유리체 주사 (항VEGF 요법)

한눈에 보는 포인트

항VEGF 약물의 유리체강내 주사는 유리체강에 약액을 직접 주입하여 VEGF의 작용(혈관신생 및 혈관투과성 항진)을 억제하는 치료법입니다.
주요 적응증은 연령관련 황반변성(AMD), 당뇨병성 황반부종(DME), 망막정맥폐쇄(RVO)이며, 현재 가장 빈도가 높은 안과 외래 시술 중 하나입니다.
사용 가능한 항VEGF 약물로는 라니비주맙, 아플리버셉트, 브롤루시주맙, 파리시맙, 베바시주맙(적응증 외) 등이 있으며, 약제 선택은 질환, 병태, 투여 간격 희망에 따라 결정합니다.
투여는 도입기(매월 고정)와 유지기(PRN, 고정, T&E)의 2단계로 진행합니다. 파리시맙, 고용량 아플리버셉트는 최대 16주 간격까지 연장 가능합니다.
가장 중요한 합병증은 감염성 안내염(발생률 0.027~0.065%)이며, 포비돈 요오드로 적절히 소독하는 것이 최대 예방책입니다.
브롤루시주맙은 안내염증(IOI) 및 망막혈관염 발생률이 다른 약제보다 높아(4.4~20%), 투여 후 주의 깊은 경과 관찰이 필수적입니다.

1. 유리체 주사(항VEGF 요법)란?

항VEGF 약물의 유리체내 주사는 약액을 유리체강에 직접 주입하여 VEGF의 작용(혈관신생 및 혈관투과성 항진)을 억제하는 치료법입니다. 주요 적응증은 연령관련 황반변성, 당뇨병성 황반부종, 망막정맥폐쇄 등의 망막혈관 질환입니다.

역사

항VEGF 요법은 2000년대에 급속히 임상 응용이 진행되었습니다.

연도	사건
2004년	베바시주맙의 안내 투여가 탐색적으로 시작됨
2006년	라니비주맙이 FDA 승인을 받음 (MARINA/ANCHOR 임상시험) ¹²⁾
2011년	아플리버셉트가 FDA 승인을 받음 (VIEW 임상시험) ¹²⁾
2019년	브롤루시주맙이 FDA 승인을 받음 (HAWK/HARRIER 임상시험) ¹⁰⁾
2022년	파리시맙이 FDA 승인을 받음 (TENAYA/LUCERNE/YOSEMITE/RHINE 임상시험) ⁸⁾

주요 적응증

삼출성 연령 관련 황반변성(nAMD): 맥락막 신생혈관(CNV)의 1차 치료
당뇨병성 황반부종(DME): 당뇨망막병증에 동반된 황반부종
망막정맥폐쇄(RVO): 망막 중심 또는 분지 정맥 폐쇄로 인한 황반부종⁶⁾
증식당뇨망막병증(PDR): PRP 보조 또는 대체(라니비주맙)⁵⁾
병적 근시에 동반된 맥락막 신생혈관(mCNV): 애플리버셉트, 라니비주맙⁴⁾
폴립양 맥락막혈관병증(PCV): 브롤루시주맙의 폴립 소실률이 높음¹⁴⁾
미숙아 망막병증(ROP): 라니비주맙 0.2mg(2019년 승인), 애플리버셉트 0.4mg(2022년 9월 승인). 둘 다 성인 용량의 20~40%에 해당하는 저용량 제제가 사용됩니다.³⁾
지도모양 위축(GA): 보체 억제제
안내염: 항생제, 항진균제, 항바이러스제 직접 투여
안내 악성 림프종: 메토트렉세이트

Q 항VEGF 요법은 어떤 질병에 사용되나요?

연령 관련 황반변성, 당뇨병성 황반부종, 망막정맥폐쇄가 세 가지 주요 적응증입니다. 이들 질환에서는 VEGF가 과도하게 생성되어 신생혈관 형성과 혈관 투과성 증가가 황반부의 시력 저하를 유발합니다. 항VEGF 약물을 유리체 내에 직접 주입함으로써 이러한 병적 과정을 억제하여 시력 개선 및 유지를 도모합니다. 최근에는 PDR, mCNV, ROP, 폴립양 맥락막혈관병증 등으로 적응증이 확대되고 있습니다.

2. 사용 가능한 항VEGF 약물(약물 각론)

약물 비교(일람)

약물명	상품명	분자량	작용 기전	용량	승인 (일본)
라니비주맙	루센티스®	48 kDa	VEGF-A Fab 단편	0.5 mg (AMD/RVO), 0.3 mg (DME)	2009년
아플리버셉트	아일리아®	115 kDa	VEGF-A/B 및 PlGF 억제 (미끼 수용체)	2 mg / 8 mg (HD)	2012년
페갑타닙	Macugen®	—	VEGF165 앱타머	0.3 mg	2008년
브롤루시주맙	Beovu®	26 kDa	VEGF-A scFv	6 mg	2020년
파리시맙	Vabysmo®	149 kDa	VEGF-A + Ang-2 이중특이항체	6 mg	2023년
베바시주맙	아바스틴®	148 kDa	VEGF-A 전장 IgG	1.25 mg	— (적응증 외 사용)

라니비주맙 (루센티스®)

분자량: 48 kDa (Fab 단편)

작용 기전: VEGF-A의 모든 이소형 억제

주요 임상시험: MARINA/ANCHOR 시험에서 AMD에 유효성 입증. CATT 시험에서 베바시주맙과 동등. ¹²⁾

특징: PDS를 통해 6개월마다 보충 투여 가능. 2년 후 98%가 월 1회 주사 불필요. ¹²⁾

아플리버셉트 (아일리아®)

분자량: 115 kDa (융합 단백질)

작용 기전: VEGF-A, VEGF-B, PlGF 세 가지 인자를 동시 억제. VEGF-A 친화도 Kd=0.49 pM로 최고.

주요 임상시험: VIEW 시험에서 라니비주맙에 비열등. 고용량 8 mg (HD)은 최대 16주 간격 가능. ^{12, 13)}

특징: 광범위한 VEGF 억제 스펙트럼. DME에서 Protocol T 시험에서 1년 시력 개선이 최대였습니다. ¹³⁾

브롤루시주맙 (Beovu®)

분자량: 26 kDa (scFv, 기존 약물 중 최소)

작용 기전: scFv 구조로 아플리베르셉트의 약 12배 몰 농도로 투여 가능. 조직 침투성이 높습니다.

주요 시험: HAWK/HARRIER 시험에서 비열등성 달성. 최대 55%가 12주 간격 유지. ¹⁰⁾

주의점: IOI 발생률 4.4% (HAWK/HARRIER), 일본인 15~20%. 망막 혈관염 및 혈관 폐쇄 위험. ¹⁰⁾

파리시맙 (Vabysmo®)

분자량: 149 kDa (이중 특이성 IgG 항체)

작용 기전: VEGF-A와 Ang-2(안지오포이에틴-2) 동시 억제. 세계 최초의 이중 표적 약물.

주요 시험: TENAYA/LUCERNE (nAMD)에서 최대 Q16W. nAMD 환자의 63%가 2년차에 Q16W 달성. ⁸⁾

특징: RVO (BALATON/COMINO)에서 FA 누출 소실률이 아플리베르셉트보다 우월. ⁸⁾

베바시주맙 (Avastin®)

분자량: 148 kDa (전장 IgG)

작용 기전: VEGF-A 억제 (안과 적응증 외 사용)

주요 시험: CATT 시험에서 라니비주맙과 동등한 유효성 확인. ¹²⁾

사용 상황: 비용이 크게 낮습니다. 정맥 주사용 제제를 무균적으로 분주하여 사용합니다.

페갑타닙 (Macugen®)

작용 기전: VEGF165 특이적 앱타머

현황: 2008년 승인된 1세대 약물. 현재는 신세대 약물이 주류입니다. 초기 항VEGF 치료 개념 확립에 기여했습니다.

Q 어떤 약물을 선택해야 할까요?

적응 질환, 원하는 투여 간격, 합병증 위험에 따라 결정합니다. 일반적으로 nAMD에서는 애플리버셉트, 파리시맙, 브롤루시주맙이 투여 간격 연장 측면에서 우수합니다. DME에서는 애플리버셉트, 파리시맙이 표준입니다. 브롤루시주맙은 IOI 위험을 고려한 후, PCV 환자에서 폴립 소실율이 높은 장점이 있습니다. 파리시맙은 최대 Q16W(16주마다) 투여가 가능하여 통원 부담이 가장 적습니다. 최종적으로는 주치의가 종합적으로 판단합니다.

Q 베바시주맙 (아바스틴)은 사용할 수 없나요?

안과 영역에서는 적응증 외 사용(오프라벨)이며, 정맥 주사용 제제를 안과용으로 무균적으로 조제하여 사용합니다. CATT 시험에서 라니비주맙과 동등한 시력 개선 효과가 확인되었으며, 비용이 크게 낮아 전 세계적으로 널리 사용됩니다. 그러나 일본에서는 보험 적용이 없으며, 사용은 기관의 판단에 따릅니다.

3. 적응 질환과 투여 요법

항VEGF 약물 투여는 도입기와 유지기의 두 단계로 진행합니다.

도입기: 질환 활동성을 강력히 억제하기 위해 매월 고정으로 3~6회 투여합니다 (질환 및 약물에 따라 다름).
유지기의 방식은 다음 세 가지가 있습니다.
- PRN (pro re nata): 매월 내원하여 재발 소견이 있을 때만 투여
- 고정 투여: 2개월마다, 3개월마다 등 일정 간격으로 정기 투여
- Treat and Extend (T&E): 활동성 소견이 없으면 투여 간격을 2주씩 연장, 재발 시 단축

라니비주맙은 도입기 3회(월 1회) 후 유지기 PRN 투여, 아플리베르셉트는 도입기 3회(월 1회) 후 2개월마다 고정 투여 또는 T&E법이 기본 투여 방법으로 권장되지만, 최근에는 많은 기관에서 T&E법이 도입되고 있습니다.

질환별 권장 요법

적응 질환	권장 약제	도입기	유지기
nAMD (라니비주맙)	루센티스® 0.5 mg	월 1회 × 3회¹⁾	PRN (월 1회 관찰)
nAMD (아플리베르셉트)	아일리아® 2 mg	월 1회 × 3회¹⁾	2개월마다 고정 또는 T&E (최대 3개월)
nAMD (브롤루시주맙)	베오뷰® 6 mg	월 1회 × 3회	8~12주 간격¹⁰⁾
nAMD (파리시맙)	바비스모® 6 mg	Q4W×4회	Q8W~Q16W⁸⁾
DME (애플리버셉트)	아일리아® 2 mg	월 1회×5회²⁾	2개월마다
DME (라니비주맙)	루센티스® 0.5 mg	월 1회×3회²⁾	PRN
DME (파리시맙)	바비스모® 6 mg	Q4W×4~6회	PTI (최대 Q16W)^{8, 13)}
RVO	아플리베르셉트/파리시맙	Q4W×6개월	PTI (최대 Q16W) ⁸⁾
PDR	라니비주맙 0.3 mg	—	PRP에 비해 비열등 ⁵⁾
mCNV	아플리베르셉트/라니비주맙	초기 1~3회	PRN (단회 관해 가능) ⁴⁾
ROP (라니비주맙)	루센티스® 0.2 mg	초회	재발 시 추가 (1개월 이상 간격) ³⁾
ROP (아플리베르셉트)	아일리아® 0.4 mg	초회	재발 시 추가 (1개월 이상 간격) ³⁾

PCV (폴립양 맥락막혈관병증) 대응: 브롤루시주맙은 폴립 소실률 약 79%로 다른 약제보다 우수하며, 12주 간격 유지율 76% (48주)를 달성했습니다. ¹⁴⁾ 파리시맙은 라니비주맙 저항성 PCV 사례에서도 효과적이라는 보고가 있습니다. ¹⁵⁾

BALATON 시험 (BRVO, n=553): 파리시맙 6.0 mg 대 아플리베르셉트 2.0 mg Q4W, 24주 BCVA 변화는 각각 +16.9글자, +17.5글자 (비열등성 달성). FA 누출 소실률은 파리시맙 33.6% 대 아플리베르셉트 21.0% (명목 p=0.0023)로 파리시맙이 유의하게 우수했습니다. ⁸⁾

COMINO 시험 (CRVO/HRVO, n=729): 동일 요법으로 24주 BCVA 변화는 각각 +16.9글자, +17.3글자 (비열등성 달성). CST 변화 −461.6 μm 대 −448.8 μm. FA 누출 소실률은 파리시맙 44.4% 대 아플리베르셉트 30.0% (명목 p=0.0002)로 유의하게 우수하여, Ang-2 억제에 의한 혈관 안정화 효과가 입증되었습니다. ⁸⁾

STTA 병용 (RVO): 라니비주맙 + 상맥락막강 트리암시놀론 4 mg 병용은 라니비주맙 단독과 비교하여 주사 횟수를 유의하게 감소시킵니다 (4.4회 → 2.47회, p<0.001). ¹¹⁾

3-8. 미숙아 망막병증 (ROP)에 대한 항VEGF 요법

ROP 치료에서 승인된 항VEGF 약제 (2022년 12월 기준)는 다음과 같은 2가지입니다. ³⁾

라니비주맙 (루센티스®) 0.2 mg/0.02 mL: 성인 용량의 40%. 2019년 승인.
아플리베르셉트 (아일리아®) 0.4 mg/0.01 mL: 성인 용량의 20%. 2022년 9월 승인.
재투여는 1개월 이상 간격을 두어야 합니다 (첨부문서 규정).

치료 적응증 (ETROP 연구 기준에 따름) ³⁾:

plus disease를 동반한 Zone I 모든 ROP
plus disease가 없는 Zone I Stage 3 ROP
plus disease를 동반한 Zone II Stage 3 ROP
공격형 ROP (A-ROP): 가능한 한 신속히 시행

재발률과 경과 관찰 ³⁾:

아플리버셉트의 재발률은 13.9~~28%(재발 시기 평균 11~~14.2주), 라니비주맙은 20.8~~83.0%(재발 시기 5.9~~9.3주로 조기)입니다. 라니비주맙 사용 시 투여 후 조기부터 주의 깊은 관찰이 필요합니다. 망막 혈관이 Zone III까지 확장되지 않은 경우, 투여 후 17주까지 주 1회 안저 검사가 권장됩니다.

A-ROP 주의점 ³⁾:

A-ROP에서 항VEGF 단독 요법은 75.0~~87.5%에서 추가 치료가 필요합니다. 투여 후 1~~3주 이내 조기 재발이 있을 수 있으며, 섬유 증식이 광범위한 경우 항VEGF 단독 치료는 적응증 외입니다(수축으로 인한 견인 망막박리 위험).

ROP 주사 기술 (성인과 다른 점) ³⁾:

주입 위치: 각막 윤부에서 1.0~~1.5 mm 후방 (성인의 3.5~~4 mm와 크게 다름).
바늘 방향: 아래쪽을 향해 주입 (수정체가 상대적으로 크므로 중앙을 향하면 수정체 관통 위험).
30게이지 이하의 주사 바늘 사용.
투여량 확인: 라니비주맙 0.02 mL, 아플리버셉트 0.01 mL (과량 투여 방지를 위해 신중히 확인).

Q 당뇨병성 황반 부종에 가장 효과적인 약제는 무엇인가요?

Protocol T 시험에서 1년 시점에 아플리버셉트의 시력 개선이 가장 컸습니다. 단, 경증군(BCVA ≥20/40)에서는 세 약제 간 통계적 유의차가 없었습니다. ¹³⁾ 파리시맙은 YOSEMITE/RHINE 시험에서 아플리버셉트와 동등한 시력 개선을 보이면서 유지기 주사 간격을 더 연장할 수 있습니다(2년째 Q16W 달성 60~64%). ⁸⁾ 환자 배경이나 통원 빈도 희망에 따라 약제를 선택합니다.

4. 유리체강내 주사 술기

주사 전 준비

환자/안구/약물 혼동 방지: 주사 결정 후 환자 식별 태그를 확인합니다.
요오드 알레르기 확인: 사전에 반드시 확인합니다.
필요 물품 준비:
- 피부 소독용 10% 포비돈 요오드
- 마취 점안액, 희석하여 실온으로 되돌린 PA 요오드 점안액, 항균 점안액(필요 시)
- 거즈, 면봉, 테이프 부착 구멍 뚫린 드레이프
- 개검기, 캘리퍼, 미세 유치 겸자
- 주사침, 주사액(바이알 사용 시 1 mL 주사기와 필터 부착 채액침)

소독 및 마취 절차

마취: 소독약이 반대쪽 눈에 튈 가능성을 고려하여, 베녹실® 점안액을 양안에 점안한 후, 4% 자일로카인® 점안액을 치료안에 2회 점안합니다.

PA 요오드 소독 주의점:

냉장고에서 꺼낸 직후의 PA 요오드는 항균 및 항진균 불활성화 효과가 감소하므로 반드시 실온으로 되돌립니다.
비밀봉 용기에서 25°C로 보관할 경우, 유효 성분 잔존율이 5시간에 60%까지 감소합니다. 장시간 경과된 PA 요오드는 사용하지 마십시오.
세균 및 진균 불활성화에는 약 1분의 접촉 시간이 필요하므로, 세안 후에도 눈을 감고 결막과의 접촉 시간을 충분히 확보하십시오.

구강 내 세균 관리: 구멍이 뚫린 드레이프를 사용하고, 시술자, 보조자, 환자 모두 마스크를 착용하여 비말을 방지합니다.

주입 위치와 바늘 방향

외과적 윤부로부터의 주입 거리는 다음과 같습니다. 올바른 주입 위치를 지키면 모양체 편평부(모양체 주름부 후방)에서 주입이 가능해져 수정체 손상이나 유리체 출혈을 예방할 수 있습니다.

눈의 상태	윤부로부터의 거리
수정체가 있는 눈	4 mm (모양체 편평부)
무수정체안 또는 인공수정체 삽입안	3.5 mm
미숙아	1.0~1.5 mm

바늘은 유리체강의 중심을 향해 주입합니다. 윤부에 가까운 위치에서 주입하면 모양체 주름부를 손상시켜 유리체 출혈이 발생하기 쉽고, 수정체와의 거리가 가까워져 수정체 손상 위험이 높아집니다.

주입 기술과 수술 후 관리

구멍이 뚫린 드레이프를 부착하고, 개검기로 눈꺼풀을 벌립니다.
캘리퍼로 윤부로부터의 주입 거리를 측정합니다.
주사 부위는 귀 위쪽 또는 귀 아래쪽 사분면으로 한다 (수평직근 손상 방지).
겸자로 안구를 고정하고, 주사 전에 결막을 약간 앞쪽으로 밀어 바늘 제거 후 바늘 구멍이 어긋나게 하여 액체 누출을 방지한다.
30G 짧은 바늘을 공막에 거의 수직으로 찔러 넣고 약액을 천천히 주입한다 (급속 주입은 지속적인 안압 상승의 원인이 됨).
바늘 제거 후 면봉으로 주사 부위를 압박한다.
수술 직후 시력 (지수변)을 확인한다. 지수변이 인식되지 않으면 전방천자를 시행한다.
수술 후 3일간 광범위 항생제 점안을 지속한다.

Q 주사가 아픈가요?

점안 마취 (베녹실®·4% 자일로카인®)를 시행한 후에 시행하므로 주사 중 통증은 경미합니다. 소독약 (PA 요오드)에 의한 자극감을 느낄 수 있지만, 수술 후 초기 불쾌감에는 히알루론산나트륨 점안액이 효과적입니다.

5. 합병증과 대책

감염성 안내염 (가장 중요한 합병증)

감염성 안내염은 가장 심각한 합병증으로, 발생률은 약 0.027~0.065%입니다. 발생 시 반코마이신 1.0mg + 세프타지딤 2.0mg의 유리체내 주사에 의한 응급 치료가 필요합니다.

가장 중요한 예방 조치:

포비돈 요오드의 적절한 소독 (실온으로 되돌리기, 1분 이상 접촉 시간)
구멍이 뚫린 드레이프 사용 (구강 내 세균 비말 방지)

수술 후 예방적 항생제 점안에 대해서는 여러 연구에서 안내염 발생률을 낮추지 않는 것으로 나타났으며, 유효성에 대한 증거는 일치하지 않습니다.

무균성 안내염

세균 감염을 동반하지 않은 안내 염증 반응으로, 발생률은 약제에 따라 0.005~4.4%로 다릅니다. ⁷⁾

발병 시기: 주사 후 24~~48시간 이내가 많음 (감염성은 2~~7일 후) ⁷⁾
주요 소견: 유리체 혼탁 (약 80%), 전방 축농 (약 5%) ⁷⁾
확진: 배양 음성 (PCR에 의한 병원체 배제도 유용)
약제별 발생률 (‰): 베바시주맙 3.64 / 라니비주맙 1.39 / 아플리베르셉트 0.76 ⁷⁾
치료: 경증은 보존적 (스테로이드 점안, 결막하 주사). CEVE 프로토콜 (즉시 완전 유리체 절제술)에서는 평균 17.8일 시력 회복이 보고되었습니다. ⁷⁾

IRIS 레지스트리의 매칭 코호트 분석에서는 주사 관리만 시행한 군과 조기 유리체 절제술 군 간에 시력 결과에 유의한 차이가 없었습니다. ²¹⁾

안내 염증 (IOI) / 망막 혈관염 (브롤루시주맙 특이적)

Bahram Bodaghi; Arshad M Khanani; Ramin Khoramnia; Carlos Pavesio; Quan Dong Nguyen. Gains in the current understanding of managing neovascular AMD with brolucizumab. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023 Nov 23; 13:51 Figure 2. PMCID: PMC10667168. License: CC BY.

브롤루시주맙 주사 후 좌안에 발생한 비폐쇄성 혈관염을 동반한 범포도막염. A 안저 검사에서 유리체 혼탁, 시신경 충혈, 일부 망막 혈관 주변의 초음(鞘)이 관찰됨. B, C 형광안저혈관조영술에서 시신경 누출 및 후극부와 주변 망막의 혈관주위 누출이 보임.

브롤루시주맙은 다른 항VEGF 약물보다 더 높은 빈도로 안내염증(IOI)을 유발하는 것으로 알려져 있습니다.

시험/집단	IOI 발생률	비고
HAWK/HARRIER (전체 IOI)	4.4%	망막혈관염 3.6%, 혈관폐쇄 2.1%¹⁰⁾
KESTREL (6mg)	3.7% (대조군 0.5%)	DME 시험¹⁰⁾
MERLIN (4주 간격)	9.3%	시험 중단¹⁰⁾
일본인 증례	15~20%	¹⁰⁾
시판 후 (혈관염 + 폐쇄 복합)	3.73/10,000회 주사

IOI의 대부분은 첫 투여 후 6개월 이내, 4회 이내 주사 후에 발생합니다. ¹⁰⁾

기전: 브롤루시주맙에서 ADA(항약물항체) 양성률이 35~52%로 높고(라니비주맙, 아플리버셉트의 5% 미만과 대조적), 면역복합체 침착에 의한 III형 과민반응으로 생각됩니다. ¹⁰⁾

공막염(세계 최초 보고): 브롤루시주맙 투여 후 후부 공막염이 일본인 3예에서 보고되었으며, 안압 24~49 mmHg 상승을 동반하고, 그중 1예는 망막동맥폐쇄 및 혈관염으로 진행되었습니다. ⁹⁾

치료: 결막하 또는 테논낭하 트리암시놀론아세토나이드(STTA) 5~20 mg 주사가 효과적입니다. 예방적 STTA 투여와의 병용도 보고되었습니다. ^{18, 19)}

파리시맙 관련 IOI

IOI 발생률은 nAMD 2.0%, DME 1.3%, RVO 1.4%이며, 양안 투여 예에서는 8.5%에서 관찰되었습니다. ⁸⁾ 시판 후 조사에서 망막혈관염은 0.17/10,000회 주사로 드물지만, 출혈성 폐쇄성 망막혈관염(HORV)은 중증 결과를 초래할 수 있습니다. ⁸⁾ HORV는 IV형(지연형) 과민반응과의 연관성이 병리학적으로 시사됩니다. ¹⁶⁾

RPE 열공은 파리시맙군에서 TENAYA 2.7%, LUCERNE 3.0%에서 발생했으며, PED 높이 550 μm 초과가 위험인자입니다. ¹⁷⁾

Crunch 증후군(견인성 망막박리)

ROP 환자에서 항VEGF 치료 후 섬유혈관막이 급속히 수축하여 견인성 망막박리(TRD)를 초래하는 합병증을 crunch 증후군이라고 합니다. ³⁾ 섬유증식이 광범위하게 존재하는 경우 항VEGF 단독 치료는 적응증 외이며, 유리체절제술이 필요합니다. 투여 후 조기 안저검사에서 증식 조직의 변화를 확인하는 것이 중요합니다.

바늘에 의한 기계적 합병증

수정체 손상: 백내장 진행. 삽입 거리(유수정체안 4 mm) 준수로 예방합니다.
망막 손상: 열공성 망막박리. 30G 짧은 바늘의 적절한 삽입으로 예방합니다.
섬모체 손상: 유리체출혈. 삽입 위치 및 방향 준수로 예방합니다.

안압 상승

주사 직후 일시적인 안압 상승은 주사를 맞은 모든 환자에게 발생합니다. 0.05mL 주입 시 안압이 즉시 50mmHg까지 상승하지만, 일반적으로 가역적입니다. 녹내장 병력이 있는 경우 지속적인 안압 상승에 주의해야 하며, 필요 시 전방천자를 통해 감압합니다.

동맥 혈전색전증 사건 (ATE)

뇌졸중, 심근경색의 위험이 이론적으로 존재합니다. 브롤루시주맙의 HAWK 시험에서 ATE는 1.1~1.4%로 관찰되었습니다. ¹⁰⁾ 병력이 있는 환자에서는 신중히 투여해야 합니다.

Q 주사 후 어떤 증상이 나타나면 진료를 받아야 합니까?

다음 증상이 나타나면 즉시 안과를 방문하십시오. ① 급격한 시력 저하, ② 안통·충혈의 악화, ③ 비문증의 현저한 증가, ④ 분비물의 출현. 이들은 감염성 안내염 또는 안내 염증(IOI)의 가능성이 있습니다. 특히 주사 후 24~72시간 동안 주의가 필요합니다.

Q 브롤루시주맙으로 IOI가 발생하면 어떻게 해야 합니까?

급격한 시력 저하, 비문증 악화, 충혈, 안통이 나타나면 즉시 안과를 방문하십시오. 진단 후 트리암시놀론 아세토니드(STTA)의 결막하 또는 테논낭하 주사가 효과적이며, 대부분의 증례에서 염증이 개선됩니다. ^{18, 19)} 재투여는 LFP(레이저 플레어 셀 포토미터) 등으로 염증 소실을 확인한 후 신중히 결정합니다. 중증 혈관 폐쇄를 동반하는 경우 재투여가 금기가 될 수 있으므로 대체 약제로의 전환을 고려합니다.

6. 병태생리 (VEGF의 역할과 약제의 작용 기전)

VEGF의 병적 역할

VEGF는 혈관 내피 세포의 VEGFR-1 및 VEGFR-2에 결합하여 내피 세포 증식, 혈관 투과성 항진, 신생 혈관 형성을 촉진합니다.

AMD: 맥락막 신생혈관(CNV)의 증식 및 혈관 투과성 항진
DME: 혈액-망막 장벽(BRB)의 파괴 → 황반 부종 형성
RVO: 허혈 → VEGF 과잉 → 황반 부종 및 신생혈관

유리체강 내 주사로 VEGF 수치가 감소하면 혈관 투과성이 저하되고 황반 부종이 개선됩니다. 항VEGF 약제의 효과는 일시적이므로 정기적인 재투여가 필요합니다.

각 약물의 분자적 특징

약물	분자량	VEGF-A 친화도 (Kd)	표적
브롤루시주맙	26 kDa	28.4 pM	VEGF-A (모든 이소형)
라니비주맙	48 kDa	20.6 pM	VEGF-A (모든 이소형)
아플리베르셉트	115 kDa	0.49 pM (최고)	VEGF-A/B, PlGF
베바시주맙	148 kDa	35.1 pM	VEGF-A
파리시맙	149 kDa	—	VEGF-A + Ang-2

Ang-2와 파리시맙의 작용

Ang-2는 Tie-2 수용체의 길항제로서 혈관 불안정화에 관여합니다. 파리시맙이 Ang-2를 억제함으로써 Tie-2 경로가 정상화되고 혈관 안정성이 향상되며 VEGF 민감도가 감소합니다. 이 이중 억제 효과가 투여 간격 연장을 가능하게 하는 약리학적 기반입니다.

도입기 집중 투여의 의의

도입기에 매월 고정으로 3~5회 투여하는 이유는 질환 활동성을 조기에 강력하게 억제하기 위해서입니다. 치료-연장(T&E)법은 유리체 내 약물 농도가 치료 범위를 유지할 수 있는 범위에서 재발을 허용하지 않는 틀을 제공합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

포트 전달 시스템 (Susvimo)

라니비주맙의 PDS(포트 전달 시스템)는 6개월마다 보충 투여로 98%가 월 1회 주사가 필요 없게 되었습니다. ¹²⁾ 2025년에는 DME에 대한 적응증 추가가 검토되고 있습니다. ¹³⁾ 주사 부담의 대폭적인 감소가 기대됩니다.

고용량 아플리베르셉트 8 mg (아일리아® HD)

PULSAR 시험(AMD)에서 48주 시점에 79%가 12주 간격, 77%가 16주 간격을 유지했습니다. ¹²⁾ PHOTON 시험(DME)에서도 93%가 12주 이상 간격을 달성했습니다. ¹³⁾

브롤루시주맙 적응증 확대 시험

PCV 및 황반부 모세혈관 확장증 1형(AT1)을 대상으로 한 PROUD 시험(한국)이 진행 중이며, 아시아 특유 질환에 대한 근거 축적이 기대됩니다. ¹⁴⁾

파리시맙 PCV 대상 시험 (SALWEEN 시험)

PCV 환자에 대한 파리시맙의 효과를 검토하는 SALWEEN 시험이 진행 중입니다. ²⁰⁾ PCV 환자의 방수에서 Ang-2 고값이 확인되었으며, Ang-2 억제의 추가 효과가 기대됩니다.

STTA 병용에 의한 IOI 예방

결막하/테논낭하 트리암시놀론 아세토나이드(STTA)와 브롤루시주맙의 병용 투여가 IOI 예방과 삼출 조절 양면에서 유효할 가능성이 있습니다. ^{18, 19)} 최적 용량·투여 시기의 표준화를 위한 연구가 진행 중입니다.

바이오마커에 의한 조기 감별

무균성 안내염과 감염성 안내염의 조기 감별을 위해 유리체액 내 사이토카인 프로파일(IL-6, IL-8, IL-10) 측정이 보조 도구가 될 가능성이 기대됩니다. ⁷⁾

바이오시밀러

라니비주맙·베바시주맙의 바이오시밀러가 등장하고 있습니다. 비용의 대폭적인 감소로 치료 지속률 향상과 의료 접근성 개선이 기대됩니다. ¹²⁾

8. 참고문헌

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