انفصال الشبكية الجري (Tractional Retinal Detachment; TRD) هو انفصال شبكية يحدث بسبب قوة جر قوية من الزجاجية على الشبكية في حالة عدم اكتمال انفصال الزجاجية الخلفي. وهو انفصال شبكية غير ناتج عن تمزق يحدث بسبب الأنسجة التكاثرية على الشبكية أو جر الزجاجية، ويتميز بأن الانفصال محدود النطاق، وغالبًا ما يكون مسطحًا أو على شكل خيمة، ويكون غير متحرك تقريبًا.
ينقسم TRD حسب السبب إلى النوعين التاليين.
الجر بواسطة الغشاء الليفي الوعائي (بما في ذلك الأوعية الدموية الجديدة): الأمراض الممثلة هي اعتلال الشبكية السكري التكاثري (PDR)، وانسداد الوريد الشبكي (RVO)، واعتلال الشبكية الخداجي (ROP). يعتمد على تكوين أوعية دموية جديدة استجابةً لنقص التروية داخل العين، ويؤدي انقباض الغشاء الليفي الوعائي إلى توليد قوة جر.
الجر الزجاجي الشبكي بدون أوعية دموية جديدة: الأمراض الممثلة هي متلازمة الجر الزجاجي البقعي وإصابات العين المخترقة. يعتمد على التكاثر بعد الالتهاب أو الصدمة.
يُصنف انفصال الشبكية عمومًا إلى ثلاثة أنواع: الانفصال الناتج عن تمزق، والانفصال الجري، والانفصال الإفرازي. يتميز الانفصال الجري سريريًا عن الانفصال الناتج عن تمزق (الذي يكون فقاعيًا ومتحركًا) والانفصال الإفرازي، حيث يكون الانفصال الجري موضعيًا وغير متحرك. في بعض الحالات، قد يكون هناك تمزق مصاحب، ويسمى ذلك انفصال الشبكية الجري مع تمزق (combined tractional-rhegmatogenous RD). يعتبر الانفصال المختلط حالة أكثر إلحاحًا ويختلف علاجه عن الانفصال الجري فقط.
اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (PVR) هو عملية تكاثرية تحدث ثانويًا بعد جراحة انفصال الشبكية الناتج عن تمزق، ويمكن أن يكون أحد أسباب TRD.
يحدث الانفصال الناتج عن تمزق بسبب دخول الزجاجي المسال تحت الشبكية من خلال تمزق، مما يؤدي إلى انفصال فقاعي متحرك. يحدث الانفصال الجري بسبب جر الشبكية بواسطة الأغشية التكاثرية أو انقباض الزجاجي، مما يؤدي إلى انفصال على شكل خيمة وغير متحرك. هناك أيضًا انفصال مختلط (combined tractional-rhegmatogenous RD). يتم التشخيص التفريقي بواسطة فحص قاع العين، التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، والموجات فوق الصوتية (B-scan).
تختلف الأعراض الذاتية لـ TRD بشكل كبير حسب موقع ومدى الانفصال.
في انفصال الشبكية الجري (TRD) المرتبط باعتلال الشبكية السكري (DR)، غالبًا ما يترافق مع نزف زجاجي، مما قد يؤدي إلى انخفاض حاد في الرؤية1).
فيما يلي السمات الشكلية المميزة لانفصال الشبكية الجري (TRD).
انفصال على شكل خيمة
آلية التكوين: يتشكل عندما يحدث الجر عند قاعدة الأوعية الدموية الجديدة (epicenter) أو على طول الأوعية الدموية للشبكية.
الخصائص: تأخذ منطقة الانفصال شكلًا مقوسًا عكسيًا (شكل خيمة). تكون غير متحركة، وغالبًا ما يكون ارتفاع الانفصال محدودًا. نموذجي في المراحل المبكرة إلى المتوسطة من اعتلال الشبكية السكري التكاثري (PDR).
انفصال على شكل سطح طاولة
آلية التكوين: يتشكل عندما يكون الالتصاق بين الغشاء الليفي الوعائي والشبكية واسع النطاق. يُسمى أيضًا شكل جبل فوجي.
الخصائص: يشكل سطح انفصال عريض ومسطح. يكون غير متحرك، وإذا غطى البقعة بالكامل، يكون تشخيص الرؤية سيئًا.
تقييم الحركة: انفصال الشبكية الجري (TRD) غير متحرك، وهذه علامة مهمة. إذا كان الانفصال مقببًا أو متحركًا، فيجب مراعاة احتمال انفصال الشبكية الناتج عن تمزق (combined RD).
وجود الغشاء الليفي الوعائي: في انفصال الشبكية الجري الناتج عن اعتلال الشبكية السكري التكاثري (PDR)، يُلاحظ بنية غشائية ناتجة عن اندماج الأوعية الدموية الجديدة والنسيج الليفي في قاع العين. يؤثر نشاط الغشاء (وفرة المكونات الوعائية، ميل النزف) على صعوبة الجراحة.
ترافق مع نزف زجاجي: في اعتلال الشبكية السكري التكاثري، قد يحجب النزف من الغشاء الليفي الوعائي الرؤية. في هذه الحالة، يصبح فحص قاع العين صعبًا، مما يستدعي إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية (B-mode).
انشقاق الشبكية الجري: عندما يحدث جر قوي على سطح الشبكية في اعتلال الشبكية السكري التكاثري، قد يحدث انفصال بين الطبقة الداخلية والخارجية للشبكية (انشقاق الشبكية). يكون الشكل السطحي على شكل خيمة، ويكون التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) مفيدًا في التشخيص.
يحدث الانفصال الشبكي الجرّي (TRD) نتيجة للأمراض المسببة التالية:
1. اعتلال الشبكية السكري التكاثري (PDR): هو السبب الأكثر شيوعًا للانفصال الشبكي الجرّي. تتكون أوعية دموية جديدة كتعويض عن نقص تروية الشبكية، وينمو غشاء ليفي وعائي على الشبكية وينقبض مسببًا الانفصال الشبكي الجرّي. تنص إرشادات الممارسة السريرية لاعتلال الشبكية السكري (الطبعة الأولى) على أن الانفصال الشبكي الجرّي هو أحد المضاعفات الخطيرة لاعتلال الشبكية السكري التكاثري 1).
2. اعتلال الشبكية عند الخدج (ROP): يحدث الانفصال الشبكي الجرّي في المرحلة 4 (انفصال جزئي) والمرحلة 5 (انفصال كلي) 4). في شبكية الخدج غير المكتملة التي تحتوي على مناطق لا وعائية، تسبب البيئة عالية الأكسجين بعد الولادة نقص تروية نسبي يؤدي إلى تكوين أوعية دموية جديدة.
3. إصابات العين النافذة: يؤدي تسلل الخلايا الالتهابية من جرح النفاذ وانهيار حاجز الدم الشبكي (BRB) إلى تطور تكاثر داخل العين، وتشكيل غشاء تكاثري وجرّ.
4. اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (PVR): قد يؤدي التكاثر الثانوي بعد جراحة انفصال الشبكية الروماتويدي إلى إضافة عنصر جرّي، مما يؤدي إلى حالة تشبه الانفصال الشبكي الجرّي.
5. انسداد الوريد الشبكي (RVO): في الحالات الشديدة المصحوبة بتكوين أوعية دموية جديدة، يمكن أن يحدث الانفصال الشبكي الجرّي بنفس آلية اعتلال الشبكية السكري التكاثري.
6. أخرى: يمكن أن يحدث الانفصال الشبكي الجرّي أيضًا في مرض إيلز (التهاب الوريد المحيطي مجهول السبب)، ومرض الخلايا المنجلية، وبعض حالات مرض كوتس.
فيما يلي ملخص للأمراض المسببة وعوامل الخطر:
| عوامل الخطر | الأمراض المرتبطة |
|---|---|
| مدة الإصابة بالسكري وسوء التحكم في سكر الدم | اعتلال الشبكية السكري التكاثري (PDR) |
| انخفاض الوزن عند الولادة والولادة المبكرة (أقل من 32 أسبوعًا من الحمل) | اعتلال الشبكية عند الخدج (ROP) |
| إصابة العين النافذة | انفصال الشبكية الجري بعد الصدمة |
| تاريخ جراحة انفصال الشبكية الناتج عن تمزق | اعتلال الشبكية التكاثري الزجاجي |
| تخثير ضوئي شامل للشبكية غير مكتمل أو لم يُجر | اعتلال الشبكية السكري التكاثري |
| انسداد الوريد الشبكي | انفصال الشبكية الجري الناتج عن انسداد الوريد الشبكي الإقفاري |
بالنسبة للعلاج بمضاد VEGF لاعتلال الشبكية عند الخدج، يُوصى بالرجوع إلى إرشادات مجموعة دراسة اعتلال الشبكية عند الخدج اليابانية 7).
يعتبر فحص قاع العين باستخدام منظار العين غير المباشر ومصباح الشق (باستخدام عدسة أمامية) أساس تشخيص انفصال الشبكية الجري.
يعد التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) فعالاً بشكل خاص في تشخيص انشقاق الشبكية الجري. يمكنه تصوير شكل السطح الخيمي الناتج عن الجر في المقاطع المقطعية. يمكن تقييم درجة الجر على البقعة، وانفصال الطبقات الداخلية والخارجية للشبكية، وامتداد الانفصال إلى البقعة بشكل كمي.
هذا الفحص ضروري عندما لا يمكن رؤية قاع العين بسبب نزيف زجاجي أو إعتام عدسة العين الشديد. يمكن تقييم وجود أو عدم وجود انفصال الشبكية، ومداه، وشكله، ودرجة الجر. قد يظهر الغشاء التكاثري كصدى عالي الكثافة.
مفيد لتقييم نشاط الأوعية الدموية الجديدة واكتشاف مناطق نقص التروية (NPA) 1). في انفصال الشبكية الجري الناتج عن اعتلال الشبكية السكري التكاثري، يساعد تحديد مدى مناطق نقص التروية قبل الجراحة في التخطيط للتخثير الضوئي أثناء الجراحة.
فيما يلي ملخص للتشخيص التفريقي للحالات المشابهة لانفصال الشبكية الجري.
| التشخيص التفريقي | الخصائص | الحركة | الشكل |
|---|---|---|---|
| انفصال الشبكية الناتج عن تمزق | يوجد تمزق | موجود | على شكل فقاعة |
| انفصال الشبكية الجري | وجود غشاء متكاثر | لا يوجد | شكل خيمة أو سطح طاولة |
| انفصال الشبكية النضحي | لا تمزق ولا غشاء متكاثر | لا يوجد إلى خفيف | شكل قبة ناعم |
| انفصال شبكي جري-تمزقي مشترك | تمزق + غشاء متكاثر | موجود | خيمة + فقاعات مختلطة |
فحص الموجات فوق الصوتية (B-mode) ضروري. يمكنه تقييم وجود انفصال الشبكية ومداه ودرجة الجر. إذا كان سبب نزف الجسم الزجاجي مشتبهاً باعتلال الشبكية السكري التكاثري، فإن فحص قاع العين للعين المقابلة يساعد في التشخيص. يستخدم التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) بشكل مساعد عند إمكانية مراقبة سطح الشبكية القريب.
فيما يلي مؤشرات جراحة انفصال الشبكية الجري (TRD).
| الحالة | التوجيه |
|---|---|
| انفصال الشبكية الجري الذي يهدد البقعة | مؤشر للجراحة1, 2) |
| انفصال الشبكية الجري المصحوب بتمزق (انفصال الشبكية المشترك) | مؤشر للجراحة (أكثر إلحاحًا)1, 2) |
| وجود غشاء متكاثر قد يسبب انزياح البقعة | النظر في الجراحة1) |
| انفصال شبكية جري موضعي خارج البقعة (غير متقدم) | يمكن المتابعة |
في حالة انفصال الشبكية الجري الموضعي خارج البقعة، إذا لم يلاحظ توسع في نطاق الانفصال أو انزياح البقعة، يمكن المتابعة مع مراقبة دورية بفحص قاع العين والتصوير المقطعي البصري (OCT). ومع ذلك، إذا ظهرت علامات تقدم، فيجب النظر في الجراحة المبكرة1).
العلاج الأساسي لانفصال الشبكية الجري هو إزالة الجر عن طريق جراحة الزجاجية. في السنوات الأخيرة، أصبحت جراحة الزجاجية المصغرة (MIVS) باستخدام مقاييس 25G و27G هي السائدة، وأصبحت الجراحة تحت نظام المراقبة واسع الزاوية هي المعيار1).
الخطوات الأساسية للجراحة هي كما يلي:
قد يساهم حقن مضاد VEGF داخل الزجاجية قبل الجراحة في تقليل النزيف أثناء الجراحة، وتقليل التمزقات العلاجية المنشأ، وتقصير وقت الجراحة3). يُنظر فيه في حالات الانفصال الجرّي المرتبط باعتلال الشبكية السكري التكاثري عندما يكون الغشاء الليفي الوعائي نشطًا.
تختلف خطة جراحة انفصال الشبكية الجرّي (TRD) المرتبط باعتلال الشبكية الخداجي حسب المرحلة4).
قد يُستخدم العلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) كعلاج أولي لاعتلال الشبكية الخداجي الشديد7)، ولكن بالنسبة لانفصال الشبكية الجرّي في المرحلة 4-5، فإن استئصال الزجاجي هو المبدأ الأساسي.
إذا لم يكن هناك خطر من التقدم نحو النقرة، يمكن المتابعة. ومع ذلك، إذا لوحظ اتساع نطاق الانفصال أو وجود غشاء تكاثري قد يسبب انزياح النقرة، يُنظر في الجراحة المبكرة. من المهم مراقبة التقدم من خلال فحص قاع العين الدوري والتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT).
ينشأ انفصال الشبكية الجرّي الناتج عن اعتلال الشبكية السكري التكاثري عبر المراحل التالية:
آلية انفصال الشبكية الجرّي الناتج عن اعتلال الشبكية السكري التكاثري
نقص التروية → VEGF → أوعية دموية جديدة هي السلسلة الأساسية.
انكماش الغشاء الليفي الوعائي يولد قوة جر على الشبكية تؤدي إلى انفصال الشبكية الجرّي. يؤدي تسرب السيتوكينات نتيجة انهيار حاجز الدم الشبكي إلى تعزيز التكاثر.
آلية انفصال الشبكية الجرّي الناتج عن اعتلال الشبكية الخداجي
عدم نضج الأوعية الدموية للشبكية → منطقة لا وعائية → نقص تروية → أوعية دموية جديدة هي الأساس.
تؤدي البيئة عالية الأكسجين بعد الولادة إلى نقص تروية نسبي، ويتقدم تكاثر الأوعية الليفية على الحافة إلى داخل الجسم الزجاجي، مما يؤدي إلى انفصال الشبكية الجرّي من المرحلة 4-5.
يعتمد انفصال الشبكية الجرّي (TRD) على انهيار الحاجز الدموي الشبكي (BRB). عندما ينهار BRB، تزداد البيئة الالتهابية والأوعية الدموية الجديدة داخل العين، ويتقدم التكاثر الليفي الوعائي. تشارك الخلايا الظهارية الصباغية الشبكية (RPE)، والخلايا الدبقية، والبلاعم، والخلايا الليفية في تشكيل الغشاء المتكاثر 9).
لا يشارك في الغشاء المتكاثر الخلايا الظهارية الصباغية الشبكية فحسب، بل أيضًا الخلايا الدبقية والبلاعم والخلايا الليفية بشكل معقد. يؤدي انقباض الكولاجين إلى جر الشبكية، مما يؤدي إلى انفصال الشبكية الجرّي.
في انفصال الشبكية الجرّي التالي لرضح العين النافذ، يتقدم التكاثر داخل العين بسبب تسلل الخلايا الالتهابية من الجرح النافذ وانهيار الحاجز الدموي الشبكي. يؤدي تكاثر الخلايا الليفية والخلايا الظهارية الصباغية الشبكية إلى تشكيل غشاء متكاثر، وعند انقباضه يحدث جر يؤدي إلى انفصال الشبكية الجرّي.
قدمت دراسة استئصال الزجاجية لاعتلال الشبكية السكري (DRVS)، التي بحثت فعالية استئصال الزجاجية المبكر للنزف الزجاجي الشديد السكري، أدلة أساسية لإدارة انفصال الشبكية الجرّي. في النزف الزجاجي الشديد لمرضى السكري من النوع الأول، حققت مجموعة استئصال الزجاجية المبكر حدة بصر مصححة 20/40 أو أفضل بنسبة 25% بعد عامين (مقابل 15% في مجموعة المراقبة)، وبالنسبة لمرضى السكري من النوع الأول كانت النسبة 36% مقابل 12%، مما يظهر فرقًا كبيرًا 5). لم يلاحظ فرق كبير في مرضى السكري من النوع الثاني 5).
في تجربة مقارنة حقن أفليبرسيبت داخل الزجاجية مع استئصال الزجاجية وتخثير الشبكية بالليزر الشامل (PRP) للنزف الزجاجي السكري، لم يلاحظ فرق كبير في تحسن حدة البصر عند 24 أسبوعًا. ومع ذلك، كان تراجع النزف الزجاجي أسرع في مجموعة الجراحة (4 أسابيع مقابل 36 أسبوعًا) 2).
أبلغ التحليل التلوي الذي فحص فائدة حقن مضاد VEGF قبل الجراحة عن انخفاض في النزف أثناء الجراحة وانخفاض في التمزقات العلاجية المنشأ 3). ومع ذلك، لوحظ أن حقن مضاد VEGF قد يزيد الجر مؤقتًا، ويوصى بإجراء الجراحة المبكرة في غضون أسبوع إلى أسبوعين بعد الحقن 2).
مع انتشار أنظمة 25G و27G وأنظمة المراقبة واسعة الزاوية، توسعت مؤشرات استئصال الزجاجية طفيفة التوغل لانفصال الشبكية الجرّي الناتج عن اعتلال الشبكية السكري التكاثري 1). تساهم تقنية الشق الصغير في تقليل الالتهاب بعد الجراحة والتعافي المبكر، وتزايدت مؤشرات الجراحة الخارجية 8, 9).
في بروتوكول DRCR S، أظهر مضاد VEGF (رانيبيزوماب) عدم التفوق مقارنة بالتخثير الضوئي لشبكية العين عند عامين 2). ومع ذلك، لم يكن هناك فرق كبير في معدل تطور انفصال الشبكية الجري، ولا يمكن معالجة انفصال الشبكية الجري الموجود بالفعل بمضاد VEGF وحده. يُنظر إلى مضاد VEGF من منظور وقائي ضد انفصال الشبكية الجري، ولكن بعد حدوثه، يكون استئصال الزجاجية هو العلاج الأساسي.
عادة لا يمكن توقع تحسن انفصال الشبكية الجري بحقن مضاد VEGF وحده. مضاد VEGF فعال في تراجع الأوعية الدموية الجديدة، لكنه لا يتحكم في تقلص الأغشية الليفية الموجودة، بل هناك تقارير عن تفاقم الجر بعد الحقن 2). علاج انفصال الشبكية الجري هو استئصال الزجاجية بشكل أساسي. قد يكون إعطاء مضاد VEGF كمساعد قبل الجراحة مفيدًا، وقد أظهرت الدراسات أنه قد يساهم في تقليل النزيف أثناء الجراحة وتقليل التمزقات العلاجية المنشأ 3).
