Bong võng mạc co kéo (Tractional Retinal Detachment; TRD) là bong võng mạc xảy ra do lực co kéo mạnh của dịch kính lên võng mạc khi bong dịch kính sau không hoàn toàn. Đây là bong võng mạc không do rách, gây ra bởi mô tăng sinh trên võng mạc hoặc co kéo dịch kính, đặc trưng bởi bong giới hạn, thường phẳng hoặc hình lều, và hầu như không di động.
TRD được chia thành hai loại sau đây dựa trên nguyên nhân.
Kéo bởi màng xơ mạch (bao gồm tân mạch): Các bệnh điển hình là bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh (PDR), tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO), và bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP). Dựa trên sự hình thành tân mạch để đáp ứng với thiếu máu cục bộ nội nhãn, và sự co rút của màng xơ mạch tạo ra lực kéo.
Kéo dịch kính-võng mạc không có tân mạch: Các bệnh điển hình là hội chứng kéo dịch kính-hoàng điểm và chấn thương xuyên nhãn cầu. Dựa trên sự tăng sinh sau viêm hoặc chấn thương.
Bong võng mạc thường được phân loại thành ba loại: do rách, do kéo và do xuất tiết. Bong do kéo được phân biệt lâm sàng với bong do rách (dạng bọng nước và di động) và bong do xuất tiết, vì bong do kéo là khu trú và không di động. Trong một số trường hợp, có thể có kèm rách võng mạc, và được gọi là bong võng mạc hỗn hợp do kéo và rách (combined tractional-rhegmatogenous RD). Bong hỗn hợp là tình trạng cấp cứu hơn và cách quản lý khác với bong chỉ do kéo.
Bệnh dịch kính võng mạc tăng sinh (PVR) là quá trình tăng sinh xảy ra thứ phát sau phẫu thuật bong võng mạc do rách, và có thể là một trong những nguyên nhân gây TRD.
Bong do rách xảy ra do dịch kính hóa lỏng đi vào dưới võng mạc qua vết rách, tạo ra bong dạng bọng nước và di động. Bong do kéo xảy ra do võng mạc bị kéo bởi màng tăng sinh hoặc co rút dịch kính, tạo ra bong dạng lều và không di động. Cũng có bong hỗn hợp (combined tractional-rhegmatogenous RD). Chẩn đoán phân biệt bằng khám đáy mắt, OCT và siêu âm B-scan.
Triệu chứng chủ quan của TRD thay đổi rất nhiều tùy theo vị trí và mức độ bong.
Trong bong võng mạc do co kéo (TRD) liên quan đến bệnh võng mạc tiểu đường (DR), thường kèm xuất huyết dịch kính, có thể gây giảm thị lực đột ngột1).
Dưới đây là các đặc điểm hình thái điển hình của TRD.
Bong hình lều
Cơ chế hình thành: Hình thành khi lực kéo xảy ra tại gốc tân mạch (epicenter) hoặc dọc theo mạch máu võng mạc.
Đặc điểm: Vùng bong có hình vòng cung ngược (hình lều). Không di động, chiều cao bong thường hạn chế. Điển hình ở giai đoạn sớm đến trung gian của PDR.
Bong hình mặt bàn
Cơ chế hình thành: Hình thành khi sự dính giữa màng tân mạch xơ và võng mạc lan rộng. Còn được gọi là hình núi Phú Sĩ.
Đặc điểm: Tạo thành bề mặt bong rộng, phẳng. Không di động, nếu che phủ toàn bộ hoàng điểm thì tiên lượng thị lực xấu.
Đánh giá tính di động: TRD không di động, đây là dấu hiệu quan trọng. Nếu bong có hình vòm hoặc di động, cần xem xét khả năng bong võng mạc do rách (combined RD).
Sự hiện diện của màng tân mạch xơ: Trong TRD do PDR, quan sát thấy cấu trúc màng do sự hợp nhất của tân mạch và mô xơ ở đáy mắt. Hoạt tính của màng (mức độ giàu thành phần mạch máu, xu hướng chảy máu) ảnh hưởng đến độ khó của phẫu thuật.
Biến chứng xuất huyết dịch kính: Trong bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, chảy máu từ màng tân mạch xơ có thể che khuất tầm nhìn. Trong trường hợp này, khám đáy mắt trở nên khó khăn, cần siêu âm chế độ B.
Bong tách võng mạc do co kéo: Khi có lực kéo mạnh trên bề mặt võng mạc trong bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, có thể xảy ra tách lớp trong và lớp ngoài võng mạc (bong tách võng mạc). Hình dạng bề mặt giống lều, OCT hữu ích trong chẩn đoán.
Bong võng mạc co kéo (TRD) do các bệnh nguyên nhân sau đây gây ra:
1. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR): Là nguyên nhân thường gặp nhất của TRD. Để bù đắp cho thiếu máu võng mạc, các mạch máu mới hình thành, và màng xơ mạch phát triển và co lại trên võng mạc, gây ra TRD. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Bệnh võng mạc Đái tháo đường (ấn bản 1) nêu rõ bong võng mạc co kéo là một trong những biến chứng nghiêm trọng của PDR 1).
2. Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP): TRD xảy ra ở Giai đoạn 4 (TRD một phần) và Giai đoạn 5 (TRD toàn bộ) 4). Trên võng mạc non nớt chưa phát triển có vùng vô mạch, môi trường oxy cao sau sinh gây thiếu máu tương đối và hình thành mạch máu mới.
3. Chấn thương xuyên nhãn cầu: Sự xâm nhập tế bào viêm từ vết thương thủng và phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (BRB) dẫn đến tăng sinh nội nhãn, hình thành màng tăng sinh và co kéo.
4. Bệnh dịch kính võng mạc tăng sinh (PVR): Tăng sinh thứ phát sau phẫu thuật bong võng mạc do rách có thể thêm yếu tố co kéo, dẫn đến tình trạng giống TRD.
5. Tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO): Trong các trường hợp nặng có tân mạch, TRD có thể xảy ra theo cơ chế tương tự PDR.
6. Khác: Bệnh Eales (viêm quanh tĩnh mạch ngoại vi vô căn), bệnh hồng cầu hình liềm và một phần bệnh Coats cũng có thể gây TRD.
Dưới đây là tóm tắt các bệnh nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:
| Yếu tố Nguy cơ | Bệnh Liên quan |
|---|---|
| Thời gian mắc đái tháo đường và kiểm soát đường huyết kém | PDR |
| Cân nặng khi sinh thấp và sinh non (tuổi thai <32 tuần) | ROP |
| Chấn thương xuyên nhãn cầu | Bong võng mạc co kéo sau chấn thương |
| Tiền sử phẫu thuật bong võng mạc do rách | Bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính |
| Quang đông toàn võng mạc chưa thực hiện hoặc chưa hoàn chỉnh | Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh |
| Tắc tĩnh mạch võng mạc | Bong võng mạc co kéo do tắc tĩnh mạch võng mạc thiếu máu |
Về liệu pháp kháng VEGF cho bệnh võng mạc trẻ sinh non, có thể tham khảo hướng dẫn của Nhóm Nghiên cứu Bệnh võng mạc Trẻ sinh non Nhật Bản 7).
Quan sát đáy mắt bằng kính soi đáy mắt gián tiếp và đèn khe (kính tiền phòng) là cơ bản để chẩn đoán bong võng mạc co kéo.
OCT đặc biệt hiệu quả trong chẩn đoán tách lớp võng mạc do co kéo. Nó có thể hình ảnh hóa hình dạng bề mặt hình lều do co kéo tạo ra trên mặt cắt lớp. Mức độ co kéo lên hoàng điểm, sự tách rời giữa lớp trong và lớp ngoài võng mạc, và sự lan rộng của bong ra đến hoàng điểm có thể được đánh giá định lượng.
Xét nghiệm này rất cần thiết khi không thể quan sát đáy mắt do xuất huyết dịch kính hoặc đục thủy tinh thể nặng. Có thể đánh giá sự hiện diện hay không của bong võng mạc, phạm vi, hình dạng và mức độ co kéo. Màng tăng sinh đôi khi được hiển thị dưới dạng âm vang tăng sáng.
Hữu ích để đánh giá hoạt động tân mạch và phát hiện vùng không tưới máu (NPA) 1). Trong TRD do PDR, việc xác định phạm vi vùng không tưới máu trước phẫu thuật giúp lập kế hoạch quang đông trong phẫu thuật.
Dưới đây là tóm tắt chẩn đoán phân biệt các tình trạng tương tự TRD.
| Chẩn đoán phân biệt | Đặc điểm | Tính di động | Hình thái |
|---|---|---|---|
| Bong võng mạc do rách | Có vết rách | Có | Dạng bọng nước |
| Bong RD do co kéo | Có màng tăng sinh | Không | Hình lều hoặc mặt bàn |
| Bong RD do dịch tiết | Không có lỗ rách hay màng tăng sinh | Không đến nhẹ | Hình vòm mượt |
| Bong RD hỗn hợp co kéo - do lỗ | Lỗ rách + màng tăng sinh | Có | Hình lều + bọng hỗn hợp |
Siêu âm B-mode là cần thiết. Có thể đánh giá sự hiện diện, phạm vi và mức độ co kéo của bong võng mạc. Nếu nghi ngờ nguyên nhân xuất huyết dịch kính là PDR, các dấu hiệu đáy mắt của mắt đối diện cũng hỗ trợ chẩn đoán. OCT được sử dụng bổ trợ khi có thể quan sát bề mặt võng mạc gần.
Chỉ định phẫu thuật cho TRD được trình bày dưới đây.
| Bệnh lý | Hướng xử trí |
|---|---|
| Bong võng mạc co kéo đe dọa hoàng điểm | Chỉ định phẫu thuật1, 2) |
| Bong võng mạc co kéo kèm vết rách (bong võng mạc hỗn hợp) | Chỉ định phẫu thuật (cấp cứu hơn)1, 2) |
| Có màng tăng sinh có thể gây lệch hoàng điểm | Cân nhắc phẫu thuật1) |
| TRD khu trú ngoài hoàng điểm (không tiến triển) | Có thể theo dõi |
Trong TRD khu trú ngoài hoàng điểm, nếu không có sự mở rộng diện bong hoặc lệch hoàng điểm, có thể theo dõi bằng kiểm tra đáy mắt và OCT định kỳ. Tuy nhiên, nếu có dấu hiệu tiến triển, cần xem xét phẫu thuật sớm1).
Điều trị triệt để cho TRD là loại bỏ lực kéo bằng phẫu thuật dịch kính. Trong những năm gần đây, phẫu thuật dịch kính đường rạch nhỏ (MIVS) 25G và 27G đã trở thành chủ đạo, và phẫu thuật dưới hệ thống quan sát góc rộng đã trở thành tiêu chuẩn1).
Các bước cơ bản của phẫu thuật như sau:
Tiêm nội nhãn anti-VEGF trước phẫu thuật có thể giúp giảm chảy máu trong mổ, giảm rách do thầy thuốc và rút ngắn thời gian phẫu thuật3). Được cân nhắc trong TRD liên quan đến PDR khi màng xơ mạch hoạt động cao.
Kế hoạch phẫu thuật cho bong võng mạc co kéo (TRD) liên quan đến bệnh võng mạc trẻ sinh non thay đổi tùy theo giai đoạn4).
Liệu pháp kháng VEGF có thể được sử dụng như điều trị đầu tay cho ROP nặng7), nhưng đối với TRD giai đoạn 4-5, cắt dịch kính là nguyên tắc.
Nếu không có nguy cơ tiến triển đến hoàng điểm, có thể theo dõi. Tuy nhiên, nếu thấy vùng bong lan rộng hoặc màng tăng sinh có thể gây lệch hoàng điểm, hãy cân nhắc phẫu thuật sớm hơn. Theo dõi định kỳ bằng khám đáy mắt và OCT là quan trọng.
TRD do bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh phát triển qua các giai đoạn sau:
Bệnh sinh của TRD do PDR
Chuỗi thiếu máu cục bộ → VEGF → tân mạch là nền tảng.
Sự co rút của màng xơ mạch tạo ra lực kéo lên võng mạc dẫn đến TRD. Sự rò rỉ cytokine do phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (BRB) thúc đẩy tăng sinh.
Bệnh sinh của TRD do ROP
Sự chưa trưởng thành của mạch máu võng mạc → vùng vô mạch → thiếu máu cục bộ → tân mạch là nền tảng.
Môi trường oxy cao sau sinh gây thiếu máu cục bộ tương đối, và sự tăng sinh xơ mạch trên gờ (ridge) lan rộng vào dịch kính, dẫn đến TRD giai đoạn 4-5.
Cơ sở của TRD là sự phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (BRB). Khi BRB bị phá vỡ, môi trường viêm và tân mạch trong mắt tăng lên, và sự tăng sinh xơ mạch tiến triển. RPE, tế bào thần kinh đệm, đại thực bào và nguyên bào sợi tham gia vào sự hình thành màng tăng sinh 9).
Màng tăng sinh không chỉ liên quan đến RPE mà còn có sự tham gia phức tạp của tế bào thần kinh đệm, đại thực bào và nguyên bào sợi. Sự co rút collagen gây lực kéo lên võng mạc, dẫn đến TRD.
Trong TRD sau chấn thương xuyên nhãn cầu, sự xâm nhập tế bào viêm từ vết thương xuyên và phá vỡ BRB làm tiến triển tăng sinh nội nhãn. Sự tăng sinh của nguyên bào sợi và RPE hình thành màng tăng sinh, khi co rút gây lực kéo dẫn đến TRD.
DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study), nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính sớm đối với xuất huyết dịch kính nặng do đái tháo đường, cung cấp bằng chứng nền tảng cho quản lý TRD. Ở xuất huyết dịch kính nặng do đái tháo đường type 1, nhóm cắt dịch kính sớm đạt thị lực chỉnh kính 20/40 hoặc tốt hơn ở 25% sau 2 năm (nhóm theo dõi 15%), và ở đái tháo đường type 1 là 36% so với 12%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa 5). Không có sự khác biệt có ý nghĩa ở đái tháo đường type 2 5).
Trong một thử nghiệm so sánh tiêm nội nhãn aflibercept với cắt dịch kính và quang đông võng mạc toàn bộ (PRP) cho xuất huyết dịch kính do đái tháo đường, không có sự khác biệt có ý nghĩa về cải thiện thị lực ở tuần 24. Tuy nhiên, sự tiêu xuất huyết dịch kính nhanh hơn ở nhóm phẫu thuật (4 tuần so với 36 tuần) 2).
Phân tích gộp kiểm tra lợi ích của tiêm kháng VEGF trước phẫu thuật báo cáo giảm chảy máu trong phẫu thuật và giảm rách do thủ thuật 3). Tuy nhiên, đã ghi nhận rằng tiêm kháng VEGF có thể tạm thời làm nặng thêm lực kéo, và khuyến cáo phẫu thuật sớm trong vòng 1-2 tuần sau tiêm 2).
Với sự phổ biến của hệ thống 25G và 27G và hệ thống quan sát góc rộng, chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính xâm lấn tối thiểu cho TRD do PDR đã mở rộng 1). Kỹ thuật đường rạch nhỏ góp phần giảm viêm sau phẫu thuật và phục hồi sớm, và chỉ định phẫu thuật ngoại trú đang tăng lên 8, 9).
Trong DRCR Protocol S, kháng VEGF (ranibizumab) cho thấy không thua kém so với PRP tại thời điểm 2 năm 2). Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tiến triển thành bong võng mạc co kéo (TRD), và nếu TRD đã tồn tại, kháng VEGF đơn thuần không thể xử lý được. Kháng VEGF được xem xét từ góc độ dự phòng TRD, nhưng sau khi TRD khởi phát, phẫu thuật cắt dịch kính là phương pháp điều trị triệt để.
Thông thường không thể mong đợi cải thiện TRD chỉ bằng tiêm kháng VEGF. Kháng VEGF có hiệu quả trong việc thoái triển tân mạch, nhưng không kiểm soát được sự co rút của màng xơ đã có, thậm chí có báo cáo về tình trạng kéo căng trở nên tồi tệ hơn sau tiêm 2). Điều trị TRD về nguyên tắc là phẫu thuật cắt dịch kính. Sử dụng kháng VEGF như một liệu pháp hỗ trợ trước phẫu thuật có thể hữu ích, và đã được chứng minh là có thể làm giảm chảy máu trong phẫu thuật và giảm rách võng mạc do thầy thuốc gây ra 3).
