Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF là phương pháp điều trị bằng cách tiêm trực tiếp thuốc vào buồng dịch kính để ức chế tác động của VEGF (tân mạch và tăng tính thấm mạch máu). Các chỉ định chính bao gồm các bệnh mạch máu võng mạc như thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác, phù hoàng điểm do đái tháo đường và tắc tĩnh mạch võng mạc.
Liệu pháp kháng VEGF đã tiến triển nhanh chóng trong ứng dụng lâm sàng vào những năm 2000.
| Năm | Sự kiện |
|---|---|
| 2004 | Bắt đầu thăm dò sử dụng bevacizumab nội nhãn |
| 2006 | Ranibizumab được FDA phê duyệt (thử nghiệm MARINA/ANCHOR) 12) |
| 2011 | Aflibercept được FDA phê duyệt (thử nghiệm VIEW) 12) |
| 2019 | Brolucizumab được FDA phê duyệt (thử nghiệm HAWK/HARRIER) 10) |
| 2022 | Faricimab được FDA phê duyệt (thử nghiệm TENAYA/LUCERNE/YOSEMITE/RHINE) 8) |
Thoái hóa hoàng điểm do tuổi già, phù hoàng điểm do đái tháo đường và tắc tĩnh mạch võng mạc là ba bệnh chỉ định chính. Trong tất cả các bệnh này, VEGF được sản xuất quá mức, gây tân mạch và tăng tính thấm mạch máu dẫn đến giảm thị lực ở vùng hoàng điểm. Bằng cách tiêm thuốc kháng VEGF trực tiếp vào dịch kính, các quá trình bệnh lý này bị ức chế để cải thiện hoặc duy trì thị lực. Trong những năm gần đây, chỉ định đã mở rộng bao gồm PDR, mCNV, ROP và bệnh mạch hắc mạc dạng polyp.
| Tên thuốc | Tên thương mại | Trọng lượng phân tử | Cơ chế tác dụng | Liều dùng | Phê duyệt (Nhật Bản) |
|---|---|---|---|---|---|
| Ranibizumab | Lucentis® | 48 kDa | Mảnh Fab kháng VEGF-A | 0,5 mg (AMD/RVO), 0,3 mg (DME) | 2009 |
| Aflibercept | Eylea® | 115 kDa | Ức chế VEGF-A/B và PlGF (thụ thể bẫy) | 2 mg / 8 mg (HD) | 2012 |
| Pegaptanib | Macugen® | — | Aptamer VEGF165 | 0,3 mg | 2008 |
| Brolucizumab | Beovu® | 26 kDa | VEGF-A scFv | 6 mg | 2020 |
| Faricimab | Vabysmo® | 149 kDa | Kháng thể đặc hiệu kép VEGF-A + Ang-2 | 6 mg | 2023 |
| Bevacizumab | Avastin® | 148 kDa | VEGF-A IgG toàn phần | 1,25 mg | — (ngoài chỉ định) |
Ranibizumab (Lucentis®)
Trọng lượng phân tử: 48 kDa (mảnh Fab)
Cơ chế tác dụng: Ức chế tất cả các đồng dạng của VEGF-A
Thử nghiệm chính: Hiệu quả trên AMD được thiết lập trong thử nghiệm MARINA/ANCHOR. Tương đương bevacizumab trong thử nghiệm CATT. 12)
Đặc điểm: Có thể tiêm bổ sung mỗi 6 tháng qua PDS. 98% không cần tiêm hàng tháng sau 2 năm. Trong ROP, sử dụng 40% liều người lớn (0,2 mg). 12)
Aflibercept (Eylea®)
Trọng lượng phân tử: 115 kDa (protein dung hợp)
Cơ chế tác dụng: Ức chế đồng thời ba yếu tố: VEGF-A, VEGF-B và PlGF. Ái lực cao nhất với VEGF-A với Kd = 0,49 pM.
Thử nghiệm chính: Không thua kém ranibizumab trong thử nghiệm VIEW. Liều cao 8 mg (HD) cho phép khoảng cách lên đến 16 tuần. 12, 13)
Đặc điểm: Phổ ức chế VEGF rộng. Trong ROP, sử dụng 20% liều người lớn (0,4 mg). 13)
Brolucizumab (Beovu®)
Trọng lượng phân tử: 26 kDa (scFv, nhỏ nhất trong các thuốc hiện có)
Cơ chế tác dụng: Cấu trúc scFv cho phép tiêm với nồng độ mol cao hơn khoảng 12 lần so với aflibercept. Thấm sâu vào mô.
Thử nghiệm chính: Đạt không thua kém trong thử nghiệm HAWK/HARRIER. Tới 55% duy trì khoảng cách 12 tuần. 10)
Lưu ý: Trong HAWK/HARRIER, đã báo cáo IOI, viêm mạch võng mạc và tắc mạch võng mạc; cần chú ý dấu hiệu viêm sau tiêm. 10)
Faricimab (Vabysmo®)
Trọng lượng phân tử: 149 kDa (kháng thể IgG đặc hiệu kép)
Cơ chế tác dụng: Ức chế đồng thời VEGF-A và Ang-2 (angiopoietin-2). Thuốc nhắm đích kép đầu tiên trên thế giới.
Thử nghiệm chính: TENAYA/LUCERNE (nAMD) đến Q16W. 63% bệnh nhân nAMD đạt Q16W vào năm thứ hai. 8)
Đặc điểm: Trong RVO (BALATON/COMINO), tỷ lệ biến mất rò rỉ FA vượt trội so với aflibercept. 8)
Bevacizumab (Avastin®)
Trọng lượng phân tử: 148 kDa (IgG toàn phần)
Cơ chế tác dụng: Ức chế VEGF-A (sử dụng ngoài chỉ định trong nhãn khoa)
Thử nghiệm chính: Thử nghiệm CATT cho thấy hiệu quả tương đương ranibizumab. 12)
Tình trạng sử dụng: Chi phí thấp hơn đáng kể. Sử dụng chế phẩm tiêm tĩnh mạch được chia nhỏ vô trùng.
Pegaptanib (Macugen®)
Cơ chế tác dụng: Aptamer đặc hiệu VEGF165
Hiện trạng: Thuốc thế hệ đầu tiên được phê duyệt năm 2008. Hiện nay, các thuốc thế hệ mới chiếm ưu thế. Đã đóng góp vào việc thiết lập khái niệm điều trị kháng VEGF ban đầu.
Việc lựa chọn dựa trên bệnh chỉ định, khoảng cách tiêm mong muốn và nguy cơ biến chứng. Nhìn chung, trong nAMD, aflibercept, faricimab và brolucizumab vượt trội về kéo dài khoảng cách tiêm. Trong DME, aflibercept và faricimab là tiêu chuẩn. Brolucizumab, khi xem xét nguy cơ IOI, có ưu điểm tỷ lệ thoái triển polyp cao hơn ở bệnh nhân PCV. Faricimab có thể được tiêm đến Q16W (mỗi 16 tuần), giảm gánh nặng thăm khám. Cuối cùng, bác sĩ điều trị sẽ quyết định toàn diện.
Trong lĩnh vực nhãn khoa, đây là sử dụng ngoài chỉ định (off-label), và chế phẩm tiêm tĩnh mạch được chuẩn bị vô trùng để sử dụng cho mắt. Thử nghiệm CATT đã xác nhận hiệu quả cải thiện thị lực tương đương ranibizumab, và do chi phí thấp hơn đáng kể, nó được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Tuy nhiên, ở Nhật Bản không có bảo hiểm chi trả, và việc sử dụng tùy thuộc vào quyết định của cơ sở y tế.
Việc dùng thuốc kháng VEGF được thực hiện qua hai giai đoạn: giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì.
Đối với ranibizumab, khuyến cáo tiêm 3 liều tấn công (hàng tháng) sau đó duy trì PRN. Đối với aflibercept, khuyến cáo tiêm 3 liều tấn công (hàng tháng) sau đó tiêm cố định mỗi 2 tháng hoặc phương pháp T&E. Trong những năm gần đây, phương pháp T&E đã được áp dụng tại nhiều cơ sở.
| Bệnh chỉ định | Thuốc khuyến cáo | Giai đoạn tấn công | Giai đoạn duy trì |
|---|---|---|---|
| nAMD (ranibizumab) | Lucentis® 0,5 mg | 1 lần/tháng × 3 lần1) | PRN (theo dõi hàng tháng) |
| nAMD (aflibercept) | Eylea® 2 mg | 1 lần/tháng × 3 lần1) | Cố định 2 tháng/lần hoặc T&E (tối đa 3 tháng) |
| nAMD (brolucizumab) | Beovu® 6 mg | 1 lần/tháng × 3 lần | Khoảng cách 8–12 tuần10) |
| nAMD (faricimab) | Vabysmo® 6 mg | Q4W × 4 lần | Q8W đến Q16W8) |
| DME (aflibercept) | Eylea® 2 mg | 1 lần/tháng × 5 lần2) | Mỗi 2 tháng |
| DME (ranibizumab) | Lucentis® 0,5 mg | 1 lần/tháng × 3 lần2) | PRN |
| DME (faricimab) | Vabysmo® 6 mg | Q4W × 4–6 lần | PTI (tối đa Q16W)8, 13) |
| RVO | Aflibercept/Faricimab | Q4W × 6 tháng | PTI (tối đa Q16W)8) |
| Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh | Ranibizumab 0,3 mg | — | Không thua kém so với PRP 5) |
| mCNV | Aflibercept/Ranibizumab | 1-3 lần ban đầu | PRN (có thể lui bệnh sau một liều) 4) |
| ROP (Ranibizumab) | Lucentis® 0,2 mg/0,02 mL | Lần đầu | Bổ sung khi tái phát (khoảng cách ≥1 tháng) 3) |
| ROP (Aflibercept) | Eylea® 0,4 mg/0,01 mL | Lần đầu | Bổ sung khi tái phát (khoảng cách ≥1 tháng) 3) |
Xử trí PCV (Bệnh mạch mạc dạng polyp): Brolucizumab vượt trội hơn các thuốc khác về tỷ lệ thoái lui polyp khoảng 79%, và đạt được duy trì khoảng cách 12 tuần ở 76% (48 tuần). 14) Faricimab được báo cáo là có hiệu quả ngay cả trong các trường hợp PCV kháng ranibizumab. 15)
Nghiên cứu BALATON (BRVO, n=553) 8): Faricimab 6,0 mg so với aflibercept 2,0 mg Q4W, thay đổi BCVA ở tuần 24 lần lượt là +16,9 chữ và +17,5 chữ (đạt không thua kém, giới hạn dưới của CI 95,03% > -4 chữ). Thay đổi CST lần lượt là -311,4 μm so với -304,4 μm. Cải thiện ≥15 chữ ở faricimab 56,1% so với aflibercept 60,4%. Tỷ lệ mất dấu rò rỉ FA là 33,6% ở faricimab so với 21,0% ở aflibercept (p danh nghĩa=0,0023), cho thấy faricimab vượt trội đáng kể.
Nghiên cứu COMINO (CRVO/HRVO, n=729) 8): Cùng phác đồ, thay đổi BCVA ở tuần 24 lần lượt là +16,9 chữ và +17,3 chữ (đạt không thua kém). Thay đổi CST -461,6 μm so với -448,8 μm. Cải thiện ≥15 chữ ở faricimab 56,6% so với aflibercept 58,1%. Tỷ lệ mất dấu rò rỉ FA là 44,4% ở faricimab so với 30,0% ở aflibercept (p danh nghĩa=0,0002), cho thấy sự vượt trội đáng kể và hiệu quả ổn định mạch máu thông qua ức chế Ang-2.
An toàn IOI trong RVO (24 tuần) 8): Trong nghiên cứu COMINO, IOI xảy ra ở faricimab 2,2% so với aflibercept 1,1%. Hai trường hợp viêm màng bồ đào nặng (nhóm faricimab). Không có báo cáo viêm mạch võng mạc trong cả hai nghiên cứu BALATON/COMINO. Các biến cố APTC tương tự: BALATON faricimab 1,1% so với aflibercept 1,5%, COMINO 1,1% so với 1,4%.
Điều trị bổ trợ (RVO): Trong phù hoàng điểm do BRVO, liệu pháp kết hợp ranibizumab với laser vi xung dưới ngưỡng đang được nghiên cứu so với đơn trị liệu. 11)
Các thuốc kháng VEGF được phê duyệt cho điều trị ROP (tính đến tháng 12 năm 2022) là hai thuốc sau. 3)
Chỉ định điều trị (dựa trên tiêu chí nghiên cứu ETROP) 3):
Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng chính 26, 28, 30):
| Thử nghiệm | Thuốc và liều | n | Tỷ lệ thành công điều trị | Tỷ lệ thành công laser | Ghi chú |
|---|---|---|---|---|---|
| BEAT-ROP30) | Bevacizumab 0,625 mg | 150 | Vùng I: tái phát 4% | Vùng I: tái phát 22% | Bevacizumab vượt trội ở vùng I RV |
| RAINBOW26) | Ranibizumab 0,2 mg | 225 | 80,0% | 66,2% | Cận thị nặng lúc 5 tuổi: 8% so với laser 24% |
| FIREFLEYE28) | Aflibercept 0,4 mg | 118 | 85,5% | 82,1% | Chưa đạt ngưỡng không thua kém nhưng vượt ngưỡng 66% |
Kết quả dài hạn của nghiên cứu RAINBOW 26, 29): Cận thị nặng lúc 5 tuổi là 8% ở nhóm ranibizumab 0,2 mg so với 24% ở nhóm laser (khác biệt có ý nghĩa thống kê). Tỷ lệ bất thường cấu trúc là 1,5% ở nhóm ranibizumab 0,2 mg so với 10% ở nhóm laser. Tỷ lệ tiêm lại là 31%, thời gian điều trị lại từ 4 đến 16 tuần (trung vị 8 tuần).
Kết quả theo dõi của nghiên cứu FIREFLEYE 28): Tỷ lệ tái phát 21,9%, tỷ lệ tiêm lại 17,8%, thời gian trung bình đến khi tiêm lại là 11 tuần (4–17 tuần). Trong FIREFLEYE Next (theo dõi đến 2 tuổi) không có tác dụng phụ liên quan đến điều trị đối với sự phát triển thể chất và thần kinh.
So sánh tỷ lệ tái phát giữa các thuốc 3):
Lưu ý về A-ROP 3): Trong A-ROP, đơn trị kháng VEGF cần điều trị bổ sung ở 75,0–87,5% trường hợp. Tái phát sớm trong vòng 1–3 tuần sau tiêm; nếu tái phát dưới 1 tháng, kết hợp với quang đông laser. Nếu tăng sinh xơ rộng, chống chỉ định đơn trị kháng VEGF (nguy cơ bong võng mạc co kéo do co rút).
Kỹ thuật tiêm cho ROP (khác biệt so với người lớn) 3):
Theo dõi 3): Nếu mạch máu võng mạc chưa lan đến Vùng III, khuyến cáo khám đáy mắt hàng tuần cho đến tuần thứ 17 sau tiêm. Tiếp tục khám đáy mắt định kỳ trong 1 năm sau tiêm (bong võng mạc co kéo đã được báo cáo xảy ra từ 4–335 ngày sau tiêm).
Trong thử nghiệm Protocol T, cải thiện thị lực sau 1 năm lớn nhất với aflibercept. Tuy nhiên, ở nhóm nhẹ (BCVA ≥ 20/40), không có khác biệt thống kê đáng kể giữa ba thuốc. 13) Faricimab trong thử nghiệm YOSEMITE/RHINE cho thấy cải thiện thị lực tương đương aflibercept, nhưng có thể kéo dài khoảng cách tiêm ở giai đoạn duy trì (đạt Q16W 60–64% ở năm thứ 2). 8) Lựa chọn thuốc dựa trên bệnh cảnh bệnh nhân và mong muốn về tần suất tái khám.
Liệu pháp kháng VEGF có thể thực hiện trong thời gian ngắn, ít xâm lấn, và thử nghiệm RAINBOW cho thấy kết quả dài hạn tốt hơn laser về bảo tồn thị trường và phòng ngừa cận thị (cận thị nặng 8% so với 24% ở tuổi 5). 26, 29) Mặt khác, laser dễ hoàn tất quá trình tân mạch võng mạc sau điều trị hơn. Liệu pháp kháng VEGF cần theo dõi đáy mắt dài hạn do nguy cơ tái phát (ranibizumab 20–83%), và thử nghiệm FIREFLEYE báo cáo tỷ lệ tái phát 21,9%. 28) Trong A-ROP có tăng sinh xơ rộng, đơn trị kháng VEGF có thể chống chỉ định. 3)
Gây tê: Xét khả năng thuốc sát trùng bắn vào mắt kia, nhỏ thuốc Benoxil® vào cả hai mắt, sau đó nhỏ thuốc Xylocaine® 4% vào mắt được tiêm hai lần.
Lưu ý về khử trùng bằng PA iốt:
Biện pháp chống vi khuẩn miệng: Sử dụng màng phủ có lỗ và đeo khẩu trang cho bác sĩ phẫu thuật, người hỗ trợ và tất cả bệnh nhân để ngăn giọt bắn. Vì vi khuẩn miệng là một trong những tác nhân gây viêm nội nhãn do vi khuẩn, nên bịt kín khoảng cách giữa mắt bằng màng phủ và khẩu trang để ngăn hơi thở lan ra bề mặt mắt.
Khoảng cách đâm kim từ rìa giác mạc phẫu thuật như sau. Tuân thủ vị trí đâm kim cho phép đâm vào phần phẳng của thể mi (phía sau nếp gấp thể mi), ngăn ngừa tổn thương thủy tinh thể và xuất huyết dịch kính.
| Tình trạng mắt | Khoảng cách từ rìa |
|---|---|
| Mắt còn thủy tinh thể | 4 mm (phần phẳng thể mi) |
| Mắt không thủy tinh thể hoặc có kính nội nhãn | 3,5 mm |
| Trẻ sinh non (ROP) | 1,0-1,5 mm |
Kim được đâm về phía trung tâm khoang dịch kính. Nếu đâm quá gần rìa, có thể làm tổn thương nếp gấp thể mi và gây xuất huyết dịch kính, đồng thời khoảng cách đến thủy tinh thể gần hơn, làm tăng nguy cơ tổn thương thủy tinh thể.
Vì được thực hiện sau khi gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt (Benoxil® và Xylocaine 4%), cơn đau trong khi tiêm là rất nhẹ. Có thể có cảm giác châm chích từ chất khử trùng (PA iodine), nhưng thuốc nhỏ mắt natri hyaluronate có hiệu quả trong việc giảm khó chịu sớm sau thủ thuật.
Viêm nội nhãn nhiễm trùng là biến chứng nghiêm trọng nhất, với tỷ lệ mắc khoảng 0,027% đến 0,065%. Khi xảy ra, cần điều trị khẩn cấp bằng tiêm nội nhãn vancomycin 1,0 mg + ceftazidime 2,0 mg.
Biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất:
Về việc nhỏ thuốc kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật, nhiều nghiên cứu cho thấy không làm giảm tỷ lệ viêm nội nhãn, và bằng chứng về hiệu quả không nhất quán.
Là phản ứng viêm nội nhãn không kèm nhiễm trùng vi khuẩn, được báo cáo là biến chứng hiếm gặp sau tiêm kháng VEGF 7). Do tần suất khác nhau tùy thuộc vào thuốc, cách pha chế và lô sản xuất, ưu tiên phân biệt với viêm nội nhãn nhiễm trùng.
Trong phân tích 1.044 trường hợp từ IRIS Registry, kết quả của cắt dịch kính sớm đối với viêm nội nhãn sau tiêm nội nhãn đã được nghiên cứu với dữ liệu quy mô lớn 24).
Brolucizumab được biết là gây IOI với tần suất cao hơn các thuốc kháng VEGF khác.
| Nghiên cứu / Quần thể | Tỷ lệ mắc IOI | Ghi chú |
|---|---|---|
| HAWK/HARRIER (liên quan đến IOI) | Đã được báo cáo | Chú ý các tác dụng phụ viêm bao gồm viêm mạch võng mạc và tắc mạch10) |
| KESTREL (6 mg) | 3,7% (đối chứng 0,5%) | Thử nghiệm DME10) |
| MERLIN (khoảng cách 4 tuần) | 9,3% | Đã ngừng thử nghiệm10) |
| Bệnh nhân Nhật Bản | Được báo cáo trong báo cáo ca và dữ liệu hậu mãi | Thận trọng khi ước tính tần suất |
| Hậu mãi (viêm mạch + tắc kết hợp) | 3,73/10.000 mũi tiêm |
Phần lớn IOI xảy ra trong vòng 6 tháng sau liều đầu tiên và sau 4 mũi tiêm hoặc ít hơn. 10)
Cơ chế: Khả năng liên quan đến cơ chế viêm qua trung gian kháng thể kháng thuốc hoặc phức hợp miễn dịch đang được thảo luận. 10, 25)
Viêm củng mạc (báo cáo đầu tiên trên thế giới): Viêm củng mạc sau sau khi dùng brolucizumab đã được báo cáo ở 3 bệnh nhân Nhật Bản, kèm theo tăng nhãn áp lên 24-49 mmHg, và một trường hợp tiến triển thành tắc động mạch võng mạc và viêm mạch. 9)
Điều trị: Tiêm triamcinolone acetonide (STTA) 5-20 mg dưới kết mạc hoặc dưới bao Tenon có hiệu quả. Kết hợp với dự phòng STTA cũng đã được báo cáo. 20, 21)
Tỷ lệ mắc IOI là 2,0% ở nAMD, 1,3% ở DME và 1,4% ở RVO; ở trường hợp tiêm hai mắt là 8,5%. 8) Trong khảo sát hậu mãi, viêm mạch võng mạc hiếm gặp (0,17/10.000 mũi tiêm), nhưng viêm mạch võng mạc tắc nghẽn xuất huyết (HORV) có thể dẫn đến kết cục nghiêm trọng. 8) Các báo cáo ca bệnh về viêm mạch võng mạc và IOI liên quan đến faricimab đã được tích lũy, và trong các trường hợp nặng, HORV là vấn đề đáng lo ngại. 16-18)
Rách biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) xảy ra ở nhóm faricimab với tỷ lệ 2,7% trong TENAYA và 3,0% trong LUCERNE, với chiều cao PED > 550 μm là yếu tố nguy cơ. 19)
Ở bệnh nhân ROP, sau liệu pháp kháng VEGF, màng tân mạch xơ có thể co lại nhanh chóng gây bong võng mạc co kéo (TRD), biến chứng này được gọi là hội chứng crunch. 27)
Sau điều trị kháng VEGF, có thể không đạt được sự hình thành mạch máu võng mạc hoàn chỉnh, và có thể hình thành các mạch shunt và các kiểu phân nhánh bất thường tại ranh giới mạch máu-vô mạch. 27) Cần theo dõi lâu dài (để đánh giá nguy cơ tái phát và biến chứng muộn). Chụp mạch huỳnh quang hữu ích để đánh giá sự phát triển bình thường của mạch máu võng mạc.
Tăng nhãn áp thoáng qua ngay sau tiêm xảy ra ở tất cả bệnh nhân được tiêm. Tiêm 0,05 mL làm tăng nhãn áp ngay lập tức lên 50 mmHg, nhưng thường có thể hồi phục. Ở bệnh nhân có tiền sử glôcôm, cần chú ý đến tăng nhãn áp kéo dài và nếu cần, giảm áp bằng chọc dịch tiền phòng.
Về mặt lý thuyết, có nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Trong thử nghiệm HAWK với brolucizumab, ATE được ghi nhận ở 1,1-1,4%. 10) Ở bệnh nhân có tiền sử, cần thận trọng khi dùng thuốc.
Nếu xuất hiện các triệu chứng sau, hãy đến khám bác sĩ nhãn khoa ngay: ① giảm thị lực đột ngột, ② đau mắt hoặc đỏ mắt nặng hơn, ③ tăng đáng kể ruồi bay, ④ xuất hiện dịch tiết. Đây có thể là dấu hiệu của viêm nội nhãn nhiễm trùng hoặc viêm nội nhãn (IOI). Đặc biệt cần chú ý trong vòng 24-72 giờ sau tiêm.
Nếu xuất hiện giảm thị lực đột ngột, ruồi bay nặng hơn, đỏ mắt hoặc đau mắt, hãy đến khám bác sĩ nhãn khoa ngay. Sau khi chẩn đoán, tiêm triamcinolone acetonide (STTA) dưới kết mạc hoặc dưới bao Tenon có hiệu quả, và tình trạng viêm cải thiện ở hầu hết các trường hợp. 20, 21) Việc tiêm lại được quyết định thận trọng sau khi xác nhận viêm đã lui bằng LFP (máy đo tế bào flare laser) v.v. Nếu có tắc mạch máu nặng, có thể chống chỉ định tiêm lại, do đó cân nhắc chuyển sang thuốc thay thế.
VEGF liên kết với VEGFR-1 và VEGFR-2 trên tế bào nội mô mạch máu, thúc đẩy tăng sinh tế bào nội mô, tăng tính thấm mạch máu và hình thành mạch máu mới.
Khi nồng độ VEGF giảm do tiêm nội nhãn, tính thấm mạch máu giảm và phù hoàng điểm cải thiện. Tác dụng của thuốc kháng VEGF chỉ là tạm thời, do đó cần phải tiêm nhắc lại định kỳ.
Sự phát triển của ROP diễn ra theo hai giai đoạn. 27)
Giai đoạn I (giai đoạn ngừng tạo mạch): Sau sinh non, trong môi trường oxy cao, VEGF và IGF-1 bị ức chế. Điều này ngăn cản sự tạo mạch võng mạc bình thường, dẫn đến hình thành võng mạc vô mạch.
Giai đoạn II (giai đoạn tân mạch bệnh lý): Sau khi ngừng oxy, võng mạc thiếu máu cục bộ phát triển theo sự tăng trưởng giải phóng VEGF dư thừa. Tân mạch bệnh lý xảy ra tại ranh giới mạch-vô mạch, tiến triển từ đường phân chia và gồ lên ở Giai đoạn 1-2 đến tân mạch ngoài võng mạc ở Giai đoạn 3. Trường hợp nặng, tiến triển đến bong võng mạc co kéo ở Giai đoạn 4-5.
Thuốc kháng VEGF ngăn chặn tân mạch bệnh lý bằng cách ức chế sản xuất VEGF dư thừa ở Giai đoạn II. Tuy nhiên, chúng cũng ức chế sự tạo mạch sinh lý phụ thuộc VEGF, do đó cần theo dõi cẩn thận tác động lên sự phát triển mạch máu bình thường.
| Thuốc | Trọng lượng phân tử | Ái lực với VEGF-A (Kd) | Mục tiêu |
|---|---|---|---|
| Brolucizumab | 26 kDa | 28,4 pM | VEGF-A (tất cả các đồng dạng) |
| Ranibizumab | 48 kDa | 20,6 pM | VEGF-A (tất cả các đồng dạng) |
| Aflibercept | 115 kDa | 0,49 pM (cao nhất) | VEGF-A/B và PlGF |
| Bevacizumab | 148 kDa | 35,1 pM | VEGF-A |
| Faricimab | 149 kDa | — | VEGF-A + Ang-2 |
Ang-2 tham gia vào sự mất ổn định mạch máu như một chất đối kháng thụ thể Tie-2. Việc ức chế Ang-2 bởi faricimab giúp bình thường hóa con đường Tie-2, cải thiện độ ổn định mạch máu và giảm độ nhạy cảm với VEGF. Hiệu quả ức chế kép này là cơ sở dược lý cho phép kéo dài khoảng cách giữa các liều.
Lý do tiêm 3-5 liều cố định hàng tháng trong giai đoạn khởi đầu là để kiểm soát mạnh mẽ hoạt động bệnh sớm. Phương pháp T&E cung cấp một khuôn khổ không cho phép tái phát miễn là nồng độ thuốc trong dịch kính duy trì trong phạm vi điều trị.
Trong PDS (Hệ thống Phân phối qua Cổng) của ranibizumab, 98% bệnh nhân không cần tiêm hàng tháng sau khi tiêm bổ sung mỗi 6 tháng. 12) Việc bổ sung chỉ định cho DME đang được xem xét vào năm 2025. 13) Dự kiến giảm đáng kể gánh nặng tiêm.
Trong thử nghiệm PULSAR (AMD), 79% duy trì khoảng cách 12 tuần và 77% duy trì khoảng cách 16 tuần ở tuần 48. 12) Trong thử nghiệm PHOTON (DME), 93% đạt được khoảng cách ít nhất 12 tuần. 13)
Thử nghiệm PROUD (Hàn Quốc) đang tiến hành cho PCV và giãn mao mạch hoàng điểm type 1 (AT1), dự kiến sẽ tích lũy bằng chứng cho các bệnh đặc thù châu Á. 14, 23)
Thử nghiệm SALWEEN đang tiến hành để đánh giá tác dụng của faricimab trên bệnh nhân PCV. 22) Nồng độ Ang-2 cao đã được xác nhận trong thủy dịch của bệnh nhân PCV, cho thấy tiềm năng tác dụng cộng thêm của ức chế Ang-2.
Dùng kết hợp triamcinolone acetonide dưới kết mạc và dưới bao Tenon (STTA) với brolucizumab có thể hiệu quả trong phòng ngừa IOI và kiểm soát dịch rỉ. 20, 21) Nghiên cứu đang tiến hành để chuẩn hóa liều tối ưu và thời điểm dùng.
Để phân biệt sớm viêm nội nhãn vô trùng và nhiễm trùng, đo hồ sơ cytokine trong dịch kính (IL-6, IL-8, IL-10) được kỳ vọng là công cụ hỗ trợ tiềm năng. 7)
Các sinh phẩm tương tự của ranibizumab và bevacizumab đang dần xuất hiện. Chi phí giảm đáng kể dự kiến sẽ cải thiện tỷ lệ duy trì điều trị và khả năng tiếp cận chăm sóc y tế. 12)
SAFER-ROP được đề xuất như một quy trình chuẩn hóa để giải quyết các thách thức đặc thù ở trẻ sơ sinh (phòng ngừa nhiễm trùng trong môi trường NICU, theo dõi sau tiêm). Dựa trên từ viết tắt Short Needle, Antiseptic/Antibiotic, Follow-Up, Extra Attention to Detail, Recheck, quy trình này được sử dụng để chuẩn hóa thủ thuật tại mỗi cơ sở.
日本眼科学会. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2024.
Lim JI, Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, Vemulakonda GA, Ying GS, Flaxel CJ; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.020. PMID:39918521.
日本未熟児網膜症研究会. 未熟児網膜症に対する抗VEGF療法の手引き（第2版）. 2024.
Ikuno Y, Ohno-Matsui K, Wong TY, et al. Intravitreal aflibercept injection for myopic choroidal neovascularization: the MYRROR study. Ophthalmology. 2015;122(6):1220-1227. doi:10.1016/j.ophtha.2015.07.013. PMID:26300374.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024. [Protocol S data]
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusion Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024. [BRAVO data]
Baudin F, et al. Sterile endophthalmitis after anti-vascular endothelial growth factor agents: a literature review. J Fr Ophtalmol. 2015;38(9):865-871. PMID:26501239.
Tadayoni R, Paris LP, Danzig CJ, et al. Efficacy and safety of faricimab for macular edema due to retinal vein occlusion: 24-week results from the BALATON and COMINO trials. Ophthalmology. 2024;131(8):950-960.
Takayama T, et al. Scleritis following intravitreal brolucizumab injection: a case series. J Med Case Rep. 2024;18:80.
Sharma A, et al. Understanding retinal vasculitis associated with brolucizumab. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(6):1508-1510. PMID:34014141.
Nawar AE. Subthreshold micropulse laser combined with ranibizumab versus ranibizumab monotherapy in branch retinal vein occlusion with macular edema. Clin Ophthalmol. 2022;16:1139-1151.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Age-related macular degeneration preferred practice pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P68.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic retinopathy preferred practice pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P99-P168.
Sen P, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: update on diagnosis and treatment. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
Bloom J, Madani R, Haidar AJ, Alasil T. Faricimab treatment of polypoidal choroidal vasculopathy resistant to intravitreal ranibizumab injections and ranibizumab port delivery (Susvimo). J VitreoRetin Dis. 2024;8(6):731-734. PMID:39554622.
Siddiqui MZ, Durrani A, Smith BT. Faricimab-associated retinal vasculitis. J VitreoRetin Dis. 2024;8(5):627-630.
Dhillon N, Macleod S. Intraocular inflammation following intravitreal faricimab: insights from five bilateral cases. J VitreoRetin Dis. 2025.
Yavari N, Gupta AS, Mitsios A, et al. Bilateral hemorrhagic occlusive retinal vasculitis and panuveitis following intravitreal faricimab injection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102532.
Clemens CR, Alten F, Zimmermann JA, Eter N. Old problem in a new guise: retinal pigment epithelium tear after intravitreal faricimab injection. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:241-244.
Shigemoto Y, et al. Combination therapy of STTA and IVbr for brolucizumab-related IOI. Medicine. 2021;100(42):e27580.
Saito M, et al. IOI after IVbr monitored by laser flare-cell photometer. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101727.
Cheung CMG, Lai TYY, Teo K, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: consensus nomenclature and non-indocyanine green angiograph diagnostic criteria. Eye. 2024;39:819-834.
Carta V, et al. Effect of intravitreal brolucizumab in PCV with foveal lipid exudation. Cureus. 2023;15(10):e47942.
Breazzano MP, Bond JB 3rd, Beardsley RM, et al. Endophthalmitis after intravitreal injection: early pars plana vitrectomy outcomes from the IRIS Registry (Intelligent Research in Sight). Ophthalmology. 2024. PMID:38432901.
Teo KYC, et al. Brolucizumab-associated intraocular inflammation: type IV hypersensitivity and cytokine activation. Am J Ophthalmol. 2024.
Stahl A, Lepore D, Fielder A, et al. Ranibizumab versus laser therapy for the treatment of very preterm infants with retinopathy of prematurity (RAINBOW): an open-label randomised controlled trial. Lancet. 2019;394(10208):1551-1559. doi:10.1016/S0140-6736(19)30690-5. PMID:31126750.
Marra KV, Chen JS, Nudleman E, Robbins SL. Review of retinopathy of prematurity management in the anti-VEGF era: evolving global paradigms, persistent challenges and our AI-assisted future. Ophthalmic Res. 2025.
Stahl A, Lepore D, Fielder AR, et al. Aflibercept vs laser for retinopathy of prematurity: the FIREFLEYE randomized clinical trial. JAMA. 2022;328(4):348-359. doi:10.1001/jama.2022.10727. PMID:35862896.
Marlow N, Reynolds JD, Lepore D, et al. Ranibizumab versus laser therapy for the treatment of very low birthweight infants with retinopathy of prematurity (RAINBOW): five-year outcomes. eClinicalMedicine. 2024;71:102567.
Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med. 2011;364(7):603-615.
