การฉีดยาต้าน VEGF เข้าในน้ำวุ้นตาเป็นการรักษาโดยการฉีดยาโดยตรงเข้าไปในช่องวุ้นตาเพื่อยับยั้งการทำงานของ VEGF (การสร้างเส้นเลือดใหม่และการเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด) ข้อบ่งชี้หลัก ได้แก่ โรคหลอดเลือดจอประสาทตา เช่น จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ จอประสาทตาบวมจากเบาหวาน และหลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน
การรักษาด้วยยาต้าน VEGF มีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วในการประยุกต์ใช้ทางคลินิกในช่วงปี 2000
| ปี | เหตุการณ์ |
|---|---|
| 2004 | เริ่มการทดลองใช้ยาเบวาซิซูแมบในลูกตา |
| 2006 | FDA อนุมัติรานิบิซูแมบ (การทดลอง MARINA/ANCHOR) 12) |
| 2011 | FDA อนุมัติอะฟลิเบอร์เซปต์ (การทดลอง VIEW) 12) |
| 2019 | FDA อนุมัติโบรลูซิซูแมบ (การทดลอง HAWK/HARRIER) 10) |
| 2022 | FDA อนุมัติฟาริซิแมบ (การทดลอง TENAYA/LUCERNE/YOSEMITE/RHINE) 8) |
จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ จอประสาทตาบวมจากเบาหวาน และหลอดเลือดดำจอตาอุดตัน เป็นสามโรคบ่งชี้หลัก ในทุกโรคเหล่านี้ VEGF ถูกผลิตมากเกินไป ทำให้เกิดเส้นเลือดใหม่และการซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ซึ่งทำให้การมองเห็นในบริเวณจอประสาทตาลดลง โดยการฉีดยาต้าน VEGF เข้าไปในวุ้นตาโดยตรง จะยับยั้งกระบวนการทางพยาธิวิทยาเหล่านี้เพื่อปรับปรุงหรือรักษาการมองเห็น ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ข้อบ่งชี้ได้ขยายไปถึง PDR, mCNV, ROP และโรคหลอดเลือดคอรอยด์แบบโพลิป
| ชื่อยา | ชื่อการค้า | น้ำหนักโมเลกุล | กลไกการออกฤทธิ์ | ขนาดยา | การอนุมัติ (ญี่ปุ่น) |
|---|---|---|---|---|---|
| รานิบิซูแมบ | ลูเซนทิส® | 48 kDa | ชิ้นส่วน Fab ที่ต้าน VEGF-A | 0.5 มก. (AMD/RVO), 0.3 มก. (DME) | 2009 |
| แอฟลิเบอร์เซปต์ | อายลีอา® | 115 kDa | ยับยั้ง VEGF-A/B และ PlGF (ตัวรับล่อ) | 2 มก. / 8 มก. (HD) | 2012 |
| เพกาพทานิบ | แมคยูเจน® | — | แอปทาเมอร์ VEGF165 | 0.3 มก. | 2008 |
| โบรลูซิซูแมบ | เบโอวู® | 26 กิโลดาลตัน | VEGF-A scFv | 6 มก. | พ.ศ. 2563 |
| ฟาริซิแมบ | วาบิสโม® | 149 กิโลดาลตัน | แอนติบอดีแบบคู่จำเพาะต่อ VEGF-A + Ang-2 | 6 มก. | พ.ศ. 2566 |
| เบวาซิซูแมบ | อาวาสติน® | 148 กิโลดาลตัน | VEGF-A IgG แบบเต็มความยาว | 1.25 มก. | — (นอกข้อบ่งใช้) |
รานิบิซูแมบ (ลูเซนทิส®)
น้ำหนักโมเลกุล: 48 kDa (ชิ้นส่วน Fab)
กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้ง VEGF-A ทุกไอโซฟอร์ม
การทดลองหลัก: มีประสิทธิภาพใน AMD จากการทดลอง MARINA/ANCHOR เทียบเท่าเบวาซิซูแมบในการทดลอง CATT 12)
ลักษณะเด่น: สามารถให้ยาเสริมทุก 6 เดือนผ่าน PDS 98% ไม่ต้องฉีดรายเดือนหลังจาก 2 ปี ใน ROP ใช้ 40% ของขนาดผู้ใหญ่ (0.2 มก.) 12)
อะฟลิเบอร์เซปต์ (อายเลีย®)
น้ำหนักโมเลกุล: 115 kDa (โปรตีนฟิวชัน)
กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้งสามปัจจัยพร้อมกัน: VEGF-A, VEGF-B และ PlGF มีความสัมพันธ์สูงสุดกับ VEGF-A โดย Kd = 0.49 pM
การทดลองหลัก: ไม่ด้อยกว่ารานิบิซูแมบในการทดลอง VIEW ขนาดสูง 8 มก. (HD) ให้ระยะห่างได้ถึง 16 สัปดาห์ 12, 13)
ลักษณะเด่น: สเปกตรัมการยับยั้ง VEGF กว้าง ใน ROP ใช้ 20% ของขนาดผู้ใหญ่ (0.4 มก.) 13)
โบรลูซิซูแมบ (บีโอวู®)
น้ำหนักโมเลกุล: 26 kDa (scFv เล็กที่สุดในยาที่มีอยู่)
กลไกการออกฤทธิ์: โครงสร้าง scFv ทำให้ให้ยาได้ความเข้มข้นโมลาร์สูงกว่าอะฟลิเบอร์เซปต์ประมาณ 12 เท่า ซึมผ่านเนื้อเยื่อได้ดี
การทดลองหลัก: บรรลุความไม่ด้อยกว่าในการทดลอง HAWK/HARRIER มากถึง 55% รักษาระยะห่าง 12 สัปดาห์ 10)
ข้อควรระวัง: ใน HAWK/HARRIER มีรายงาน IOI, จอประสาทตาอักเสบ และจอประสาทตาอุดตัน ควรสังเกตอาการอักเสบหลังฉีด 10)
ฟาริซิแมบ (Vabysmo®)
น้ำหนักโมเลกุล: 149 kDa (แอนติบอดี IgG แบบสองความจำเพาะ)
กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้ง VEGF-A และ Ang-2 (angiopoietin-2) พร้อมกัน เป็นยาที่มีเป้าหมายคู่ชนิดแรกของโลก
การทดลองหลัก: TENAYA/LUCERNE (nAMD) สูงสุด Q16W ผู้ป่วย nAMD 63% บรรลุ Q16W ในปีที่สอง 8)
ลักษณะเด่น: ใน RVO (BALATON/COMINO) อัตราการหายไปของการรั่วซึม FA สูงกว่า aflibercept 8)
เบวาซิซูแมบ (Avastin®)
น้ำหนักโมเลกุล: 148 kDa (IgG ความยาวเต็ม)
กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้ง VEGF-A (การใช้แบบนอกข้อบ่งชี้ในจักษุวิทยา)
การทดลองหลัก: การทดลอง CATT แสดงประสิทธิภาพเทียบเท่า ranibizumab 12)
สถานะการใช้: ต้นทุนต่ำกว่าอย่างมาก ใช้ผลิตภัณฑ์สำหรับฉีดเข้าหลอดเลือดดำซึ่งถูกแบ่งบรรจุอย่างปลอดเชื้อ
เพกาพทาเนีย (Macugen®)
กลไกการออกฤทธิ์: อะพทาเมอร์จำเพาะต่อ VEGF165
สถานะปัจจุบัน: ยารุ่นแรกที่ได้รับการอนุมัติในปี 2008 ปัจจุบันยารุ่นใหม่เป็นหลัก มีส่วนช่วยในการสร้างแนวคิดการรักษาด้วย anti-VEGF ในระยะแรก
การเลือกขึ้นอยู่กับโรคที่เหมาะสม ระยะห่างการฉีดที่ต้องการ และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน โดยทั่วไปใน nAMD ยา aflibercept, faricimab และ brolucizumab เหนือกว่าในการยืดระยะห่างการฉีด ใน DME ยามาตรฐานคือ aflibercept และ faricimab ส่วน brolucizumab เมื่อพิจารณาความเสี่ยง IOI แล้ว มีข้อดีคืออัตราการหายของติ่งเนื้อสูงกว่าในผู้ป่วย PCV ส่วน faricimab สามารถฉีดได้สูงสุด Q16W (ทุก 16 สัปดาห์) ช่วยลดภาระการมาโรงพยาบาล ท้ายที่สุด แพทย์ผู้รักษาจะเป็นผู้ตัดสินใจอย่างครอบคลุม
ในสาขาจักษุวิทยา เป็นการใช้แบบนอกข้อบ่งชี้ (off-label) และต้องเตรียมยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำให้ปราศจากเชื้อเพื่อใช้ทางตา การทดลอง CATT ยืนยันประสิทธิภาพในการปรับปรุงการมองเห็นที่เทียบเท่ากับ ranibizumab และเนื่องจากต้นทุนต่ำกว่ามาก จึงถูกใช้อย่างแพร่หลายทั่วโลก อย่างไรก็ตาม ในญี่ปุ่นไม่มีประกันครอบคลุม และการใช้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของสถานพยาบาล
การให้ยาต้าน VEGF ดำเนินการในสองระยะ: ระยะเริ่มต้นและระยะคงสภาพ
สำหรับ ranibizumab แนะนำให้ให้ยา 3 ครั้งในระยะเริ่มต้น (เดือนละครั้ง) ตามด้วย PRN ในระยะคงสภาพ สำหรับ aflibercept แนะนำให้ให้ยา 3 ครั้งในระยะเริ่มต้น (เดือนละครั้ง) ตามด้วยการให้แบบคงที่ทุก 2 เดือนหรือวิธี T&E ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา วิธี T&E ถูกนำมาใช้ในหลายสถานพยาบาล
| โรคที่บ่งชี้ | ยาที่แนะนำ | ระยะเริ่มต้น | ระยะคงสภาพ |
|---|---|---|---|
| nAMD (รานิบิซูแมบ) | ลูเซนทิส® 0.5 มก. | เดือนละ 1 ครั้ง × 3 ครั้ง1) | PRN (สังเกตทุกเดือน) |
| nAMD (อะฟลิเบอร์เซปต์) | ไอลีอา® 2 มก. | เดือนละ 1 ครั้ง × 3 ครั้ง1) | คงที่ทุก 2 เดือน หรือ T&E (สูงสุด 3 เดือน) |
| nAMD (โบรลูซิซูแมบ) | เบโอวู® 6 มก. | เดือนละ 1 ครั้ง × 3 ครั้ง | ช่วงห่าง 8–12 สัปดาห์10) |
| nAMD (ฟาริซิแมบ) | วาบิสโม® 6 มก. | Q4W × 4 ครั้ง | Q8W ถึง Q16W8) |
| DME (อะฟลิเบอร์เซปต์) | Eylea® 2 มก. | เดือนละ 1 ครั้ง × 5 ครั้ง2) | ทุก 2 เดือน |
| DME (รานิบิซูแมบ) | Lucentis® 0.5 มก. | เดือนละ 1 ครั้ง × 3 ครั้ง2) | PRN |
| DME (ฟาริซิแมบ) | Vabysmo® 6 มก. | Q4W × 4–6 ครั้ง | PTI (สูงสุด Q16W)8, 13) |
| RVO | อะฟลิเบอร์เซปต์/ฟาริซิแมบ | Q4W × 6 เดือน | PTI (สูงสุด Q16W)8) |
| จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative | รานิบิซูแมบ 0.3 มก. | — | ไม่ด้อยกว่า PRP 5) |
| mCNV | อะฟลิเบอร์เซปต์/รานิบิซูแมบ | 1-3 ครั้งแรก | PRN (อาจหายได้ครั้งเดียว) 4) |
| ROP (รานิบิซูแมบ) | ลูเซนทิส® 0.2 มก./0.02 มล. | ครั้งแรก | เพิ่มเมื่อกลับเป็นซ้ำ (ห่างกัน ≥1 เดือน) 3) |
| ROP (อะฟลิเบอร์เซปต์) | อายลีอา® 0.4 มก./0.01 มล. | ครั้งแรก | เพิ่มเมื่อกลับเป็นซ้ำ (ห่างกัน ≥1 เดือน) 3) |
การจัดการ PCV (Polypoidal Choroidal Vasculopathy): Brolucizumab เหนือกว่ายาอื่นในอัตราการหายของติ่งเนื้อประมาณ 79% และบรรลุการรักษาระยะห่าง 12 สัปดาห์ที่ 76% (48 สัปดาห์) 14) มีรายงานว่า Faricimab มีประสิทธิภาพแม้ในกรณี PCV ที่ดื้อต่อ ranibizumab 15)
การทดลอง BALATON (BRVO, n=553) 8): Faricimab 6.0 มก. เทียบกับ aflibercept 2.0 มก. Q4W การเปลี่ยนแปลง BCVA ที่สัปดาห์ที่ 24 คือ +16.9 ตัวอักษร และ +17.5 ตัวอักษรตามลำดับ (บรรลุ non-inferiority, ขอบล่างของ CI 95.03% > -4 ตัวอักษร) การเปลี่ยนแปลง CST คือ -311.4 μm เทียบกับ -304.4 μm การปรับปรุง ≥15 ตัวอักษรใน faricimab 56.1% เทียบกับ aflibercept 60.4% อัตราการหายของการรั่วซึม FA คือ 33.6% ใน faricimab เทียบกับ 21.0% ใน aflibercept (p nominal=0.0023) แสดงให้เห็นว่า faricimab เหนือกว่าอย่างมีนัยสำคัญ
การทดลอง COMINO (CRVO/HRVO, n=729) 8): สูตรเดียวกัน การเปลี่ยนแปลง BCVA ที่สัปดาห์ที่ 24 คือ +16.9 ตัวอักษร และ +17.3 ตัวอักษร (บรรลุ non-inferiority) การเปลี่ยนแปลง CST -461.6 μm เทียบกับ -448.8 μm การปรับปรุง ≥15 ตัวอักษรใน faricimab 56.6% เทียบกับ aflibercept 58.1% อัตราการหายของการรั่วซึม FA คือ 44.4% ใน faricimab เทียบกับ 30.0% ใน aflibercept (p nominal=0.0002) แสดงให้เห็นถึงความเหนือกว่าอย่างมีนัยสำคัญและผลการรักษาเสถียรภาพของหลอดเลือดผ่านการยับยั้ง Ang-2
ความปลอดภัยของ IOI ใน RVO (24 สัปดาห์) 8): ในการทดลอง COMINO IOI เกิดขึ้นใน faricimab 2.2% เทียบกับ aflibercept 1.1% มีรายงาน uveitis รุนแรง 2 ราย (กลุ่ม faricimab) ไม่มีรายงาน retinal vasculitis ในการทดลองทั้ง BALATON/COMINO เหตุการณ์ APTC ใกล้เคียงกัน: BALATON faricimab 1.1% เทียบกับ aflibercept 1.5%, COMINO 1.1% เทียบกับ 1.4%
การรักษาเสริม (RVO): ในจอประสาทตาบวมจาก BRVO การรักษาแบบผสมผสานของ ranibizumab ร่วมกับเลเซอร์ไมโครพัลส์ระดับต่ำกว่าเกณฑ์กำลังถูกศึกษาเปรียบเทียบกับการรักษาเดี่ยว 11)
ยาต้าน VEGF ที่ได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษา ROP (ณ เดือนธันวาคม 2022) มีสองชนิดดังต่อไปนี้ 3)
ข้อบ่งชี้ในการรักษา (ตามเกณฑ์การศึกษา ETROP) 3):
ข้อมูลการทดลองทางคลินิกหลัก 26, 28, 30):
| การทดลอง | ยาและขนาด | n | อัตราความสำเร็จของการรักษา | อัตราความสำเร็จของการเลเซอร์ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|---|
| BEAT-ROP30) | เบวาซิซูแมบ 0.625 มก. | 150 | โซน I: การกลับเป็นซ้ำ 4% | โซน I: การกลับเป็นซ้ำ 22% | เบวาซิซูแมบเหนือกว่าในโซน I RV |
| RAINBOW26) | รานิบิซูแมบ 0.2 มก. | 225 | 80.0% | 66.2% | สายตาสั้นระดับสูงเมื่ออายุ 5 ปี: 8% เทียบกับเลเซอร์ 24% |
| FIREFLEYE28) | อะฟลิเบอร์เซปต์ 0.4 มก. | 118 | 85.5% | 82.1% | ไม่ถึงเกณฑ์ไม่ด้อยกว่าแต่เกินเกณฑ์ 66% |
ผลระยะยาวของการศึกษา RAINBOW 26, 29): สายตาสั้นระดับสูงเมื่ออายุ 5 ปีคือ 8% ในกลุ่มรานิบิซูแมบ 0.2 มก. เทียบกับ 24% ในกลุ่มเลเซอร์ (แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ) อัตราความผิดปกติของโครงสร้าง 1.5% ในกลุ่มรานิบิซูแมบ 0.2 มก. เทียบกับ 10% ในกลุ่มเลเซอร์ อัตราการฉีดซ้ำ 31% ระยะเวลาในการรักษาซ้ำ 4–16 สัปดาห์ (มัธยฐาน 8 สัปดาห์)
ผลติดตามของการศึกษา FIREFLEYE 28): อัตราการกลับเป็นซ้ำ 21.9% อัตราการฉีดซ้ำ 17.8% ระยะเวลาเฉลี่ยจนถึงการฉีดซ้ำ 11 สัปดาห์ (4–17 สัปดาห์) ใน FIREFLEYE Next (ติดตามจนถึงอายุ 2 ปี) ไม่พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาต่อการเจริญเติบโตทางร่างกายและพัฒนาการทางระบบประสาท
การเปรียบเทียบอัตราการกลับเป็นซ้ำระหว่างยา 3):
ข้อควรระวังสำหรับ A-ROP 3): ใน A-ROP การรักษาด้วย anti-VEGF เพียงอย่างเดียวต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมใน 75.0–87.5% ของกรณี มีการกลับเป็นซ้ำเร็วภายใน 1–3 สัปดาห์หลังให้ยา หากกลับเป็นซ้ำภายใน 1 เดือน ให้ใช้เลเซอร์โฟโตโคแอกกูเลชันร่วมด้วย หากมีการเจริญของเนื้อเยื่อเส้นใยเป็นบริเวณกว้าง การรักษาด้วย anti-VEGF เพียงอย่างเดียวมีข้อห้าม (เสี่ยงต่อจอประสาทตาลอกชนิด tractional เนื่องจากการหดตัว)
เทคนิคการฉีดสำหรับ ROP (ความแตกต่างจากผู้ใหญ่) 3):
การติดตามผล 3): หากหลอดเลือดจอประสาทตายังไม่ขยายไปถึง Zone III แนะนำให้ตรวจอวัยวะภายในดวงตาทุกสัปดาห์จนถึงสัปดาห์ที่ 17 หลังฉีด ตรวจอวัยวะภายในดวงตาเป็นระยะต่อไปเป็นเวลา 1 ปีหลังฉีด (มีรายงานจอประสาทตาลอกชนิด tractional เกิดขึ้น 4–335 วันหลังฉีด)
ในการทดลอง Protocol T การมองเห็นดีขึ้นมากที่สุดที่ 1 ปีด้วย aflibercept อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มที่มีความรุนแรงน้อย (BCVA ≥ 20/40) ไม่มีความแตกต่างทางสถิติที่มีนัยสำคัญระหว่างยาทั้งสามชนิด 13) Faricimab ในการทดลอง YOSEMITE/RHINE แสดงการมองเห็นดีขึ้นเทียบเท่า aflibercept แต่สามารถยืดระยะห่างการฉีดในระยะบำรุงรักษาได้มากขึ้น (บรรลุ Q16W 60–64% ในปีที่ 2) 8) เลือกยาตามภูมิหลังของผู้ป่วยและความต้องการเรื่องความถี่ในการมาโรงพยาบาล
การรักษาด้วย anti-VEGF สามารถทำได้ในเวลาสั้นและมีการรุกรานน้อย และการทดลอง RAINBOW แสดงผลระยะยาวดีกว่าเลเซอร์ในแง่การรักษาลานสายตาและการป้องกันสายตาสั้น (สายตาสั้นรุนแรง 8% เทียบกับ 24% ที่อายุ 5 ปี) 26, 29) ในทางกลับกัน การรักษาด้วยเลเซอร์ทำให้หลอดเลือดจอประสาทตาสมบูรณ์ได้ง่ายกว่าหลังการรักษา การรักษาด้วย anti-VEGF ต้องติดตามอวัยวะภายในดวงตาในระยะยาวโดยคำนึงถึงการกลับเป็นซ้ำ (ranibizumab 20–83%) และการทดลอง FIREFLEYE รายงานอัตราการกลับเป็นซ้ำ 21.9% 28) ใน A-ROP ที่มีการเจริญของเนื้อเยื่อเส้นใยเป็นบริเวณกว้าง การใช้ anti-VEGF เพียงอย่างเดียวอาจมีข้อห้าม 3)
การชา: เนื่องจากอาจมีน้ำยาฆ่าเชื้อกระเด็นเข้าตาอีกข้าง ให้หยอด Benoxil® ทั้งสองตา จากนั้นหยอด Xylocaine® 4% ที่ตาที่จะฉีดสองครั้ง
ข้อควรระวังเกี่ยวกับการฆ่าเชื้อด้วย PA ไอโอดีน:
มาตรการป้องกันแบคทีเรียในช่องปาก: ใช้ผ้าปิดแผลที่มีรูและสวมหน้ากากอนามัยสำหรับศัลยแพทย์ ผู้ช่วย และผู้ป่วยทุกคนเพื่อป้องกันละอองฝอย เนื่องจากแบคทีเรียในช่องปากเป็นสาเหตุหนึ่งของเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย จึงควรปิดช่องว่างระหว่างตาด้วยผ้าปิดแผลและหน้ากากเพื่อป้องกันไม่ให้ลมหายใจกระจายไปยังผิวตา
ระยะห่างในการแทงเข็มจากขอบตาดำผ่าตัดมีดังนี้ การปฏิบัติตามตำแหน่งแทงเข็มจะช่วยให้สามารถแทงเข้าสู่ส่วนแบนของซิลิอารีบอดี (ด้านหลังรอยพับซิลิอารี) ซึ่งป้องกันความเสียหายต่อเลนส์แก้วตาและเลือดออกในวุ้นตา
| สภาพตา | ระยะห่างจากขอบตาดำ |
|---|---|
| ตาที่มีเลนส์แก้วตา | 4 มม. (ส่วนแบนของซิลิอารีบอดี) |
| ตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตาหรือมีเลนส์แก้วตาเทียม | 3.5 มม. |
| ทารกคลอดก่อนกำหนด (ROP) | 1.0-1.5 มม. |
แทงเข็มไปทางศูนย์กลางของช่องวุ้นตา หากแทงใกล้ขอบตาดำเกินไป อาจทำให้รอยพับซิลิอารีเสียหายและเกิดเลือดออกในวุ้นตา และระยะห่างถึงเลนส์แก้วตาจะสั้นลง เพิ่มความเสี่ยงต่อความเสียหายของเลนส์แก้วตา
เนื่องจากทำหลังจากการหยอดยาชาเฉพาะที่ (Benoxil® และ Xylocaine 4%) ความเจ็บปวดระหว่างฉีดจึงน้อยมาก อาจรู้สึกแสบจากน้ำยาฆ่าเชื้อ (PA iodine) แต่ยาหยอดตาโซเดียมไฮยาลูโรเนตมีประสิทธิภาพในการลดอาการไม่สบายหลังทำหัตถการในระยะแรก
เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุด โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 0.027% ถึง 0.065% เมื่อเกิดขึ้น จำเป็นต้องได้รับการรักษาฉุกเฉินด้วยการฉีดยาเข้าแก้วตา (vancomycin 1.0 มก. + ceftazidime 2.0 มก.)
มาตรการป้องกันที่สำคัญที่สุด:
สำหรับการใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะป้องกันหลังผ่าตัด การศึกษาหลายชิ้นแสดงว่าไม่ลดอุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบ และหลักฐานประสิทธิภาพไม่สอดคล้องกัน
เป็นปฏิกิริยาการอักเสบภายในตาโดยไม่มีการติดเชื้อแบคทีเรีย รายงานว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากหลังการให้ยา anti-VEGF 7) เนื่องจากความถี่แตกต่างกันไปตามยา การเตรียม และรุ่นการผลิต จึงต้องให้ความสำคัญกับการแยกจากเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ
ในการวิเคราะห์ผู้ป่วย 1,044 รายจาก IRIS Registry ผลลัพธ์ของการผ่าตัดแก้วตาตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับเยื่อบุตาอักเสบหลังฉีดยาเข้าแก้วตาได้รับการศึกษาโดยใช้ข้อมูลขนาดใหญ่ 24)
เป็นที่ทราบกันว่า brolucizumab ทำให้เกิด IOI ด้วยความถี่ที่สูงกว่ายา anti-VEGF อื่นๆ
| การศึกษา / ประชากร | อุบัติการณ์ของ IOI | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| HAWK/HARRIER (เกี่ยวข้องกับ IOI) | มีรายงาน | ระวังเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการอักเสบ รวมถึง vasculitis จอประสาทตาและการอุดตันของหลอดเลือด10) |
| KESTREL (6 มก.) | 3.7% (กลุ่มควบคุม 0.5%) | การทดลอง DME10) |
| MERLIN (ช่วง 4 สัปดาห์) | 9.3% | หยุดการทดลอง10) |
| ผู้ป่วยชาวญี่ปุ่น | รายงานในรายงานผู้ป่วยและข้อมูลหลังการวางตลาด | ระมัดระวังในการประมาณความถี่ |
| หลังวางตลาด (หลอดเลือดอักเสบ + การอุดตันร่วม) | 3.73/10,000 การฉีด |
IOI ส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายใน 6 เดือนหลังการให้ยาครั้งแรก และหลังการฉีด 4 ครั้งหรือน้อยกว่า 10)
กลไก: มีการถกเถียงถึงความเป็นไปได้ของกลไกการอักเสบที่อาศัยแอนติบอดีต่อยาหรืออิมมูนคอมเพล็กซ์ 10, 25)
เยื่อบุตาอักเสบ (รายงานแรกของโลก): พบเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังหลังการให้ brolucizumab ในผู้ป่วยญี่ปุ่น 3 ราย ร่วมกับความดันลูกตาสูงขึ้นถึง 24-49 มม.ปรอท และหนึ่งรายลุกลามเป็นหลอดเลือดแดงจอตาอุดตันและหลอดเลือดอักเสบ 9)
การรักษา: การฉีด triamcinolone acetonide (STTA) ขนาด 5-20 มก. ใต้เยื่อบุตาหรือใต้ Tenon ได้ผลดี มีรายงานการรวมกับการป้องกันด้วย STTA เช่นกัน 20, 21)
อุบัติการณ์ของ IOI คือ 2.0% ใน nAMD, 1.3% ใน DME และ 1.4% ใน RVO; ในกรณีฉีดสองตาพบ 8.5% 8) ในการสำรวจหลังวางตลาด หลอดเลือดจอตาอักเสบพบน้อย (0.17/10,000 การฉีด) แต่หลอดเลือดจอตาอักเสบชนิดอุดตันร่วมกับเลือดออก (HORV) อาจนำไปสู่ผลลัพธ์ที่รุนแรง 8) มีการรวบรวมรายงานผู้ป่วยหลอดเลือดจอตาอักเสบและ IOI ที่เกี่ยวข้องกับ faricimab และในกรณีรุนแรง HORV เป็นปัญหาสำคัญ 16-18)
การฉีกขาดของ RPE เกิดขึ้นในกลุ่ม faricimab 2.7% ใน TENAYA และ 3.0% ใน LUCERNE โดยความสูงของ PED > 550 μm เป็นปัจจัยเสี่ยง 19)
ในผู้ป่วย ROP หลังการรักษาด้วย anti-VEGF เยื่อหุ้มเส้นเลือดฝอยอาจหดตัวอย่างรวดเร็วทำให้เกิดจอตาลอกแบบดึงรั้ง (TRD) ภาวะแทรกซ้อนนี้เรียกว่า crunch syndrome 27)
หลังการรักษาด้วย anti-VEGF อาจไม่เกิดการสร้างหลอดเลือดจอประสาทตาอย่างสมบูรณ์ และอาจเกิดหลอดเลือด shunt และรูปแบบการแตกแขนงที่ผิดปกติที่รอยต่อระหว่างหลอดเลือดและบริเวณไร้หลอดเลือด 27) จำเป็นต้องติดตามผลระยะยาว (เพื่อประเมินความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำและภาวะแทรกซ้อนระยะหลัง) การตรวจ fluorescein angiography มีประโยชน์ในการประเมินการพัฒนาปกติของหลอดเลือดจอประสาทตา
ความดันลูกตาสูงชั่วคราวทันทีหลังฉีดเกิดขึ้นในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการฉีด การฉีด 0.05 มล. ทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นทันทีเป็น 50 มม.ปรอท แต่โดยทั่วไปสามารถกลับคืนได้ ในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคต้อหิน ต้องระวังความดันลูกตาสูงที่คงอยู่ และหากจำเป็นให้ลดความดันโดยการเจาะช่องหน้าลูกตา
ตามทฤษฎีแล้วมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองและกล้ามเนื้อหัวใจตาย ในการทดลอง HAWK สำหรับ brolucizumab พบ ATE 1.1-1.4% 10) ในผู้ป่วยที่มีประวัติ ต้องใช้ยาด้วยความระมัดระวัง
หากมีอาการต่อไปนี้ ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที: ① การมองเห็นลดลงอย่างกะทันหัน ② ปวดตาหรือตาแดงมากขึ้น ③ จำนวนจุดลอยตัวเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน ④ มีสารคัดหลั่ง อาการเหล่านี้อาจบ่งบอกถึงเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อหรือการอักเสบภายในลูกตา (IOI) โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องระวังภายใน 24-72 ชั่วโมงหลังฉีด
หากมีการมองเห็นลดลงอย่างกะทันหัน จุดลอยตัวแย่ลง ตาแดง หรือปวดตา ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที หลังการวินิจฉัย การฉีด triamcinolone acetonide (STTA) ใต้เยื่อบุตาหรือใต้ Tenon capsule ได้ผล และการอักเสบดีขึ้นในกรณีส่วนใหญ่ 20, 21) การให้ยาซ้ำจะตัดสินใจอย่างระมัดระวังหลังจากยืนยันว่าการอักเสบหายแล้วโดยใช้ LFP (เครื่องวัด flare cell ด้วยเลเซอร์) เป็นต้น หากมีการอุดตันของหลอดเลือดรุนแรง การให้ยาซ้ำอาจมีข้อห้าม ดังนั้นควรพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยาทางเลือกอื่น
VEGF จับกับ VEGFR-1 และ VEGFR-2 บนเซลล์บุผนังหลอดเลือด ส่งเสริมการเพิ่มจำนวนเซลล์บุผนังหลอดเลือด การเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด และการสร้างหลอดเลือดใหม่
เมื่อระดับ VEGF ลดลงจากการฉีดเข้าแก้วตา การซึมผ่านของหลอดเลือดจะลดลงและจอประสาทตาบวมน้ำดีขึ้น ผลของยาต้าน VEGF เป็นเพียงชั่วคราว จึงจำเป็นต้องฉีดซ้ำอย่างสม่ำเสมอ
การเกิด ROP ดำเนินไปในสองระยะ 27)
ระยะที่ 1 (ระยะหยุดการสร้างหลอดเลือด): หลังคลอดก่อนกำหนด ในสภาพแวดล้อมที่มีออกซิเจนสูง VEGF และ IGF-1 ถูกยับยั้ง ซึ่งขัดขวางการสร้างหลอดเลือดจอประสาทตาปกติ ทำให้เกิดจอประสาทตาที่ไม่มีหลอดเลือด
ระยะที่ 2 (ระยะสร้างเส้นเลือดใหม่ทางพยาธิวิทยา): หลังจากหยุดออกซิเจน จอประสาทตาที่ขาดเลือดซึ่งขยายใหญ่ขึ้นตามการเจริญเติบโตจะปล่อย VEGF มากเกินไป การสร้างเส้นเลือดใหม่ทางพยาธิวิทยาเกิดขึ้นที่รอยต่อระหว่างหลอดเลือดและไม่มีหลอดเลือด ดำเนินจากเส้นแบ่งและการยกตัวในระยะที่ 1-2 ไปสู่การสร้างเส้นเลือดใหม่นอกจอประสาทตาในระยะที่ 3 ในกรณีรุนแรง จะนำไปสู่จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้งในระยะที่ 4-5
ยาต้าน VEGF ยับยั้งการสร้างเส้นเลือดใหม่ทางพยาธิวิทยาโดยการกดการผลิต VEGF ที่มากเกินไปในระยะที่ 2 อย่างไรก็ตาม ยาเหล่านี้ยังยับยั้งการสร้างหลอดเลือดทางสรีรวิทยาที่ขึ้นกับ VEGF ดังนั้นจึงต้องติดตามผลกระทบต่อการพัฒนาหลอดเลือดปกติอย่างระมัดระวัง
| ยา | น้ำหนักโมเลกุล | ความสัมพันธ์กับ VEGF-A (Kd) | เป้าหมาย |
|---|---|---|---|
| โบรลูซิซูแมบ | 26 กิโลดาลตัน | 28.4 พิโคโมลาร์ | VEGF-A (ไอโซฟอร์มทั้งหมด) |
| รานิบิซูแมบ | 48 กิโลดาลตัน | 20.6 พิโคโมลาร์ | VEGF-A (ไอโซฟอร์มทั้งหมด) |
| อะฟลิเบอร์เซปต์ | 115 กิโลดาลตัน | 0.49 พิโคโมลาร์ (สูงสุด) | VEGF-A/B และ PlGF |
| เบวาซิซูแมบ | 148 กิโลดาลตัน | 35.1 พิโคโมลาร์ | VEGF-A |
| ฟาริซิแมบ | 149 กิโลดาลตัน | — | VEGF-A + Ang-2 |
Ang-2 มีส่วนร่วมในการทำให้หลอดเลือดไม่เสถียรในฐานะตัวต้านรีเซพเตอร์ Tie-2 การยับยั้ง Ang-2 โดยฟาริซิแมบทำให้วิถี Tie-2 กลับสู่ปกติ เพิ่มความเสถียรของหลอดเลือดและลดความไวต่อ VEGF ผลการยับยั้งสองทางนี้เป็นพื้นฐานทางเภสัชวิทยาที่ทำให้สามารถยืดระยะห่างระหว่างการให้ยาได้
เหตุผลที่ให้ยา 3-5 ครั้งคงที่ทุกเดือนในระยะนำคือเพื่อระงับกิจกรรมของโรคอย่างรุนแรงตั้งแต่เนิ่นๆ วิธี T&E ให้กรอบที่ไม่ยอมให้เกิดการกลับเป็นซ้ำตราบใดที่ความเข้มข้นของยาในวุ้นตายังคงอยู่ในช่วงการรักษา
ใน PDS (ระบบนำส่งผ่านพอร์ต) ของรานิบิซูแมบ ผู้ป่วย 98% ไม่จำเป็นต้องฉีดทุกเดือนหลังการให้ยาเสริมทุก 6 เดือน 12) กำลังพิจารณาเพิ่มข้อบ่งชี้สำหรับ DME ในปี 2025 13) คาดว่าจะลดภาระการฉีดได้อย่างมาก
ในการทดลอง PULSAR (AMD) ที่ 48 สัปดาห์ 79% รักษาระยะห่าง 12 สัปดาห์ และ 77% รักษาระยะห่าง 16 สัปดาห์ 12) ในการทดลอง PHOTON (DME) 93% บรรลุระยะห่างอย่างน้อย 12 สัปดาห์ 13)
การทดลอง PROUD (เกาหลี) กำลังดำเนินการสำหรับ PCV และภาวะหลอดเลือดฝอยจอประสาทตาขยายชนิดที่ 1 (AT1) คาดว่าจะสะสมหลักฐานสำหรับโรคเฉพาะในเอเชีย 14, 23)
การทดลอง SALWEEN กำลังดำเนินการเพื่อศึกษาผลของฟาริซิแมบในผู้ป่วย PCV 22) พบระดับ Ang-2 สูงในอารมณ์ขัน aqueous ของผู้ป่วย PCV ซึ่งบ่งชี้ถึงผลเสริมที่เป็นไปได้ของการยับยั้ง Ang-2
การให้ไตรแอมซิโนโลน อะซีโทไนด์ ใต้เยื่อบุตาและใต้ถุงเทนนอน (STTA) ร่วมกับโบรลูซิซูแมบ อาจมีประสิทธิภาพในการป้องกัน IOI และควบคุมการรั่วซึม 20, 21) กำลังมีการวิจัยเพื่อกำหนดขนาดยาและระยะเวลาที่เหมาะสม
เพื่อการแยกชนิดตั้งแต่แรกเริ่มระหว่างเยื่อบุตาอักเสบชนิดปราศจากเชื้อและติดเชื้อ การวัดโปรไฟล์ไซโตไคน์ในวุ้นตา (IL-6, IL-8, IL-10) คาดว่าจะเป็นเครื่องมือช่วยที่มีศักยภาพ 7)
ไบโอซิมิลาร์ของรานิบิซูแมบและเบวาซิซูแมบกำลังเริ่มปรากฏขึ้น การลดต้นทุนอย่างมีนัยสำคัญคาดว่าจะช่วยเพิ่มอัตราการรักษาต่อเนื่องและการเข้าถึงบริการสุขภาพ 12)
SAFER-ROP ถูกเสนอให้เป็นโปรโตคอลมาตรฐานเพื่อจัดการกับความท้าทายเฉพาะของทารกแรกเกิด (การป้องกันการติดเชื้อในสภาพแวดล้อม NICU การติดตามหลังการฉีด) โดยอิงจากตัวย่อ Short Needle, Antiseptic/Antibiotic, Follow-Up, Extra Attention to Detail, Recheck และใช้เพื่อสร้างมาตรฐานของขั้นตอนในแต่ละสถานพยาบาล
日本眼科学会. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2024.
Lim JI, Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, Vemulakonda GA, Ying GS, Flaxel CJ; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.020. PMID:39918521.
日本未熟児網膜症研究会. 未熟児網膜症に対する抗VEGF療法の手引き（第2版）. 2024.
Ikuno Y, Ohno-Matsui K, Wong TY, et al. Intravitreal aflibercept injection for myopic choroidal neovascularization: the MYRROR study. Ophthalmology. 2015;122(6):1220-1227. doi:10.1016/j.ophtha.2015.07.013. PMID:26300374.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024. [Protocol S data]
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusion Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024. [BRAVO data]
Baudin F, et al. Sterile endophthalmitis after anti-vascular endothelial growth factor agents: a literature review. J Fr Ophtalmol. 2015;38(9):865-871. PMID:26501239.
Tadayoni R, Paris LP, Danzig CJ, et al. Efficacy and safety of faricimab for macular edema due to retinal vein occlusion: 24-week results from the BALATON and COMINO trials. Ophthalmology. 2024;131(8):950-960.
Takayama T, et al. Scleritis following intravitreal brolucizumab injection: a case series. J Med Case Rep. 2024;18:80.
Sharma A, et al. Understanding retinal vasculitis associated with brolucizumab. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(6):1508-1510. PMID:34014141.
Nawar AE. Subthreshold micropulse laser combined with ranibizumab versus ranibizumab monotherapy in branch retinal vein occlusion with macular edema. Clin Ophthalmol. 2022;16:1139-1151.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Age-related macular degeneration preferred practice pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P68.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic retinopathy preferred practice pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P99-P168.
Sen P, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: update on diagnosis and treatment. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
Bloom J, Madani R, Haidar AJ, Alasil T. Faricimab treatment of polypoidal choroidal vasculopathy resistant to intravitreal ranibizumab injections and ranibizumab port delivery (Susvimo). J VitreoRetin Dis. 2024;8(6):731-734. PMID:39554622.
Siddiqui MZ, Durrani A, Smith BT. Faricimab-associated retinal vasculitis. J VitreoRetin Dis. 2024;8(5):627-630.
Dhillon N, Macleod S. Intraocular inflammation following intravitreal faricimab: insights from five bilateral cases. J VitreoRetin Dis. 2025.
Yavari N, Gupta AS, Mitsios A, et al. Bilateral hemorrhagic occlusive retinal vasculitis and panuveitis following intravitreal faricimab injection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102532.
Clemens CR, Alten F, Zimmermann JA, Eter N. Old problem in a new guise: retinal pigment epithelium tear after intravitreal faricimab injection. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:241-244.
Shigemoto Y, et al. Combination therapy of STTA and IVbr for brolucizumab-related IOI. Medicine. 2021;100(42):e27580.
Saito M, et al. IOI after IVbr monitored by laser flare-cell photometer. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101727.
Cheung CMG, Lai TYY, Teo K, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: consensus nomenclature and non-indocyanine green angiograph diagnostic criteria. Eye. 2024;39:819-834.
Carta V, et al. Effect of intravitreal brolucizumab in PCV with foveal lipid exudation. Cureus. 2023;15(10):e47942.
Breazzano MP, Bond JB 3rd, Beardsley RM, et al. Endophthalmitis after intravitreal injection: early pars plana vitrectomy outcomes from the IRIS Registry (Intelligent Research in Sight). Ophthalmology. 2024. PMID:38432901.
Teo KYC, et al. Brolucizumab-associated intraocular inflammation: type IV hypersensitivity and cytokine activation. Am J Ophthalmol. 2024.
Stahl A, Lepore D, Fielder A, et al. Ranibizumab versus laser therapy for the treatment of very preterm infants with retinopathy of prematurity (RAINBOW): an open-label randomised controlled trial. Lancet. 2019;394(10208):1551-1559. doi:10.1016/S0140-6736(19)30690-5. PMID:31126750.
Marra KV, Chen JS, Nudleman E, Robbins SL. Review of retinopathy of prematurity management in the anti-VEGF era: evolving global paradigms, persistent challenges and our AI-assisted future. Ophthalmic Res. 2025.
Stahl A, Lepore D, Fielder AR, et al. Aflibercept vs laser for retinopathy of prematurity: the FIREFLEYE randomized clinical trial. JAMA. 2022;328(4):348-359. doi:10.1001/jama.2022.10727. PMID:35862896.
Marlow N, Reynolds JD, Lepore D, et al. Ranibizumab versus laser therapy for the treatment of very low birthweight infants with retinopathy of prematurity (RAINBOW): five-year outcomes. eClinicalMedicine. 2024;71:102567.
Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med. 2011;364(7):603-615.
