفرعي. تحدث في حوالي 30% من جميع مرضى انسداد الوريد الشبكي الفرعي12).
تكون الأوعية الدموية الجديدة: يحدث في القرص البصري والشبكية. على عكس انسداد الوريد الشبكي المركزي، نادرًا ما يحدث في الجزء الأمامي من العين. عند حدوث تكون الأوعية الدموية الجديدة، يُبلغ عن حدوث نزف زجاجي في حوالي 60% من الحالات.
يحدث انسداد الوريد الشبكي الفرعي (BRVO) عند تقاطع الشريان والوريد، حيث يضغط الشريان المتصلب على الوريد. في هذا الموقع، يكون الشريان والوريد محاطين بغلاف خارجي مشترك (الغلاف الخارجي المشترك)، ويؤدي تثخن وتصلب جدار الشريان إلى الضغط المباشر على الوريد. تصل نسبة الشريان الذي يمتد أمام الوريد (على الجانب السطحي) إلى 97.6-100%. يؤدي الضغط إلى تضييق تجويف الوريد، وتتحقق ثلاثية فيرشو (فرط تخثر الدم، اضطراب تدفق الدم، تلف بطانة الأوعية الدموية) مما يؤدي إلى تكوين الجلطة.
وفقًا لتحليل تلوي، يُعزى 48% من حالات انسداد الوريد الشبكي (RVO) إلى ارتفاع ضغط الدم، و20% إلى اضطراب شحميات الدم، و5% إلى داء السكري5).
عوامل الخطر الرئيسية
ارتفاع ضغط الدم: هو أكبر عامل خطر. يزيد من خطر الإصابة بـ BRVO من خلال تصلب الشرايين5).
اضطراب شحميات الدم: أظهر التحليل التلوي ارتباطًا كبيرًا مع BRVO5). كما ورد أن انخفاض كوليسترول HDL هو عامل خطر مستقل لـ RVO12).
داء السكري: يساهم في حدوث المرض من خلال تلف بطانة الأوعية الدموية وفرط تخثر الدم5).
الزرق: يؤدي ارتفاع ضغط العين إلى ركود وريدي مما يزيد من الخطر12).
عوامل الخطر الأخرى
التقدم في العمر: يزداد معدل الإصابة مع تقدم تصلب الشرايين.
السمنة والتدخين: يلعبان دورًا من خلال تلف بطانة الأوعية الدموية وزيادة لزوجة الدم 5).
حالة فرط التخثر: يُوصى بالفحص للأشخاص تحت سن 50 عامًا، والحالات الثنائية، والحالات المتكررة 6).
انقطاع النفس النومي: أبلغت دراسة أترابية كبيرة في تايوان عن ارتباطه بخطر الإصابة بـ RVO7).
أمراض القلب والأوعية الدموية: يعاني مرضى RVO من زيادة خطر الإصابة بأحداث قلبية وعائية وارتفاع معدل الوفيات الإجمالي 8). كما أُبلغ عن زيادة خطر RVO في الاكتئاب 12).
أبلغ Sugihara وآخرون (2022) عن BRVO في رجل يبلغ من العمر 38 عامًا بعد يومين من تلقي لقاح BNT162b2 (فايزر) 9). تحسنت حدة البصر القصوى المصححة من 0.9 إلى 1.2 بعد حقنتين داخل الجسم الزجاجي من أفليبيرسيبت 2 ملغ.
أبلغ Tanaka وآخرون (2022) عن حالتين لامرأتين تبلغان من العمر 50 و56 عامًا بعد 3 أيام من تلقي لقاح mRNA 10). كان لدى كلتيهما تاريخ من تناول تاموكسيفين، مما يشير إلى احتمالية تداخل خطر تخثر الدم الوريدي الناتج عن تاموكسيفين مع فرط التخثر بعد اللقاح. تحسنت حدة البصر من 20/25 إلى 20/20 بعد 3 حقن من رانيبيزوماب.
أبلغ Girioni وآخرون (2023) عن BRVO ثنائي في رجل يبلغ من العمر 50 عامًا بعد 24 ساعة من جرعة معززة من mRNA-SARS-CoV-2، وسجلوه كأول تقرير عن BRVO ثنائي بعد التطعيم 11). أكثر من 50% من حالات RVO المرتبطة باللقاح كانت بسبب لقاحات mRNA، وكان متوسط الوقت حتى ظهور الأعراض يومين.
تُفترض آلية حدوث ذلك من خلال تعزيز تخثر الدم والاستجابة الالتهابية بواسطة بروتين سبايك 10, 11)، لكن معدل الحدوث نادر جدًا، وتفوق فوائد التطعيم المخاطر بشكل كبير.
Qهل يمكن أن يحدث انسداد الوريد الشبكي الفرعي بعد لقاح كوفيد-19؟
A
تراكمت تقارير عن BRVO بعد تلقي لقاحات mRNA (فايزر وموديرنا)، بمتوسط وقت ظهور حوالي يومين 11). معدل الحدوث منخفض جدًا، وتفوق فوائد التطعيم المخاطر بشكل كبير. إذا شعرت بانخفاض حاد في الرؤية أو عيوب في المجال البصري بعد التطعيم، يُنصح بمراجعة طبيب العيون فورًا.
يعتمد تشخيص انسداد الوريد الشبكي الفرعي (BRVO) على نتائج فحص قاع العين. نظرًا لظهور نزيف شبكي مميز على شكل مروحة يتوافق مع منطقة الوريد المسدود، فإن التشخيص نفسه ليس صعبًا. ومع ذلك، فإن الفحوصات الأخرى بالإضافة إلى فحص قاع العين مهمة لتحديد مؤشرات العلاج والتنبؤ بالنتائج.
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA): هو فحص أساسي لتقييم ديناميكا الدورة الدموية. يُظهر تأخر الامتلاء في المنطقة المصابة، وتوسع الأوردة، وزيادة نفاذية الأوعية. بعد البداية مباشرة، قد يكون من الصعب تقييم مناطق انسداد الشعيرات الدموية بسبب النزيف الشبكي، لذلك يُعاد الفحص بعد امتصاص النزيف. مفيد جدًا أيضًا للتمييز بين الدورة الدموية الجانبية والأوعية الدموية الجديدة. تعريف النوع الإقفاري وفقًا لمعايير CVOS هو وجود منطقة لا تروية شعرية بقطر 10 أقراص بصرية أو أكثر 12). يتيح تصوير الأوعية بالفلوريسين واسع الزاوية (wide-field FA) تقييمًا شاملاً للمناطق الطرفية غير المروية، لكن البيانات حول الفائدة السريرية لا تزال محدودة 12). على الرغم من انخفاض استخدام FA في عصر مضادات VEGF، إلا أنه لا يزال فحصًا مهمًا.
التصوير المقطعي البصري (OCT): هو أفضل فحص للتقييم الكمي للوذمة البقعية. مفيد ليس فقط للتشخيص ولكن أيضًا لمراقبة فعالية العلاج، وفي التجارب السريرية، أصبحت قرارات العلاج بناءً على قياسات OCT هي السائدة 12). يُعد الانخفاض في سمك الشبكية في النقرة (CST) مؤشرًا على فعالية العلاج. تجدر الإشارة إلى أن تحسن الرؤية لا يحدث دائمًا مع انخفاض سمك الشبكية، لذا فإن السمك وحدة البصر لا يرتبطان دائمًا 12).
تصوير الأوعية بالتماس البصري (OCTA): هو طريقة تصوير وعائي غير جراحية لا تتطلب صبغة. مفيد لتقييم مناطق عدم التروية الشعرية وقياس مساحة منطقة النقرة اللاوعائية (FAZ)، لكنه يعاني من قيود مثل القطع الأثرية في الصورة ومحدودية مجال الرؤية 12).
الفحص بالموجات فوق الصوتية: يُستخدم لتقييم العلاقة بين الشبكية والجسم الزجاجي في حالات عتامة الوسائط الانكسارية مثل النزيف الزجاجي 12).
يوصى بإجراء فحص لأهبة التخثر في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا، أو في الحالات الثنائية، أو في حالات الانتكاس 6). هناك تقارير تفيد بأن 58% من حالات انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO) التي تحدث قبل سن 50 عامًا تظهر عوامل خطر غير تقليدية. تشمل الفحوصات ما يلي:
نقص البروتين C والبروتين S
متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد
مستوى الهوموسيستين
طفرة العامل الخامس لايدن
يجب تقييم ارتفاع ضغط الدم واضطراب شحوم الدم والسكري في جميع الحالات. نظرًا لأن مرضى انسداد الأوردة الشبكية (RVO) معرضون لخطر أكبر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والسكتة الدماغية، يُوصى بالتنسيق مع أطباء الباطنة والرعاية الأولية 12).
تشمل التشخيصات التفريقية الأمراض التالية. يتم التفريق باستخدام فحص قاع العين وفحص FA. في حالات البداية المبكرة، من المهم التعاون مع الطب الباطني لفحص الأمراض الأساسية.
حقن مضاد VEGF داخل الزجاجي هو العلاج الأول للوذمة البقعية المصاحبة لانسداد الوريد الشبكي الفرعي 12). أثبتت فعاليتها في عدة تجارب عشوائية كبيرة، ويوصى بها كعلاج أولي نظرًا لملف المخاطر والفوائد الجيد.
علاج مضاد VEGF
رانيبيزوماب (تجربة BRAVO): حقن 0.5 ملغ شهريًا لمدة 6 أشهر أدى إلى تحسن متوسط في حدة البصر بمقدار +18.3 حرفًا، وأظهر 61.1% تحسنًا بمقدار 15 حرفًا أو أكثر 13). استمرت حدة البصر بعد 12 شهرًا (تجربة HORIZON: -0.7 حرفًا)، واستمر التحسن بعد 48 شهرًا (دراسة RETAIN: متوسط 53 شهرًا، 14.8 حقنة. اختفت الوذمة البقعية في 50% من الحالات بعد 6 أشهر أو أكثر من إعادة الحقن).
أفليبيرسيبت (تجربة VIBRANT): حقن 2 ملغ شهريًا أدى إلى تحسن بمقدار 15 حرفًا أو أكثر في 52.7% من الحالات عند 24 أسبوعًا، متفوقًا على مجموعة الليزر الشبكي بنسبة 26.7% 14).
فاريسيماب (تجربة BALATON): حقن 6 ملغ شهريًا. أظهر تحسنًا بمقدار +16.9 حرفًا عند 24 أسبوعًا، مع عدم تفوق أقل من مجموعة أفليبيرسيبت (+17.5 حرفًا). تحسن 56.1% مقابل 60.4% بمقدار 15 حرفًا أو أكثر. معدل حدوث التهاب داخل العين في تجربة BALATON كان 0.4% لفاريسيماب مقابل 0% لأفليبيرسيبت 15).
بيفاسيزوماب: غير معتمد من التأمين الصحي، لكن له سجل استخدام سريري. في تجربة SCORE2، كان مكافئًا لأفليبيرسيبت في حدة البصر عند 6 أشهر في حالات انسداد الوريد الشبكي المركزي والنصفي 21). في تجربة LEAVO لمدة 100 أسبوع، تم الإبلاغ عن +12.5 حرفًا لرانيبيزوماب، +15.1 حرفًا لأفليبيرسيبت، +9.8 حرفًا لبيفاسيزوماب12).
العلاج بالستيرويدات
زرعة ديكساميثازون (تجربة GENEVA): حقنة واحدة 0.7 ملغ أدت إلى تحسن بمقدار 15 حرفًا أو أكثر في 41% من الحالات (عند 6 أشهر) 18). يصل التأثير إلى ذروته عند 90 يومًا ويختفي عند 6 أشهر. يرتبط بخطر إعتام عدسة العين وارتفاع ضغط العين (أكثر من 25 مم زئبق في 16%). في تجربة COBALT، أدى إعادة الحقن كل 4 أشهر إلى تحسن بمقدار 15.3 حرفًا بعد 12 شهرًا، ووصل حوالي 70% من التأثير الأقصى بعد أسبوع واحد من الحقنة الأولى 19).
تريامسينولون (تجربة SCORE): مقارنة جرعات 1 ملغ و4 ملغ مع الليزر الشبكي. كان تحسن حدة البصر بعد 12 شهرًا متساويًا في جميع المجموعات (حوالي ثلث الحالات تحسن بمقدار 15 حرفًا أو أكثر)، ولم يظهر تفوق لحقن تريامسينولون. في مجموعة 4 ملغ، كان معدل حدوث إعتام عدسة العين أعلى بشكل ملحوظ، وحقن تريامسينولون لانسداد الوريد الشبكي الفرعي مناسب فقط لحالات محدودة.
المؤشرات: يستخدم في الحالات المقاومة لمضادات VEGF، أو بهدف إطالة فترات الحقن.
بالإضافة إلى الجرعات الثابتة الشهرية (مرحلة التحميل)، توجد أنظمة جرعات أخرى لمضادات VEGF.
PRN (pro re nata; حسب الحاجة): يتم تحديد إعادة الجرعة بناءً على نتائج OCT وحدة البصر.
علاج وتمديد (T&E): طريقة يتم فيها تمديد الفترات بين الجرعات بشكل فردي. هناك تقارير تفيد بأن نتائج T&E على المدى القصير مماثلة لـ PRN. في مقارنة T&E مقابل الجرعات الشهرية في تجربة SCORE2، أظهر T&E نتائج بصرية مماثلة مع حقن أقل بمقدار 1-2، ولكن عرض فاصل الثقة كان واسعًا مما يتطلب تفسيرًا حذرًا 16). في نتائج 24 شهرًا من تجربة BRIGHTER، لم يكن هناك فرق في النتائج البصرية بين رانيبيزوماب وحده ورانيبيزوماب مع الليزر، ولم يظهر الليزر فائدة إضافية 17). بيانات RETAIN لمدة 4 سنوات أظهرت أيضًا عدم فعالية إضافة الليزر 12).
يُذكر أن حوالي نصف مرضى BRVO يحتاجون إلى استمرار العلاج المضاد لـ VEGF لأكثر من 5 سنوات 12).
التخثير الشبكي (BVOS 1984): يتم إجراء تخثير شبكي في البقعة للحالات التي تكون حدة البصر المصححة ≤ 0.5 بعد 3-18 شهرًا من ظهور المرض. في مجموعة العلاج، تحسنت حدة البصر بمقدار خطين أو أكثر في 63% من الحالات، مقارنة بـ 37% في المجموعة غير المعالجة 20). في متابعة لمدة 3 سنوات، كانت حدة البصر النهائية 20/40 أو أفضل في 34%، و20/200 أو أسوأ في 23%. ومع ذلك، قد يسبب التخثير عتمة مطلقة، ولا يعد الخيار الأول في العصر الحديث حيث تتوفر الأدوية المضادة لـ VEGF.
التخثير الضوئي المنتشر (scatter): يُجرى للنوع الإقفاري. عن طريق التخثير الضوئي لمناطق انسداد الشعيرات الدموية في تصوير الأوعية الفلوريسيني، يمكن تقليل معدل حدوث الأوعية الدموية الجديدة من حوالي 40% إلى حوالي 20%. في حالات BRVO الإقفارية التي تظهر فيها أوعية جديدة على القرص البصري (NVD) أو أوعية جديدة في الشبكية (NVE)، يُوصى بالتخثير الضوئي القطاعي (sectoral PRP) 12).
الوذمة البقعية المقاومة للعلاج: يتم إنشاء انفصال زجاجي خلفي اصطناعي لإزالة الجر الزجاجي والوسطاء الالتهابيين. تم الإبلاغ عن إزالة الغشاء الداخلي المحدد أو بضع غمد الشريان/الوريد (A/V sheathotomy) كإجراءات إضافية. ومع ذلك، في العيون غير الزجاجية، يقل تأثير مثبطات VEGF، لذا يجب تقييم الجراحة بحذر.
وفقًا لدراسة BVOS، حتى بدون علاج، يتحسن البصر بشكل طبيعي بمقدار خطين أو أكثر في 37% من الحالات، بينما تصل حدة البصر النهائية إلى 20/200 أو أسوأ في 23%، ويحقق 34% حدة 20/40 أو أفضل 20). في متابعة لمدة 3 سنوات، لوحظ تحسن متوسط قدره 2.3 سطر. تلعب الدورة الدموية الجانبية دورًا في تحسين التصريف الوريدي وتخفيف الوذمة والإقفار 12). نظرًا لتنوع التطور الطبيعي، فإن التقييم الكمي للوذمة البقعية باستخدام OCT مهم لاتخاذ قرار العلاج.
Qكم من الوقت يستمر حقن مضاد VEGF؟
A
أظهرت دراسة RETAIN أن متوسط الحاجة هو 53 شهرًا و14.8 حقنة، وأن حوالي نصف مرضى انسداد الوريد الشبكي الفرعي يستمرون في العلاج لأكثر من 5 سنوات 12). يتم تعديل الجرعة عادةً بناءً على الاستجابة باستخدام نظام PRN (حسب الحاجة) أو T&E (علاج وتمديد). راجع قسم «العلاج القياسي» للتفاصيل.
Qهل يمكن أن يشفى المرض طبيعيًا؟
A
وفقًا لدراسة BVOS، حتى بدون علاج، يظهر 37% من المرضى تحسنًا طبيعيًا في الرؤية بمقدار خطين أو أكثر، لكن 23% تبقى حدة الرؤية النهائية لديهم 20/200 أو أقل 20). قد يؤدي تكوين الأوعية الجانبية إلى تقليل الوذمة، لكن المسار الطبيعي صعب التنبؤ، ويوصى بالتدخل العلاجي إذا استمرت الوذمة البقعية.
عند نقطة تقاطع الشريان والوريد، يكون الشريان والوريد محاطين بغلاف خارجي مشترك. يؤدي تصلب الشريان وزيادة سمك جداره إلى الضغط على الوريد من الخارج، مما يضيق تجويف الوريد. أكدت دراسات التصوير المقطعي التوافقي البصري تشوه تجويف الوريد (تضيق وليس تسطيح) عند نقطة التقاطع. يؤدي هذا التضيق إلى اضطراب التدفق، مما يتطور إلى تلف بطاني مزمن، إعادة تشكيل الطبقة الداخلية، وتكوين خثرة.
يؤدي انسداد الوريد إلى ارتفاع ضغط التدفق العائد، مما يسبب ركود تدفق الدم ونقص تروية الشبكية. في الوقت نفسه، يؤدي التسرب من الشعيرات الدموية في النقرة بسبب ارتفاع ضغط التدفق العائد وزيادة نفاذية الأوعية إلى تكوين الوذمة البقعية.
في السائل الزجاجي لمرضى انسداد الوريد الشبكي الفرعي، تم الإبلاغ عن ارتفاع السيتوكينات التالية.
VEGF: هو الوسيط الرئيسي لزيادة نفاذية الأوعية الدموية وتكوين الوذمة البقعية. يلعب دورًا محوريًا كعامل مرتبط بنقص الأكسجين المنطلق من الشبكية الإقفارية.
Angiopoietin-2 (Ang-2): يصل إلى أعلى مستوياته بين أمراض الشبكية لدى مرضى انسداد الأوردة الشبكية15). يثبط Ang-2 ارتباط Angiopoietin-1 بمستقبل Tie2 بشكل تنافسي، مما يعيق استقرار الأوعية الدموية. يؤدي العمل المزدوج لـ VEGF وAng-2 إلى تضخيم عدم استقرار الأوعية، مما يعزز تسرب الأوعية والالتهاب وتكوين الأوعية الجديدة. مع التثبيط المزدوج لـ Ang-2/VEGF بواسطة فاريسيماب، يُتوقع تحقيق استقرار وعائي شبكي أكثر استدامة مقارنة بتثبيط VEGF وحده.
IL-6، IL-8: تشارك في تضخيم الالتهاب.
MCP-1 (بروتين كيميائي للخلايا الوحيدة-1): يحفز تجمع الخلايا الوحيدة والبلاعم.
بالنسبة لآلية انسداد الوريد الشبكي الفرعي المرتبط باللقاح، تم اقتراح فرضية تعزيز تكوين الجلطة والتفاعل الالتهابي بواسطة بروتين سبايك 10, 11). هناك نظرية مفادها أن بروتين سبايك يتلف الخلايا البطانية الوعائية مباشرة ويعزز إطلاق عامل فون ويلبراند.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
فاريسيماب هو جسم مضاد ثنائي النوعية يثبط Ang-2 وVEGF-A في وقت واحد، وقد وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على المحقنة المملوءة مسبقًا لعلاج انسداد الأوردة الشبكية في عام 2024 12). في الجزء الأول من تجارب BALATON/COMINO (جرعة ثابتة مرة واحدة شهريًا لمدة 24 أسبوعًا)، أظهر فعالية مماثلة لأفليبرسيبت في تحسين حدة البصر وتقليل سمك الشبكية المركزي 15).
في تجربة BALATON، عند مقارنة فاريسيماب 6 ملغ وأفليبرسيبت 2 ملغ لمدة 24 أسبوعًا، كان الانخفاض في سمك الشبكية المركزي متساويًا (-311.4 ميكرومتر مقابل -304.4 ميكرومتر). الجدير بالذكر أن معدل اختفاء التسرب البقعي في تصوير الأوعية بالفلوريسين كان أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة فاريسيماب (33.6% مقابل 21.0%، P=0.0023) 15). في تجربة COMINO أيضًا، كان المعدل 44.4% مقابل 30.0% لصالح مجموعة فاريسيماب، مما يشير إلى تأثير تثبيط Ang-2 في استقرار الأوعية.
في الجزء الثاني (الأسبوع 24-72)، يتم دراسة تمديد الفاصل الزمني حتى 16 أسبوعًا باستخدام نظام T&E المعدل 15). تنتظر البيانات حول المتانة طويلة المدى وفترات الجرعات.
تمت الموافقة على الأدوية الحيوية المماثلة (Biosimilars) لعوامل مضاد VEGF من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) تباعًا، ومن المتوقع أن تساهم في تحسين الوصول إلى العلاج12).
الرانيبيزوماب الحيوي المماثل: تمت الموافقة على ranibizumab-nuna (Byooviz، موافقة FDA 2021) وranibizumab-eqrn (Cimerli، موافقة FDA 2022) لعلاج الوذمة البقعية الناتجة عن انسداد الوريد الشبكي (RVO).
الأفليبيرسيبت الحيوي المماثل: تمت الموافقة على 4 منتجات من قبل FDA في عام 2024 (aflibercept-jbvf [Yesafili]، aflibercept-yszy [Opuviz]، aflibercept-mrbb [Ahzantive]، aflibercept-ayyh [Pavblu]). تم تأكيد التكافؤ مع المنتج المرجعي، لكن البيانات السريرية طويلة المدى لا تزال محدودة.
تراكم المعرفة حول انسداد الوريد الشبكي المرتبط بلقاح كوفيد-19
أبلغ Girioni وآخرون (2023) عن أول حالة انسداد وريدي شبكي ثنائي (BRVO) بعد جرعة معززة من لقاح mRNA-SARS-CoV-211). أكثر من 50% من حالات انسداد الوريد الشبكي المرتبطة باللقاح كانت بسبب لقاح mRNA، وكان متوسط الوقت حتى ظهور الأعراض يومين. يُقترح أن تلف بطانة الأوعية الدموية المباشر والتفاعل المؤيد للتخثر الناتج عن بروتين سبايك قد يلعبان دورًا في المرض.
Song P, Xu Y, Zha M, et al. Global epidemiology of retinal vein occlusion: a systematic review and meta-analysis of prevalence, incidence, and risk factors. J Glob Health. 2019;9:010427.
Arakawa S, Yasuda M, Nagata M, et al. Nine-year incidence and risk factors for retinal vein occlusion in a general Japanese population: the Hisayama Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:5905-9.
Jaulim A, Ahmed B, Khanam T, Chatziralli IP. Branch retinal vein occlusion: epidemiology, pathogenesis, risk factors, clinical features, diagnosis, and complications: an update of the literature. Retina. 2013;33:901-10.
Rogers S, McIntosh RL, Cheung N, et al. The prevalence of retinal vein occlusion: pooled data from population studies from the United States, Europe, Asia, and Australia. Ophthalmology. 2010;117:313-9.
O’Mahoney PR, Wong DT, Ray JG. Retinal vein occlusion and traditional risk factors for atherosclerosis. Arch Ophthalmol. 2008;126:692-9.
Rothman AL, Thomas AS, Khan K, Fekrat S. Central retinal vein occlusion in young individuals: a comparison of risk factors and clinical outcomes. Retina. 2019;39:2205-16.
Chou KT, Huang CC, Tsai DC, et al. Sleep apnea and risk of retinal vein occlusion: a nationwide population-based study of Taiwanese. Am J Ophthalmol. 2012;154:200-5.
Wu CY, Riangwiwat T, Limpruttidham N, et al. Association of retinal vein occlusion with cardiovascular events and mortality: a systematic review and meta-analysis. Retina. 2019;39:1635-45.
Sugihara K, et al. Branch retinal vein occlusion after mRNA-based COVID-19 vaccine. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:28-32.
Tanaka H, et al. Branch retinal vein occlusion post SARS-CoV-2 vaccination. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:202-5.
Girioni M, et al. Bilateral BRVO after mRNA-SARS-CoV-2 booster dose vaccination. J Clin Med. 2023;12:1325.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P1-P48.
Campochiaro PA, Heier JS, Feiner L, et al. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study (BRAVO). Ophthalmology. 2010;117:1102-12.
Clark WL, Boyer DS, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept for macular edema following branch retinal vein occlusion: 52-week results of the VIBRANT study. Ophthalmology. 2016;123:330-6.
Tadayoni R, Paris LP, Danzig CJ, et al. Efficacy and safety of faricimab for macular edema due to retinal vein occlusion: 24-week results from the BALATON and COMINO trials. Ophthalmology. 2024;131:950-60.
Scott IU, VanVeldhuisen PC, Ip MS, et al. Comparison of monthly vs treat-and-extend regimens for individuals with macular edema who respond well to anti-VEGF treatment: secondary outcomes of the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2020;38:190-9.
Tadayoni R, Waldstein SM, Boscia F, et al. Sustained benefits of ranibizumab with or without laser in branch retinal vein occlusion: 24-month results of the BRIGHTER study. Ophthalmology. 2017;124:1778-87.
Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion (GENEVA). Ophthalmology. 2010;117:1134-46.
Augustin AJ, Offermann I, Grisanti S, et al. Dexamethasone intravitreal implant for early treatment and retreatment of macular edema related to branch retinal vein occlusion: the COBALT study. Ophthalmology. 2020;127:1420-31.
Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol. 1984;98:271-82.
Scott IU, VanVeldhuisen PC, Ip MS, et al. Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(20):2072-2087. doi:10.1001/jama.2017.4568. PMID:28492910; PMCID:PMC5710547.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
