कांचीय इंजेक्शन (एंटी-VEGF थेरेपी)

इस उपचार के मुख्य बिंदु

• एंटी-VEGF दवाओं का कांचदार इंजेक्शन, कांचदार गुहा में सीधे दवा डालकर VEGF की क्रिया (नव संवहन और संवहनी पारगम्यता में वृद्धि) को रोकने वाला उपचार है।
• उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन (AMD), मधुमेह संबंधी धब्बेदार शोफ (DME), रेटिनल शिरा अवरोध (RVO) और समय से पहले शिशु की रेटिनोपैथी (ROP) जैसे रेटिनल संवहनी रोग मुख्य संकेत हैं, और यह वर्तमान में सबसे आम नेत्र बाह्य रोगी प्रक्रियाओं में से एक है।
• उपलब्ध एंटी-VEGF दवाओं में रैनिबिज़ुमैब, एफ़्लिबरसेप्ट, ब्रोलुसिज़ुमैब, फ़ारिसीमैब और बेवैसिज़ुमैब (ऑफ-लेबल) शामिल हैं। दवा का चयन रोग, स्थिति और वांछित खुराक अंतराल के आधार पर किया जाता है।
• प्रशासन दो चरणों में किया जाता है: प्रेरण चरण (मासिक निश्चित) और रखरखाव चरण (PRN, निश्चित या T&E)। फ़ारिसीमैब और उच्च खुराक एफ़्लिबरसेप्ट को अधिकतम 16 सप्ताह के अंतराल तक बढ़ाया जा सकता है।
• सबसे महत्वपूर्ण जटिलता संक्रामक अंतःनेत्रशोथ (घटना दर 0.027 से 0.065%) है, और पोविडोन-आयोडीन से उचित कीटाणुशोधन सबसे अच्छा निवारक उपाय है।
• ब्रोलुसिज़ुमैब में अंतःनेत्र सूजन (IOI) और रेटिनल वैस्कुलाइटिस की दर अन्य दवाओं की तुलना में अधिक (4.4 से 20%) है, जिससे इंजेक्शन के बाद सावधानीपूर्वक अनुवर्ती आवश्यक है।
• ROP उपचार में, इंजेक्शन स्थल वयस्कों से काफी भिन्न होता है (लिंबस से 1.0-1.5 मिमी), इसलिए प्रक्रिया की समझ विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। ³⁾

1. कांचीय इंजेक्शन (एंटी-VEGF थेरेपी) क्या है?

एंटी-VEGF दवा का कांचीय इंजेक्शन, कांचीय गुहा में सीधे दवा इंजेक्ट करके VEGF की क्रिया (नव संवहनीकरण और संवहनी पारगम्यता में वृद्धि) को रोकने वाला उपचार है। मुख्य संकेत रेटिना संवहनी रोग हैं जैसे उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन, मधुमेह मैक्यूलर एडिमा, और रेटिनल शिरा अवरोध।

इतिहास

एंटी-VEGF थेरेपी ने 2000 के दशक में तेजी से नैदानिक अनुप्रयोग प्राप्त किया।

वर्ष	घटना
2004	बेवाकिज़ुमैब का अंतर्नेत्र प्रशासन खोजपूर्ण रूप से शुरू
2006	रैनिबिज़ुमैब को FDA अनुमोदन (MARINA/ANCHOR परीक्षण) 12)
2011	एफ़्लिबरसेप्ट को FDA अनुमोदन (VIEW परीक्षण) 12)
2019	ब्रोलुसिज़ुमैब को FDA अनुमोदन (HAWK/HARRIER परीक्षण) 10)
2022	फ़ारिसिमैब को FDA अनुमोदन (TENAYA/LUCERNE/YOSEMITE/RHINE परीक्षण) 8)

प्रमुख उपचार योग्य रोग

• एक्स्यूडेटिव आयु-संबंधित धब्बेदार अध:पतन (nAMD) : कोरॉइडल नववाहिका (CNV) के लिए प्रथम-पंक्ति उपचार¹⁾
• डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा (DME) : डायबिटिक रेटिनोपैथी से जुड़ा मैक्यूलर एडिमा²⁾
• रेटिनल वेन ऑक्लूजन (RVO) : केंद्रीय या शाखा रेटिनल वेन ऑक्लूजन के कारण मैक्यूलर एडिमा⁶⁾
• प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी (PDR) : PRP का सहायक या विकल्प (रैनिबिज़ुमैब)⁵⁾
• पैथोलॉजिकल मायोपिया से जुड़ी कोरॉइडल नववाहिका (mCNV) : एफ्लिबरसेप्ट, रैनिबिज़ुमैब⁴⁾
• पॉलीपॉइडल कोरॉइडल वैस्कुलोपैथी (PCV) : ब्रोलुसिज़ुमैब में पॉलीप प्रतिगमन दर अधिक¹⁴⁾
• रेटिनोपैथी ऑफ प्रीमैच्योरिटी (ROP) : रैनिबिज़ुमैब 0.2 mg (2019 में स्वीकृत), एफ्लिबरसेप्ट 0.4 mg (सितंबर 2022 में स्वीकृत)³⁾
• जियोग्राफिक एट्रोफी (GA) : कॉम्प्लीमेंट अवरोधक
• एंडोफ्थैल्माइटिस : एंटीबायोटिक, एंटीफंगल, एंटीवायरल का सीधा प्रशासन

Q एंटी-VEGF थेरेपी किन बीमारियों के लिए उपयोग की जाती है?

A

आयु-संबंधित धब्बेदार अध:पतन, डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा और रेटिनल वेन ऑक्लूजन तीन प्रमुख संकेत हैं। इन सभी में, VEGF का अत्यधिक उत्पादन होता है, जिससे नववाहिका निर्माण और संवहनी पारगम्यता बढ़ जाती है, जिससे मैक्युला में दृष्टि हानि होती है। एंटी-VEGF दवाओं को सीधे कांच में इंजेक्ट करके इन रोग प्रक्रियाओं को रोका जाता है, जिससे दृष्टि में सुधार या स्थिरीकरण होता है। हाल ही में, PDR, mCNV, ROP और पॉलीपॉइडल कोरॉइडल वैस्कुलोपैथी में भी संकेत बढ़ गए हैं।

2. उपलब्ध एंटी-VEGF दवाएं (दवा मोनोग्राफ)

दवाओं की तुलना (सारणी)

दवा का नाम	व्यापारिक नाम	आणविक भार	क्रिया का तंत्र	खुराक	अनुमोदन (जापान)
रैनिबिज़ुमैब	ल्यूसेंटिस®	48 kDa	VEGF-A Fab खंड	0.5 mg (AMD/RVO), 0.3 mg (DME)	2009
एफ़्लिबरसेप्ट	आइलिया®	115 kDa	VEGF-A/B और PlGF अवरोध (डिकॉय रिसेप्टर)	2 mg / 8 mg (HD)	2012
पेगैप्टानिब	मैक्यूजेन®	—	VEGF165 एप्टामर	0.3 mg	2008
ब्रोलुसिज़ुमैब	बीओव्यू®	26 kDa	VEGF-A scFv	6 mg	2020
फ़ारिसिमैब	वैबीस्मो®	149 kDa	VEGF-A + Ang-2 द्विविशिष्ट एंटीबॉडी	6 mg	2023
बेवैसिज़ुमैब	अवास्टिन®	148 kDa	VEGF-A पूर्ण-लंबाई IgG	1.25 mg	— (ऑफ-लेबल)

रैनिबिज़ुमैब (ल्यूसेंटिस®)

आणविक भार : 48 kDa (Fab खंड)

क्रिया का तंत्र : VEGF-A के सभी आइसोफॉर्म को रोकता है

प्रमुख परीक्षण : MARINA/ANCHOR परीक्षणों में AMD में प्रभावकारिता स्थापित। CATT परीक्षण में बेवैसिज़ुमैब के समतुल्य। ¹²⁾

विशेषताएँ : PDS द्वारा हर 6 महीने में पूरक खुराक संभव। 2 वर्षों में 98% को मासिक इंजेक्शन की आवश्यकता नहीं। ROP में वयस्क खुराक का 40% (0.2 mg) उपयोग करें। ¹²⁾

एफ़्लिबरसेप्ट (आइलिया®)

आणविक भार : 115 kDa (संलयन प्रोटीन)

क्रिया का तंत्र : VEGF-A, VEGF-B और PlGF तीनों कारकों को एक साथ रोकता है। VEGF-A आत्मीयता Kd=0.49 pM, सर्वोच्च।

प्रमुख परीक्षण : VIEW परीक्षण में रैनिबिज़ुमैब के लिए अश्रेष्ठ नहीं। उच्च खुराक 8 mg (HD) अधिकतम 16 सप्ताह के अंतराल पर। ^{12, 13)}

विशेषताएँ : व्यापक VEGF अवरोध स्पेक्ट्रम। ROP में वयस्क खुराक का 20% (0.4 mg) उपयोग करें। ¹³⁾

ब्रोलुसिज़ुमैब (बेओव्यू®)

आणविक भार : 26 kDa (scFv, मौजूदा दवाओं में सबसे छोटा)

क्रिया का तंत्र : scFv संरचना एफ़्लिबरसेप्ट की तुलना में लगभग 12 गुना अधिक मोलर सांद्रता पर प्रशासन की अनुमति देती है। ऊतक पारगम्यता उच्च।

प्रमुख परीक्षण : HAWK/HARRIER परीक्षणों में अश्रेष्ठ नहीं प्राप्त। अधिकतम 55% 12-सप्ताह के अंतराल पर बने रहते हैं। ¹⁰⁾

सावधानियाँ : HAWK/HARRIER में IOI, रेटिनल वैस्कुलाइटिस, रेटिनल वैस्कुलर ऑक्लूज़न की सूचना मिली है; इंजेक्शन के बाद सूजन के लक्षणों पर ध्यान दें। ¹⁰⁾

फ़ारिसिमैब (वैबीस्मो®)

आणविक भार: 149 kDa (द्विविशिष्ट IgG एंटीबॉडी)

क्रिया का तंत्र: VEGF-A और Ang-2 (एंजियोपोइटिन-2) का एक साथ अवरोध। विश्व की पहली दोहरी लक्ष्य वाली दवा।

प्रमुख परीक्षण: TENAYA/LUCERNE (nAMD) में अधिकतम Q16W। nAMD के 63% रोगियों ने दूसरे वर्ष में Q16W प्राप्त किया। ⁸⁾

विशेषताएँ: RVO (BALATON/COMINO) में FA रिसाव गायब होने की दर एफ़्लिबरसेप्ट से अधिक थी। ⁸⁾

बेवैसिज़ुमैब (अवास्टिन®)

आणविक भार: 148 kDa (पूर्ण लंबाई IgG)

क्रिया का तंत्र: VEGF-A अवरोध (नेत्र विज्ञान में ऑफ-लेबल उपयोग)

प्रमुख परीक्षण: CATT परीक्षण में रैनिबिज़ुमैब के समान प्रभावकारिता पाई गई। ¹²⁾

उपयोग की स्थिति: लागत काफी कम है। अंतःशिरा जलसेक तैयारी को सड़न रोककर विभाजित करके उपयोग किया जाता है।

पेगैप्टानिब (मैक्यूजेन®)

क्रिया का तंत्र: VEGF165-विशिष्ट एप्टामर

वर्तमान स्थिति: 2008 में स्वीकृत पहली पीढ़ी की दवा। अब नई पीढ़ी की दवाएँ मुख्यधारा हैं। प्रारंभिक एंटी-VEGF चिकित्सा की अवधारणा स्थापित करने में योगदान दिया।

Q कौन सी दवा चुनें?

A

यह रोग, वांछित खुराक अंतराल और जटिलता जोखिमों पर निर्भर करता है। सामान्यतः nAMD में एफ़्लिबरसेप्ट, फ़ारिसिमैब और ब्रोलुसिज़ुमैब खुराक अंतराल बढ़ाने में बेहतर होते हैं। DME में एफ़्लिबरसेप्ट और फ़ारिसिमैब मानक हैं। ब्रोलुसिज़ुमैब में IOI जोखिम पर विचार करते हुए PCV रोगियों में पॉलिप प्रतिगमन दर अधिक होने का लाभ है। फ़ारिसिमैब को अधिकतम Q16W (हर 16 सप्ताह) दिया जा सकता है, जिससे क्लिनिक जाने का बोझ सबसे कम होता है। अंततः उपचार करने वाला चिकित्सक समग्र रूप से निर्णय लेता है।

Q क्या बेवाकिज़ुमैब (अवास्टिन) का उपयोग नहीं किया जा सकता?

A

नेत्र विज्ञान में यह ऑफ-लेबल उपयोग है; अंतःशिरा जलसेक के लिए तैयारी को नेत्र उपयोग के लिए बाँझ रूप से तैयार किया जाता है। CATT परीक्षण में रैनिबिज़ुमैब के बराबर दृश्य तीक्ष्णता में सुधार की पुष्टि हुई है, और इसकी लागत काफी कम होने के कारण इसका दुनिया भर में व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। हालांकि, जापान में इसका बीमा कवरेज नहीं है, और इसका उपयोग संस्थान के विवेक पर निर्भर करता है।

3. संकेतित रोग और खुराक आहार

Koc H, Alpay A, Ugurbas SH. Comparison of the efficacy of intravitreal Anti-VEGF versus intravitreal dexamethasone implant in treatment resistant diabetic macular edema. BMC Ophthalmol. 2023 Mar 13;23(1):97. Fig. 1. PMCID: PMC10009964. License: CC BY 4.0.

दुर्दम्य डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा (DME) वाले रोगी में इंट्राविट्रियल इंजेक्शन से पहले (A1/B1/C1/D1), एफ्लिबरसेप्ट की 3 खुराक के बाद (A2/B2/C2/D2) और 6 खुराक के बाद (A3/B3/C3/D3) मैक्यूलर OCT अनुभागीय चित्र दिखाए गए हैं। यह पाठ के अनुभाग “3. संकेतित रोग और खुराक आहार” में चर्चा किए गए एंटी-VEGF दवाओं द्वारा मैक्यूलर एडिमा के समाधान प्रभाव से मेल खाता है।

एंटी-VEGF दवाओं का प्रशासन दो चरणों में किया जाता है: प्रेरण चरण और रखरखाव चरण।

• प्रेरण चरण: रोग गतिविधि को मजबूती से दबाने के लिए, हर महीने 3 से 6 बार निश्चित खुराक दी जाती है (रोग और दवा के अनुसार भिन्न)।
• रखरखाव चरण में निम्नलिखित तीन विधियाँ हैं।
  • PRN (pro re nata): हर महीने जांच, केवल पुनरावृत्ति के लक्षण होने पर इंजेक्शन।
  • निश्चित खुराक: हर 2 महीने, हर 3 महीने आदि नियमित अंतराल पर नियमित इंजेक्शन।
  • Treat and Extend (T&E): यदि कोई सक्रियता नहीं है, तो इंजेक्शन अंतराल को 2 सप्ताह बढ़ा दिया जाता है; पुनरावृत्ति पर छोटा कर दिया जाता है।

रैनिबिज़ुमैब के लिए, प्रेरण चरण में 3 इंजेक्शन (मासिक) के बाद रखरखाव में PRN इंजेक्शन की सिफारिश की जाती है; एफ्लिबरसेप्ट के लिए, प्रेरण चरण में 3 इंजेक्शन (मासिक) के बाद हर 2 महीने में निश्चित इंजेक्शन या T&E विधि को मूल प्रशासन विधि के रूप में अनुशंसित किया जाता है, हालांकि हाल के वर्षों में कई संस्थानों में T&E विधि अपनाई गई है।

रोग-विशिष्ट अनुशंसित आहार

संकेतित रोग	अनुशंसित दवा	प्रेरण चरण	रखरखाव चरण
nAMD (रैनिबिज़ुमैब)	ल्यूसेंटिस® 0.5 mg	महीने में 1 बार × 31)	PRN (मासिक अवलोकन)
nAMD (एफ़्लिबरसेप्ट)	आइलिया® 2 mg	महीने में 1 बार × 31)	हर 2 महीने में नियत या T&E (अधिकतम 3 महीने)
nAMD (ब्रोलुसिज़ुमैब)	बीओवीयू® 6 mg	महीने में 1 बार × 3	8-12 सप्ताह का अंतराल10)
nAMD (फ़ैरिसिमैब)	वैबिस्मो® 6 mg	Q4W × 4	Q8W से Q16W8)
DME (एफ्लिबरसेप्ट)	आइलिया® 2 मिग्रा	महीने में 1 बार × 5 बार2)	हर 2 महीने में
DME (रैनिबिज़ुमैब)	ल्यूसेंटिस® 0.5 मिग्रा	महीने में 1 बार × 3 बार2)	PRN
DME (फ़ारिसिमैब)	वैबिस्मो® 6 मिग्रा	Q4W × 4-6 बार	PTI (अधिकतम Q16W)8, 13)
RVO	एफ्लिबरसेप्ट/फ़ारिसिमैब	Q4W × 6 महीने	PTI (अधिकतम Q16W)8)
PDR	रैनिबिज़ुमैब 0.3 मिग्रा	—	PRP के लिए गैर-अवर5)
mCNV	एफ्लिबरसेप्ट/रैनिबिज़ुमैब	प्रारंभिक 1-3 बार	PRN (एकल इंजेक्शन से भी छूट संभव)4)
ROP (रैनिबिज़ुमैब)	ल्यूसेंटिस® 0.2 मिग्रा/0.02 मिली	प्रारंभिक	पुनरावृत्ति पर अतिरिक्त (कम से कम 1 माह का अंतराल)3)
ROP (एफ्लिबरसेप्ट)	आइलिया® 0.4 मिग्रा/0.01 मिली	प्रारंभिक	पुनरावृत्ति पर अतिरिक्त (कम से कम 1 माह का अंतराल)3)

PCV (पॉलीपॉइडल कोरॉइडल वैस्कुलोपैथी) का प्रबंधन: ब्रोलुसिज़ुमैब में पॉलीप प्रतिगमन दर लगभग 79% है, जो अन्य दवाओं से बेहतर है, और 12-सप्ताह के अंतराल पर 76% (48 सप्ताह) रखरखाव प्राप्त किया गया है। ¹⁴⁾ फ़ारिसिमैब रैनिबिज़ुमैब-प्रतिरोधी PCV मामलों में भी प्रभावी पाया गया है। ¹⁵⁾

रेटिनल शिरा अवरोध (RVO) के लिए फ़ारिसिमैब

BALATON परीक्षण (BRVO, n=553) ⁸⁾: फ़ारिसिमैब 6.0 mg बनाम एफ़्लिबरसेप्ट 2.0 mg Q4W, 24 सप्ताह में BCVA परिवर्तन क्रमशः +16.9 अक्षर और +17.5 अक्षर (गैर-हीनता प्राप्त, 95.03% CI की निचली सीमा > −4 अक्षर)। CST परिवर्तन −311.4 μm बनाम −304.4 μm। ≥15 अक्षर सुधार: फ़ारिसिमैब 56.1% बनाम एफ़्लिबरसेप्ट 60.4%। FA रिसाव गायब होने की दर: फ़ारिसिमैब 33.6% बनाम एफ़्लिबरसेप्ट 21.0% (नाममात्र p=0.0023), फ़ारिसिमैब काफी बेहतर था।

COMINO परीक्षण (CRVO/HRVO, n=729) ⁸⁾: समान आहार में 24 सप्ताह में BCVA परिवर्तन क्रमशः +16.9 अक्षर और +17.3 अक्षर (गैर-हीनता प्राप्त)। CST परिवर्तन −461.6 μm बनाम −448.8 μm। ≥15 अक्षर सुधार: फ़ारिसिमैब 56.6% बनाम एफ़्लिबरसेप्ट 58.1%। FA रिसाव गायब होने की दर: फ़ारिसिमैब 44.4% बनाम एफ़्लिबरसेप्ट 30.0% (नाममात्र p=0.0002), काफी बेहतर, Ang-2 अवरोध द्वारा संवहनी स्थिरीकरण प्रभाव दर्शाता है।

RVO में IOI सुरक्षा (24 सप्ताह) ⁸⁾: COMINO परीक्षण में IOI फ़ारिसिमैब 2.2% बनाम एफ़्लिबरसेप्ट 1.1% में हुआ। गंभीर यूवाइटिस के 2 मामले (फ़ारिसिमैब समूह)। BALATON/COMINO दोनों परीक्षणों में रेटिनल वैस्कुलाइटिस की कोई रिपोर्ट नहीं। APTC घटनाएँ BALATON में फ़ारिसिमैब 1.1% बनाम एफ़्लिबरसेप्ट 1.5%, COMINO में 1.1% बनाम 1.4% के बराबर थीं।

सहायक उपचार (RVO): BRVO मैक्यूलर एडिमा में, रैनिबिज़ुमैब के साथ सबथ्रेशोल्ड माइक्रोपल्स लेज़र के संयोजन का मोनोथेरेपी की तुलना में अध्ययन किया जा रहा है। ¹¹⁾

रेटिनोपैथी ऑफ प्रीमैच्योरिटी (ROP) के लिए एंटी-VEGF थेरेपी

ROP उपचार में स्वीकृत एंटी-VEGF दवाएँ (दिसंबर 2022 तक) निम्नलिखित दो हैं। ³⁾

• रैनिबिज़ुमैब (ल्यूसेंटिस®) 0.2 mg/0.02 mL: वयस्क खुराक का 40%। 2019 में स्वीकृत। केवल शीशी तैयारी ROP के लिए अनुमोदित।
• एफ़्लिबरसेप्ट (आइलिया®) 0.4 mg/0.01 mL: वयस्क खुराक का 20%। सितंबर 2022 में स्वीकृत। केवल शीशी तैयारी ROP के लिए अनुमोदित।
• पुनः प्रशासन कम से कम एक महीने के अंतराल पर होना चाहिए (पैकेज इंसर्ट के अनुसार)।

उपचार संकेत (ETROP अध्ययन मानदंडों के अनुसार) ³⁾:

• प्लस रोग के साथ ज़ोन I की सभी ROP
• प्लस रोग के बिना ज़ोन I स्टेज 3 ROP
• प्लस रोग के साथ ज़ोन II स्टेज 3 ROP
• आक्रामक ROP (A-ROP): जितनी जल्दी हो सके करें

प्रमुख नैदानिक परीक्षण डेटा ^{26, 28, 30)} :

परीक्षण	दवा और खुराक	n	उपचार सफलता दर	लेज़र सफलता दर	टिप्पणियाँ
BEAT-ROP30)	बेवाकिज़ुमैब 0.625 मिग्रा	150	ज़ोन I पुनरावृत्ति 4%	ज़ोन I पुनरावृत्ति 22%	ज़ोन I RV में बेवाकिज़ुमैब श्रेष्ठता
RAINBOW26)	रैनिबिज़ुमैब 0.2 मिग्रा	225	80.0%	66.2%	5 वर्ष की आयु में गंभीर निकट दृष्टि 8% बनाम लेज़र 24%
FIREFLEYE28)	एफ़्लिबरसेप्ट 0.4 मिग्रा	118	85.5%	82.1%	गैर-अल्पता मानदंड पूरा नहीं हुआ लेकिन सीमा 66% से अधिक

RAINBOW परीक्षण के दीर्घकालिक परिणाम ^{26, 29)} : 5 वर्ष की आयु में गंभीर निकट दृष्टि रैनिबिज़ुमैब 0.2 मिग्रा समूह में 8% बनाम लेज़र समूह में 24% (सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर)। संरचनात्मक असामान्यता दर रैनिबिज़ुमैब 0.2 मिग्रा समूह में 1.5% बनाम लेज़र समूह में 10%। पुनः उपचार दर 31%, पुनः उपचार का समय उपचार के 4-16 सप्ताह बाद (माध्यिका 8 सप्ताह)।

FIREFLEYE परीक्षण का अनुवर्ती ²⁸⁾ : पुनरावृत्ति दर 21.9%, पुनः उपचार दर 17.8%, पुनः उपचार तक की औसत अवधि 11 सप्ताह (4-17 सप्ताह)। FIREFLEYE Next (2 वर्ष तक अनुवर्ती) में समग्र विकास और तंत्रिका विकास पर उपचार से संबंधित कोई प्रतिकूल घटना नहीं।

दवाओं के बीच पुनरावृत्ति दर की तुलना ³⁾ :

• एफ्लिबरसेप्ट: 13.9–28% (पुनरावृत्ति का औसत समय 11–14.2 सप्ताह)
• रैनिबिज़ुमैब: 20.8–83.0% (पुनरावृत्ति का समय 5.9–9.3 सप्ताह, जल्दी → अधिक शीघ्र सावधानीपूर्वक निगरानी आवश्यक)

A-ROP के सावधानी बिंदु ³⁾: A-ROP में अकेले एंटी-VEGF से 75.0–87.5% मामलों में अतिरिक्त उपचार की आवश्यकता होती है। इंजेक्शन के 1–3 सप्ताह के भीतर जल्दी पुनरावृत्ति हो सकती है, और 1 महीने से कम समय में पुनरावृत्ति होने पर लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन का सह-उपयोग किया जाता है। यदि रेशेदार प्रसार व्यापक है, तो अकेले एंटी-VEGF उपचार वर्जित है (संकुचन के कारण ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट का जोखिम)।

ROP के लिए इंजेक्शन तकनीक (वयस्कों से भिन्न) ³⁾:

• प्रवेश स्थान: कॉर्नियल लिंबस से 1.0–1.5 मिमी पीछे (वयस्कों में 3.5–4 मिमी से बहुत भिन्न; वयस्कों के समान स्थान पर रेटिना वेध का जोखिम)।
• सुई की दिशा: नीचे (पीछे) की ओर (लेंस अपेक्षाकृत बड़ा होता है, इसलिए केंद्र की ओर लेंस वेध का जोखिम)।
• 30 गेज या उससे छोटी सुई का उपयोग करें।
• खुराक की पुष्टि: रैनिबिज़ुमैब 0.02 mL, एफ्लिबरसेप्ट 0.01 mL (अधिक मात्रा से बचने के लिए सावधानीपूर्वक जाँच करें)।
• एनेस्थीसिया: संस्थान की स्थिति के अनुसार टॉपिकल, अंतःशिरा या सामान्य एनेस्थीसिया में से चुनें।

अनुवर्ती ³⁾: यदि रेटिनल वाहिकाएँ ज़ोन III तक नहीं फैली हैं, तो इंजेक्शन के बाद 17 सप्ताह तक साप्ताहिक फंडस परीक्षा की सिफारिश की जाती है। इंजेक्शन के बाद 1 वर्ष तक नियमित फंडस परीक्षा जारी रखें (ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट इंजेक्शन के 4–335 दिनों के बाद होने की सूचना है)।

Q डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा के लिए सबसे प्रभावी दवा कौन सी है?

A

Protocol T परीक्षण में 1 वर्ष में एफ्लिबरसेप्ट ने सबसे अधिक दृष्टि सुधार दिखाया। हालांकि, हल्के समूह (BCVA ≥ 20/40) में तीनों दवाओं के बीच सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। ¹³⁾ YOSEMITE/RHINE परीक्षणों में फैरिसिमैब ने एफ्लिबरसेप्ट के समान दृष्टि सुधार दिखाया, साथ ही रखरखाव चरण में इंजेक्शन अंतराल को अधिक बढ़ाने की क्षमता (2 वर्ष में Q16W प्राप्त करने वाले 60–64%)। ⁸⁾ रोगी की पृष्ठभूमि और यात्रा आवृत्ति की इच्छा के अनुसार दवा का चयन करें।

Q समय से पहले जन्मे शिशुओं की रेटिनोपैथी के लिए एंटी-VEGF थेरेपी और लेज़र उपचार में क्या अंतर है?

A

एंटी-VEGF थेरेपी कम समय में और न्यूनतम आक्रामक तरीके से की जा सकती है; RAINBOW परीक्षण में लेज़र की तुलना में दृश्य क्षेत्र संरक्षण और मायोपिया रोकथाम में बेहतर दीर्घकालिक परिणाम दिखे (5 वर्ष की आयु में उच्च मायोपिया 8% बनाम 24%)। ^{26, 29)} दूसरी ओर, लेज़र उपचार के बाद रेटिनल वैस्कुलराइज़ेशन पूरा होने की संभावना अधिक होती है। एंटी-VEGF थेरेपी में पुनरावृत्ति (रैनिबिज़ुमैब 20–83%) को ध्यान में रखते हुए दीर्घकालिक फंडस अनुवर्ती आवश्यक है, और FIREFLEYE परीक्षण में 21.9% पुनरावृत्ति दर रिपोर्ट की गई। ²⁸⁾ व्यापक रेशेदार प्रसार वाले A-ROP में अकेले एंटी-VEGF वर्जित हो सकता है। ³⁾

4. कांचीय इंजेक्शन की तकनीक

इंजेक्शन से पहले की तैयारी

• रोगी, उपचारित आंख और दवा की पहचान में त्रुटि की रोकथाम : इंजेक्शन का निर्णय लेने के बाद, रोगी के गले में पहचान टैग लगाकर पुष्टि करें।
• आयोडीन एलर्जी की जाँच : पहले से अनिवार्य रूप से जाँच करें।
• आवश्यक सामग्री की तैयारी :
  • त्वचा कीटाणुशोधन के लिए 10% पोविडोन-आयोडीन
  • एनेस्थेटिक आई ड्रॉप, तनुकृत और कमरे के तापमान पर लाया गया PA आयोडीन आई ड्रॉप, एंटीबायोटिक आई ड्रॉप (यदि आवश्यक हो)
  • गॉज़, कॉटन स्वैब (आँख धोने और इंजेक्शन के लिए 3), चिपकने वाला छेददार ड्रेप
  • ब्लेफेरोस्टेट, कैलिपर, माइक्रो हुक्ड फोरसेप्स
  • इंजेक्शन सुई, इंजेक्शन समाधान (शीशी उपयोग करते समय 1 mL सिरिंज और फिल्टर के साथ निकासी सुई)

कीटाणुशोधन और एनेस्थीसिया प्रक्रिया

एनेस्थीसिया : कीटाणुनाशक के दूसरी आँख में छिटकने की संभावना को ध्यान में रखते हुए, दोनों आँखों में बेनॉक्सिल® आई ड्रॉप डालें, फिर उपचारित आँख में 4% ज़ाइलोकेन® आई ड्रॉप दो बार डालें।

PA आयोडीन कीटाणुशोधन के सावधानी बिंदु :

• रेफ्रिजरेटर से निकालने के तुरंत बाद PA आयोडीन की जीवाणुरोधी और एंटीफंगल प्रभावकारिता कम हो जाती है, इसलिए इसे कमरे के तापमान पर लाना अनिवार्य है।
• गैर-सीलबंद कंटेनर में 25°C पर संग्रहीत करने पर, सक्रिय घटक की अवशिष्ट दर 5 घंटे में 60% तक गिर जाती है। लंबे समय तक रखा PA आयोडीन उपयोग न करें।
• बैक्टीरिया और फंगस को निष्क्रिय करने के लिए लगभग 1 मिनट का संपर्क समय आवश्यक है, इसलिए आँख धोने के बाद भी पलकें बंद रखें ताकि कंजंक्टिवा के साथ पर्याप्त संपर्क समय सुनिश्चित हो सके।

मौखिक बैक्टीरिया की रोकथाम : छिद्रित ड्रेप और ऑपरेटर, सहायक तथा सभी रोगियों द्वारा मास्क पहनने से बूंदों को रोका जाता है। चूंकि मौखिक बैक्टीरिया बैक्टीरियल एंडोफ्थैल्मिटिस के कारक हैं, इसलिए ड्रेप और मास्क से आंख के बीच के स्थान को सील करना वांछनीय है ताकि साँस छोड़ने वाली हवा नेत्र सतह पर न फैले।

प्रवेश स्थान और सुई की दिशा

शल्य लिंबस से प्रवेश दूरी निम्नलिखित है। प्रवेश स्थान का पालन करके पार्स प्लाना (पार्स प्लिकाटा के पीछे) में प्रवेश संभव होता है, जिससे लेंस क्षति और विट्रीयस रक्तस्राव को रोका जा सकता है।

आंख की स्थिति	लिंबस से दूरी
फेकिक आंख	4 मिमी (पार्स प्लाना)
एफेकिक या इंट्राओकुलर लेंस प्रत्यारोपित आंख	3.5 मिमी
समय से पहले जन्मे शिशु (ROP)	1.0 से 1.5 मिमी

सुई को विट्रीयस गुहा के केंद्र की ओर डाला जाता है। लिंबस के बहुत करीब प्रवेश करने से पार्स प्लिकाटा को नुकसान हो सकता है और विट्रीयस रक्तस्राव हो सकता है, तथा लेंस से निकटता के कारण लेंस क्षति का जोखिम बढ़ जाता है।

इंजेक्शन तकनीक और पश्चात प्रबंधन

1. छिद्रित ड्रेप लगाएं और ब्लेफेरोस्टेट से पलकों को खोलें।
2. कैलीपर से लिंबस से प्रवेश दूरी मापें।
3. इंजेक्शन स्थल ऊपरी या निचला टेम्पोरल क्षेत्र होना चाहिए (क्षैतिज रेक्टस मांसपेशी की चोट से बचने के लिए)।
4. चिमटी से नेत्रगोलक को स्थिर करें और इंजेक्शन से पहले कंजंक्टिवा को थोड़ा आगे की ओर खिसकाएं ताकि सुई निकालने के बाद छेद स्थानांतरित हो जाए और तरल रिसाव को रोका जा सके।
5. 30G की छोटी सुई को श्वेतपटल के लगभग लंबवत डालें और दवा को धीरे-धीरे इंजेक्ट करें (तेज इंजेक्शन से लगातार अंतःनेत्र दबाव बढ़ सकता है)।
6. सुई निकालने के बाद, रुई के फाहे से इंजेक्शन स्थल को दबाएं।
7. प्रक्रिया के तुरंत बाद दृश्य तीक्ष्णता (उंगलियां गिनना) की जांच करें। यदि उंगलियां नहीं गिन सकते, तो पूर्वकाल कक्ष पंचर करें।
8. प्रक्रिया के बाद 3 दिनों तक व्यापक-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक आई ड्रॉप जारी रखें।

रोगी के लिए महत्वपूर्ण सावधानियां

• यदि इंजेक्शन के बाद फ्लोटर्स, रोशनी की चमक, अचानक दृष्टि हानि, आंख में दर्द या लालिमा बढ़ जाए, तो यह एंडोफ्थैल्मिटिस हो सकता है। तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें।
• निर्धारित एंटीबायोटिक आई ड्रॉप को निर्दिष्ट अवधि और आवृत्ति के अनुसार डालें।
• इंजेक्शन के बाद आंख को जोर से न रगड़ें।
• सबकंजंक्टिवल हेमरेज (आंख के सफेद भाग का लाल होना) 2-3 सप्ताह में अपने आप ठीक हो जाता है।

Q क्या इंजेक्शन दर्दनाक है?

A

इंजेक्शन स्थानीय एनेस्थीसिया (बेनॉक्सिल® / 4% जाइलोकेन®) के बाद किया जाता है, इसलिए इंजेक्शन के दौरान दर्द न्यूनतम होता है। कीटाणुनाशक (PA आयोडीन) से जलन महसूस हो सकती है, लेकिन प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव असुविधा के लिए सोडियम हायल्यूरोनेट आई ड्रॉप प्रभावी है।

5. जटिलताएं और उपाय

संक्रामक एंडोफ्थैल्मिटिस (सबसे महत्वपूर्ण जटिलता)

संक्रामक एंडोफ्थैल्मिटिस सबसे गंभीर जटिलता है, जिसकी घटना दर लगभग 0.027 से 0.065% है। होने पर, वैनकोमाइसिन 1.0 mg + सेफ्टाजिडाइम 2.0 mg के इंट्राविट्रियल इंजेक्शन द्वारा आपातकालीन उपचार की आवश्यकता होती है।

रोकथाम का सबसे महत्वपूर्ण उपाय:

• PA आयोडीन का उचित कीटाणुशोधन (कमरे के तापमान पर लाना, कम से कम 1 मिनट का संपर्क समय)
• छेददार ड्रेप का उपयोग (मौखिक जीवाणु छींटे से रोकथाम)

पोस्टऑपरेटिव प्रोफिलैक्टिक एंटीबायोटिक आई ड्रॉप के बारे में, कई अध्ययनों ने दिखाया है कि वे एंडोफ्थैल्मिटिस की घटना दर को कम नहीं करते हैं, और प्रभावशीलता के साक्ष्य सुसंगत नहीं हैं।

स्टेराइल एंडोफ्थैल्मिटिस

यह जीवाणु संक्रमण के बिना एक अंतःनेत्र सूजन प्रतिक्रिया है, जिसे एंटी-VEGF दवा प्रशासन के बाद एक दुर्लभ जटिलता के रूप में रिपोर्ट किया गया है⁷⁾। दवा, तैयारी, लॉट आदि के आधार पर आवृत्ति में अंतर होता है, इसलिए संक्रामक एंडोफ्थैल्मिटिस से अंतर को प्राथमिकता दी जाती है।

• शुरुआत का समय: इंजेक्शन के बाद अक्सर जल्दी शुरू होता है, लेकिन संक्रामक एंडोफ्थैल्मिटिस से अंतर आवश्यक है⁷⁾
• मुख्य निष्कर्ष: कांच का धुंधलापन, पूर्वकाल कक्ष सूजन, दृश्य तीक्ष्णता में कमी आदि हो सकती है⁷⁾
• निश्चित निदान: कल्चर नेगेटिव (पीसीआर द्वारा रोगज़नक़ का खंडन भी उपयोगी)
• दवा अंतर: बेवाकिज़ुमैब, रैनिबिज़ुमैब और एफ्लिबरसेप्ट सभी के साथ रिपोर्टें हैं, लेकिन रिपोर्ट की आवृत्ति अध्ययन और तैयारी की स्थितियों के अनुसार भिन्न होती है⁷⁾
• उपचार: हल्के मामलों में अक्सर रूढ़िवादी उपचार किया जाता है, लेकिन यदि संक्रामक एंडोफ्थैल्मिटिस से इंकार नहीं किया जा सकता है, तो कल्चर संग्रह, इंट्राविट्रियल एंटीबायोटिक प्रशासन और विट्रेक्टॉमी सहित त्वरित निर्णय लिया जाना चाहिए। ⁷⁾

IRIS रजिस्ट्री के 1,044 मामलों के विश्लेषण में, इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के बाद एंडोफ्थैल्मिटिस के लिए प्रारंभिक विट्रेक्टॉमी के परिणामों की बड़े पैमाने के डेटा में जांच की गई है²⁴⁾।

अंतःनेत्र सूजन (IOI) / रेटिनल वैस्कुलाइटिस (ब्रोलुसिज़ुमैब विशिष्ट)

ब्रोलुसिज़ुमैब अन्य एंटी-VEGF दवाओं की तुलना में अधिक बार IOI का कारण बनता है।

परीक्षण / समूह	IOI घटना दर	टिप्पणियाँ
HAWK/HARRIER (IOI-संबंधित)	रिपोर्ट किया गया	रेटिनल वैस्कुलाइटिस और वैस्कुलर ऑक्लूजन सहित सूजन संबंधी प्रतिकूल घटनाओं पर ध्यान दें10)
KESTREL (6 mg)	3.7% (नियंत्रण 0.5%)	DME परीक्षण10)
MERLIN (4 सप्ताह का अंतराल)	9.3%	परीक्षण बंद10)
जापानी रोगी	केस रिपोर्ट और पोस्ट-मार्केटिंग डेटा में रिपोर्ट किया गया	आवृत्ति अनुमान में सावधानी बरतें
विपणन के बाद (वास्कुलाइटिस + अवरोध संयुक्त)	3.73/10,000 इंजेक्शन

अधिकांश IOI पहले इंजेक्शन के 6 महीने के भीतर और 4 या उससे कम इंजेक्शन के बाद होते हैं। ¹⁰⁾

तंत्र : दवा-विरोधी एंटीबॉडी या प्रतिरक्षा परिसरों के माध्यम से सूजन तंत्र की संभावना पर चर्चा की गई है। ^{10, 25)}

स्क्लेराइटिस (विश्व की पहली रिपोर्ट) : ब्रोलुसिज़ुमैब के बाद पोस्टीरियर स्क्लेराइटिस के 3 जापानी रोगियों में रिपोर्ट किए गए, जिसमें अंतःनेत्र दबाव 24-49 mmHg तक बढ़ गया, और एक मामला रेटिनल धमनी अवरोध और वास्कुलाइटिस में बदल गया। ⁹⁾

उपचार : ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड (STTA) 5-20 mg का सबकंजंक्टिवल या टेनॉन कैप्सूल के नीचे इंजेक्शन प्रभावी है। STTA प्रोफिलैक्सिस के साथ संयोजन भी रिपोर्ट किया गया है। ^{20, 21)}

फ़ारिसिमैब-संबंधित IOI

IOI की घटना nAMD में 2.0%, DME में 1.3%, RVO में 1.4% है, और द्विपक्षीय प्रशासन वाले मामलों में 8.5% पाई गई। ⁸⁾ विपणन के बाद के सर्वेक्षण में रेटिनल वास्कुलाइटिस 0.17/10,000 इंजेक्शन है, लेकिन रक्तस्रावी अवरोधक रेटिनल वास्कुलाइटिस (HORV) गंभीर परिणाम दे सकता है। ⁸⁾ फ़ारिसिमैब-संबंधित रेटिनल वास्कुलाइटिस और IOI के मामले रिपोर्ट में संचित हैं, और गंभीर मामलों में HORV समस्या बन जाता है। ^16-18)

RPE फटना फ़ारिसिमैब समूह में TENAYA में 2.7% और LUCERNE में 3.0% में हुआ, और PED ऊंचाई > 550 μm जोखिम कारक है। ¹⁹⁾

क्रंच सिंड्रोम (ROP उपचार के बाद ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट)

ROP रोगियों में एंटी-VEGF थेरेपी के बाद फाइब्रोवैस्कुलर झिल्ली के तेजी से संकुचन के कारण ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट (TRD) को क्रंच सिंड्रोम कहा जाता है। ²⁷⁾

• तंत्र : VEGF अवरोध से TGF-β की गतिविधि सापेक्ष रूप से बढ़ जाती है। TGF-β फाइब्रोसिस और बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स रीमॉडलिंग को बढ़ावा देता है। समय से पहले जन्मे शिशु शारीरिक रूप से TGF-β वृद्धि की अवधि में होते हैं, और एंटी-VEGF प्रशासन असंतुलन को बढ़ाता है। ²⁷⁾
• रोकथाम : उपचार से पहले रेशेदार परिवर्तनों का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करें। व्यापक हाइपरेमिक फाइब्रस प्रोलिफरेशन होने पर एंटी-VEGF एकल उपचार contraindicated है। ³⁾
• देर से जटिलताएँ : ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट प्रशासन के 4-335 दिनों के बाद होने की सूचना है, और प्रशासन के बाद 1 वर्ष तक नियमित फंडस परीक्षा आवश्यक है। ³⁾

लगातार अवैस्कुलर रेटिना (PAR)

एंटी-VEGF उपचार के बाद भी पूर्ण रेटिना संवहनीकरण प्राप्त नहीं हो सकता है, और संवहनी-असंवहनी सीमा पर शंट वाहिकाएं या असामान्य शाखा पैटर्न बन सकते हैं। ²⁷⁾ दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है (पुनरावृत्ति जोखिम और देर से होने वाली जटिलताओं का मूल्यांकन)। फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी रेटिना वाहिकाओं के सामान्य विकास के मूल्यांकन में उपयोगी है।

सुई से यांत्रिक जटिलताएं

• लेंस क्षति : मोतियाबिंद का बढ़ना। प्रवेश दूरी (फेकिक आंख में 4 मिमी) का पालन करके रोकथाम करें।
• रेटिना क्षति : रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट। 30G छोटी सुई के उचित प्रवेश से रोकथाम करें।
• सिलिअरी बॉडी क्षति : विट्रियस हेमरेज। प्रवेश स्थान और दिशा का पालन करके रोकथाम करें।

अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि

इंजेक्शन के तुरंत बाद क्षणिक अंतर्गर्भाशयी दबाव वृद्धि सभी रोगियों में होती है। 0.05 mL के इंजेक्शन से दबाव तुरंत 50 mmHg तक बढ़ जाता है, लेकिन आमतौर पर यह प्रतिवर्ती होता है। ग्लूकोमा के इतिहास वाले मामलों में लगातार दबाव वृद्धि पर ध्यान देने की आवश्यकता है, और आवश्यकता होने पर पूर्वकाल कक्ष पंचर द्वारा दबाव कम करें।

धमनी थ्रोम्बोएम्बोलिक घटनाएं (ATE)

सैद्धांतिक रूप से स्ट्रोक और मायोकार्डियल इंफार्क्शन का जोखिम मौजूद है। ब्रोलुसिज़ुमैब के HAWK परीक्षण में ATE 1.1-1.4% पाया गया। ¹⁰⁾ इतिहास वाले रोगियों में सावधानीपूर्वक प्रशासन आवश्यक है।

Q इंजेक्शन के बाद कौन से लक्षण दिखने पर डॉक्टर से संपर्क करना चाहिए?

A

निम्नलिखित लक्षण दिखने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से संपर्क करें: ① अचानक दृष्टि में कमी, ② आंख में दर्द या लालिमा का बढ़ना, ③ फ्लोटर्स में स्पष्ट वृद्धि, ④ स्राव का दिखना। ये संक्रामक एंडोफ्थैल्मिटिस या अंतर्गर्भाशयी सूजन (IOI) के संकेत हो सकते हैं। विशेष रूप से इंजेक्शन के 24-72 घंटे बाद सावधानी आवश्यक है।

Q ब्रोलुसिज़ुमैब से IOI होने पर क्या करें?

A

अचानक दृष्टि में कमी, फ्लोटर्स का बिगड़ना, लालिमा या आंख में दर्द होने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से संपर्क करें। निदान के बाद, ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड (STTA) का सबकंजंक्टिवल या टेनॉन कैप्सूल के नीचे इंजेक्शन प्रभावी है, और अधिकांश मामलों में सूजन में सुधार होता है। ^{20, 21)} पुनः प्रशासन से पहले LFP (लेज़र फ्लेयर सेल फोटोमीटर) आदि द्वारा सूजन के समाधान की पुष्टि करने के बाद सावधानीपूर्वक निर्णय लें। गंभीर संवहनी अवरोध के मामले में पुनः प्रशासन वर्जित हो सकता है, इसलिए वैकल्पिक दवा पर स्विच करने पर विचार करें।

6. रोग pathophysiology (VEGF की भूमिका और दवाओं की क्रियाविधि)

VEGF की रोगजनक भूमिका

VEGF संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं पर VEGFR-1 और VEGFR-2 से जुड़ता है, जिससे एंडोथेलियल कोशिका प्रसार, संवहनी पारगम्यता में वृद्धि और नव संवहनी निर्माण को बढ़ावा मिलता है।

• AMD : कोरॉइडल नव संवहनी (CNV) का प्रसार और संवहनी पारगम्यता में वृद्धि
• DME : रक्त-रेटिना अवरोध (BRB) का टूटना → मैक्यूलर एडिमा का निर्माण
• RVO : इस्कीमिया → अत्यधिक VEGF → मैक्यूलर एडिमा और नव संवहनी

जब कांच के अंदर इंजेक्शन द्वारा VEGF स्तर कम हो जाता है, तो संवहनी पारगम्यता कम हो जाती है और मैक्यूलर एडिमा में सुधार होता है। एंटी-VEGF दवाओं का प्रभाव अस्थायी होता है, इसलिए नियमित पुन: इंजेक्शन आवश्यक है।

रेटिनोपैथी ऑफ प्रीमैच्योरिटी (ROP) की पैथोफिजियोलॉजी

ROP का विकास दो चरणों में होता है। ²⁷⁾

चरण I (संवहनीकरण रुकावट) : समय से पहले जन्म के बाद उच्च ऑक्सीजन वातावरण में VEGF और IGF-1 दब जाते हैं। इससे सामान्य रेटिना संवहनीकरण बाधित होता है और असंवहनी रेटिना बनती है।

चरण II (पैथोलॉजिकल नव संवहनीकरण) : ऑक्सीजन हटाने के बाद, विकास के साथ बढ़ती इस्कीमिक रेटिना से अत्यधिक VEGF निकलता है। संवहनी-असंवहनी सीमा पर पैथोलॉजिकल नव संवहनीकरण होता है, जो चरण 1-2 की सीमा रेखा और उभार से चरण 3 के एक्स्ट्रारेटिनल नव संवहनीकरण तक बढ़ता है। गंभीर मामलों में, यह चरण 4-5 के ट्रैक्शनल रेटिना डिटेचमेंट तक पहुँचता है।

एंटी-VEGF दवाएं चरण II में अत्यधिक VEGF उत्पादन को दबाकर पैथोलॉजिकल नव संवहनीकरण को रोकती हैं। हालांकि, वे शारीरिक VEGF-निर्भर संवहनीकरण को भी बाधित करती हैं, इसलिए सामान्य संवहनी विकास पर प्रभाव की सावधानीपूर्वक निगरानी आवश्यक है।

प्रत्येक दवा की आणविक विशेषताएँ

दवा	आणविक भार	VEGF-A आत्मीयता (Kd)	लक्ष्य
ब्रोलुसिज़ुमैब	26 kDa	28.4 pM	VEGF-A (सभी आइसोफॉर्म)
रैनिबिज़ुमैब	48 kDa	20.6 pM	VEGF-A (सभी आइसोफॉर्म)
एफ़्लिबरसेप्ट	115 kDa	0.49 pM (सर्वोच्च)	VEGF-A/B और PlGF
बेवैसिज़ुमैब	148 kDa	35.1 pM	VEGF-A
फ़ारिसीमैब	149 kDa	—	VEGF-A + Ang-2

Ang-2 और फ़ारिसीमैब की क्रिया

Ang-2 Tie-2 रिसेप्टर के प्रतिपक्षी के रूप में कार्य करता है और संवहनी अस्थिरता में योगदान देता है। फ़ारिसीमैब Ang-2 को अवरुद्ध करके Tie-2 मार्ग को सामान्य करता है, जिससे संवहनी स्थिरता में सुधार होता है और VEGF संवेदनशीलता कम होती है। यह दोहरा निरोधात्मक प्रभाव इंजेक्शन अंतराल को बढ़ाने का औषधीय आधार है।

प्रारंभिक गहन उपचार का महत्व

प्रारंभिक चरण में 3 से 5 निश्चित मासिक इंजेक्शन देने का कारण रोग गतिविधि को जल्दी और मजबूती से दबाना है। T&E विधि एक ऐसा ढाँचा प्रदान करती है जो कांच के अंदर दवा की सांद्रता को चिकित्सीय सीमा में बनाए रखता है और पुनरावृत्ति की अनुमति नहीं देता।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित जानकारी वर्तमान में अनुसंधान या नैदानिक परीक्षण चरण में है और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के बारे में पेशेवरों के लिए संदर्भ जानकारी है।

पोर्ट डिलीवरी सिस्टम (Susvimo)

रैनिबिज़ुमैब के PDS (पोर्ट डिलीवरी सिस्टम) के साथ, 98% रोगियों को हर 6 महीने में पूरक खुराक देने पर मासिक इंजेक्शन की आवश्यकता नहीं रही। ¹²⁾ 2025 में DME के लिए संकेत विस्तार पर विचार किया जा रहा है। ¹³⁾ इंजेक्शन के बोझ में काफी कमी आने की उम्मीद है।

उच्च खुराक एफ़्लिबरसेप्ट 8 mg (Eylea® HD)

PULSAR परीक्षण (AMD) में 48 सप्ताह में 79% ने 12-सप्ताह का अंतराल और 77% ने 16-सप्ताह का अंतराल बनाए रखा। ¹²⁾ PHOTON परीक्षण (DME) में 93% ने कम से कम 12-सप्ताह का अंतराल प्राप्त किया। ¹³⁾

ब्रोलुसिज़ुमैब के विस्तारित संकेत परीक्षण

PCV और मैक्यूलर टेलैंजिएक्टेसिया टाइप 1 (AT1) के लिए PROUD परीक्षण (दक्षिण कोरिया) चल रहा है, जिससे एशियाई विशिष्ट रोगों के लिए साक्ष्य संचय की उम्मीद है। ^{14, 23)}

PCV के लिए फ़ारिसिमैब परीक्षण (SALWEEN परीक्षण)

PCV रोगियों में फ़ारिसिमैब की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने वाला SALWEEN परीक्षण चल रहा है। ²²⁾ PCV रोगियों के जलीय हास्य में Ang-2 का उच्च स्तर पाया गया है, और Ang-2 अवरोध का अतिरिक्त प्रभाव अपेक्षित है।

STTA के साथ IOI की रोकथाम

सबकंजंक्टिवल और टेनन कैप्सूल के नीचे ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड (STTA) और ब्रोलुसिज़ुमैब का संयुक्त प्रशासन IOI की रोकथाम और एक्सयूडेशन नियंत्रण दोनों में प्रभावी हो सकता है। ^{20, 21)} इष्टतम खुराक और प्रशासन समय के मानकीकरण के लिए अनुसंधान जारी है।

बायोमार्कर द्वारा प्रारंभिक विभेदन

एसेप्टिक और संक्रामक एंडोफ्थैलमिटिस के प्रारंभिक विभेदन के लिए, विट्रियस ह्यूमर में साइटोकाइन प्रोफाइल (IL-6, IL-8, IL-10) का मापन एक सहायक उपकरण हो सकता है। ⁷⁾

बायोसिमिलर

रैनिबिज़ुमैब और बेवैसिज़ुमैब के बायोसिमिलर उपलब्ध हो रहे हैं। लागत में महत्वपूर्ण कमी से उपचार जारी रखने की दर और स्वास्थ्य सेवा तक पहुंच में सुधार की उम्मीद है। ¹²⁾

ROP उपचार के नए उम्मीदवार ²⁷⁾

• बीटा-ब्लॉकर्स (प्रोप्रानोलोल) : स्टेज 2 ROP की गंभीरता को रोकने के लिए मौखिक प्रशासन। 0.2% आई ड्रॉप सुरक्षित और प्रभावी माने जाते हैं (यदि स्टेज 1 में प्रोलिफ़ेरेटिव चरण में शुरू किया जाए), लेकिन दीर्घकालिक डेटा अपर्याप्त है।
• एराकिडोनिक एसिड (AA) और DHA सप्लीमेंट : मेगा डोना मेगा परीक्षण में गंभीर ROP की घटनाओं में 50% की कमी (15.8% बनाम 33.3%)।
• कैफीन : प्रीमैच्योरिटी एपनिया की दवा, लेकिन VEGF और MMPs के डाउनरेगुलेशन द्वारा ROP प्रगति को रोक सकती है।
• विटामिन A : मेटा-विश्लेषण में ROP के विकास और प्रगति में कमी पाई गई।

SAFER-ROP प्रोटोकॉल ²⁷⁾

SAFER-ROP को नवजात शिशुओं की विशिष्ट चुनौतियों (NICU वातावरण में संक्रमण की रोकथाम, इंजेक्शन के बाद निगरानी) से निपटने के लिए एक मानकीकृत प्रोटोकॉल के रूप में प्रस्तावित किया गया है। Short Needle, Antiseptic/Antibiotic, Follow-Up, Extra Attention to Detail, Recheck के संक्षिप्त नाम पर आधारित, इसका उपयोग प्रत्येक सुविधा में प्रक्रियाओं को मानकीकृत करने के लिए किया जाता है।

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