牽引性網膜剥離（TRD）

ひとめでわかるポイント

牽引性網膜剥離（TRD）は網膜表面の増殖膜や硝子体の牽引により生じる非裂孔原性の網膜剥離である。
最も多い原因は増殖糖尿病網膜症（PDR）であり、未熟児網膜症（ROP）Stage 4-5や穿孔性眼外傷後にもみられる。
特徴的な剝離形態はテント状・テーブルトップ状であり、可動性がない点が裂孔原性網膜剥離との鑑別に重要である。
黄斑部をおびやかすTRDおよび裂孔併発型TRDは硝子体手術の適応である¹⁾。
手術では硝子体切除・増殖膜剝離除去を行い、20% SF₆・14% C₃F₈ガスまたはシリコーンオイル（1000cSt）によるタンポナーデを施行する。
黄斑部外の限局的TRDは進行がなければ経過観察が可能である。
術前の抗VEGF投与が術中出血の軽減や手術時間短縮に寄与する可能性がある³⁾。

1. 牽引性網膜剥離（TRD）とは

牽引性網膜剥離（Tractional Retinal Detachment; TRD）は、後部硝子体剝離が不完全な状態で網膜に硝子体の強い牽引力が生じることにより発生する網膜剥離である。網膜上の増殖性組織あるいは硝子体の牽引によって生じる非裂孔原性の網膜剥離であり、剝離範囲は限局的で、扁平あるいはテント状を呈することが多く、可動性がほとんどないことが特徴である。

TRDは原因により以下の2つに大別される。

線維性血管膜（新生血管を含む）による牽引：代表疾患は増殖糖尿病網膜症（PDR）、網膜静脈閉塞症（RVO）、未熟児網膜症（ROP）である。眼内虚血に対する新生血管形成を基盤とし、線維性血管膜の収縮が牽引力を生じる。

新生血管を欠く硝子体網膜牽引：代表疾患は黄斑硝子体牽引症候群と穿孔性眼外傷である。炎症・外傷後の増殖を基盤とする。

網膜剥離は一般に裂孔原性・牽引性・滲出性の3型に分類される。牽引性は可動性がない限局した剝離として、胞状・可動性を有する裂孔原性、および滲出性と臨床的に区別される。網膜裂孔を合併しているケースもあり、その場合は combined tractional-rhegmatogenous RD（裂孔合併牽引性網膜剥離）と呼ばれる。Combined RDはより緊急性の高い病態であり、牽引性のみの場合と管理が異なる。

増殖性硝子体網膜症（PVR）は裂孔原性網膜剝離術後に二次的に生じる増殖過程であり、TRDの原因の一つともなりうる。

Q 牽引性網膜剥離と裂孔原性網膜剥離はどう違うのか？

裂孔原性は網膜裂孔から液化硝子体が網膜下に流入して生じ、胞状・可動性のある剝離を呈する。牽引性は増殖膜や硝子体の収縮力で網膜が牽引されて生じ、テント状・可動性のない剝離を呈する。両者が合併するcombined tractional-rhegmatogenous RDもある。鑑別は眼底検査・OCT・超音波Bモード検査で行う。

2. 主な症状と臨床所見

Miyamoto T, et al. A case of tractional retinal detachment associated with congenital retinal vascular hypoplasia in the superotemporal quadrant treated by vitreous surgery. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7542339. License: CC BY.

初診時の光干渉断層計（OCT）検査において、右眼（a）には異常を認めないが、左眼（b）では黄斑部まで及ぶ牽引性網膜剥離（TRD）が認められる。本文「2. 主な症状と臨床所見」の項で扱う牽引性網膜剥離に対応する。

自覚症状

TRDの自覚症状は剝離の部位・範囲によって大きく異なる。

無症状：黄斑部外の限局したTRDでは無症状のことが多い。糖尿病の眼科定期検診で偶然発見されるケースも多い。
視力低下：剝離が黄斑部に及ぶと著明な視力低下が生じる。
変視症：黄斑部への牽引・剝離では物がゆがんで見える変視症を呈する。
視野欠損：剝離範囲に対応した視野の欠損を認める。
飛蚊症の増加：線維血管膜形成や硝子体出血の増悪に伴い増加することがある。

糖尿病網膜症（DR）に伴うTRDでは、硝子体出血を合併することが多く、これにより急激な視力低下が生じることがある¹⁾。

臨床所見

TRDに特徴的な形態所見を以下に示す。

テント状剥離

形成機序：新生血管の根元（epicenter）や網膜血管に沿って牽引が生じた場合に形成される。

特徴：剝離部が逆アール状（テント状）を呈する。可動性がなく、剝離の高さは限局的であることが多い。PDR初期〜中期に典型的。

テーブルトップ剥離

形成機序：線維血管膜と網膜の癒着が広範囲に及ぶ場合に形成される。富士山型とも呼ばれる。

特徴：広い平坦な剝離面を形成する。可動性がなく、黄斑部全体を覆う場合は視力予後が不良となる。

可動性の評価：牽引性RDは可動性がない点が重要な所見である。剝離にドーム状の形態や可動性が認められる場合は、裂孔原性RDの併発（combined RD）を考慮する必要がある。

線維血管膜（fibrovascular membrane）の存在：PDR由来TRDでは眼底の新生血管と線維組織が融合した膜構造が観察される。膜の活動性（血管成分の豊富さ・出血傾向）が手術難易度に影響する。

硝子体出血の合併：増殖期の糖尿病網膜症では、線維血管膜からの出血により視界が遮られることがある。この場合、眼底観察が困難となるため超音波Bモード検査が必要となる。

牽引性網膜分離症：増殖糖尿病網膜症などで網膜表面に強い牽引が生じると、網膜内層と外層が分離する網膜分離症を呈することがある。表面形状はテント状を示し、OCTが診断に有効である。

3. 原因とリスク要因

TRDは以下の原因疾患によって生じる。

1. 増殖糖尿病網膜症（PDR）：TRDの中で最も頻度が高い原因疾患。網膜虚血に対する代償として新生血管が形成され、線維性血管膜が網膜上に増殖・収縮することでTRDが生じる。糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）では牽引性網膜剝離はPDRの重篤な合併症の一つとして明記されている¹⁾。

2. 未熟児網膜症（ROP）：Stage 4（部分的TRD）およびStage 5（全TRD）でTRDが生じる⁴⁾。網膜血管が発達していない無血管帯を有する未熟な網膜に、出生後の高酸素環境が相対的虚血を引き起こし新生血管が形成される。

3. 穿孔性眼外傷：眼球穿孔創からの炎症細胞浸潤と血液網膜関門（BRB）の破綻により眼内増殖が進行し、増殖膜形成・牽引を生じる。

4. 増殖性硝子体網膜症（PVR）：裂孔原性網膜剝離術後に二次的に生じた増殖が牽引性要素を追加することで、TRD様の病態に至る場合がある。

5. 網膜静脈閉塞症（RVO）：新生血管形成を伴う重症例では、PDRと同様の機序でTRDが生じうる。

6. その他：Eales病（特発性周辺部静脈周囲炎）、鎌状赤血球症、Coats病の一部でもTRDが生じることがある。

以下に各原因疾患とリスク因子をまとめる。

リスク因子	関連疾患
糖尿病罹病期間・血糖コントロール不良	PDR
低出生体重・早産（在胎週数32週未満）	ROP
穿孔性眼外傷	外傷後TRD
裂孔原性網膜剥離手術既往	PVR
汎網膜光凝固未施行・不完全	PDR
網膜静脈閉塞症	虚血型RVO由来TRD

未熟児網膜症に対する抗VEGF療法については、日本未熟児網膜症研究会の手引きが参考となる⁷⁾。

4. 診断と検査方法

眼底検査

倒像検眼鏡・細隙灯顕微鏡（前置レンズ）による眼底観察がTRD診断の基本である。

テント状・テーブルトップ状の剝離形態の確認
増殖膜・線維血管膜の範囲・活動性の評価
裂孔の有無（combined RDの除外）
線維血管膜の新生血管の活動性評価（出血の有無）

OCT（光干渉断層計）

OCTは牽引性網膜分離症の診断に特に有効である。牽引がテント状の表面形状を形成していることを断層像で描出できる。黄斑部への牽引の程度・網膜内層と外層の分離・黄斑への剝離進展の有無を定量的に評価できる。

超音波Bモード検査

硝子体出血や高度な白内障により眼底観察ができない場合に必須の検査である。網膜剝離の有無・範囲・形態・牽引の程度を評価できる。増殖膜が高輝度エコーとして描出される場合がある。

蛍光眼底造影（FA）

新生血管の活動性評価および無灌流領域（NPA）の検出に有用である¹⁾。PDR由来TRDでは、術前に無灌流領域の広さを把握することが、術中光凝固計画に役立つ。

以下にTRDと類似する病態の鑑別診断をまとめる。

鑑別疾患	特徴	可動性	形態
裂孔原性RD	裂孔あり	あり	胞状
牽引性RD	増殖膜あり	なし	テント状・テーブルトップ
滲出性RD	裂孔・増殖膜なし	なし〜軽度	滑らかなドーム状
Combined TRD-RRD	裂孔＋増殖膜	あり	テント状＋胞状混合

Q 硝子体出血で眼底が見えない場合はどう診断するのか？

超音波Bモード検査が必須である。網膜剥離の有無・範囲・牽引の程度を評価できる。硝子体出血の原因としてPDRが疑われる場合は、対側眼の眼底所見も診断の参考とする。OCT検査は網膜表面近傍の観察が可能な場合に補助的に使用する。

5. 標準的な治療法

手術適応

TRDの手術適応を以下に示す。

病態	方針
黄斑部をおびやかす牽引性網膜剝離	手術適応^{1, 2)}
裂孔併発型牽引性網膜剝離（combined RD）	手術適応（より緊急性高）^{1, 2)}
黄斑偏位を起こしうる増殖膜がある場合	手術を考慮¹⁾
黄斑部外の限局的TRD（進行なし）	経過観察可

黄斑部外の限局的TRDでは、剝離範囲の拡大や黄斑偏位が認められない場合、定期的な眼底検査・OCT検査によるモニタリングを行いながら経過観察が可能である。ただし、進行の徴候を認めた場合は早期に手術を検討する¹⁾。

硝子体手術（経毛様体扁平部硝子体手術 PPV）

TRDの根本治療は硝子体手術による牽引除去である。近年は25G・27G小切開硝子体手術（MIVS）が主流であり、広角観察システム下での手術が標準となっている¹⁾。

手術の基本手順は以下のとおりである。

水晶体切除：後眼部へのアクセスを確保するため、必要に応じて水晶体切除を行う。若年者（ROP等）では調節機能維持のため水晶体温存を考慮する。
硝子体切除：硝子体を周辺部まで確実に切除する。
増殖膜剝離除去（membrane peeling）：後極からピックあるいは硝子体鑷子を用いて周辺部に向かってmembrane peelingを行う。bimanual technique（両手操作）が有用な場面もある。
硝子体剪刀の使用：増殖膜と網膜の癒着が強固な部位には硝子体剪刀を適宜使用する。
網膜伸展：気圧伸展網膜復位術、あるいは液体パーフルオロカーボン（PFCL）による網膜伸展を行う。
眼内光凝固：裂孔周囲への眼内光凝固を行い、PDR由来の場合は術中汎網膜光凝固を追加する。
周辺部輪状締結術：周辺部の残存硝子体牽引を相殺する目的で、輪状締結術を併施することがある。
タンポナーデ：20% SF₆や14% C₃F₈などの長期滞留ガスによるガスタンポナーデ、あるいはシリコーンオイル（1000cSt）タンポナーデを施行する。

術前抗VEGF投与

術前の抗VEGF硝子体内注射は術中出血の軽減・医原性裂孔の減少・手術時間短縮に寄与する可能性がある³⁾。PDRに伴うTRDで線維血管膜の活動性が高い場合に考慮される。

ROP Stage 4-5 の手術戦略

未熟児網膜症に伴うTRDの手術方針は病期によって異なる⁴⁾。

Stage 4A（黄斑外の部分TRD）：進行性であれば手術を検討する。
Stage 4B（黄斑を含む部分TRD）：手術適応となる⁴⁾。
Stage 5（全TRD）：レンズ温存硝子体手術を含む手術を検討する⁴⁾。

抗VEGF療法が重症ROPの一次治療として用いられる場合があるが⁷⁾、Stage 4-5のTRDに対しては硝子体手術が原則となる。

術後管理と合併症

術後硝子体出血（再出血）：線維血管膜残存部や新生血管からの再出血が起こりうる¹⁾。
医原性裂孔・線維血管膜の再増殖：硝子体手術後に膜の再形成が生じる場合がある¹⁾。
再剝離（前部PVR等）：前部PVRによる再剝離はTRD術後の重篤な合併症である¹⁾。
遷延性網膜下液（SRF）：術後にSRFが残存することがある。自然吸収には平均7〜10か月かかる場合がある⁶⁾。
シリコーンオイル充填眼の管理：術後の眼圧管理と適切な抜去時期の判断が必要である。

Q 黄斑部外の限局的な牽引性網膜剥離は手術が必要か？

黄斑部に進行するリスクがなければ経過観察が可能である。ただし、剝離範囲の拡大や黄斑偏位を生じうる増殖膜が認められる場合は、より早期の手術を検討する。定期的な眼底検査・OCT検査で進行の有無をモニタリングすることが重要である。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

PDR由来TRDの発症機序

増殖糖尿病網膜症に由来するTRDは、以下の段階を経て発症する。

網膜虚血の形成：糖尿病による血管合併症が進行し、網膜の血流が障害されて低酸素・虚血状態となる。HIF-1α（低酸素誘導因子）が活性化される。
VEGFの上昇：HIF-1αの活性化を介してVEGF（血管内皮増殖因子）が過剰産生される。
新生血管の形成：VEGFの刺激により、視神経乳頭（NVD）や網膜上（NVE）に新生血管が形成される。
線維性血管膜の形成：新生血管に随伴して線維組織が増殖し、fibrovascular membrane（線維性血管膜）が網膜上に形成される。
膜の収縮と牽引の発生：線維性血管膜が収縮することで網膜への牽引力が発生する。
TRDの発症：牽引力が網膜色素上皮（RPE）と感覚網膜の接着力を上回ると、TRDが生じる。

PDR由来TRDの病態

虚血→VEGF→新生血管の連鎖が基盤となる。

線維性血管膜の収縮が網膜に牽引力を生じ、TRDへと至る。血液網膜関門（BRB）破綻によるサイトカイン漏出が増殖を促進する。

ROP由来TRDの病態

網膜血管の未熟性→無血管帯→虚血→新生血管が基盤となる。

出生後の高酸素環境が相対的虚血を生じ、ridge上の線維血管増殖が硝子体内へ進展してStage 4-5のTRDへ至る。

BRB破綻とサイトカイン環境

TRDの基盤には血液網膜関門（BRB）の破綻がある。BRBが破綻すると、眼内の炎症性・血管新生性環境が強まり、線維血管増殖が進行する。RPE、グリア細胞、マクロファージ、線維芽細胞などが増殖膜形成に関与する⁹⁾。

増殖膜にはRPEのみならず、グリア細胞・マクロファージ・線維芽細胞なども複雑に関与する。コラーゲンの収縮により網膜への牽引が生じ、TRDが発症する。

外傷後TRDの病態

穿孔性眼外傷後のTRDでは、穿孔創からの炎症細胞浸潤とBRB破綻により眼内増殖が進行する。線維芽細胞・RPEの増殖により増殖膜が形成され、これが収縮することで牽引が生じてTRDに至る。

7. 最新の研究と今後の展望

DRVS（糖尿病網膜症硝子体手術研究）の知見

糖尿病性重度硝子体出血に対する早期硝子体手術の有効性を検討したDRVS（Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study）は、TRD管理の基盤となるエビデンスを提供している。1型糖尿病の重度硝子体出血では、早期硝子体手術群で2年後に矯正視力20/40以上が達成される割合が25%（経過観察群15%）であり、1型糖尿病では36% vs 12%と有意な差が示された⁵⁾。2型糖尿病では有意差は認められなかった⁵⁾。

DRCR Protocol ABの知見

糖尿病性硝子体出血に対するアフリベルセプト硝子体内注射と硝子体手術＋汎網膜光凝固（PRP）を比較した試験では、24週時点の視力改善に有意差は認められなかった。ただし硝子体出血の消退は手術群のほうが速かった（4週 vs 36週）²⁾。

術前抗VEGF投与のメタ解析

術前抗VEGF投与の有用性を検討したメタ解析では、術中出血量の減少・医原性裂孔の減少が報告されている³⁾。ただし抗VEGF注射後に牽引が一時的に増悪する可能性が指摘されており、注射後1〜2週以内の早期手術が推奨される²⁾。

小切開硝子体手術の進歩

25G・27Gシステムおよび広角観察システムの普及により、PDR由来TRDに対する低侵襲硝子体手術の適応が拡大している¹⁾。小切開術式は術後炎症の軽減・早期回復に寄与し、外来手術への適応が増加している^{8, 9)}。

抗VEGF単独によるPDR管理の可能性と限界

DRCR Protocol S では、抗VEGF（ラニビズマブ）がPRPに対して2年時点で非劣性を示した²⁾。しかしTRDへの進展率に有意差はなく、TRDが既に存在する場合は抗VEGF単独では対処できない。抗VEGFはTRDの予防的観点では考慮されるが、TRD発症後は硝子体手術が根本的な治療となる。

Q 抗VEGF注射だけで牽引性網膜剥離は治療できるか？

抗VEGF注射単独でTRDが改善することは通常期待できない。抗VEGFは新生血管の退縮には有効だが、既存の線維性増殖膜の収縮を制御できず、むしろ注射後に牽引が悪化する報告もある²⁾。TRDの治療は硝子体手術が原則である。術前補助としての抗VEGF投与は有用な場合があり、術中出血の軽減や医原性裂孔の減少に寄与する可能性が示されている³⁾。

8. 参考文献

日本糖尿病眼学会診療ガイドライン委員会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(1):P1-P42.
Dervenis P, Dervenis N, Smith JM, Steel DH. Anti-vascular endothelial growth factors in combination with vitrectomy for complications of proliferative diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2023;5(5):CD008214. doi:10.1002/14651858.CD008214.pub4.
International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP3). The International Classification of Retinopathy of Prematurity, 3rd Revision. Ophthalmology. 2021;128(10):e51-e68.
The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol. 1985;103(11):1644-1652.
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日本未熟児網膜症研究会. 未熟児網膜症に対する抗VEGF療法の手引き（第2版）. 日眼会誌. 2024.
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