การฉีดยาเข้าน้ำวุ้นตา (การรักษาด้วยยาต้าน VEGF)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การฉีดยาต้าน VEGF เข้าน้ำวุ้นตาเป็นการรักษาที่ยับยั้งการทำงานของ VEGF (การสร้างเส้นเลือดใหม่และการเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด) โดยการฉีดยาเข้าไปในช่องวุ้นตาโดยตรง
จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (AMD), จอประสาทตาบวมจากเบาหวาน (DME) และหลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน (RVO) เป็นข้อบ่งชี้หลัก และเป็นหนึ่งในหัตถการผู้ป่วยนอกทางจักษุวิทยาที่พบบ่อยที่สุดในปัจจุบัน
ยาต้าน VEGF ที่มีให้ใช้ ได้แก่ รานิบิซูแมบ, แอฟลิเบอร์เซป, โบรลูซิซูแมบ, ฟาริซิแมบ และเบวาซิซูแมบ (นอกข้อบ่งใช้) และการเลือกยาขึ้นอยู่กับโรค ภาวะ และความต้องการช่วงห่างการให้ยา
การให้ยาทำเป็นสองระยะ: ระยะเริ่มต้น (คงที่ทุกเดือน) และระยะบำรุงรักษา (PRN, คงที่ หรือ T&E) ด้วยฟาริซิแมบหรือแอฟลิเบอร์เซปขนาดสูง สามารถขยายช่วงห่างได้ถึง 16 สัปดาห์
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดคือเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ (อุบัติการณ์ 0.027-0.065%) และมาตรการป้องกันที่ดีที่สุดคือการฆ่าเชื้ออย่างเหมาะสมด้วยโพวิโดน-ไอโอดีน
โบรลูซิซูแมบมีอุบัติการณ์การอักเสบในลูกตา (IOI) และหลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบสูงกว่ายาอื่น (4.4-20%) จึงจำเป็นต้องติดตามผลอย่างใกล้ชิดหลังฉีด

1. การฉีดยาเข้าน้ำวุ้นตา (การรักษาด้วยยาต้าน VEGF) คืออะไร

การฉีดยาต้าน VEGF เข้าในน้ำวุ้นตาเป็นการรักษาโดยการฉีดยาโดยตรงเข้าไปในโพรงน้ำวุ้นตาเพื่อยับยั้งการทำงานของ VEGF (การสร้างเส้นเลือดใหม่และการเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด) ข้อบ่งชี้หลักคือโรคหลอดเลือดจอประสาทตา เช่น จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ ภาวะบวมน้ำที่จอประสาทตาจากเบาหวาน และการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตา

ประวัติ

การรักษาด้วยยาต้าน VEGF ได้รับการนำมาใช้ทางคลินิกอย่างรวดเร็วในช่วงปี 2000

ปี	เหตุการณ์
2004	เริ่มการใช้ยาเบวาซิซูแมบในลูกตาแบบสำรวจ
2006	FDA อนุมัติรานิบิซูแมบ (การทดลอง MARINA/ANCHOR) ¹²⁾
2011	FDA อนุมัติอะฟลิเบอร์เซปต์ (การทดลอง VIEW) ¹²⁾
2019	FDA อนุมัติโบรลูซิซูแมบ (การทดลอง HAWK/HARRIER) ¹⁰⁾
2022	FDA อนุมัติฟาริซิแมบ (การทดลอง TENAYA/LUCERNE/YOSEMITE/RHINE) ⁸⁾

โรคที่บ่งชี้หลัก

จอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียกที่สัมพันธ์กับอายุ (nAMD): การรักษาทางเลือกแรกสำหรับเส้นเลือดใหม่ใต้จอประสาทตา (CNV)
จอประสาทตาบวมจากเบาหวาน (DME): จอประสาทตาบวมที่เกิดร่วมกับจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน
หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน (RVO): จอประสาทตาบวมจากหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลางหรือแขนงอุดตัน ⁶⁾
จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิดงอกเส้นเลือด (PDR): การรักษาเสริมหรือทดแทน PRP (ranibizumab) ⁵⁾
เส้นเลือดใหม่ใต้จอประสาทตาจากสายตาสั้นผิดปกติ (mCNV): Aflibercept, ranibizumab ⁴⁾
โรคหลอดเลือดคอรอยด์แบบโพลิป (PCV): Brolucizumab มีอัตราการยุบตัวของโพลิปสูง ¹⁴⁾
จอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด (ROP): Ranibizumab 0.2 มก. (อนุมัติปี 2019), aflibercept 0.4 มก. (อนุมัติกันยายน 2022) ทั้งสองใช้ในรูปแบบยาขนาดต่ำเทียบเท่า 20-40% ของขนาดผู้ใหญ่ ³⁾
จอประสาทตาฝ่อแบบแผนที่ (GA): ยายับยั้งคอมพลีเมนต์
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา: การให้ยาปฏิชีวนะ ยาต้านเชื้อรา ยาต้านไวรัสโดยตรง
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองภายในลูกตา: Methotrexate

Q การรักษาด้วยยาต้าน VEGF ใช้กับโรคอะไรบ้าง?

จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ จอประสาทตาบวมจากเบาหวาน และหลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตันเป็นสามโรคหลักที่บ่งชี้ ในโรคเหล่านี้ทั้งหมด มีการผลิต VEGF มากเกินไป ทำให้เกิดเส้นเลือดใหม่และการซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ส่งผลให้การมองเห็นในจอประสาทตาลดลง โดยการฉีดยาต้าน VEGF เข้าไปในวุ้นตาโดยตรง จะยับยั้งกระบวนการทางพยาธิวิทยาเหล่านี้เพื่อปรับปรุงหรือรักษาการมองเห็น ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ข้อบ่งชี้ได้ขยายไปถึง PDR, mCNV, ROP, โรคหลอดเลือดคอรอยด์แบบโพลิป และอื่นๆ

2. ยาต้าน VEGF ที่มีใช้ (รายละเอียดยาแต่ละชนิด)

การเปรียบเทียบยา (ตาราง)

ชื่อยา	ชื่อการค้า	น้ำหนักโมเลกุล	กลไกการออกฤทธิ์	ขนาดยา	การอนุมัติ (ญี่ปุ่น)
รานิบิซูแมบ	ลูเซนทิส®	48 kDa	ชิ้นส่วน Fab ที่ต้าน VEGF-A	0.5 มก. (AMD/RVO), 0.3 มก. (DME)	2009
อะฟลิเบอร์เซปต์	อายลีอา®	115 kDa	ยับยั้ง VEGF-A/B และ PlGF (ตัวรับล่อ)	2 มก. / 8 มก. (ขนาดสูง)	2012
เพกาพทานิบ	แมคยูเจน®	—	VEGF165 อะพทาเมอร์	0.3 มก.	พ.ศ. 2551
โบรลูซิซูแมบ	เบโอวู®	26 กิโลดาลตัน	VEGF-A scFv	6 มก.	พ.ศ. 2563
ฟาริซิแมบ	วาบิสโม®	149 กิโลดาลตัน	แอนติบอดีแบบคู่จำเพาะต่อ VEGF-A + Ang-2	6 มก.	พ.ศ. 2566
เบวาซิซูแมบ	อาวาสติน®	148 กิโลดาลตัน	VEGF-A IgG แบบเต็มความยาว	1.25 มก.	— (นอกข้อบ่งใช้)

รานิบิซูแมบ (ลูเซนทิส®)

น้ำหนักโมเลกุล: 48 กิโลดาลตัน (ชิ้นส่วน Fab)

กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้งไอโซฟอร์มทั้งหมดของ VEGF-A

การศึกษาหลัก: การศึกษา MARINA/ANCHOR แสดงประสิทธิภาพใน AMD การศึกษา CATT แสดงความเท่าเทียมกับเบวาซิซูแมบ ¹²⁾

คุณสมบัติ: สามารถให้ยาเสริมทุก 6 เดือนผ่าน PDS 98% ไม่ต้องฉีดรายเดือนหลังจาก 2 ปี ¹²⁾

อะฟลิเบอร์เซปต์ (อายเลีย®)

น้ำหนักโมเลกุล: 115 กิโลดาลตัน (โปรตีนฟิวชัน)

กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้งสามปัจจัยพร้อมกัน: VEGF-A, VEGF-B และ PlGF มีความสัมพันธ์สูงสุดกับ VEGF-A Kd=0.49 pM

การศึกษาหลัก: การศึกษา VIEW แสดงความไม่ด้อยกว่ารานิบิซูแมบ ขนาดสูง 8 มก. (HD) ให้ระยะห่างได้ถึง 16 สัปดาห์ ^{12, 13)}

ลักษณะเด่น: สเปกตรัมการยับยั้ง VEGF ที่กว้าง ใน DME การทดลอง Protocol T แสดงการมองเห็นดีขึ้นมากที่สุดใน 1 ปี ¹³⁾

โบรลูซิซูแมบ (เบโอวู®)

น้ำหนักโมเลกุล: 26 kDa (scFv, เล็กที่สุดในบรรดายาที่มีอยู่)

กลไกการออกฤทธิ์: โครงสร้าง scFv ทำให้สามารถให้ยาในความเข้มข้นโมลาร์สูงกว่าอัฟลิเบอร์เซปต์ประมาณ 12 เท่า มีการซึมผ่านเนื้อเยื่อสูง

การทดลองหลัก: การทดลอง HAWK/HARRIER แสดงให้เห็นว่าไม่ด้อยกว่า ผู้ป่วยสูงสุด 55% รักษาช่วงห่าง 12 สัปดาห์ได้ ¹⁰⁾

ข้อควรระวัง: อุบัติการณ์ IOI 4.4% (HAWK/HARRIER), 15-20% ในคนญี่ปุ่น ความเสี่ยงต่อจอประสาทตาอักเสบและหลอดเลือดอุดตัน ¹⁰⁾

ฟาริซิแมบ (วาบิซโม®)

น้ำหนักโมเลกุล: 149 kDa (แอนติบอดี IgG แบบสองตำแหน่ง)

กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้ง VEGF-A และ Ang-2 (แองจิโอพอยอิติน-2) พร้อมกัน เป็นยาที่มีเป้าหมายคู่แรกของโลก

การทดลองหลัก: TENAYA/LUCERNE (nAMD) สูงสุด Q16W ผู้ป่วย nAMD 63% บรรลุ Q16W ในปีที่สอง ⁸⁾

ลักษณะเด่น: ใน RVO (BALATON/COMINO) อัตราการหายไปของการรั่วซึม FA เหนือกว่าอัฟลิเบอร์เซปต์ ⁸⁾

เบวาซิซูแมบ (อาวาสติน®)

น้ำหนักโมเลกุล: 148 kDa (IgG ความยาวเต็ม)

กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้ง VEGF-A (การใช้แบบนอกข้อบ่งชี้ในจักษุวิทยา)

การทดลองหลัก: การทดลอง CATT ยืนยันประสิทธิภาพเทียบเท่ารานิบิซูแมบ ¹²⁾

สถานะการใช้: ต้นทุนต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ใช้ผลิตภัณฑ์สำหรับฉีดเข้าหลอดเลือดดำโดยแบ่งบรรจุภายใต้สภาวะปลอดเชื้อ

เพกาพทาไนบ์ (Macugen®)

กลไกการออกฤทธิ์: อะพทาเมอร์ที่จำเพาะต่อ VEGF165

สถานะปัจจุบัน: ยารุ่นแรกที่ได้รับการอนุมัติในปี 2008 ปัจจุบันยารุ่นใหม่เป็นหลัก มีส่วนช่วยในการสร้างแนวคิดเริ่มต้นของการรักษาด้วย anti-VEGF

Q ควรเลือกยาใด?

พิจารณาจากโรคที่บ่งชี้ ความต้องการช่วงห่างการให้ยา และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน โดยทั่วไปใน nAMD ยา aflibercept, faricimab และ brolucizumab เหนือกว่าในแง่การยืดช่วงห่างการให้ยา ใน DME ยา aflibercept และ faricimab เป็นมาตรฐาน Brolucizumab มีข้อดีคืออัตราการหายของติ่งเนื้อสูงในผู้ป่วย PCV โดยคำนึงถึงความเสี่ยง IOI Faricimab สามารถให้ยาได้สูงสุดทุก 16 สัปดาห์ (Q16W) ลดภาระการมาโรงพยาบาล ท้ายที่สุด แพทย์ผู้รักษาจะตัดสินใจอย่างครอบคลุม

Q สามารถใช้ bevacizumab (Avastin) ได้หรือไม่?

ในสาขาจักษุวิทยา เป็นการใช้แบบนอกข้อบ่งชี้ (off-label) โดยเตรียมผลิตภัณฑ์สำหรับฉีดเข้าหลอดเลือดดำภายใต้สภาวะปลอดเชื้อเพื่อใช้ทางตา การทดลอง CATT ยืนยันประสิทธิภาพในการปรับปรุงการมองเห็นที่เทียบเท่ากับ ranibizumab และใช้กันอย่างแพร่หลายทั่วโลกเนื่องจากต้นทุนต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม ในญี่ปุ่นไม่มีการครอบคลุมของประกัน และการใช้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของสถานพยาบาล

3. โรคที่บ่งชี้และสูตรการให้ยา

การให้ยา anti-VEGF แบ่งเป็น 2 ระยะ: ระยะเริ่มต้นและระยะบำรุงรักษา

ระยะเริ่มต้น: เพื่อระงับกิจกรรมของโรคอย่างรุนแรง ให้ยาคงที่เดือนละครั้ง 3-6 ครั้ง (แตกต่างกันตามโรคและยา)
ระยะบำรุงรักษา มี 3 รูปแบบ:
- PRN (pro re nata): มาตรวจทุกเดือน ให้ยาเฉพาะเมื่อมีอาการกลับเป็นซ้ำ
- การให้ยาคงที่: ให้ยาสม่ำเสมอในช่วงเวลาคงที่ เช่น ทุก 2 เดือนหรือ 3 เดือน
- Treat and Extend (T&E): หากไม่มีสัญญาณของกิจกรรม ให้ยืดช่วงห่างออกไปครั้งละ 2 สัปดาห์ หากกลับเป็นซ้ำให้缩短

สำหรับรานิบิซูแมบ แนะนำให้ให้ยา 3 ครั้งในระยะนำ (เดือนละครั้ง) ตามด้วยการให้แบบ PRN ในระยะบำรุงรักษา ส่วนอะฟลิเบอร์เซปต์ แนะนำให้ให้ยา 3 ครั้งในระยะนำ (เดือนละครั้ง) ตามด้วยการให้แบบคงที่ทุก 2 เดือน หรือวิธี T&E เป็นวิธีการให้พื้นฐาน แต่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา วิธี T&E ถูกนำมาใช้ในหลายสถานพยาบาล

สูตรการรักษาที่แนะนำตามโรค

โรคที่บ่งชี้	ยาที่แนะนำ	ระยะนำ	ระยะบำรุงรักษา
nAMD (รานิบิซูแมบ)	ลูเซนทิส® 0.5 มก.	เดือนละครั้ง × 3 ครั้ง¹⁾	PRN (ติดตามเดือนละครั้ง)
nAMD (อะฟลิเบอร์เซปต์)	อายเลีย® 2 มก.	เดือนละครั้ง × 3 ครั้ง¹⁾	คงที่ทุก 2 เดือน หรือ T&E (สูงสุด 3 เดือน)
nAMD (โบรลูซิซูแมบ)	เบโอวู® 6 มก.	เดือนละครั้ง × 3 ครั้ง	ช่วงห่าง 8–12 สัปดาห์¹⁰⁾
nAMD (ฟาริซิแมบ)	Vabysmo® 6 มก.	Q4W × 4 ครั้ง	Q8W ถึง Q16W⁸⁾
DME (แอฟลิเบอร์เซปต์)	Eylea® 2 มก.	เดือนละ 1 ครั้ง × 5 ครั้ง²⁾	ทุก 2 เดือน
DME (รานิบิซูแมบ)	Lucentis® 0.5 มก.	เดือนละ 1 ครั้ง × 3 ครั้ง²⁾	PRN
DME (ฟาริซิแมบ)	Vabysmo® 6 มก.	Q4W × 4 ถึง 6 ครั้ง	PTI (สูงสุด Q16W)^{8, 13)}
RVO	อะฟลิเบอร์เซปต์/ฟาริซิแมบ	Q4W × 6 เดือน	PTI (สูงสุด Q16W) ⁸⁾
PDR	รานิบิซูแมบ 0.3 มก.	—	ไม่ด้อยกว่า PRP ⁵⁾
mCNV	อะฟลิเบอร์เซปต์/รานิบิซูแมบ	1-3 ครั้งแรก	PRN (อาจหายได้ด้วยครั้งเดียว) ⁴⁾
ROP (รานิบิซูแมบ)	ลูเซนทิส® 0.2 มก.	ครั้งแรก	เพิ่มเมื่อกลับเป็นซ้ำ (ห่างกัน ≥1 เดือน) ³⁾
ROP (อะฟลิเบอร์เซปต์)	Eylea® 0.4 มก.	ครั้งแรก	ให้ซ้ำเมื่อกลับมาเป็นอีก (ห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน) ³⁾

การจัดการ PCV (Polypoidal Choroidal Vasculopathy): โบรลูซิซูแมบมีอัตราการหายของพอลิพประมาณ 79% สูงกว่ายาอื่น และรักษาระยะห่าง 12 สัปดาห์ได้ 76% (48 สัปดาห์) ¹⁴⁾ มีรายงานว่าฟาริซิแมบมีประสิทธิภาพแม้ในกรณี PCV ที่ดื้อต่อรานิบิซูแมบ ¹⁵⁾

การศึกษา BALATON (BRVO, n=553): ฟาริซิแมบ 6.0 มก. เทียบกับอะฟลิเบอร์เซปต์ 2.0 มก. ทุก 4 สัปดาห์ การเปลี่ยนแปลง BCVA ที่ 24 สัปดาห์คือ +16.9 ตัวอักษร และ +17.5 ตัวอักษรตามลำดับ (บรรลุ non-inferiority) อัตราการหายของการรั่วซึม FA คือ 33.6% สำหรับฟาริซิแมบ เทียบกับ 21.0% สำหรับอะฟลิเบอร์เซปต์ (p nominal=0.0023) ซึ่งดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ⁸⁾

การศึกษา COMINO (CRVO/HRVO, n=729): ด้วยสูตรเดียวกัน การเปลี่ยนแปลง BCVA ที่ 24 สัปดาห์คือ +16.9 ตัวอักษร และ +17.3 ตัวอักษร (บรรลุ non-inferiority) การเปลี่ยนแปลง CST -461.6 μm เทียบกับ -448.8 μm อัตราการหายของการรั่วซึม FA คือ 44.4% สำหรับฟาริซิแมบ เทียบกับ 30.0% สำหรับอะฟลิเบอร์เซปต์ (p nominal=0.0002) ซึ่งดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ แสดงให้เห็นผลการรักษาเสถียรภาพของหลอดเลือดผ่านการยับยั้ง Ang-2 ⁸⁾

การใช้ STTA ร่วม (RVO): การใช้รานิบิซูแมบร่วมกับไตรแอมซิโนโลนเหนือคอรอยด์ 4 มก. ช่วยลดจำนวนครั้งการฉีดอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับรานิบิซูแมบเพียงอย่างเดียว (4.4 ครั้ง → 2.47 ครั้ง, p<0.001) ¹¹⁾

3-8. การรักษาด้วย anti-VEGF สำหรับจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด (ROP)

ยาต้าน VEGF ที่ได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษา ROP (ณ ธันวาคม 2022) มีสองชนิดดังนี้ ³⁾

รานิบิซูแมบ (Lucentis®) 0.2 มก./0.02 มล.: 40% ของขนาดผู้ใหญ่ อนุมัติในปี 2019
อะฟลิเบอร์เซปต์ (Eylea®) 0.4 มก./0.01 มล.: 20% ของขนาดผู้ใหญ่ อนุมัติในเดือนกันยายน 2022
การให้ซ้ำต้องห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน (ตามข้อกำหนดในเอกสารกำกับยา)

ข้อบ่งชี้การรักษา (ตามเกณฑ์การศึกษา ETROP) ³⁾:

ROP ทุกรายใน Zone I ที่มีโรค plus
ROP ระยะที่ 3 โซน I ที่ไม่มี plus disease
ROP ระยะที่ 3 โซน II ที่มี plus disease
ROP ชนิดรุนแรง (A-ROP): ดำเนินการโดยเร็วที่สุด

อัตราการกลับเป็นซ้ำและการติดตามผล ³⁾:

อัตราการกลับเป็นซ้ำของ aflibercept คือ 13.9–28% (เวลาเฉลี่ยที่กลับเป็นซ้ำ 11–14.2 สัปดาห์) ส่วน ranibizumab คือ 20.8–83.0% (เวลาที่กลับเป็นซ้ำเร็วกว่า 5.9–9.3 สัปดาห์) เมื่อใช้ ranibizumab จำเป็นต้องสังเกตอย่างใกล้ชิดตั้งแต่ระยะแรกหลังฉีด หากหลอดเลือดจอประสาทตายังไม่ขยายไปถึงโซน III แนะนำให้ตรวจอวัยวะภายในดวงตาทุกสัปดาห์จนถึง 17 สัปดาห์หลังฉีด

ข้อควรระวังเกี่ยวกับ A-ROP ³⁾:

ใน A-ROP 75.0–87.5% ของกรณีจำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมด้วย anti-VEGF เพียงอย่างเดียว มีการกลับเป็นซ้ำเร็วภายใน 1–3 สัปดาห์หลังฉีด และหากมีพังผืดกว้างขวาง การรักษาด้วย anti-VEGF เพียงอย่างเดียวไม่เหมาะสม (เสี่ยงต่อจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้งเนื่องจากการหดตัว)

เทคนิคการฉีดสำหรับ ROP (ความแตกต่างจากผู้ใหญ่) ³⁾:

ตำแหน่งแทงเข็ม: 1.0–1.5 มม. ด้านหลังลิมบัสของกระจกตา (แตกต่างอย่างมากจาก 3.5–4 มม. ในผู้ใหญ่)
ทิศทางของเข็ม: แทงลงด้านล่าง (เนื่องจากเลนส์มีขนาดค่อนข้างใหญ่ การแทงเข้าสู่ศูนย์กลางเสี่ยงต่อการทะลุเลนส์)
ใช้เข็มเบอร์ 30 หรือเล็กกว่า
ยืนยันขนาดยา: ranibizumab 0.02 มล., aflibercept 0.01 มล. (ตรวจสอบอย่างระมัดระวังเพื่อป้องกันการใช้ยาเกินขนาด)

Q ยาใดมีประสิทธิภาพมากที่สุดสำหรับจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน?

ในการทดลอง Protocol T การมองเห็นดีขึ้นด้วย aflibercept มากที่สุดที่ 1 ปี อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มที่มีความรุนแรงน้อย (BCVA ≥ 20/40) ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างยาทั้งสามชนิด ¹³⁾ Faricimab ในการทดลอง YOSEMITE/RHINE แสดงการมองเห็นดีขึ้นเทียบเท่า aflibercept ในขณะที่สามารถยืดระยะห่างการฉีดในระยะบำรุงรักษาได้ (บรรลุ Q16W 60–64% ในปีที่ 2) ⁸⁾ เลือกยาตามประวัติผู้ป่วยและความถี่ในการมาพบแพทย์ที่ต้องการ

4. เทคนิคการฉีดยาเข้าช่องว่างแก้วตา

การเตรียมก่อนฉีด

การป้องกันการสับสนระหว่างผู้ป่วย ตา และยา: หลังจากตัดสินใจฉีด ให้ตรวจสอบป้ายระบุตัวผู้ป่วย
การยืนยันการแพ้ไอโอดีน: ตรวจสอบล่วงหน้าทุกครั้ง
การเตรียมวัสดุที่จำเป็น:
- โพวิโดนไอโอดีน 10% สำหรับฆ่าเชื้อผิวหนัง
- ยาหยอดตาชา, สารละลาย PA ไอโอดีนที่เจือจางและปรับอุณหภูมิห้อง, ยาหยอดตาปฏิชีวนะ (ถ้าจำเป็น)
- ผ้าก๊อซ, สำลีพันก้าน, ผ้าปิดแผลมีรูพร้อมเทป
- เครื่องเปิดเปลือกตา, คาลิปเปอร์, คีมจับเนื้อเยื่อขนาดเล็ก
- เข็มฉีดยา, สารละลายสำหรับฉีด (เมื่อใช้ขวด ให้ใช้กระบอกฉีดยา 1 มล. และเข็มดูดพร้อมตัวกรอง)

ขั้นตอนการฆ่าเชื้อและการชา

การชา: พิจารณาถึงความเป็นไปได้ที่น้ำยาฆ่าเชื้อจะกระเด็นเข้าตาอีกข้าง ให้หยอด Benoxil® ทั้งสองตา จากนั้นหยอด Xylocaine® 4% ในตาที่จะรักษาสองครั้ง

ข้อควรระวังเกี่ยวกับการฆ่าเชื้อด้วย PA ไอโอดีน:

PA ไอโอดีนที่เพิ่งนำออกจากตู้เย็นมีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียและเชื้อราลดลง ดังนั้นต้องแน่ใจว่าได้ปรับอุณหภูมิให้เป็นอุณหภูมิห้อง
เมื่อเก็บในภาชนะที่ไม่ปิดสนิทที่อุณหภูมิ 25°C อัตราคงเหลือของส่วนประกอบที่ออกฤทธิ์จะลดลงเหลือ 60% ภายใน 5 ชั่วโมง ห้ามใช้ PA ไอโอดีนที่ผ่านไปนาน
เพื่อยับยั้งแบคทีเรียและเชื้อรา ต้องใช้เวลาสัมผัสประมาณ 1 นาที ดังนั้นหลังจากล้างตา ให้ปิดเปลือกตาเพื่อให้แน่ใจว่ามีเวลาสัมผัสกับเยื่อบุตาอย่างเพียงพอ

มาตรการป้องกันแบคทีเรียในช่องปาก: ใช้ผ้าปิดแผลที่มีรูและสวมหน้ากากอนามัยสำหรับศัลยแพทย์ ผู้ช่วย และผู้ป่วยทุกคนเพื่อป้องกันละอองฝอย

ตำแหน่งและทิศทางของเข็ม

ระยะการแทงเข็มจากลิมบัสผ่าตัดมีดังนี้ การปฏิบัติตามตำแหน่งแทงเข็มจะช่วยให้สามารถแทงเข้าสู่พาร์สพลานา (ด้านหลังรอยพับซิลิอารี) ได้ ซึ่งป้องกันความเสียหายต่อเลนส์แก้วตาหรือเลือดออกในวุ้นตา

สภาพตา	ระยะห่างจากลิมบัส
ตาที่มีเลนส์แก้วตาธรรมชาติ	4 มม. (พาร์สพลานา)
ตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตาหรือมีเลนส์แก้วตาเทียม	3.5 มม.
ทารกคลอดก่อนกำหนด	1.0–1.5 มม.

เข็มถูกแทงเข้าสู่ศูนย์กลางของช่องวุ้นตา หากแทงใกล้ลิมบัสเกินไป อาจทำให้รอยพับซิลิอารีเสียหาย เกิดเลือดออกในวุ้นตาได้ง่าย และเพิ่มความเสี่ยงต่อความเสียหายของเลนส์แก้วตาเนื่องจากระยะห่างที่ใกล้ขึ้น

เทคนิคการฉีดและการดูแลหลังผ่าตัด

ติดผ้าปิดแผลที่มีรูและเปิดเปลือกตาด้วยเครื่องเปิดเปลือกตา
วัดระยะการแทงจากลิมบัสด้วยคาลิปเปอร์
ตำแหน่งฉีดคือด้านบนหรือด้านล่างของหู (เพื่อป้องกันการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอน)
ยึดลูกตาด้วยคีม และเลื่อนเยื่อบุตาไปข้างหน้าเล็กน้อยก่อนฉีดเพื่อป้องกันการรั่วของของเหลวหลังจากถอนเข็ม
สอดเข็มสั้น 30G เกือบตั้งฉากกับตาขาว และฉีดยาช้าๆ (การฉีดเร็วอาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง)
หลังจากถอนเข็ม ให้กดบริเวณที่ฉีดด้วยสำลี
ทันทีหลังทำหัตถการ ให้ตรวจสอบการมองเห็น (นับนิ้ว) หากไม่สามารถจำนิ้วได้ ให้ทำการเจาะช่องหน้าม่านตา
ใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างต่อไปอีก 3 วันหลังทำหัตถการ

หากหลังฉีดมีอาการจุดลอยหรือแสงวาบเพิ่มขึ้น การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว ปวดตาหรือตาแดง อาจเป็นเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ ควรไปพบจักษุแพทย์ทันที
ใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะตามที่กำหนดตามระยะเวลาและความถี่ที่ระบุ
หลีกเลี่ยงการขยี้ตาอย่างแรงหลังฉีด
เลือดออกใต้เยื่อบุตา (ตาขาวแดง) จะหายไปเองภายใน 2-3 สัปดาห์

Q การฉีดเจ็บหรือไม่?

เนื่องจากทำหลังจากการหยอดยาชาเฉพาะที่ (Benoxil® / Xylocaine 4%) ความเจ็บปวดระหว่างฉีดจึงน้อยมาก อาจรู้สึกระคายเคืองจากน้ำยาฆ่าเชื้อ (PA iodine) แต่ยาหยอดตาโซเดียมไฮยาลูโรเนตมีประสิทธิภาพในการลดความรู้สึกไม่สบายหลังทำหัตถการในระยะแรก

5. ภาวะแทรกซ้อนและการจัดการ

เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ (ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุด)

เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุด โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 0.027–0.065% เมื่อเกิดขึ้น จำเป็นต้องได้รับการรักษาฉุกเฉินด้วยการฉีดยาเข้าแก้วตา vancomycin 1.0 มก. + ceftazidime 2.0 มก.

มาตรการป้องกันที่สำคัญที่สุด:

การฆ่าเชื้ออย่างเหมาะสมด้วยโพวิโดนไอโอดีน (ทำให้กลับสู่อุณหภูมิห้อง ระยะเวลาสัมผัสอย่างน้อย 1 นาที)
การใช้ผ้าปิดที่มีรู (ป้องกันละอองแบคทีเรียในช่องปาก)

สำหรับการใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะป้องกันหลังผ่าตัด การศึกษาหลายชิ้นแสดงว่าไม่ลดอุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบ และหลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิภาพไม่สอดคล้องกัน

เยื่อบุตาอักเสบชนิดปราศจากเชื้อ

ปฏิกิริยาการอักเสบภายในตาโดยไม่มีการติดเชื้อแบคทีเรีย อุบัติการณ์แตกต่างกัน 0.005–4.4% ขึ้นอยู่กับยา ⁷⁾

ระยะเวลาเกิด: มักภายใน 24–48 ชั่วโมงหลังฉีด (ชนิดติดเชื้อ 2–7 วัน) ⁷⁾
อาการสำคัญ: ความขุ่นของแก้วตา (ประมาณ 80%) หนองในช่องหน้าตา (ประมาณ 5%) ⁷⁾
การวินิจฉัยแน่นอน: เพาะเชื้อให้ผลลบ (การไม่พบเชื้อก่อโรคด้วย PCR ก็มีประโยชน์)
อุบัติการณ์แยกตามยา (‰): Bevacizumab 3.64 / Ranibizumab 1.39 / Aflibercept 0.76 ⁷⁾
การรักษา: รายที่ไม่รุนแรงรักษาแบบประคับประคอง (ยาหยอดสเตียรอยด์ ฉีดใต้เยื่อบุตา) โปรโตคอล CEVE (การตัดแก้วตาทั้งหมดทันที) รายงานการฟื้นฟูการมองเห็นเฉลี่ย 17.8 วัน ⁷⁾

การวิเคราะห์กลุ่มที่จับคู่จาก IRIS Registry ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลลัพธ์การมองเห็นระหว่างการจัดการด้วยการฉีดยาเพียงอย่างเดียวและการตัดแก้วตาตั้งแต่เนิ่นๆ ²¹⁾

การอักเสบภายในตา (IOI) และหลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบ (เฉพาะ Brolucizumab)

Bahram Bodaghi; Arshad M Khanani; Ramin Khoramnia; Carlos Pavesio; Quan Dong Nguyen. Gains in the current understanding of managing neovascular AMD with brolucizumab. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023 Nov 23; 13:51 Figure 2. PMCID: PMC10667168. License: CC BY.

Panuveitis ร่วมกับ nonocclusive vasculitis ในตาซ้ายหลังฉีด brolucizumab การตรวจ fundus พบ vitreous haze, hyperemia ของ optic nerve และ sheathing รอบหลอดเลือดจอประสาทตาบางส่วน การตรวจ fluorescein angiography พบการรั่วของ optic nerve และ perivascular leakage ใน posterior pole และ peripheral retina

เป็นที่ทราบกันว่า brolucizumab ทำให้เกิด IOI บ่อยกว่ายาต้าน VEGF อื่นๆ

การศึกษา/ประชากร	อุบัติการณ์ IOI	หมายเหตุ
HAWK/HARRIER (IOI โดยรวม)	4.4%	จอประสาทตาอักเสบ 3.6%, หลอดเลือดอุดตัน 2.1%¹⁰⁾
KESTREL (6 มก.)	3.7% (กลุ่มควบคุม 0.5%)	การศึกษา DME¹⁰⁾
MERLIN (ช่วง 4 สัปดาห์)	9.3%	ยุติการศึกษา¹⁰⁾
ผู้ป่วยชาวญี่ปุ่น	15-20%	¹⁰⁾
หลังวางตลาด (หลอดเลือดอักเสบ + การอุดตันเชิงซ้อน)	3.73/10,000 การฉีด

IOI ส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายใน 6 เดือนหลังการให้ยาครั้งแรก หรือหลังการฉีด 4 ครั้ง ¹⁰⁾

กลไก: อัตราการตรวจพบ ADA (แอนติบอดีต่อยา) สูงใน brolucizumab (35–52%) เมื่อเทียบกับ ranibizumab และ aflibercept (น้อยกว่า 5%) และเชื่อว่าเป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 3 จากการสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ ¹⁰⁾

เยื่อบุตาอักเสบ (รายงานแรกของโลก): พบเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลังหลังฉีด brolucizumab ในผู้ป่วยญี่ปุ่น 3 ราย ร่วมกับความดันลูกตาสูงขึ้นถึง 24–49 มม.ปรอท และหนึ่งรายลุกลามเป็นหลอดเลือดแดงจอประสาทตาอุดตันและหลอดเลือดอักเสบ ⁹⁾

การรักษา: การฉีด triamcinolone acetonide (STTA) ขนาด 5–20 มก. ใต้เยื่อบุตาหรือใต้ Tenon ได้ผลดี มีรายงานการใช้ร่วมกับการป้องกันด้วย STTA ^{18, 19)}

IOI ที่เกี่ยวข้องกับ faricimab

อุบัติการณ์ของ IOI คือ 2.0% ใน nAMD, 1.3% ใน DME, 1.4% ใน RVO และ 8.5% ในกรณีฉีดสองตา ⁸⁾ ในการสำรวจหลังวางตลาด หลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบพบน้อย (0.17/10,000 การฉีด) แต่หลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบชนิดอุดตันร่วมกับเลือดออก (HORV) อาจทำให้เกิดผลลัพธ์รุนแรง ⁸⁾ HOLV สงสัยว่าเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 4 (แบบช้า) จากการตรวจทางพยาธิวิทยา ¹⁶⁾

การฉีกขาดของ RPE เกิดขึ้นในกลุ่ม faricimab 2.7% ใน TENAYA และ 3.0% ใน LUCERNE โดยความสูงของ PED >550 ไมครอนเป็นปัจจัยเสี่ยง ¹⁷⁾

Crunch syndrome (จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง)

ในผู้ป่วย ROP หลังการรักษาด้วย anti-VEGF เยื่อหุ้มเส้นใยหลอดเลือดอาจหดตัวอย่างรวดเร็วทำให้เกิดจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง (TRD) ภาวะแทรกซ้อนนี้เรียกว่า crunch syndrome ³⁾ หากมีการเจริญของเนื้อเยื่อเส้นใยอย่างกว้างขวาง การรักษาด้วย anti-VEGF เพียงอย่างเดียวไม่เหมาะสม จำเป็นต้องผ่าตัดน้ำวุ้นตา การตรวจอวัยวะภายในตาหลังฉีดเร็วเป็นสิ่งสำคัญเพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อที่เจริญ

ภาวะแทรกซ้อนทางกลจากเข็ม

การบาดเจ็บเลนส์: ต้อกระจกดำเนินไป ป้องกันโดยปฏิบัติตามระยะการแทงเข็ม (4 มม. ในตาที่มีเลนส์)
การบาดเจ็บจอประสาทตา: จอประสาทตาลอกแบบมีรอยฉีกขาด ป้องกันโดยใช้เข็มสั้น 30G อย่างเหมาะสม
การบาดเจ็บซิลิอารีบอดี: เลือดออกในน้ำวุ้นตา ป้องกันโดยปฏิบัติตามตำแหน่งและทิศทางการแทงเข็ม

ความดันลูกตาสูง

ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นชั่วคราวทันทีหลังการฉีดเกิดขึ้นในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการฉีด การฉีด 0.05 มล. ทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นทันทีเป็น 50 มม.ปรอท แต่โดยปกติแล้วสามารถกลับคืนได้ ในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคต้อหิน ต้องระวังความดันลูกตาที่สูงอย่างต่อเนื่อง และหากจำเป็น ให้เจาะช่องหน้าม่านตาเพื่อลดความดัน

เหตุการณ์หลอดเลือดแดงอุดตันจากลิ่มเลือด (ATE)

มีความเสี่ยงทางทฤษฎีของโรคหลอดเลือดสมองและกล้ามเนื้อหัวใจตาย ในการทดลอง HAWK ของโบรลูซิซูแมบ พบ ATE 1.1-1.4% ¹⁰⁾ ในผู้ป่วยที่มีประวัติ ต้องใช้ยาด้วยความระมัดระวัง

Q หลังฉีด ควรไปพบแพทย์เมื่อมีอาการใด?

หากมีอาการต่อไปนี้ ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที: ① การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว ② อาการปวดตาหรือตาแดงแย่ลง ③ จำนวนจุดลอยตัวเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน ④ มีสารคัดหลั่ง อาการเหล่านี้อาจบ่งบอกถึงเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อหรือการอักเสบภายในลูกตา (IOI) โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องระวังในช่วง 24-72 ชั่วโมงหลังฉีด

Q หากเกิด IOI จากโบรลูซิซูแมบ ควรทำอย่างไร?

หากเกิดการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว จุดลอยตัวแย่ลง ตาแดง หรือปวดตา ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที หลังการวินิจฉัย การฉีดไตรแอมซิโนโลน อะซีโทไนด์ (STTA) ใต้เยื่อบุตาหรือใต้แคปซูลเทนอนได้ผล และการอักเสบจะดีขึ้นในกรณีส่วนใหญ่ ^{18, 19)} การฉีดซ้ำควรพิจารณาอย่างรอบคอบหลังจากยืนยันว่าการอักเสบหายไปด้วย LFP (Laser Flare Cell Photometer) และอื่นๆ หากมีภาวะหลอดเลือดอุดตันรุนแรง การฉีดซ้ำอาจมีข้อห้าม ดังนั้นควรพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยาทางเลือกอื่น

6. พยาธิสรีรวิทยา (บทบาทของ VEGF และกลไกการออกฤทธิ์ของยา)

บทบาททางพยาธิวิทยาของ VEGF

VEGF จับกับ VEGFR-1 และ VEGFR-2 บนเซลล์บุผนังหลอดเลือด ส่งเสริมการเพิ่มจำนวนเซลล์บุผนังหลอดเลือด การเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด และการสร้างเส้นเลือดใหม่

AMD: การเพิ่มจำนวนของเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ (CNV) และการเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด
DME: การทำลาย Blood-Retinal Barrier (BRB) → การเกิดจอประสาทตาบวมน้ำ
RVO: ภาวะขาดเลือด → VEGF มากเกินไป → จอประสาทตาบวมน้ำและเส้นเลือดใหม่

เมื่อระดับ VEGF ลดลงหลังการฉีดเข้าแก้วตา การซึมผ่านของหลอดเลือดลดลงและจอประสาทตาบวมน้ำดีขึ้น ผลของยาต้าน VEGF เป็นเพียงชั่วคราว ดังนั้นจึงจำเป็นต้องฉีดซ้ำเป็นระยะ

ลักษณะโมเลกุลของยาแต่ละชนิด

ยา	น้ำหนักโมเลกุล	ความสัมพันธ์กับ VEGF-A (Kd)	เป้าหมาย
โบรลูซิซูแมบ	26 กิโลดาลตัน	28.4 พิโคโมลาร์	VEGF-A (ไอโซฟอร์มทั้งหมด)
รานิบิซูแมบ	48 กิโลดาลตัน	20.6 พิโคโมลาร์	VEGF-A (ไอโซฟอร์มทั้งหมด)
อะฟลิเบอร์เซปต์	115 กิโลดาลตัน	0.49 พิโคโมลาร์ (สูงสุด)	VEGF-A/B และ PlGF
เบวาซิซูแมบ	148 กิโลดาลตัน	35.1 พิโคโมลาร์	VEGF-A
ฟาริซิแมบ	149 กิโลดาลตัน	—	VEGF-A + Ang-2

การออกฤทธิ์ของ Ang-2 และฟาริซิแมบ

Ang-2 มีส่วนเกี่ยวข้องกับการทำให้หลอดเลือดไม่เสถียรในฐานะตัวต้านรีเซพเตอร์ Tie-2 การยับยั้ง Ang-2 โดยฟาริซิแมบจะทำให้วิถี Tie-2 กลับสู่ปกติ เพิ่มความเสถียรของหลอดเลือด และลดความไวต่อ VEGF ผลการยับยั้งแบบคู่นี้เป็นพื้นฐานทางเภสัชวิทยาที่ทำให้สามารถยืดระยะห่างระหว่างการให้ยาได้

ความสำคัญของการให้ยาแบบเข้มข้นในระยะเริ่มต้น

เหตุผลที่ให้ยา 3-5 ครั้งคงที่ทุกเดือนในระยะเริ่มต้นคือเพื่อระงับกิจกรรมของโรคอย่างรุนแรงตั้งแต่เนิ่นๆ วิธี T&E ให้กรอบที่ไม่ยอมให้เกิดการกลับเป็นซ้ำตราบใดที่ความเข้มข้นของยาในวุ้นตายังคงอยู่ในช่วงการรักษา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

ระบบนำส่งผ่านพอร์ต (Susvimo)

ใน PDS (ระบบนำส่งผ่านพอร์ต) ของ ranibizumab ผู้ป่วย 98% ไม่จำเป็นต้องฉีดทุกเดือนด้วยการให้ยาเสริมทุก 6 เดือน ¹²⁾ ในปี 2025 กำลังพิจารณาการขยายข้อบ่งชี้สำหรับ DME ¹³⁾ คาดว่าจะลดภาระการฉีดลงอย่างมาก

Aflibercept ขนาดสูง 8 มก. (Eylea® HD)

ในการทดลอง PULSAR (AMD) ผู้ป่วย 79% รักษาช่วงห่าง 12 สัปดาห์ และ 77% รักษาช่วงห่าง 16 สัปดาห์ที่สัปดาห์ที่ 48 ¹²⁾ ในการทดลอง PHOTON (DME) ผู้ป่วย 93% บรรลุช่วงห่าง 12 สัปดาห์ขึ้นไป ¹³⁾

การทดลองขยายข้อบ่งชี้ของ Brolucizumab

การทดลอง PROUD (เกาหลี) กำลังดำเนินการสำหรับ PCV และ AT1 และคาดว่าจะสะสมหลักฐานสำหรับโรคเฉพาะในเอเชีย ¹⁴⁾

การทดลอง Faricimab สำหรับ PCV (การทดลอง SALWEEN)

การทดลอง SALWEEN กำลังดำเนินการเพื่อศึกษาผลของ faricimab ในผู้ป่วย PCV ²⁰⁾ พบระดับ Ang-2 สูงใน aqueous humor ของผู้ป่วย PCV และคาดว่าจะมีผลเพิ่มเติมจากการยับยั้ง Ang-2

การป้องกัน IOI ด้วย STTA ร่วม

การใช้ STTA ร่วมกับ brolucizumab อาจมีประสิทธิภาพในการป้องกัน IOI และควบคุมการรั่วซึม ^{18, 19)} กำลังมีการวิจัยเพื่อกำหนดขนาดยาและช่วงเวลาที่เหมาะสม

การวินิจฉัย早期ด้วย Biomarkers

เพื่อการวินิจฉัยแยกโรค早期ระหว่าง endophthalmitis ที่ไม่ติดเชื้อและติดเชื้อ การวัดโปรไฟล์ไซโตไคน์ในน้ำวุ้นตา (IL-6, IL-8, IL-10) คาดว่าจะเป็นเครื่องมือช่วย ⁷⁾

ยาชีววัตถุคล้ายคลึง

ยาชีววัตถุคล้ายคลึงของ ranibizumab และ bevacizumab กำลังเกิดขึ้น การลดต้นทุนอย่างมีนัยสำคัญคาดว่าจะช่วยเพิ่มอัตราการรักษาต่อเนื่องและการเข้าถึงการรักษาพยาบาล ¹²⁾

8. เอกสารอ้างอิง

日本眼科学会. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2024.
日本眼科学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2023.
日本未熟児網膜症研究会. 未熟児網膜症に対する抗VEGF療法の手引き（第2版）. 2024.
日本眼科学会. 近視性黄斑部新生血管の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2023.
Lim JI, Kim SJ, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025 Apr;132(4):P75-P162. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.020. PMID:39918521.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusion Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024. [BRAVO data]
Kudasiewicz-Kardaszewska A, Ozimek MA, Kardaszewska A, et al. Complete and Early Vitrectomy for Sterile Endophthalmitis After Bevacizumab: A Case Series. Cureus. 2025;17(10):e93996. doi:10.7759/cureus.93996.
Tadayoni R, Paris LP, Danzig CJ, Abreu F, Khanani AM, Brittain C, et al. Efficacy and Safety of Faricimab for Macular Edema due to Retinal Vein Occlusion: 24-Week Results from the BALATON and COMINO Trials. Ophthalmology. 2024;131(8):950-960. doi:10.1016/j.ophtha.2024.01.029. PMID:38280653.
Takayama T, Inoda S, Takahashi H, Tsukii R, Yoshida H, Kasuya Y, et al. Scleritis following intravitreal brolucizumab injection: a case series. Journal of medical case reports. 2024;18(1):80. doi:10.1186/s13256-024-04402-9. PMID:38419100; PMCID:PMC10902930.
Sharma A, et al. Understanding retinal vasculitis associated with brolucizumab. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(6):1508-1510.
Terashima H, Hasebe H, Okamoto F, Matsuoka N, Sato Y, Fukuchi T. COMBINATION THERAPY OF INTRAVITREAL RANIBIZUMAB AND SUBTHRESHOLD MICROPULSE PHOTOCOAGULATION FOR MACULAR EDEMA SECONDARY TO BRANCH RETINAL VEIN OCCLUSION: 6-MONTH RESULT. Retina. 2019;39(7):1377-1384. doi:10.1097/IAE.0000000000002165. PMID:29689025. PMCID:PMC6613833.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Age-related macular degeneration preferred practice pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P68.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic retinopathy preferred practice pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P99-P168.
Parveen Sen, George Manayath, Daraius Shroff, Vineeth Salloju, Priyanka Dhar. Polypoidal Choroidal Vasculopathy: An Update on Diagnosis and Treatment. OPTH. 2023;Volume 17:53-70. doi:10.2147/opth.s385827.
Bloom J, Madani R, Haidar AJ, Alasil T. Faricimab treatment of polypoidal choroidal vasculopathy resistant to intravitreal ranibizumab. J VitreoRetin Dis. 2024;8(6):731-734.
Yavari N, Gupta AS, Mitsios A, et al. Bilateral hemorrhagic occlusive retinal vasculitis and panuveitis following intravitreal faricimab injection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102532.
Christoph R Clemens, Florian Alten, Julian A Zimmermann, Nicole Eter. Old Problem in a New Guise: Retinal Pigment Epithelium Tear after Intravitreal Faricimab (Vabysmo®) Injection. Case Rep Ophthalmol. 2023;241-244. doi:10.1159/000529930.
The combination therapy of subtenon triamcinolone acetonide injection and intravitreal brolucizumab for brolucizumab-related intraocular inflammation. Medicine (Baltimore). 2021;100(42):e27580. doi:10.1097/MD.0000000000027580.
Saito M, et al. A case of intraocular inflammation after intravitreal brolucizumab injection monitored by laser flare-cell photometer. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101727. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101727. PMID:36281264; PMCID:PMC9587367.
Cheung CMG, Lai TYY, Teo K, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: consensus nomenclature and non-indocyanine green angiograph diagnostic criteria. Eye. 2024;39:819-834.
American Academy of Ophthalmology. Similar visual outcomes are seen with two post-injection endophthalmitis treatments. AAO Editors’ Choice. 2024 Oct 8. Available from: https://www.aao.org/education/editors-choice/similar-visual-outcomes-are-seen-with-two-post-inj