Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF là phương pháp điều trị bằng cách tiêm trực tiếp thuốc vào khoang dịch kính để ức chế tác động của VEGF (tân mạch và tăng tính thấm mạch máu). Các chỉ định chính là các bệnh mạch máu võng mạc như thoái hóa hoàng điểm do tuổi già, phù hoàng điểm do đái tháo đường và tắc tĩnh mạch võng mạc.
Liệu pháp kháng VEGF đã tiến triển nhanh chóng trong ứng dụng lâm sàng vào những năm 2000.
| Năm | Sự kiện |
|---|---|
| 2004 | Bắt đầu sử dụng thăm dò bevacizumab nội nhãn |
| 2006 | Ranibizumab được FDA phê duyệt (các thử nghiệm MARINA/ANCHOR) 12) |
| 2011 | Aflibercept được FDA phê duyệt (các thử nghiệm VIEW) 12) |
| 2019 | Brolucizumab được FDA phê duyệt (các thử nghiệm HAWK/HARRIER) 10) |
| 2022 | Faricimab được FDA phê duyệt (các thử nghiệm TENAYA/LUCERNE/YOSEMITE/RHINE) 8) |
Thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi, phù hoàng điểm do đái tháo đường và tắc tĩnh mạch võng mạc là ba bệnh chỉ định chính. Trong tất cả các bệnh này, VEGF được sản xuất quá mức, dẫn đến tân mạch và tăng tính thấm thành mạch, gây giảm thị lực ở hoàng điểm. Bằng cách tiêm thuốc kháng VEGF trực tiếp vào dịch kính, các quá trình bệnh lý này bị ức chế để cải thiện hoặc duy trì thị lực. Trong những năm gần đây, chỉ định đã mở rộng bao gồm PDR, mCNV, ROP, bệnh mạch hắc mạc dạng polyp và các bệnh khác.
| Tên thuốc | Tên thương mại | Trọng lượng phân tử | Cơ chế tác dụng | Liều dùng | Phê duyệt (Nhật Bản) |
|---|---|---|---|---|---|
| Ranibizumab | Lucentis® | 48 kDa | Mảnh Fab kháng VEGF-A | 0,5 mg (AMD/RVO), 0,3 mg (DME) | 2009 |
| Aflibercept | Eylea® | 115 kDa | Ức chế VEGF-A/B và PlGF (thụ thể bẫy) | 2 mg / 8 mg (liều cao) | 2012 |
| Pegaptanib | Macugen® | — | Aptamer VEGF165 | 0,3 mg | 2008 |
| Brolucizumab | Beovu® | 26 kDa | VEGF-A scFv | 6 mg | 2020 |
| Faricimab | Vabysmo® | 149 kDa | Kháng thể đặc hiệu kép VEGF-A + Ang-2 | 6 mg | 2023 |
| Bevacizumab | Avastin® | 148 kDa | VEGF-A IgG toàn phần | 1,25 mg | — (ngoài chỉ định) |
Ranibizumab (Lucentis®)
Trọng lượng phân tử: 48 kDa (mảnh Fab)
Cơ chế tác dụng: Ức chế tất cả các đồng dạng của VEGF-A
Thử nghiệm chính: Thử nghiệm MARINA/ANCHOR xác nhận hiệu quả trên AMD. Thử nghiệm CATT cho thấy tương đương với bevacizumab. 12)
Đặc điểm: Có thể tiêm bổ sung mỗi 6 tháng qua PDS. 98% không cần tiêm hàng tháng sau 2 năm. 12)
Aflibercept (Eylea®)
Trọng lượng phân tử: 115 kDa (protein dung hợp)
Cơ chế tác dụng: Ức chế đồng thời ba yếu tố: VEGF-A, VEGF-B và PlGF. Ái lực cao nhất với VEGF-A Kd=0,49 pM.
Thử nghiệm chính: Thử nghiệm VIEW cho thấy không thua kém ranibizumab. Liều cao 8 mg (HD) cho phép khoảng cách lên đến 16 tuần. 12, 13)
Đặc điểm: Phổ ức chế VEGF rộng. Trong DME, thử nghiệm Protocol T cho thấy cải thiện thị lực 1 năm lớn nhất. 13)
Brolucizumab (Beovu®)
Trọng lượng phân tử: 26 kDa (scFv, nhỏ nhất trong các thuốc hiện có)
Cơ chế tác dụng: Cấu trúc scFv cho phép dùng với nồng độ mol cao gấp khoảng 12 lần aflibercept. Thâm nhập mô cao.
Thử nghiệm chính: Các thử nghiệm HAWK/HARRIER cho thấy không thua kém. Tối đa 55% duy trì khoảng cách 12 tuần. 10)
Lưu ý: Tỷ lệ IOI 4,4% (HAWK/HARRIER), 15-20% ở người Nhật. Nguy cơ viêm mạch võng mạc và tắc mạch. 10)
Faricimab (Vabysmo®)
Trọng lượng phân tử: 149 kDa (kháng thể IgG đặc hiệu kép)
Cơ chế tác dụng: Ức chế đồng thời VEGF-A và Ang-2 (angiopoietin-2). Thuốc nhắm mục tiêu kép đầu tiên trên thế giới.
Thử nghiệm chính: TENAYA/LUCERNE (nAMD) lên đến Q16W. 63% bệnh nhân nAMD đạt Q16W ở năm thứ hai. 8)
Đặc điểm: Trong RVO (BALATON/COMINO), tỷ lệ biến mất rò rỉ FA vượt trội so với aflibercept. 8)
Bevacizumab (Avastin®)
Trọng lượng phân tử: 148 kDa (IgG chiều dài đầy đủ)
Cơ chế tác dụng: Ức chế VEGF-A (sử dụng ngoài chỉ định trong nhãn khoa)
Thử nghiệm chính: Thử nghiệm CATT xác nhận hiệu quả tương đương ranibizumab. 12)
Tình trạng sử dụng: Chi phí thấp hơn đáng kể. Chế phẩm tiêm truyền tĩnh mạch được chia nhỏ vô trùng để sử dụng.
Pegaptanib (Macugen®)
Cơ chế tác dụng: Aptamer đặc hiệu VEGF165
Hiện trạng: Thuốc thế hệ đầu tiên được phê duyệt năm 2008. Hiện nay, các thuốc thế hệ mới là chủ đạo. Đã đóng góp vào việc thiết lập khái niệm ban đầu về liệu pháp kháng VEGF.
Được quyết định dựa trên bệnh chỉ định, mong muốn về khoảng cách tiêm và nguy cơ biến chứng. Nhìn chung, trong nAMD, aflibercept, faricimab và brolucizumab vượt trội về khả năng kéo dài khoảng cách tiêm. Trong DME, aflibercept và faricimab là tiêu chuẩn. Brolucizumab có lợi thế tỷ lệ thoái triển polyp cao ở bệnh nhân PCV, có cân nhắc nguy cơ IOI. Faricimab cho phép tiêm tối đa Q16W (16 tuần một lần), giảm gánh nặng thăm khám. Cuối cùng, bác sĩ điều trị sẽ quyết định toàn diện.
Trong lĩnh vực nhãn khoa, đây là sử dụng ngoài chỉ định (off-label), chế phẩm tiêm truyền tĩnh mạch được pha chế vô trùng để sử dụng cho mắt. Thử nghiệm CATT đã xác nhận hiệu quả cải thiện thị lực tương đương ranibizumab, và được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới do chi phí thấp hơn đáng kể. Tuy nhiên, ở Nhật Bản không có bảo hiểm chi trả, và việc sử dụng tùy thuộc vào quyết định của cơ sở y tế.
Việc sử dụng thuốc kháng VEGF được thực hiện qua hai giai đoạn: giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì.
Đối với ranibizumab, khuyến cáo 3 liều tấn công (1 lần/tháng) sau đó duy trì theo phác đồ PRN; đối với aflibercept, khuyến cáo 3 liều tấn công (1 lần/tháng) sau đó tiêm cố định mỗi 2 tháng hoặc phương pháp T&E như phương pháp cơ bản, nhưng trong những năm gần đây, phương pháp T&E đã được áp dụng tại nhiều cơ sở.
| Bệnh Chỉ định | Thuốc Khuyến cáo | Giai đoạn Tấn công | Giai đoạn Duy trì |
|---|---|---|---|
| nAMD (Ranibizumab) | Lucentis® 0,5 mg | 1 lần/tháng × 3 lần1) | PRN (theo dõi hàng tháng) |
| nAMD (Aflibercept) | Eylea® 2 mg | 1 lần/tháng × 3 lần1) | Cố định mỗi 2 tháng hoặc T&E (tối đa 3 tháng) |
| nAMD (Brolucizumab) | Beovu® 6 mg | 1 lần/tháng × 3 lần | Khoảng cách 8–12 tuần10) |
| nAMD (faricimab) | Vabysmo® 6 mg | Q4W × 4 liều | Q8W đến Q16W8) |
| DME (aflibercept) | Eylea® 2 mg | 1 lần/tháng × 5 lần2) | Mỗi 2 tháng |
| DME (ranibizumab) | Lucentis® 0,5 mg | 1 lần/tháng × 3 lần2) | PRN |
| DME (faricimab) | Vabysmo® 6 mg | Q4W × 4 đến 6 liều | PTI (tối đa Q16W)8, 13) |
| RVO | Aflibercept/Faricimab | Q4W × 6 tháng | PTI (tối đa Q16W) 8) |
| PDR | Ranibizumab 0,3 mg | — | Không thua kém PRP 5) |
| mCNV | Aflibercept/Ranibizumab | 1-3 lần ban đầu | PRN (có thể thuyên giảm một liều) 4) |
| ROP (Ranibizumab) | Lucentis® 0,2 mg | Ban đầu | Bổ sung khi tái phát (khoảng cách ≥1 tháng) 3) |
| ROP (aflibercept) | Eylea® 0,4 mg | Liều đầu tiên | Tiêm nhắc lại khi tái phát (cách nhau ít nhất 1 tháng) 3) |
Xử trí PCV (Bệnh mạch mạc dạng polyp): Brolucizumab vượt trội hơn các thuốc khác về tỷ lệ thoái triển polyp khoảng 79%, và đạt được duy trì khoảng cách 12 tuần ở 76% (48 tuần). 14) Faricimab được báo cáo có hiệu quả ngay cả trong các trường hợp PCV kháng ranibizumab. 15)
Nghiên cứu BALATON (BRVO, n=553): Faricimab 6,0 mg so với aflibercept 2,0 mg mỗi 4 tuần, thay đổi BCVA ở tuần 24 lần lượt là +16,9 chữ và +17,5 chữ (đạt tính không thua kém). Tỷ lệ mất rò rỉ FA là 33,6% đối với faricimab so với 21,0% đối với aflibercept (p danh nghĩa=0,0023), vượt trội có ý nghĩa thống kê. 8)
Nghiên cứu COMINO (CRVO/HRVO, n=729): Với phác đồ tương tự, thay đổi BCVA ở tuần 24 lần lượt là +16,9 chữ và +17,3 chữ (đạt tính không thua kém). Thay đổi CST -461,6 μm so với -448,8 μm. Tỷ lệ mất rò rỉ FA là 44,4% đối với faricimab so với 30,0% đối với aflibercept (p danh nghĩa=0,0002), vượt trội có ý nghĩa thống kê, cho thấy hiệu quả ổn định mạch máu thông qua ức chế Ang-2. 8)
Kết hợp STTA (RVO): Kết hợp ranibizumab + triamcinolone trên hắc mạc 4 mg làm giảm đáng kể số lần tiêm so với ranibizumab đơn thuần (4,4 lần → 2,47 lần, p<0,001). 11)
Các thuốc kháng VEGF được phê duyệt điều trị ROP (tính đến tháng 12/2022) là hai thuốc sau. 3)
Chỉ định điều trị (dựa trên tiêu chí nghiên cứu ETROP) 3):
Tỷ lệ tái phát và theo dõi 3):
Tỷ lệ tái phát của aflibercept là 13,9–28% (thời gian tái phát trung bình 11–14,2 tuần), của ranibizumab là 20,8–83,0% (thời gian tái phát sớm hơn 5,9–9,3 tuần). Khi sử dụng ranibizumab, cần theo dõi chặt chẽ từ sớm sau tiêm. Nếu mạch máu võng mạc chưa lan đến vùng III, nên khám đáy mắt hàng tuần cho đến 17 tuần sau tiêm.
Lưu ý về A-ROP 3):
Trong A-ROP, 75,0–87,5% trường hợp cần điều trị bổ sung chỉ với kháng VEGF. Có tái phát sớm trong vòng 1–3 tuần sau tiêm, và nếu xơ hóa lan rộng, không chỉ định đơn trị liệu kháng VEGF (nguy cơ bong võng mạc co kéo do co rút).
Kỹ thuật tiêm cho ROP (khác biệt so với người lớn) 3):
Trong thử nghiệm Protocol T, cải thiện thị lực với aflibercept là lớn nhất ở thời điểm 1 năm. Tuy nhiên, ở nhóm nhẹ (BCVA ≥ 20/40), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba thuốc. 13) Faricimab trong các thử nghiệm YOSEMITE/RHINE cho thấy cải thiện thị lực tương đương aflibercept, đồng thời có thể kéo dài khoảng cách tiêm ở giai đoạn duy trì (đạt Q16W 60–64% ở năm thứ 2). 8) Lựa chọn thuốc dựa trên tiền sử bệnh nhân và mong muốn về tần suất tái khám.
Gây tê: Xét đến khả năng thuốc sát trùng bắn vào mắt kia, nhỏ thuốc Benoxil® vào cả hai mắt, sau đó nhỏ thuốc Xylocaine® 4% vào mắt được điều trị hai lần.
Lưu ý về khử trùng bằng PA iốt:
Biện pháp chống vi khuẩn miệng: Sử dụng khăn có lỗ và đeo khẩu trang cho bác sĩ phẫu thuật, người hỗ trợ và tất cả bệnh nhân để ngăn giọt bắn.
Khoảng cách chọc kim từ rìa giác mạc phẫu thuật như sau. Tuân thủ vị trí chọc kim cho phép chọc vào phần phẳng của thể mi (phía sau nếp gấp thể mi), ngăn ngừa tổn thương thủy tinh thể hoặc xuất huyết dịch kính.
| Tình trạng mắt | Khoảng cách từ rìa |
|---|---|
| Mắt còn thủy tinh thể | 4 mm (phần phẳng thể mi) |
| Mắt không thủy tinh thể hoặc có kính nội nhãn | 3,5 mm |
| Trẻ sinh non | 1,0–1,5 mm |
Kim được đưa về phía trung tâm khoang dịch kính. Nếu chọc quá gần rìa, có thể làm tổn thương nếp gấp thể mi, dễ gây xuất huyết dịch kính và tăng nguy cơ tổn thương thủy tinh thể do khoảng cách gần.
Vì được thực hiện sau khi gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt (Benoxil® / Xylocaine 4%), cơn đau trong khi tiêm là rất nhẹ. Có thể có cảm giác kích ứng từ chất sát trùng (PA iodine), nhưng thuốc nhỏ mắt natri hyaluronate có hiệu quả trong việc giảm khó chịu sớm sau thủ thuật.
Viêm nội nhãn nhiễm trùng là biến chứng nghiêm trọng nhất, với tỷ lệ mắc khoảng 0,027–0,065%. Khi xảy ra, cần điều trị khẩn cấp bằng tiêm nội nhãn vancomycin 1,0 mg + ceftazidime 2,0 mg.
Biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất:
Về việc nhỏ mắt kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật, nhiều nghiên cứu cho thấy không làm giảm tỷ lệ viêm nội nhãn, và bằng chứng về hiệu quả không nhất quán.
Phản ứng viêm nội nhãn không kèm nhiễm khuẩn, tỷ lệ mắc thay đổi từ 0,005% đến 4,4% tùy thuốc. 7)
Phân tích đoàn hệ ghép từ IRIS Registry cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kết quả thị lực giữa quản lý chỉ tiêm và cắt dịch kính sớm. 21)
Brolucizumab được biết là gây IOI với tần suất cao hơn các thuốc kháng VEGF khác.
| Thử nghiệm/Quần thể | Tỷ lệ IOI | Ghi chú |
|---|---|---|
| HAWK/HARRIER (IOI tổng thể) | 4,4% | Viêm mạch võng mạc 3,6%, tắc mạch 2,1%10) |
| KESTREL (6 mg) | 3,7% (đối chứng 0,5%) | Thử nghiệm DME10) |
| MERLIN (khoảng cách 4 tuần) | 9,3% | Ngừng thử nghiệm10) |
| Bệnh nhân Nhật Bản | 15-20% | 10) |
| Sau khi lưu hành (viêm mạch + tắc phức hợp) | 3,73/10.000 mũi tiêm |
Phần lớn IOI xảy ra trong vòng 6 tháng sau liều đầu tiên hoặc sau 4 mũi tiêm. 10)
Cơ chế: Tỷ lệ dương tính ADA (kháng thể kháng thuốc) cao ở brolucizumab (35–52%) so với ranibizumab và aflibercept (<5%), và được cho là phản ứng quá mẫn type III do lắng đọng phức hợp miễn dịch. 10)
Viêm củng mạc (báo cáo đầu tiên trên thế giới): Viêm củng mạc sau sau tiêm brolucizumab được báo cáo ở 3 bệnh nhân Nhật Bản, kèm tăng nhãn áp lên 24–49 mmHg, và một trường hợp tiến triển thành tắc động mạch võng mạc và viêm mạch. 9)
Điều trị: Tiêm triamcinolone acetonide (STTA) 5–20 mg dưới kết mạc hoặc dưới bao Tenon có hiệu quả. Kết hợp với dự phòng STTA cũng đã được báo cáo. 18, 19)
Tỷ lệ mắc IOI là 2,0% ở nAMD, 1,3% ở DME, 1,4% ở RVO và 8,5% ở các trường hợp tiêm hai mắt. 8) Trong khảo sát hậu mãi, viêm mạch võng mạc hiếm gặp (0,17/10.000 mũi tiêm), nhưng viêm mạch võng mạc tắc nghẽn xuất huyết (HORV) có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. 8) HOLV được cho là liên quan đến phản ứng quá mẫn type IV (muộn) dựa trên bệnh lý. 16)
Rách biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) xảy ra ở nhóm faricimab với tỷ lệ 2,7% trong TENAYA và 3,0% trong LUCERNE, và chiều cao PED >550 μm là yếu tố nguy cơ. 17)
Ở bệnh nhân ROP, sau điều trị kháng VEGF, màng xơ mạch có thể co rút nhanh chóng gây bong võng mạc co kéo (TRD), biến chứng này được gọi là hội chứng crunch. 3) Nếu tăng sinh xơ lan rộng, điều trị kháng VEGF đơn thuần không được chỉ định, cần phải phẫu thuật dịch kính. Khám đáy mắt sớm sau tiêm rất quan trọng để theo dõi các thay đổi của mô tăng sinh.
Tăng nhãn áp thoáng qua ngay sau khi tiêm xảy ra ở tất cả bệnh nhân được tiêm. Tiêm 0,05 mL làm nhãn áp tăng ngay lập tức lên 50 mmHg, nhưng thường có thể hồi phục. Ở bệnh nhân có tiền sử glôcôm, cần chú ý đến tăng nhãn áp kéo dài, và nếu cần, thực hiện chọc dịch tiền phòng để giảm áp.
Về mặt lý thuyết có nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Trong thử nghiệm HAWK của brolucizumab, ATE được ghi nhận ở 1,1-1,4%. 10) Ở bệnh nhân có tiền sử, cần thận trọng khi dùng thuốc.
Nếu xuất hiện các triệu chứng sau, hãy đến khám bác sĩ nhãn khoa ngay: ① giảm thị lực đột ngột, ② đau mắt hoặc đỏ mắt nặng hơn, ③ tăng rõ rệt các đốm nổi (ruồi bay), ④ xuất hiện dịch tiết. Đây có thể là dấu hiệu của viêm nội nhãn nhiễm trùng hoặc viêm nội nhãn (IOI). Đặc biệt cần chú ý trong vòng 24-72 giờ sau tiêm.
Nếu xuất hiện giảm thị lực đột ngột, ruồi bay nặng hơn, đỏ mắt hoặc đau mắt, hãy đến khám bác sĩ nhãn khoa ngay. Sau khi chẩn đoán, tiêm triamcinolone acetonide (STTA) dưới kết mạc hoặc dưới bao Tenon có hiệu quả, và tình trạng viêm thường cải thiện ở hầu hết các trường hợp. 18, 19) Việc tiêm lại cần được cân nhắc thận trọng sau khi xác nhận tình trạng viêm đã lui bằng LFP (Laser Flare Cell Photometer) và các phương pháp khác. Nếu kèm theo tắc mạch máu nặng, có thể chống chỉ định tiêm lại, do đó cần xem xét chuyển sang thuốc thay thế.
VEGF gắn kết với VEGFR-1 và VEGFR-2 trên tế bào nội mô mạch máu, thúc đẩy tăng sinh tế bào nội mô, tăng tính thấm mạch máu và hình thành mạch máu mới.
Khi nồng độ VEGF giảm sau tiêm nội nhãn, tính thấm mạch máu giảm và phù hoàng điểm cải thiện. Tác dụng của thuốc kháng VEGF chỉ là tạm thời, do đó cần tiêm nhắc lại định kỳ.
| Thuốc | Trọng lượng phân tử | Ái lực với VEGF-A (Kd) | Mục tiêu |
|---|---|---|---|
| Brolucizumab | 26 kDa | 28,4 pM | VEGF-A (tất cả các đồng dạng) |
| Ranibizumab | 48 kDa | 20,6 pM | VEGF-A (tất cả các đồng dạng) |
| Aflibercept | 115 kDa | 0,49 pM (cao nhất) | VEGF-A/B và PlGF |
| Bevacizumab | 148 kDa | 35,1 pM | VEGF-A |
| Faricimab | 149 kDa | — | VEGF-A + Ang-2 |
Ang-2 tham gia vào quá trình mất ổn định mạch máu với vai trò là chất đối kháng thụ thể Tie-2. Việc faricimab ức chế Ang-2 giúp bình thường hóa con đường Tie-2, cải thiện độ ổn định mạch máu và giảm độ nhạy cảm với VEGF. Hiệu quả ức chế kép này là cơ sở dược lý cho phép kéo dài khoảng cách giữa các liều.
Lý do dùng 3-5 liều cố định hàng tháng trong giai đoạn khởi đầu là để kiểm soát mạnh mẽ hoạt động bệnh từ sớm. Phương pháp T&E cung cấp một khuôn khổ không cho phép tái phát miễn là nồng độ thuốc trong dịch kính duy trì trong phạm vi điều trị.
Trong PDS (Hệ thống Phân phối qua Cổng) của ranibizumab, 98% bệnh nhân không cần tiêm hàng tháng với liều bổ sung mỗi 6 tháng. 12) Vào năm 2025, việc mở rộng chỉ định cho DME đang được xem xét. 13) Dự kiến giảm đáng kể gánh nặng tiêm.
Trong thử nghiệm PULSAR (AMD), 79% duy trì khoảng cách 12 tuần và 77% duy trì khoảng cách 16 tuần ở tuần 48. 12) Trong thử nghiệm PHOTON (DME), 93% đạt khoảng cách 12 tuần hoặc hơn. 13)
Thử nghiệm PROUD (Hàn Quốc) đang tiến hành cho PCV và AT1, dự kiến tích lũy bằng chứng cho các bệnh đặc thù châu Á. 14)
Thử nghiệm SALWEEN đang tiến hành để đánh giá hiệu quả của faricimab trên bệnh nhân PCV. 20) Nồng độ Ang-2 cao đã được xác nhận trong thủy dịch của bệnh nhân PCV, và hiệu quả bổ sung của ức chế Ang-2 đang được kỳ vọng.
Sử dụng kết hợp STTA và brolucizumab có thể hiệu quả trong việc ngăn ngừa IOI và kiểm soát dịch rỉ. 18, 19) Nghiên cứu đang tiến hành để chuẩn hóa liều lượng và thời điểm tối ưu.
Để chẩn đoán phân biệt sớm giữa viêm nội nhãn không nhiễm trùng và nhiễm trùng, đo hồ sơ cytokine trong dịch kính (IL-6, IL-8, IL-10) được kỳ vọng là công cụ hỗ trợ. 7)
Các sinh phẩm tương tự của ranibizumab và bevacizumab đang xuất hiện. Sự giảm chi phí đáng kể dự kiến sẽ cải thiện tỷ lệ tiếp tục điều trị và khả năng tiếp cận chăm sóc y tế. 12)
