後方進展リスク
基本方針：経過観察
バリケードレーザー適応：進行性拡大、後極への近接
治療目的：さらなる後方進展の阻止
網膜分離症（先天性・後天性）
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 網膜分離症とは
Section titled “1. 網膜分離症とは”網膜分離症（retinoschisis）は、神経網膜が内網状層または外網状層で分離した状態である。視細胞層が色素上皮層から剥離する網膜剥離とは病態が根本的に異なる。
3つの病型の概要
Section titled “3つの病型の概要”| 病型 | 好発年齢・性別 | 好発部位 | 有病率・罹患率 |
|---|---|---|---|
| 加齢性（後天性）網膜分離症 | 40歳以上；男女問わず | 下耳側周辺部（70%） | 40歳以上の7〜30% |
| X連鎖性（先天性）網膜分離症 | 学童期；ほぼ男性のみ | 中心窩（ほぼ全例）＋周辺部（約半数） | 5,000〜25,000人に1人2) |
| 近視性網膜中心窩分離症 | 中年以降；強度近視 | 後極部・黄斑部 | 強度近視眼の一定割合 |
Q
網膜分離症と網膜剥離は別の疾患か？
2. 後天性（加齢性）網膜分離症
Section titled “2. 後天性（加齢性）網膜分離症”
Wang N, et al. Case Report: A case of unexplained retinoschisis. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 1. PMCID: PMC12518284. License: CC BY.
OCT画像は網膜分離症を示しており、(A)黄斑部における外網状層の分離、(B)上網膜血管弓付近の分離、(C)下網膜血管弓付近の分離、(D)黄斑耳側の網膜分離を捉えている。本文「2. 後天性（加齢性）網膜分離症」の項で扱う網膜分離に対応する。
加齢性網膜分離症は、成人周辺部網膜の生理的嚢胞様変性（Blessig-Iwanoff嚢胞）が融合・拡大して外叢状層または内顆粒層に分離が生じる病態である。
有病率は1.65〜7%2)とされ、40歳以上に多く、両眼性が約70%にみられる。下耳側網膜周辺部に70%が好発し、隆起表面は平滑である。遺伝性はなく、加齢に伴い発症する。
続発性の網膜分離症は増殖膜・硝子体牽引、嚢胞性変化、網膜内出血・滲出・炎症が原因となりうる。具体的な原因疾患として糖尿病網膜症、陳旧性網膜剥離、加齢黄斑変性、未熟児網膜症（ROP）、Coats病が知られている。
自覚症状と臨床所見
Section titled “自覚症状と臨床所見”大多数は無症状であり、後極まで進展することはまれで視力は正常のことが多い。病変が赤道部を越えると視野欠損等の自覚症状を生じることがある。
| 所見 | 特徴 | 鑑別への意義 |
|---|---|---|
| ドーム状隆起 | 平滑・透明な半球状；固定・不動 | 体位変換で移動しない |
| water silk appearance | 内層の波打つ光沢 | 本症に特徴的 |
| snowflakes（雪片状混濁） | 分離層内層裏面の黄白色顆粒状混濁 | 変性の指標 |
外層孔が生じ網膜外層剥離を生じても危険性は低い。内・外孔が生じ剥離に進行した場合は通常の裂孔原性網膜剥離に対する手術加療が必要となる。
原因とリスク要因
Section titled “原因とリスク要因”加齢による外叢状層のHenle線維の嚢胞様変性が融合・拡大することが主な病態である。絶対暗点の機序は、外叢状層での層間分離がシナプス結合部での組織断裂をもたらし、光刺激の信号伝達が遮断されるためである1)。
リスク要因として加齢・遠視が挙げられる2)。遺伝的素因は同定されていない2)。
診断と検査方法
Section titled “診断と検査方法”OCTによる診断が中心的役割を果たす2)。分離腔の広がり・深さ・層間の柱状構造物（垂直な組織架橋）を描出し、外叢状層での層間分離を直接確認できる。
網膜剥離との鑑別が最も重要である。
| 特徴 | 網膜分離症 | 網膜剥離 |
|---|---|---|
| 隆起の移動性 | 固定・不動 | 体位変換で移動 |
| 透過性 | 高い（透明） | 低い（混濁） |
| 暗点の性質 | 絶対暗点 | 相対暗点 |
| 表面の性状 | 平滑（water silk） | 不整・波打ち |
標準的な治療法
Section titled “標準的な治療法”原則的に経過観察である。網膜剥離への進展リスクは年間約0.05%と低く、大多数の症例は無症状で安定している。
- バリケードレーザー光凝固：後方進展を阻止する目的で施行。適応は進行性拡大、後方境界が後極に近接、内外両層裂孔がある場合
- 黄斑浸潤例への硝子体手術：Desjarlaisら（2022）の報告では、硝子体手術（ILM剥離・気体充填）により視力改善が得られた1)。黄斑部に進展した症例では手術が選択肢となる
外層裂孔形成
基本方針：経過観察
注意点：外層裂孔は剥離リスクを高める
適応を慎重に評価：内層孔を同時に持つ場合は要注意
分離症性剥離
黄斑浸潤例
基本方針：硝子体手術の検討
術式：ILM剥離＋気体充填
エビデンス：症例報告レベル1)
外叢状層での層間分離がシナプス結合部での組織断裂をもたらし、絶対暗点が生じる1)。Henle線維が加齢に伴う嚢胞様変性の融合で引き離されることが分離の原因と考えられている。SD-OCTによる三次元的評価で分離腔の広がりや内外層の薄さを精密に評価できるようになり、長期的な自然経過と進行予測因子の同定が進んでいる2)。
Q
なぜ絶対暗点が生じるのか？
A
加齢性網膜分離症では外叢状層での層間分離が生じる。この部位では視細胞と神経節細胞の間のシナプス結合が存在しており、分離によりシナプスが断絶されると光刺激が双極細胞・神経節細胞へ伝わらなくなる1)。このため、分離領域では光を当てても電気信号が伝導されず、絶対暗点として自覚される。
Q
加齢性網膜分離症は将来必ず悪化するのか？
A
ほとんどの加齢性網膜分離症は安定した経過をたどる。網膜剥離への進展リスクは年間約0.05%と極めて低い。ただし内外両層に孔が生じた場合は剥離リスクが高まるため、定期的な眼底検査での経過観察が重要である2)。
3. 先天性（X連鎖性）網膜分離症
Section titled “3. 先天性（X連鎖性）網膜分離症”概念と遺伝的背景
Section titled “概念と遺伝的背景”X連鎖性網膜分離症（XLRS）は、RS1遺伝子変異によるX染色体劣性遺伝の先天性網膜疾患である。比較的まれな硝子体網膜変性疾患で、罹患率は5,000〜25,000人に1人とされる2)。通常男性のみが発症し、女性は保因者となる。
- 原因遺伝子：RS1遺伝子（Xp22.2）2)
- コードタンパク：レチノスキシン（retinoschisin; RS）
- 機能：視細胞・双極細胞に発現する細胞外マトリクスタンパク；ホモオリゴマー複合体を形成し、細胞接着・シナプス形成・網膜の分化と機能に重要な役割を果たす2)
- 変異数：200以上の疾患原因変異が同定されている
- 表現型：表現型の多様性が顕著；同一変異内でも重症度が異なる；非症候群性疾患（網膜のみに限局）
Q
女性がX連鎖網膜分離症になることはあるか？
A
通常は男性のみが発症する。X染色体劣性遺伝であるため、女性は1本のX染色体にのみ変異があれば保因者となり通常は無症状である。稀に、X染色体不活化の偏りや片親性ダイソミーにより、女性でも軽度の表現型が出現することが報告されている2)。
自覚症状と臨床所見
Section titled “自覚症状と臨床所見”自覚症状：
- 視力低下：学童期（6〜10歳頃）に視力低下（0.3〜0.8程度）を自覚する場合が多い2)。重症例では生後から視力不良
- 遠視が多いとされる；弱視・斜視・眼振（乳児期〜就学前に出現することがある）
- 視力0.6程度あれば通常の大学進学が可能。年齢とともに黄斑萎縮をきたすと視力0.1に低下
- 中等度の視力（0.2〜0.7）を長期に保つことが多い
臨床所見：
黄斑部所見
周辺部所見
原因とリスク要因
Section titled “原因とリスク要因”- 遺伝的背景：RS1遺伝子変異によるレチノスキシンのホモオリゴマー複合体崩壊が、特徴的な分離腔と網膜シグナル伝達障害をもたらす2)
- 合併症リスク：
診断と検査方法
Section titled “診断と検査方法”男児両眼性の嚢胞様黄斑浮腫をみたら本症を疑うことが重要な診断の入口となる。
- OCT：中心窩嚢胞・架橋構造（柱状のMüller細胞残骸）・分離の範囲を評価；韓国人83例のコホート研究ではSD-OCT・ffERG・眼底写真の総合評価が有用とされる2)
- ERG（網膜電図）：陰性型波形（electronegative pattern）が特徴的2)。a波が保持されるがb波の振幅がa波より小さい（陰性b波）；幼少時から認められ、眼底全体の網膜中層機能不全を反映；一部の患者では正常〜準正常の波形を呈する
- 蛍光眼底造影：嚢胞様黄斑浮腫との鑑別に有用；XLRSでは花弁状蛍光漏出なし
- 遺伝子検査：RS1遺伝子の変異解析で確定診断；200以上の疾患原因変異が同定
鑑別診断：
| 疾患 | 鑑別のポイント |
|---|---|
| 裂孔原性網膜剥離 | 通常片眼性；demarcation line形成；格子状変性を伴う |
| 嚢胞様黄斑浮腫 | 蛍光造影で花弁状漏出あり；XLRSでは漏出なし |
| 加齢性（変性性）網膜分離症 | 高齢者に発生；周辺部限局；b波正常 |
| Goldman-Favre症候群 | 夜盲・色素沈着を伴う |
Q
嚢胞様黄斑浮腫との違いは何か？
標準的な治療法
Section titled “標準的な治療法”確立した根治療法はない。
薬物療法：
- 炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）：OCT上の分離腔を改善させる効果が報告されている
- ドルゾラミド点眼（局所投与）：忍容性が高く第一選択となることが多い
- アセタゾラミド内服（全身投与）：電解質異常・腎石灰化など全身副作用に注意
- 効果には個人差があり、視力とOCT上の嚢胞状液体の変化でモニタリングが必要
外科的治療：
患者管理：
- 10歳未満：小児眼科医または網膜専門医による年1回以上の定期評価
- 弱視治療：高度な分離・遠視・硝子体出血・術後に弱視が生じた場合は眼鏡処方・遮蔽法
- ロービジョンケア：拡大鏡・高コントラスト教材・特別支援
- 遺伝カウンセリング：男性患者の全娘はキャリア（通常無症状）；息子には変異は受け継がれない
Q
年齢が上がると分離は消えるか？
A
成長とともに中心窩の嚢胞様変化が自然に軽減することがある2)。しかし黄斑萎縮へ移行する例もあり、消退が必ずしも視力改善を意味しない。一部の症例では後部硝子体剥離の発生後に周辺部分離が軽減することも報告されている。
RS1遺伝子がコードするレチノスキシンは224アミノ酸からなる分泌蛋白であり、ディスコイジンドメインを介してホモオリゴマー複合体を形成する2)。視細胞・双極細胞への結合を通じて網膜の構造的・シナプス的完全性を維持している。RS1変異により複合体が崩壊すると、特徴的な分離腔と網膜シグナル伝達障害が生じる2)。
組織病理学的には網膜分離は主に神経線維層で生じる。OCTでは中心窩とその周辺で外網状層と内顆粒層での分離が認められる。形態学的な分離が限局していても、電気生理学的には網膜全体の機能障害が存在することが、陰性b波から示される。
遺伝子型と表現型の相関（韓国人83例コホート、Lee et al. 2025）2)：
- RS1蛋白の分泌能を持つ変異群は非分泌群より有意に良好な最終BCVA（P=0.021）
- 非分泌群では楕円体帯（EZ）の障害頻度が有意に高い（P=0.030）
- 短縮型変異とミスセンス変異の間ではBCVA・OCT・ERGパラメータに有意差なし
- RS1蛋白の分泌能が変異の種類より表現型を規定する重要因子となりうる
XLRSの分離腔液を分析した研究では、光受容体間レチノイド結合蛋白（IRBP）が分離腔液中に同定されており、分離腔内の網膜代謝異常を示す可能性が報告されている2)。またXLRSでは通常みられない滲出性黄斑症が合併する例も報告されており、同一診断下での多彩な表現型の存在が示されている2)。
最新の研究（X連鎖性）
Section titled “最新の研究（X連鎖性）”RS1遺伝子治療の臨床試験が進行中である2)3)。動物モデルおよび早期臨床試験で網膜電図応答の部分的な回復と網膜解剖の改善が報告されている。
主要な臨床試験：
- NEI試験（NCT02317887）：AAV-RS1ベクターの硝子体内投与安全性評価。高用量投与群の1例で分離腔の閉鎖が認められたが、眼内炎症も惹起された
- AGTC試験（NCT02416622）：rAAV2tYF-CB-hRS1ベクターの安全性・有効性試験。炎症の発生と臨床的な治療効果の欠如により試験は中止。高用量群を中心に投与後早期の眼内炎症が観察されており、安全性面の課題が残る3)
現在の課題：XLRSでは網膜の脆弱性が増加しており、後部硝子体膜の剥離と網膜下注射が技術的に非常に困難である3)。硝子体内投与が望ましい場合があるが、硝子体炎のリスクを許容する必要がある。
Q
遺伝子治療は現在受けられるか？
A
XLRSに対する遺伝子治療はまだ臨床試験段階にあり、一般的な病院での治療として承認されていない。いくつかの臨床試験では眼内炎症などの安全性上の課題が明らかになり、一部の試験は中止されている3)。参加を希望する場合は専門施設への相談が必要である。
4. 近視性網膜中心窩分離症
Section titled “4. 近視性網膜中心窩分離症”近視性網膜中心窩分離症（myopic foveoschisis）は、強度近視眼に伴う後極部の網膜内層分離である。古くから強度近視眼に伴う後極部網膜剥離として記載され、現在は黄斑円孔を合併するものも含める概念となっている。
病態には以下の要素が複合的に関与する：
- 眼軸延長・後部ぶどう腫形成：後極部の網膜が引き延ばされ、内側へ引き込まれる力が働く
- 硝子体・内境界膜（ILM）・網膜血管の牽引：後部硝子体膜、硬化した内境界膜、ならびに赤道部に比して相対的に短い網膜血管が、後極部の網膜内層を引き離す方向に作用する
自覚症状と診断
Section titled “自覚症状と診断”自覚症状：視力低下・中心暗点・歪視（metamorphopsia）・霧視。強度近視では自覚症状に乏しいこともある。
診断（OCT）：
標準的な治療法と予後
Section titled “標準的な治療法と予後”治療：硝子体手術が基本である。
- 術式：ILM剥離が基本；inverted ILM flap technique、レンズ形成ILM flap法など
- 術後の網膜復位まで数か月以上要することがある
予後：
5. 参考文献
Section titled “5. 参考文献”- Desjarlais EB, Barineau W, Shah CP. Surgical treatment of macula-involving degenerative retinoschisis. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(1):73-76.
- Yang YP, Chen YP, Yang CM. Clinical manifestation and current therapeutics in X-linked juvenile retinoschisis. J Chin Med Assoc. 2022;85(3):276-278. doi:10.1097/JCMA.0000000000000666.
- van der Veen I, Stingl K, Kohl S, et al. The road towards gene therapy for X-linked retinoschisis: a systematic review of preclinical and clinical findings. Int J Mol Sci. 2024;25(2):1267. doi:10.3390/ijms25021267.