จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง (Tractional Retinal Detachment; TRD) คือจอประสาทตาลอกที่เกิดจากแรงดึงรั้งของน้ำวุ้นตาอย่างรุนแรงต่อจอประสาทตาในขณะที่น้ำวุ้นตาหลังยังลอกไม่สมบูรณ์ เป็นจอประสาทตาลอกชนิดไม่เกิดจากรอยฉีกขาด ซึ่งเกิดจากเนื้อเยื่อ增生บนจอประสาทตาหรือการดึงรั้งของน้ำวุ้นตา มีลักษณะการลอกจำกัด มักแบนหรือเป็นรูปกระโจม และแทบไม่มีการเคลื่อนไหว
TRD แบ่งออกเป็น 2 ประเภทตามสาเหตุ ดังนี้
การดึงรั้งโดยเยื่อไฟโบรวาสคิวลาร์ (รวมถึงเส้นเลือดใหม่): โรคที่เป็นตัวแทน ได้แก่ จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative (PDR), หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน (RVO), และจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด (ROP) มีพื้นฐานจากการสร้างเส้นเลือดใหม่เพื่อตอบสนองต่อภาวะขาดเลือดในลูกตา และการหดตัวของเยื่อไฟโบรวาสคิวลาร์ทำให้เกิดแรงดึงรั้ง
การดึงรั้งของวุ้นตา-จอประสาทตาโดยไม่มีเส้นเลือดใหม่: โรคที่เป็นตัวแทน ได้แก่ กลุ่มอาการดึงรั้งวุ้นตาจุดรับภาพ (vitreomacular traction syndrome) และการบาดเจ็บทะลุลูกตา มีพื้นฐานจากการเจริญ proliferative หลังการอักเสบหรือการบาดเจ็บ
จอประสาทตาลอกโดยทั่วไปแบ่งเป็น 3 ประเภท: ชนิดมีรอยฉีกขาด (rhegmatogenous), ชนิดถูกดึงรั้ง (tractional), และชนิดมีน้ำซึม (exudative) จอประสาทตาลอกชนิดถูกดึงรั้งจะแตกต่างทางคลินิกจากชนิดมีรอยฉีกขาด (ซึ่งเป็นตุ่มนูนและเคลื่อนที่ได้) และชนิดมีน้ำซึม โดยชนิดถูกดึงรั้งจะจำกัดอยู่เฉพาะที่และไม่เคลื่อนที่ ในบางกรณีอาจมีรอยฉีกร่วมด้วย เรียกว่า combined tractional-rhegmatogenous RD (จอประสาทตาลอกแบบผสมระหว่างถูกดึงรั้งและมีรอยฉีกขาด) ชนิดผสมเป็นภาวะที่เร่งด่วนกว่าและการจัดการแตกต่างจากชนิดถูกดึงรั้งเพียงอย่างเดียว
ภาวะวุ้นตา-จอประสาทตางอกเกิน (PVR) เป็นกระบวนการ proliferative ที่เกิดขึ้นภายหลังการผ่าตัดจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด และอาจเป็นสาเหตุหนึ่งของ TRD
ชนิดมีรอยฉีกขาดเกิดจากวุ้นตาที่เหลวไหลเข้าไปใต้จอประสาทตาผ่านรอยฉีก ทำให้เกิดจอประสาทตาลอกเป็นตุ่มนูนและเคลื่อนที่ได้ ชนิดถูกดึงรั้งเกิดจากจอประสาทตาถูกดึงโดยเยื่อ proliferative หรือการหดตัวของวุ้นตา ทำให้เกิดจอประสาทตาลอกเป็นรูปเต็นท์และไม่เคลื่อนที่ นอกจากนี้ยังมีชนิดผสม (combined tractional-rhegmatogenous RD) การวินิจฉัยแยกโรคทำได้โดยการตรวจอวัยวะภายในลูกตา, OCT, และอัลตราซาวนด์ B-scan
อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ของ TRD แตกต่างกันอย่างมากตามตำแหน่งและขอบเขตของการลอก
ในจอประสาทตาหลุดลอกชนิดดึงรั้ง (TRD) ที่เกี่ยวข้องกับจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน (DR) มักมีเลือดออกในน้ำวุ้นตาร่วมด้วย ซึ่งอาจทำให้การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว1)
ด้านล่างนี้คือลักษณะทางสัณฐานวิทยาที่จำเพาะของ TRD
การหลุดลอกรูปเต็นท์
กลไกการเกิด: เกิดขึ้นเมื่อมีการดึงรั้งที่ฐานของเส้นเลือดใหม่ (epicenter) หรือตามแนวเส้นเลือดจอประสาทตา
ลักษณะ: บริเวณที่หลุดลอกมีรูปร่างโค้งกลับ (รูปเต็นท์) ไม่เคลื่อนที่ และความสูงของการหลุดลอกมักจำกัด พบได้ทั่วไปในระยะต้นถึงกลางของ PDR
การหลุดลอกรูปโต๊ะราบ
กลไกการเกิด: เกิดขึ้นเมื่อการยึดติดระหว่างเยื่อไฟโบรวาสคิวลาร์และจอประสาทตากว้างขวาง เรียกอีกอย่างว่ารูปภูเขาไฟฟูจิ
ลักษณะ: ก่อให้เกิดพื้นผิวการหลุดลอกที่กว้างและราบ ไม่เคลื่อนที่ และหากครอบคลุมจุดรับภาพทั้งหมด การพยากรณ์การมองเห็นจะไม่ดี
การประเมินการเคลื่อนที่: TRD ไม่เคลื่อนที่ ซึ่งเป็นอาการแสดงที่สำคัญ หากการหลุดลอกมีรูปร่างโดมหรือเคลื่อนที่ได้ ต้องพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของจอประสาทตาหลุดลอกชนิดมีรอยฉีกขาดร่วม (combined RD)
การมีอยู่ของเยื่อไฟโบรวาสคิวลาร์: ใน TRD ที่เกิดจาก PDR จะสังเกตเห็นโครงสร้างเยื่อที่เกิดจากการรวมตัวของเส้นเลือดใหม่และเนื้อเยื่อเส้นใยที่จอประสาทตา การทำงานของเยื่อ (ความอุดมสมบูรณ์ของส่วนประกอบหลอดเลือด แนวโน้มการตกเลือด) ส่งผลต่อความยากง่ายของการผ่าตัด
ภาวะแทรกซ้อนเลือดออกในน้ำวุ้นตา: ในจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative เลือดออกจากเยื่อไฟโบรวาสคิวลาร์อาจบดบังการมองเห็น ในกรณีนี้ การตรวจจอประสาทตาทำได้ยาก จึงจำเป็นต้องตรวจอัลตราซาวนด์โหมด B
จอประสาทตาฉีกขาดชนิดดึงรั้ง: เมื่อเกิดการดึงรั้งอย่างรุนแรงบนผิวจอประสาทตาในจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative อาจเกิดการแยกชั้นในและชั้นนอกของจอประสาทตา (retinoschisis) รูปร่างผิวเป็นรูปเต็นท์ และ OCT มีประโยชน์ในการวินิจฉัย
จอประสาทตาลอกชนิดดึงรั้ง (TRD) เกิดจากโรคสาเหตุดังต่อไปนี้:
1. จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิดงอกใหม่ (PDR): เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ TRD เพื่อชดเชยภาวะจอประสาทตาขาดเลือด เกิดเส้นเลือดใหม่ และเยื่อเส้นใยหลอดเลือดเจริญเติบโตและหดรั้งบนจอประสาทตา ทำให้เกิด TRD แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน (ฉบับที่ 1) ระบุว่าจอประสาทตาลอกชนิดดึงรั้งเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนรุนแรงของ PDR 1).
2. จอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด (ROP): TRD เกิดขึ้นในระยะที่ 4 (TRD บางส่วน) และระยะที่ 5 (TRD ทั้งหมด) 4) ในจอประสาทตาที่ยังไม่เจริญเต็มที่ซึ่งมีบริเวณไร้หลอดเลือด สภาพแวดล้อมที่มีออกซิเจนสูงหลังคลอดทำให้เกิดภาวะขาดเลือดสัมพัทธ์และการสร้างเส้นเลือดใหม่
3. การบาดเจ็บลูกตาทะลุ: การแทรกซึมของเซลล์อักเสบจากแผลทะลุและการทำลายด่านกั้นเลือด-จอประสาทตา (BRB) ทำให้เกิดการเจริญภายในลูกตา การสร้างเยื่อเจริญ และการดึงรั้ง
4. โรควุ้นตา-จอประสาทตาเจริญผิดปกติ (PVR): การเจริญทุติยภูมิหลังการผ่าตัดจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดอาจเพิ่มองค์ประกอบการดึงรั้ง ทำให้เกิดภาวะคล้าย TRD
5. หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน (RVO): ในกรณีรุนแรงที่มีเส้นเลือดงอกใหม่ TRD อาจเกิดขึ้นโดยกลไกเดียวกับ PDR
6. อื่นๆ: โรคอีลส์ (Eales disease) (เยื่อบุหลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบไม่ทราบสาเหตุ) โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว และโรคคอตส์ (Coats disease) บางส่วนก็อาจทำให้เกิด TRD ได้
ด้านล่างนี้เป็นสรุปโรคสาเหตุและปัจจัยเสี่ยง:
| ปัจจัยเสี่ยง | โรคที่เกี่ยวข้อง |
|---|---|
| ระยะเวลาเป็นเบาหวานและการควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดี | PDR |
| น้ำหนักแรกเกิดต่ำและการคลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์) | ROP |
| การบาดเจ็บทะลุลูกตา | จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้งหลังการบาดเจ็บ |
| ประวัติการผ่าตัดจอประสาทตาลอกแบบมีรอยฉีกขาด | PVR |
| การจี้แสงทั่วจอประสาทตาที่ยังไม่ทำหรือไม่สมบูรณ์ | PDR |
| การอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตา | จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้งจาก RVO ชนิดขาดเลือด |
สำหรับการรักษาด้วย anti-VEGF ในจอประสาทตาของทารกคลอดก่อนกำหนด สามารถอ้างอิงแนวทางของกลุ่มศึกษาจอประสาทตาทารกคลอดก่อนกำหนดแห่งประเทศญี่ปุ่น 7)
การสังเกตอวัยวะภายในตาด้วยจักษุแพทย์ทางอ้อมและกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (เลนส์หน้า) เป็นพื้นฐานในการวินิจฉัยจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง
OCT มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะในการวินิจฉัยภาวะจอประสาทตาฉีกขาดจากแรงดึง สามารถแสดงภาพพื้นผิวรูปเต็นท์ที่เกิดจากแรงดึงในภาพตัดขวาง สามารถประเมินระดับแรงดึงต่อจุดรับภาพ การแยกชั้นจอประสาทตาชั้นในและชั้นนอก และการลุกลามของการลอกไปยังจุดรับภาพในเชิงปริมาณ
การตรวจนี้จำเป็นเมื่อไม่สามารถสังเกตอวัยวะภายในตาได้เนื่องจากเลือดออกในวุ้นตาหรือต้อกระจกขั้นรุนแรง สามารถประเมินการมีหรือไม่มีจอประสาทตาลอก ขอบเขต รูปร่าง และระดับแรงดึง เยื่อ增生อาจปรากฏเป็นสัญญาณสะท้อนความเข้มสูง
มีประโยชน์ในการประเมินกิจกรรมของเส้นเลือด新生และการตรวจหาบริเวณที่ไม่มีเลือดไหลเวียน (NPA) 1) ใน TRD ที่เกิดจาก PDR การทราบขอบเขตของบริเวณที่ไม่มีเลือดไหลเวียนก่อนผ่าตัดช่วยในการวางแผนการจี้ด้วยแสงระหว่างผ่าตัด
ด้านล่างนี้เป็นสรุปการวินิจฉัยแยกโรคของภาวะที่คล้ายกับ TRD
| โรคที่ต้องแยก | ลักษณะ | การเคลื่อนไหว | รูปร่าง |
|---|---|---|---|
| จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด | มีรอยฉีกขาด | มี | เป็นตุ่ม |
| จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง | มีเยื่อเจริญ | ไม่มี | รูปเต็นท์หรือโต๊ะราบ |
| จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอ | ไม่มีรอยฉีกขาดหรือเยื่อเจริญ | ไม่มีถึงเล็กน้อย | รูปโดมเรียบ |
| จอประสาทตาลอกแบบผสมดึงรั้งและมีรอยฉีก | รอยฉีกขาด + เยื่อเจริญ | มี | รูปเต็นท์ผสมตุ่ม |
การตรวจอัลตราซาวนด์โหมด B เป็นสิ่งจำเป็น สามารถประเมินการมีอยู่ ขอบเขต และระดับการดึงรั้งของจอประสาทตาลอก หากสงสัยสาเหตุของเลือดออกในน้ำวุ้นตาจาก PDR การตรวจพบจอประสาทตาของตาอีกข้างก็ช่วยในการวินิจฉัย การตรวจ OCT ใช้เสริมเมื่อสามารถสังเกตพื้นผิวจอประสาทตาส่วนใกล้ได้
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดสำหรับ TRD แสดงไว้ด้านล่างนี้
| ภาวะ | แนวทาง |
|---|---|
| จอประสาทตาลอกชนิดดึงรั้งที่คุกคามจุดรับภาพ | ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด1, 2) |
| จอประสาทตาลอกชนิดดึงรั้งร่วมกับมีรอยฉีกขาด (จอประสาทตาลอกแบบผสม) | ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด (เร่งด่วนกว่า)1, 2) |
| มีเยื่อเจริญที่อาจทำให้จุดรับภาพเคลื่อน | พิจารณาผ่าตัด1) |
| TRD เฉพาะที่นอกจุดรับภาพ (ไม่ลุกลาม) | สามารถเฝ้าสังเกตได้ |
ใน TRD เฉพาะที่นอกจุดรับภาพ หากไม่มีการขยายขอบเขตของการลอกหรือการเคลื่อนของจุดรับภาพ สามารถเฝ้าสังเกตโดยการตรวจติดตามเป็นระยะด้วยการตรวจอวัยวะลูกตาและ OCT อย่างไรก็ตาม หากพบสัญญาณของการลุกลาม ควรพิจารณาผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ1)
การรักษาที่แท้จริงสำหรับ TRD คือการขจัดการดึงรั้งโดยการผ่าตัดน้ำวุ้นตา ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การผ่าตัดน้ำวุ้นตาแบบแผลเล็ก (MIVS) ขนาด 25G และ 27G ได้กลายเป็นกระแสหลัก และการผ่าตัดภายใต้ระบบการมองเห็นมุมกว้างได้กลายเป็นมาตรฐาน1)
ขั้นตอนพื้นฐานของการผ่าตัดมีดังนี้:
การฉีดยา anti-VEGF เข้าวุ้นตาก่อนผ่าตัดอาจช่วยลดเลือดออกระหว่างผ่าตัด ลดรอยฉีกขาดที่เกิดจากแพทย์ และลดระยะเวลาผ่าตัด3) พิจารณาใช้ในกรณี TRD ที่เกี่ยวข้องกับ PDR ซึ่งเยื่อพังผืดและหลอดเลือดมีการทำงานสูง
แผนการผ่าตัดสำหรับจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง (TRD) ที่เกี่ยวข้องกับจอประสาทตาผิดปกติในทารกคลอดก่อนกำหนดจะแตกต่างกันไปตามระยะ4).
การรักษาด้วยยาต้าน VEGF อาจใช้เป็นการรักษาหลักสำหรับ ROP ชนิดรุนแรง7) แต่สำหรับ TRD ระยะ 4-5 การตัดวุ้นตาเป็นหลักการสำคัญ
หากไม่มีความเสี่ยงที่จะลุกลามไปยังจุดรับภาพ สามารถสังเกตอาการได้ อย่างไรก็ตาม หากพบว่าบริเวณที่ลอกขยายกว้างขึ้นหรือมีเยื่อเจริญที่อาจทำให้จุดรับภาพเคลื่อน ควรพิจารณาผ่าตัดเร็วขึ้น การติดตามความก้าวหน้าอย่างสม่ำเสมอด้วยการตรวจอวัยวะและ OCT เป็นสิ่งสำคัญ
TRD ที่เกิดจากจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative เกิดขึ้นผ่านขั้นตอนต่อไปนี้:
พยาธิวิทยาของ TRD จาก PDR
สายโซ่ ขาดเลือด → VEGF → เส้นเลือดใหม่ เป็นพื้นฐาน
การหดตัวของเยื่อ fibrovascular ทำให้เกิดแรงดึงต่อจอประสาทตา นำไปสู่ TRD การรั่วของไซโตไคน์จากการแตกของ blood-retinal barrier (BRB) ส่งเสริมการเจริญเติบโต
พยาธิวิทยาของ TRD จาก ROP
ความยังไม่สมบูรณ์ของหลอดเลือดจอประสาทตา → บริเวณไร้หลอดเลือด → ขาดเลือด → เส้นเลือดใหม่ เป็นพื้นฐาน
สภาพแวดล้อมที่มีออกซิเจนสูงหลังคลอดทำให้เกิดภาวะขาดเลือดสัมพัทธ์ และการเจริญเติบโตของ fibrovascular บนสัน (ridge) ลุกลามเข้าไปในวุ้นตา นำไปสู่ TRD ระยะ 4-5
พื้นฐานของ TRD คือการแตกของ Blood-Retinal Barrier (BRB) เมื่อ BRB แตก สภาพแวดล้อมการอักเสบและการสร้างเส้นเลือดใหม่ภายในตาจะเพิ่มขึ้น และการเจริญของเส้นใยหลอดเลือดจะดำเนินไป RPE, เซลล์เกลีย, มาโครฟาจ และไฟโบรบลาสต์มีส่วนร่วมในการสร้างเยื่อเจริญ 9)
เยื่อเจริญไม่เพียงเกี่ยวข้องกับ RPE เท่านั้น แต่ยังรวมถึงเซลล์เกลีย มาโครฟาจ และไฟโบรบลาสต์อย่างซับซ้อน การหดตัวของคอลลาเจนทำให้เกิดแรงดึงต่อจอประสาทตา ส่งผลให้เกิด TRD
ใน TRD หลังการบาดเจ็บทะลุลูกตา การแทรกซึมของเซลล์อักเสบจากบาดแผลทะลุและการแตกของ BRB ทำให้การเจริญภายในตาดำเนินไป การเจริญของไฟโบรบลาสต์และ RPE ก่อให้เกิดเยื่อเจริญ ซึ่งเมื่อหดตัวจะทำให้เกิดแรงดึงนำไปสู่ TRD
DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study) ซึ่งศึกษาประสิทธิภาพของการผ่าตัดวุ้นตาเร็วสำหรับเลือดออกในวุ้นตารุนแรงจากเบาหวาน ให้หลักฐานพื้นฐานสำหรับการจัดการ TRD ในเลือดออกในวุ้นตารุนแรงจากเบาหวานชนิดที่ 1 กลุ่มผ่าตัดวุ้นตาเร็วมีค่าสายตาที่แก้ไขแล้ว 20/40 หรือดีกว่าใน 25% หลังจาก 2 ปี (กลุ่มสังเกต 15%) และในเบาหวานชนิดที่ 1 คือ 36% เทียบกับ 12% แสดงความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ 5) ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในเบาหวานชนิดที่ 2 5)
ในการทดลองเปรียบเทียบการฉีด aflibercept เข้าวุ้นตากับการผ่าตัดวุ้นตาและการจี้จอประสาทตาทั่วทั้งจอ (PRP) สำหรับเลือดออกในวุ้นตาจากเบาหวาน ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการปรับปรุงสายตาที่ 24 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม การหายของเลือดออกในวุ้นตาเร็วกว่าในกลุ่มผ่าตัด (4 สัปดาห์เทียบกับ 36 สัปดาห์) 2)
การวิเคราะห์อภิมานที่ตรวจสอบประโยชน์ของการให้ anti-VEGF ก่อนผ่าตัดรายงานว่าลดเลือดออกระหว่างผ่าตัดและลดการฉีกขาดจากหัตถการ 3) อย่างไรก็ตาม มีข้อสังเกตว่าการฉีด anti-VEGF อาจทำให้แรงดึงแย่ลงชั่วคราว และแนะนำให้ผ่าตัดเร็วภายใน 1-2 สัปดาห์หลังฉีด 2)
ด้วยการแพร่หลายของระบบ 25G และ 27G และระบบสังเกตการณ์มุมกว้าง ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดวุ้นตาแบบรุกรานน้อยที่สุดสำหรับ TRD จาก PDR ได้ขยายออกไป 1) เทคนิคแผลเล็กช่วยลดการอักเสบหลังผ่าตัดและการฟื้นตัวเร็ว และข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้น 8, 9)
ใน DRCR Protocol S พบว่า anti-VEGF (ranibizumab) มีความไม่ด้อยกว่า PRP ที่จุดเวลา 2 ปี 2) อย่างไรก็ตาม ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการลุกลามไปเป็น TRD และหากมี TRD อยู่แล้ว anti-VEGF เพียงอย่างเดียวไม่สามารถจัดการได้ anti-VEGF ถูกพิจารณาในแง่การป้องกัน TRD แต่หลังจากเกิด TRD แล้ว การผ่าตัดน้ำวุ้นตาเป็นการรักษาที่ถาวร
โดยปกติแล้วไม่สามารถคาดหวังให้ TRD ดีขึ้นได้ด้วยการฉีด anti-VEGF เพียงอย่างเดียว anti-VEGF มีประสิทธิภาพในการทำให้หลอดเลือดใหม่ฝ่อ แต่ไม่สามารถควบคุมการหดตัวของเยื่อพังผืดที่มีอยู่แล้ว และมีรายงานว่าการดึงรั้งแย่ลงหลังการฉีด 2) การรักษา TRD โดยหลักการคือการผ่าตัดน้ำวุ้นตา การให้ anti-VEGF เป็นยาเสริมก่อนผ่าตัดอาจมีประโยชน์ และมีการแสดงให้เห็นว่าสามารถลดเลือดออกระหว่างผ่าตัดและลดการฉีกขาดที่เกิดจากแพทย์ได้ 3)
