การฉีดยาต้าน VEGF เข้าในน้ำวุ้นตาเป็นการรักษาโดยการฉีดยาโดยตรงเข้าไปในโพรงน้ำวุ้นตาเพื่อยับยั้งการทำงานของ VEGF (การสร้างเส้นเลือดใหม่และการเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด) ข้อบ่งชี้หลักคือโรคหลอดเลือดจอประสาทตา เช่น จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ ภาวะบวมน้ำที่จอประสาทตาจากเบาหวาน และการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตา
การรักษาด้วยยาต้าน VEGF ได้รับการนำมาใช้ทางคลินิกอย่างรวดเร็วในช่วงปี 2000
| ปี | เหตุการณ์ |
|---|---|
| 2004 | เริ่มการใช้ยาเบวาซิซูแมบในลูกตาแบบสำรวจ |
| 2006 | FDA อนุมัติรานิบิซูแมบ (การทดลอง MARINA/ANCHOR) 12) |
| 2011 | FDA อนุมัติอะฟลิเบอร์เซปต์ (การทดลอง VIEW) 12) |
| 2019 | FDA อนุมัติโบรลูซิซูแมบ (การทดลอง HAWK/HARRIER) 10) |
| 2022 | FDA อนุมัติฟาริซิแมบ (การทดลอง TENAYA/LUCERNE/YOSEMITE/RHINE) 8) |
จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ จอประสาทตาบวมจากเบาหวาน และหลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตันเป็นสามโรคหลักที่บ่งชี้ ในโรคเหล่านี้ทั้งหมด มีการผลิต VEGF มากเกินไป ทำให้เกิดเส้นเลือดใหม่และการซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ส่งผลให้การมองเห็นในจอประสาทตาลดลง โดยการฉีดยาต้าน VEGF เข้าไปในวุ้นตาโดยตรง จะยับยั้งกระบวนการทางพยาธิวิทยาเหล่านี้เพื่อปรับปรุงหรือรักษาการมองเห็น ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ข้อบ่งชี้ได้ขยายไปถึง PDR, mCNV, ROP, โรคหลอดเลือดคอรอยด์แบบโพลิป และอื่นๆ
| ชื่อยา | ชื่อการค้า | น้ำหนักโมเลกุล | กลไกการออกฤทธิ์ | ขนาดยา | การอนุมัติ (ญี่ปุ่น) |
|---|---|---|---|---|---|
| รานิบิซูแมบ | ลูเซนทิส® | 48 kDa | ชิ้นส่วน Fab ที่ต้าน VEGF-A | 0.5 มก. (AMD/RVO), 0.3 มก. (DME) | 2009 |
| อะฟลิเบอร์เซปต์ | อายลีอา® | 115 kDa | ยับยั้ง VEGF-A/B และ PlGF (ตัวรับล่อ) | 2 มก. / 8 มก. (ขนาดสูง) | 2012 |
| เพกาพทานิบ | แมคยูเจน® | — | VEGF165 อะพทาเมอร์ | 0.3 มก. | พ.ศ. 2551 |
| โบรลูซิซูแมบ | เบโอวู® | 26 กิโลดาลตัน | VEGF-A scFv | 6 มก. | พ.ศ. 2563 |
| ฟาริซิแมบ | วาบิสโม® | 149 กิโลดาลตัน | แอนติบอดีแบบคู่จำเพาะต่อ VEGF-A + Ang-2 | 6 มก. | พ.ศ. 2566 |
| เบวาซิซูแมบ | อาวาสติน® | 148 กิโลดาลตัน | VEGF-A IgG แบบเต็มความยาว | 1.25 มก. | — (นอกข้อบ่งใช้) |
รานิบิซูแมบ (ลูเซนทิส®)
น้ำหนักโมเลกุล: 48 กิโลดาลตัน (ชิ้นส่วน Fab)
กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้งไอโซฟอร์มทั้งหมดของ VEGF-A
การศึกษาหลัก: การศึกษา MARINA/ANCHOR แสดงประสิทธิภาพใน AMD การศึกษา CATT แสดงความเท่าเทียมกับเบวาซิซูแมบ 12)
คุณสมบัติ: สามารถให้ยาเสริมทุก 6 เดือนผ่าน PDS 98% ไม่ต้องฉีดรายเดือนหลังจาก 2 ปี 12)
อะฟลิเบอร์เซปต์ (อายเลีย®)
น้ำหนักโมเลกุล: 115 กิโลดาลตัน (โปรตีนฟิวชัน)
กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้งสามปัจจัยพร้อมกัน: VEGF-A, VEGF-B และ PlGF มีความสัมพันธ์สูงสุดกับ VEGF-A Kd=0.49 pM
การศึกษาหลัก: การศึกษา VIEW แสดงความไม่ด้อยกว่ารานิบิซูแมบ ขนาดสูง 8 มก. (HD) ให้ระยะห่างได้ถึง 16 สัปดาห์ 12, 13)
ลักษณะเด่น: สเปกตรัมการยับยั้ง VEGF ที่กว้าง ใน DME การทดลอง Protocol T แสดงการมองเห็นดีขึ้นมากที่สุดใน 1 ปี 13)
โบรลูซิซูแมบ (เบโอวู®)
น้ำหนักโมเลกุล: 26 kDa (scFv, เล็กที่สุดในบรรดายาที่มีอยู่)
กลไกการออกฤทธิ์: โครงสร้าง scFv ทำให้สามารถให้ยาในความเข้มข้นโมลาร์สูงกว่าอัฟลิเบอร์เซปต์ประมาณ 12 เท่า มีการซึมผ่านเนื้อเยื่อสูง
การทดลองหลัก: การทดลอง HAWK/HARRIER แสดงให้เห็นว่าไม่ด้อยกว่า ผู้ป่วยสูงสุด 55% รักษาช่วงห่าง 12 สัปดาห์ได้ 10)
ข้อควรระวัง: อุบัติการณ์ IOI 4.4% (HAWK/HARRIER), 15-20% ในคนญี่ปุ่น ความเสี่ยงต่อจอประสาทตาอักเสบและหลอดเลือดอุดตัน 10)
ฟาริซิแมบ (วาบิซโม®)
น้ำหนักโมเลกุล: 149 kDa (แอนติบอดี IgG แบบสองตำแหน่ง)
กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้ง VEGF-A และ Ang-2 (แองจิโอพอยอิติน-2) พร้อมกัน เป็นยาที่มีเป้าหมายคู่แรกของโลก
การทดลองหลัก: TENAYA/LUCERNE (nAMD) สูงสุด Q16W ผู้ป่วย nAMD 63% บรรลุ Q16W ในปีที่สอง 8)
ลักษณะเด่น: ใน RVO (BALATON/COMINO) อัตราการหายไปของการรั่วซึม FA เหนือกว่าอัฟลิเบอร์เซปต์ 8)
เบวาซิซูแมบ (อาวาสติน®)
น้ำหนักโมเลกุล: 148 kDa (IgG ความยาวเต็ม)
กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้ง VEGF-A (การใช้แบบนอกข้อบ่งชี้ในจักษุวิทยา)
การทดลองหลัก: การทดลอง CATT ยืนยันประสิทธิภาพเทียบเท่ารานิบิซูแมบ 12)
สถานะการใช้: ต้นทุนต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ใช้ผลิตภัณฑ์สำหรับฉีดเข้าหลอดเลือดดำโดยแบ่งบรรจุภายใต้สภาวะปลอดเชื้อ
เพกาพทาไนบ์ (Macugen®)
กลไกการออกฤทธิ์: อะพทาเมอร์ที่จำเพาะต่อ VEGF165
สถานะปัจจุบัน: ยารุ่นแรกที่ได้รับการอนุมัติในปี 2008 ปัจจุบันยารุ่นใหม่เป็นหลัก มีส่วนช่วยในการสร้างแนวคิดเริ่มต้นของการรักษาด้วย anti-VEGF
พิจารณาจากโรคที่บ่งชี้ ความต้องการช่วงห่างการให้ยา และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน โดยทั่วไปใน nAMD ยา aflibercept, faricimab และ brolucizumab เหนือกว่าในแง่การยืดช่วงห่างการให้ยา ใน DME ยา aflibercept และ faricimab เป็นมาตรฐาน Brolucizumab มีข้อดีคืออัตราการหายของติ่งเนื้อสูงในผู้ป่วย PCV โดยคำนึงถึงความเสี่ยง IOI Faricimab สามารถให้ยาได้สูงสุดทุก 16 สัปดาห์ (Q16W) ลดภาระการมาโรงพยาบาล ท้ายที่สุด แพทย์ผู้รักษาจะตัดสินใจอย่างครอบคลุม
ในสาขาจักษุวิทยา เป็นการใช้แบบนอกข้อบ่งชี้ (off-label) โดยเตรียมผลิตภัณฑ์สำหรับฉีดเข้าหลอดเลือดดำภายใต้สภาวะปลอดเชื้อเพื่อใช้ทางตา การทดลอง CATT ยืนยันประสิทธิภาพในการปรับปรุงการมองเห็นที่เทียบเท่ากับ ranibizumab และใช้กันอย่างแพร่หลายทั่วโลกเนื่องจากต้นทุนต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม ในญี่ปุ่นไม่มีการครอบคลุมของประกัน และการใช้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของสถานพยาบาล
การให้ยา anti-VEGF แบ่งเป็น 2 ระยะ: ระยะเริ่มต้นและระยะบำรุงรักษา
สำหรับรานิบิซูแมบ แนะนำให้ให้ยา 3 ครั้งในระยะนำ (เดือนละครั้ง) ตามด้วยการให้แบบ PRN ในระยะบำรุงรักษา ส่วนอะฟลิเบอร์เซปต์ แนะนำให้ให้ยา 3 ครั้งในระยะนำ (เดือนละครั้ง) ตามด้วยการให้แบบคงที่ทุก 2 เดือน หรือวิธี T&E เป็นวิธีการให้พื้นฐาน แต่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา วิธี T&E ถูกนำมาใช้ในหลายสถานพยาบาล
| โรคที่บ่งชี้ | ยาที่แนะนำ | ระยะนำ | ระยะบำรุงรักษา |
|---|---|---|---|
| nAMD (รานิบิซูแมบ) | ลูเซนทิส® 0.5 มก. | เดือนละครั้ง × 3 ครั้ง1) | PRN (ติดตามเดือนละครั้ง) |
| nAMD (อะฟลิเบอร์เซปต์) | อายเลีย® 2 มก. | เดือนละครั้ง × 3 ครั้ง1) | คงที่ทุก 2 เดือน หรือ T&E (สูงสุด 3 เดือน) |
| nAMD (โบรลูซิซูแมบ) | เบโอวู® 6 มก. | เดือนละครั้ง × 3 ครั้ง | ช่วงห่าง 8–12 สัปดาห์10) |
| nAMD (ฟาริซิแมบ) | Vabysmo® 6 มก. | Q4W × 4 ครั้ง | Q8W ถึง Q16W8) |
| DME (แอฟลิเบอร์เซปต์) | Eylea® 2 มก. | เดือนละ 1 ครั้ง × 5 ครั้ง2) | ทุก 2 เดือน |
| DME (รานิบิซูแมบ) | Lucentis® 0.5 มก. | เดือนละ 1 ครั้ง × 3 ครั้ง2) | PRN |
| DME (ฟาริซิแมบ) | Vabysmo® 6 มก. | Q4W × 4 ถึง 6 ครั้ง | PTI (สูงสุด Q16W)8, 13) |
| RVO | อะฟลิเบอร์เซปต์/ฟาริซิแมบ | Q4W × 6 เดือน | PTI (สูงสุด Q16W) 8) |
| PDR | รานิบิซูแมบ 0.3 มก. | — | ไม่ด้อยกว่า PRP 5) |
| mCNV | อะฟลิเบอร์เซปต์/รานิบิซูแมบ | 1-3 ครั้งแรก | PRN (อาจหายได้ด้วยครั้งเดียว) 4) |
| ROP (รานิบิซูแมบ) | ลูเซนทิส® 0.2 มก. | ครั้งแรก | เพิ่มเมื่อกลับเป็นซ้ำ (ห่างกัน ≥1 เดือน) 3) |
| ROP (อะฟลิเบอร์เซปต์) | Eylea® 0.4 มก. | ครั้งแรก | ให้ซ้ำเมื่อกลับมาเป็นอีก (ห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน) 3) |
การจัดการ PCV (Polypoidal Choroidal Vasculopathy): โบรลูซิซูแมบมีอัตราการหายของพอลิพประมาณ 79% สูงกว่ายาอื่น และรักษาระยะห่าง 12 สัปดาห์ได้ 76% (48 สัปดาห์) 14) มีรายงานว่าฟาริซิแมบมีประสิทธิภาพแม้ในกรณี PCV ที่ดื้อต่อรานิบิซูแมบ 15)
การศึกษา BALATON (BRVO, n=553): ฟาริซิแมบ 6.0 มก. เทียบกับอะฟลิเบอร์เซปต์ 2.0 มก. ทุก 4 สัปดาห์ การเปลี่ยนแปลง BCVA ที่ 24 สัปดาห์คือ +16.9 ตัวอักษร และ +17.5 ตัวอักษรตามลำดับ (บรรลุ non-inferiority) อัตราการหายของการรั่วซึม FA คือ 33.6% สำหรับฟาริซิแมบ เทียบกับ 21.0% สำหรับอะฟลิเบอร์เซปต์ (p nominal=0.0023) ซึ่งดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ 8)
การศึกษา COMINO (CRVO/HRVO, n=729): ด้วยสูตรเดียวกัน การเปลี่ยนแปลง BCVA ที่ 24 สัปดาห์คือ +16.9 ตัวอักษร และ +17.3 ตัวอักษร (บรรลุ non-inferiority) การเปลี่ยนแปลง CST -461.6 μm เทียบกับ -448.8 μm อัตราการหายของการรั่วซึม FA คือ 44.4% สำหรับฟาริซิแมบ เทียบกับ 30.0% สำหรับอะฟลิเบอร์เซปต์ (p nominal=0.0002) ซึ่งดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ แสดงให้เห็นผลการรักษาเสถียรภาพของหลอดเลือดผ่านการยับยั้ง Ang-2 8)
การใช้ STTA ร่วม (RVO): การใช้รานิบิซูแมบร่วมกับไตรแอมซิโนโลนเหนือคอรอยด์ 4 มก. ช่วยลดจำนวนครั้งการฉีดอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับรานิบิซูแมบเพียงอย่างเดียว (4.4 ครั้ง → 2.47 ครั้ง, p<0.001) 11)
ยาต้าน VEGF ที่ได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษา ROP (ณ ธันวาคม 2022) มีสองชนิดดังนี้ 3)
ข้อบ่งชี้การรักษา (ตามเกณฑ์การศึกษา ETROP) 3):
อัตราการกลับเป็นซ้ำและการติดตามผล 3):
อัตราการกลับเป็นซ้ำของ aflibercept คือ 13.9–28% (เวลาเฉลี่ยที่กลับเป็นซ้ำ 11–14.2 สัปดาห์) ส่วน ranibizumab คือ 20.8–83.0% (เวลาที่กลับเป็นซ้ำเร็วกว่า 5.9–9.3 สัปดาห์) เมื่อใช้ ranibizumab จำเป็นต้องสังเกตอย่างใกล้ชิดตั้งแต่ระยะแรกหลังฉีด หากหลอดเลือดจอประสาทตายังไม่ขยายไปถึงโซน III แนะนำให้ตรวจอวัยวะภายในดวงตาทุกสัปดาห์จนถึง 17 สัปดาห์หลังฉีด
ข้อควรระวังเกี่ยวกับ A-ROP 3):
ใน A-ROP 75.0–87.5% ของกรณีจำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมด้วย anti-VEGF เพียงอย่างเดียว มีการกลับเป็นซ้ำเร็วภายใน 1–3 สัปดาห์หลังฉีด และหากมีพังผืดกว้างขวาง การรักษาด้วย anti-VEGF เพียงอย่างเดียวไม่เหมาะสม (เสี่ยงต่อจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้งเนื่องจากการหดตัว)
เทคนิคการฉีดสำหรับ ROP (ความแตกต่างจากผู้ใหญ่) 3):
ในการทดลอง Protocol T การมองเห็นดีขึ้นด้วย aflibercept มากที่สุดที่ 1 ปี อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มที่มีความรุนแรงน้อย (BCVA ≥ 20/40) ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างยาทั้งสามชนิด 13) Faricimab ในการทดลอง YOSEMITE/RHINE แสดงการมองเห็นดีขึ้นเทียบเท่า aflibercept ในขณะที่สามารถยืดระยะห่างการฉีดในระยะบำรุงรักษาได้ (บรรลุ Q16W 60–64% ในปีที่ 2) 8) เลือกยาตามประวัติผู้ป่วยและความถี่ในการมาพบแพทย์ที่ต้องการ
การชา: พิจารณาถึงความเป็นไปได้ที่น้ำยาฆ่าเชื้อจะกระเด็นเข้าตาอีกข้าง ให้หยอด Benoxil® ทั้งสองตา จากนั้นหยอด Xylocaine® 4% ในตาที่จะรักษาสองครั้ง
ข้อควรระวังเกี่ยวกับการฆ่าเชื้อด้วย PA ไอโอดีน:
มาตรการป้องกันแบคทีเรียในช่องปาก: ใช้ผ้าปิดแผลที่มีรูและสวมหน้ากากอนามัยสำหรับศัลยแพทย์ ผู้ช่วย และผู้ป่วยทุกคนเพื่อป้องกันละอองฝอย
ระยะการแทงเข็มจากลิมบัสผ่าตัดมีดังนี้ การปฏิบัติตามตำแหน่งแทงเข็มจะช่วยให้สามารถแทงเข้าสู่พาร์สพลานา (ด้านหลังรอยพับซิลิอารี) ได้ ซึ่งป้องกันความเสียหายต่อเลนส์แก้วตาหรือเลือดออกในวุ้นตา
| สภาพตา | ระยะห่างจากลิมบัส |
|---|---|
| ตาที่มีเลนส์แก้วตาธรรมชาติ | 4 มม. (พาร์สพลานา) |
| ตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตาหรือมีเลนส์แก้วตาเทียม | 3.5 มม. |
| ทารกคลอดก่อนกำหนด | 1.0–1.5 มม. |
เข็มถูกแทงเข้าสู่ศูนย์กลางของช่องวุ้นตา หากแทงใกล้ลิมบัสเกินไป อาจทำให้รอยพับซิลิอารีเสียหาย เกิดเลือดออกในวุ้นตาได้ง่าย และเพิ่มความเสี่ยงต่อความเสียหายของเลนส์แก้วตาเนื่องจากระยะห่างที่ใกล้ขึ้น
เนื่องจากทำหลังจากการหยอดยาชาเฉพาะที่ (Benoxil® / Xylocaine 4%) ความเจ็บปวดระหว่างฉีดจึงน้อยมาก อาจรู้สึกระคายเคืองจากน้ำยาฆ่าเชื้อ (PA iodine) แต่ยาหยอดตาโซเดียมไฮยาลูโรเนตมีประสิทธิภาพในการลดความรู้สึกไม่สบายหลังทำหัตถการในระยะแรก
เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุด โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 0.027–0.065% เมื่อเกิดขึ้น จำเป็นต้องได้รับการรักษาฉุกเฉินด้วยการฉีดยาเข้าแก้วตา vancomycin 1.0 มก. + ceftazidime 2.0 มก.
มาตรการป้องกันที่สำคัญที่สุด:
สำหรับการใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะป้องกันหลังผ่าตัด การศึกษาหลายชิ้นแสดงว่าไม่ลดอุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบ และหลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิภาพไม่สอดคล้องกัน
ปฏิกิริยาการอักเสบภายในตาโดยไม่มีการติดเชื้อแบคทีเรีย อุบัติการณ์แตกต่างกัน 0.005–4.4% ขึ้นอยู่กับยา 7)
การวิเคราะห์กลุ่มที่จับคู่จาก IRIS Registry ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลลัพธ์การมองเห็นระหว่างการจัดการด้วยการฉีดยาเพียงอย่างเดียวและการตัดแก้วตาตั้งแต่เนิ่นๆ 21)
เป็นที่ทราบกันว่า brolucizumab ทำให้เกิด IOI บ่อยกว่ายาต้าน VEGF อื่นๆ
| การศึกษา/ประชากร | อุบัติการณ์ IOI | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| HAWK/HARRIER (IOI โดยรวม) | 4.4% | จอประสาทตาอักเสบ 3.6%, หลอดเลือดอุดตัน 2.1%10) |
| KESTREL (6 มก.) | 3.7% (กลุ่มควบคุม 0.5%) | การศึกษา DME10) |
| MERLIN (ช่วง 4 สัปดาห์) | 9.3% | ยุติการศึกษา10) |
| ผู้ป่วยชาวญี่ปุ่น | 15-20% | 10) |
| หลังวางตลาด (หลอดเลือดอักเสบ + การอุดตันเชิงซ้อน) | 3.73/10,000 การฉีด |
IOI ส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายใน 6 เดือนหลังการให้ยาครั้งแรก หรือหลังการฉีด 4 ครั้ง 10)
กลไก: อัตราการตรวจพบ ADA (แอนติบอดีต่อยา) สูงใน brolucizumab (35–52%) เมื่อเทียบกับ ranibizumab และ aflibercept (น้อยกว่า 5%) และเชื่อว่าเป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 3 จากการสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ 10)
เยื่อบุตาอักเสบ (รายงานแรกของโลก): พบเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังหลังฉีด brolucizumab ในผู้ป่วยญี่ปุ่น 3 ราย ร่วมกับความดันลูกตาสูงขึ้นถึง 24–49 มม.ปรอท และหนึ่งรายลุกลามเป็นหลอดเลือดแดงจอประสาทตาอุดตันและหลอดเลือดอักเสบ 9)
การรักษา: การฉีด triamcinolone acetonide (STTA) ขนาด 5–20 มก. ใต้เยื่อบุตาหรือใต้ Tenon ได้ผลดี มีรายงานการใช้ร่วมกับการป้องกันด้วย STTA 18, 19)
อุบัติการณ์ของ IOI คือ 2.0% ใน nAMD, 1.3% ใน DME, 1.4% ใน RVO และ 8.5% ในกรณีฉีดสองตา 8) ในการสำรวจหลังวางตลาด หลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบพบน้อย (0.17/10,000 การฉีด) แต่หลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบชนิดอุดตันร่วมกับเลือดออก (HORV) อาจทำให้เกิดผลลัพธ์รุนแรง 8) HOLV สงสัยว่าเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 4 (แบบช้า) จากการตรวจทางพยาธิวิทยา 16)
การฉีกขาดของ RPE เกิดขึ้นในกลุ่ม faricimab 2.7% ใน TENAYA และ 3.0% ใน LUCERNE โดยความสูงของ PED >550 ไมครอนเป็นปัจจัยเสี่ยง 17)
ในผู้ป่วย ROP หลังการรักษาด้วย anti-VEGF เยื่อหุ้มเส้นใยหลอดเลือดอาจหดตัวอย่างรวดเร็วทำให้เกิดจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง (TRD) ภาวะแทรกซ้อนนี้เรียกว่า crunch syndrome 3) หากมีการเจริญของเนื้อเยื่อเส้นใยอย่างกว้างขวาง การรักษาด้วย anti-VEGF เพียงอย่างเดียวไม่เหมาะสม จำเป็นต้องผ่าตัดน้ำวุ้นตา การตรวจอวัยวะภายในตาหลังฉีดเร็วเป็นสิ่งสำคัญเพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อที่เจริญ
ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นชั่วคราวทันทีหลังการฉีดเกิดขึ้นในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการฉีด การฉีด 0.05 มล. ทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นทันทีเป็น 50 มม.ปรอท แต่โดยปกติแล้วสามารถกลับคืนได้ ในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคต้อหิน ต้องระวังความดันลูกตาที่สูงอย่างต่อเนื่อง และหากจำเป็น ให้เจาะช่องหน้าม่านตาเพื่อลดความดัน
มีความเสี่ยงทางทฤษฎีของโรคหลอดเลือดสมองและกล้ามเนื้อหัวใจตาย ในการทดลอง HAWK ของโบรลูซิซูแมบ พบ ATE 1.1-1.4% 10) ในผู้ป่วยที่มีประวัติ ต้องใช้ยาด้วยความระมัดระวัง
หากมีอาการต่อไปนี้ ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที: ① การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว ② อาการปวดตาหรือตาแดงแย่ลง ③ จำนวนจุดลอยตัวเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน ④ มีสารคัดหลั่ง อาการเหล่านี้อาจบ่งบอกถึงเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อหรือการอักเสบภายในลูกตา (IOI) โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องระวังในช่วง 24-72 ชั่วโมงหลังฉีด
หากเกิดการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว จุดลอยตัวแย่ลง ตาแดง หรือปวดตา ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที หลังการวินิจฉัย การฉีดไตรแอมซิโนโลน อะซีโทไนด์ (STTA) ใต้เยื่อบุตาหรือใต้แคปซูลเทนอนได้ผล และการอักเสบจะดีขึ้นในกรณีส่วนใหญ่ 18, 19) การฉีดซ้ำควรพิจารณาอย่างรอบคอบหลังจากยืนยันว่าการอักเสบหายไปด้วย LFP (Laser Flare Cell Photometer) และอื่นๆ หากมีภาวะหลอดเลือดอุดตันรุนแรง การฉีดซ้ำอาจมีข้อห้าม ดังนั้นควรพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยาทางเลือกอื่น
VEGF จับกับ VEGFR-1 และ VEGFR-2 บนเซลล์บุผนังหลอดเลือด ส่งเสริมการเพิ่มจำนวนเซลล์บุผนังหลอดเลือด การเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด และการสร้างเส้นเลือดใหม่
เมื่อระดับ VEGF ลดลงหลังการฉีดเข้าแก้วตา การซึมผ่านของหลอดเลือดลดลงและจอประสาทตาบวมน้ำดีขึ้น ผลของยาต้าน VEGF เป็นเพียงชั่วคราว ดังนั้นจึงจำเป็นต้องฉีดซ้ำเป็นระยะ
| ยา | น้ำหนักโมเลกุล | ความสัมพันธ์กับ VEGF-A (Kd) | เป้าหมาย |
|---|---|---|---|
| โบรลูซิซูแมบ | 26 กิโลดาลตัน | 28.4 พิโคโมลาร์ | VEGF-A (ไอโซฟอร์มทั้งหมด) |
| รานิบิซูแมบ | 48 กิโลดาลตัน | 20.6 พิโคโมลาร์ | VEGF-A (ไอโซฟอร์มทั้งหมด) |
| อะฟลิเบอร์เซปต์ | 115 กิโลดาลตัน | 0.49 พิโคโมลาร์ (สูงสุด) | VEGF-A/B และ PlGF |
| เบวาซิซูแมบ | 148 กิโลดาลตัน | 35.1 พิโคโมลาร์ | VEGF-A |
| ฟาริซิแมบ | 149 กิโลดาลตัน | — | VEGF-A + Ang-2 |
Ang-2 มีส่วนเกี่ยวข้องกับการทำให้หลอดเลือดไม่เสถียรในฐานะตัวต้านรีเซพเตอร์ Tie-2 การยับยั้ง Ang-2 โดยฟาริซิแมบจะทำให้วิถี Tie-2 กลับสู่ปกติ เพิ่มความเสถียรของหลอดเลือด และลดความไวต่อ VEGF ผลการยับยั้งแบบคู่นี้เป็นพื้นฐานทางเภสัชวิทยาที่ทำให้สามารถยืดระยะห่างระหว่างการให้ยาได้
เหตุผลที่ให้ยา 3-5 ครั้งคงที่ทุกเดือนในระยะเริ่มต้นคือเพื่อระงับกิจกรรมของโรคอย่างรุนแรงตั้งแต่เนิ่นๆ วิธี T&E ให้กรอบที่ไม่ยอมให้เกิดการกลับเป็นซ้ำตราบใดที่ความเข้มข้นของยาในวุ้นตายังคงอยู่ในช่วงการรักษา
ใน PDS (ระบบนำส่งผ่านพอร์ต) ของ ranibizumab ผู้ป่วย 98% ไม่จำเป็นต้องฉีดทุกเดือนด้วยการให้ยาเสริมทุก 6 เดือน 12) ในปี 2025 กำลังพิจารณาการขยายข้อบ่งชี้สำหรับ DME 13) คาดว่าจะลดภาระการฉีดลงอย่างมาก
ในการทดลอง PULSAR (AMD) ผู้ป่วย 79% รักษาช่วงห่าง 12 สัปดาห์ และ 77% รักษาช่วงห่าง 16 สัปดาห์ที่สัปดาห์ที่ 48 12) ในการทดลอง PHOTON (DME) ผู้ป่วย 93% บรรลุช่วงห่าง 12 สัปดาห์ขึ้นไป 13)
การทดลอง PROUD (เกาหลี) กำลังดำเนินการสำหรับ PCV และ AT1 และคาดว่าจะสะสมหลักฐานสำหรับโรคเฉพาะในเอเชีย 14)
การทดลอง SALWEEN กำลังดำเนินการเพื่อศึกษาผลของ faricimab ในผู้ป่วย PCV 20) พบระดับ Ang-2 สูงใน aqueous humor ของผู้ป่วย PCV และคาดว่าจะมีผลเพิ่มเติมจากการยับยั้ง Ang-2
การใช้ STTA ร่วมกับ brolucizumab อาจมีประสิทธิภาพในการป้องกัน IOI และควบคุมการรั่วซึม 18, 19) กำลังมีการวิจัยเพื่อกำหนดขนาดยาและช่วงเวลาที่เหมาะสม
เพื่อการวินิจฉัยแยกโรค早期ระหว่าง endophthalmitis ที่ไม่ติดเชื้อและติดเชื้อ การวัดโปรไฟล์ไซโตไคน์ในน้ำวุ้นตา (IL-6, IL-8, IL-10) คาดว่าจะเป็นเครื่องมือช่วย 7)
ยาชีววัตถุคล้ายคลึงของ ranibizumab และ bevacizumab กำลังเกิดขึ้น การลดต้นทุนอย่างมีนัยสำคัญคาดว่าจะช่วยเพิ่มอัตราการรักษาต่อเนื่องและการเข้าถึงการรักษาพยาบาล 12)
