결막하출혈

한눈에 보는 핵심 포인트

1. 결막하출혈이란

정의

결막하출혈(subconjunctival hemorrhage: SCH, hyposphagma)은 결막 혈관의 출혈이 결막하 공간(안구 결막과 테논낭 사이의 결막하강)에 저류된 상태이다. 원인으로는 급성 출혈성 결막염 등의 염증, 외상이나 수술 등의 외부적 스트레스, 기침이나 구토 등으로 인한 정맥압 상승, 와파린 복용 및 혈액 응고계 이상, 혈관 이상, 고혈압이나 당뇨병 등 혈관 취약성이 있다. 안구 결막은 결막하 조직 및 공막과의 접착이 약하여 소량의 출혈이라도 육안으로 뚜렷하게 확인되는 특징이 있다.

역사와 명칭

고대에는 “hyposphagma”(그리스어로 “피로 덮이다”라는 뜻)라고 불렸으며, 서양 의학에서는 1800년대부터 증례 보고가 축적되어 왔다. 일본에서는 결막하출혈에 해당하는 표준 용어가 사용되며, 일반인에게는 “흰자위 출혈”이라고도 불린다. 병변은 표층 결막과 테논낭(Tenon’s capsule) 사이에 위치한 결막하 공간의 혈관이 파열되면서 발생하며, 종종 경계가 명확한 편평한 출혈 영역으로 나타난다. 중증 사례에서는 수포형 출혈(bullous hemorrhage)로 팽창하여 눈꺼풀을 닫기 어려워질 수 있다.

역학

전체 안과 외래 방문자의 약 3% 를 차지하며, 충혈을 주소로 하는 환자 중에서는 2.9% 에서 발견된다. 65세 이상에서는 10.1% 로 고령자에게 흔하다¹⁰⁾. Mimura 등이 일본 충혈 환자 8,726명을 대상으로 시행한 대규모 횡단면 연구에서도 유사한 빈도가 확인되었으며¹⁰⁾, 연령이나 성별에 따른 유의한 차이는 보고되지 않았다. Tarlan 등의 리뷰에서는 특발성이 30~~50%, 고혈압이 10~~30%, 외상이 10~~20%, 항응고제 복용이 5~~15%로 추정된다¹²⁾. 특발성 사례가 전체의 30%에서 절반을 차지하여 가장 많으며, 다음으로 고혈압, 외상, 항응고제가 빈도 높은 원인이다. 급성 출혈성 결막염 유행기에는 이 질환이 주요 원인 중 하나로 부상한다.

자연 경과

대부분의 증례는 1~4주 이내에 자연 흡수되며 후유증을 남기지 않는다. 흡수 과정에서 출혈 부위는 붉은색에서 보라색, 청록색, 노란색으로 단계적으로 변색된다. 시력에는 영향이 없다. 다만 재발성인 경우나 장기간 소실되지 않는 경우에는 전신 질환, 종양, 혈액 응고 이상 등에 대한 정밀 검사가 필요하다.

Q 결막하출혈은 위험한 질병인가요?

단독 결막하출혈은 양성이며 시력에 영향을 미치지 않습니다. 보통 1~4주 내에 자연 흡수됩니다. 그러나 재발하거나 장기간 소실되지 않는 경우 고혈압, 당뇨병, 혈액응고 이상, 종양 등 심각한 전신 질환이 숨어 있을 가능성이 있습니다. 카포시 육종이 결막하출혈로 위장하여 발견된 보고도 있습니다¹⁾.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Lau AZB, Tang GYF, Morgan WH, Chan GZP. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102368. Fig. 2. PMCID: PMC12272577. License: CC BY.

세극등 사진 3장으로 수술 후 1일째(A), 2일째(B), 2주 후(C)의 결막하출혈 경과를 보여줍니다. 흰색 화살표는 출혈 부위를, 녹색 화살표는 혈액으로 채워진 림프관 구조를 나타냅니다. 이는 본문 「2. 주요 증상 및 임상 소견」항에서 다루는 출혈의 자연 흡수 및 색조 변화에 해당합니다.

자각 증상

대부분 무증상: 결막하출혈 단독으로는 통증이나 시력 저하를 동반하지 않습니다.
이물감: 안구건조증 관련 증상을 호소하는 경우가 있습니다.
충혈 자각: 거울을 보고 알게 되거나 타인이 지적하여 내원하는 경우가 많습니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

출혈반: 구결막 아래에 선홍색 또는 암적색의 출혈반이 비쳐 보입니다. 점상이나 얼룩 모양의 국소적 출혈부터 구결막 전체로 퍼지는 광범위한 출혈까지 다양합니다. 흡수 과정에서 분홍색, 주황색, 노란색으로 변색됩니다.
출혈의 위치: 위 결막보다 아래 결막에 더 흔합니다. 외상이나 당뇨병에서는 코쪽보다 귀쪽에 더 흔합니다.
수포성 융기：중증 사례에서는 수포성(bullous)으로 팽창하여 안검 폐쇄가 어려울 수 있다. 중증 혈우병 A 환자의 유리체내 주사 후 360도 수포성 결막하 출혈이 발생하여 안검을 닫을 수 없게 된 보고가 있다²⁾.
동반 소견：안구건조증, 점상 표층 각막병증, 상윤부 각결막염, lid-wiper epitheliopathy, 익상편, 결막 이완증이 흔히 동반된다.
위험 징후：충혈, 안구 분비물, 결막 열상, 전방 출혈, 홍채염을 동반하는 경우 외상, 타박상, 감염성 결막염 등 기저 질환에 대한 추가 검사가 필요하다. 출혈에 가려진 결막 열상은 놓치기 쉬우므로 세심한 세극등 검사가 요구된다.
급성출혈성결막염과의 감별：엔테로바이러스 70(EV70)과 콕사키바이러스 A24 변이주(CA24v)에 의한 급성출혈성결막염(acute hemorrhagic conjunctivitis: AHC)에서는 결막하 출혈이 AHC 전체 증례의 70–90%에서 나타나며, 양안성, 여포성 결막염 및 이개 전 림프절 종창을 동반하여 급격히 발생한다⁹⁾. 잠복기는 약 1일로 매우 짧으며, 단안 발병 예도 다음 날에는 양안성이 되는 경우가 많다. 출혈은 반점상, 점상부터 광범위한 것까지 다양하며, 발병 후 3–5일에 퍼져나간 형태가 된다. 1994년 오키나와현에서의 EV70 유행, 2011년 오키나와현에서의 CA24v 유행 등 일본에서도 반복적으로 유행이 보고되었다⁹⁾. 유행력, 접촉력, 양안성 여부가 진단상 중요하다.

3. 원인과 위험 요인

원인

결막 혈관 손상으로 테논낭과 결막 사이에 출혈이 발생합니다. 노인의 경우 테논낭과 결막 사이의 탄성 조직·결합 조직이 취약하여 출혈이 퍼지기 쉽습니다.

위험 인자	기전
특발성(약 40%)	원인 불명
외상	결막 혈관에 대한 직접적 손상
전신성 고혈압	50세 이상의 주요 원인
당뇨병	미세혈관 손상으로 인한 취약화⁸⁾
와파린	복용자 SCH 발생률 3.7%, 비복용자 1.7%⁷⁾
DOAC（직접 작용 경구용 항응고제）	아픽사반, 리바록사반, 에독사반, 다비가트란 등. INR 측정 없이 사용되므로 자의적 중단이 발생하기 쉬움
항혈소판제	아스피린, 클로피도그렐 등에 의한 지혈 지연
발살바 수기	기침, 구토, 변비, 역도 등 정맥압 상승으로 인한 혈관 파열
결막이완증	마찰 증가로 인한 결막 혈관 손상
급성 출혈성 결막염	엔테로바이러스70, 콕사키바이러스A24에 의한 염증성 혈관 손상

빈도 높은 원인의 상세

특발성 결막하 출혈은 전체 증례의 30~50%를 차지하며 명확한 유발 요인 없이 발생한다. 연령 관련 결막 혈관 취약성이 관련된 것으로 생각된다¹²⁾. 젊은 환자에서는 경미한 Valsalva 수기(무거운 물건 들기, 재채기, 변비 시 복압 상승, 수면 중 무의식적인 기침)가 숨은 유발 요인일 수 있다.

외상성 결막하 출혈은 직접적인 안구 타박, 이물질, 콘택트렌즈 조작, 눈 비비기 등으로 발생한다. 소아에서는 술래잡기나 구기 운동 중 우발적 접촉이 원인이 된다. 외상성 증례에서는 반드시 전방 출혈, 홍채 단열, 수정체 아탈구, 망막 진탕, 안구 파열 유무를 확인한다. 특히 360도 결막하 출혈, 현저한 안압 저하, 시력 저하가 있는 경우 잠재성 안구 파열을 강력히 의심하여 안와 CT와 안구 탐색술의 적응이 된다.

고혈압 관련 결막하 출혈은 50세 이상에서 가장 흔한 기존 원인이며, Mimura 등의 보고에 따르면 재발성 증례의 고혈압 합병률이 유의하게 높았다¹⁰⁾. 가정 혈압 측정의 보급에 따라 결막하 출혈을 계기로 미치료 고혈압이 발견되는 예도 늘고 있다.

항응고제 및 항혈소판제 관련 결막하 출혈은 warfarin에서 발생률 3.7%(비복용자 1.7%)로 보고되었으며⁷⁾, 최근 DOAC 보급 하에서도 동등한 위험이 추정된다. 고령자의 심방세동 및 정맥 혈전증 치료 증가에 따라 앞으로도 중요한 원인으로 자리매김된다.

특수 원인

외상성 질식: 흉부와 복부의 갑작스러운 압박으로 인해 우심방에서 판막이 없는 무명정맥과 경정맥을 통해 혈액이 역류하여 두경부에 점상출혈과 결막하출혈이 발생합니다. 이를 “masque ecchymotique(출혈반 가면)“이라고 합니다. 소아에서는 매우 드물지만, 트랙터 전복 사고 후 양측 결막하출혈과 안면 부종을 보인 증례가 보고되었습니다⁶⁾.

종양: 결막하출혈로 위장한 카포시 육종이 보고되었습니다. HIV 진단을 받지 않은 34세 남성이 3개월간의 자연발생적 좌안 충혈로 내원하여 하이측 원개부에서 카포시 육종이 발견되었습니다¹⁾. 재발성 결막하출혈은 해면상혈관종, 림프종과 같은 종양의 초기 증상이 될 수 있습니다.

전신성 홍반성 루푸스(SLE): 결막하출혈을 계기로 SLE와 항인지질항체증후군이 진단된 증례가 보고되었습니다. 고혈압(140/110mmHg), 복부 정맥 확장, 나비형 홍반을 동반하였으며 하대정맥 혈전증 및 Budd-Chiari 증후군으로 진단되었습니다³⁾.

안구 대리월경(ocular vicarious menstruation): 월경과 함께 매월 재발하는 결막하출혈의 매우 드문 원인입니다. 기전은 자궁 외의 에스트로겐 및 프로게스테론 수용체를 가진 혈관의 충혈과 이차성 출혈로 생각됩니다. 경구 피임약(레보노르게스트렐/에티닐에스트라디올)으로 재발이 현저히 개선됩니다⁵⁾.

혈우병: 중증 혈우병 A(제VIII인자 <1%) 환자에서 유리체강내 항VEGF 주사 후 심한 결막하출혈이 보고된 바 있다. 정맥 내 제VIII인자 투여로 지혈되었고, 이후 주사 전 예방적 제VIII인자 투여로 재발 없이 경과하였다²⁾.

Q 항응고제 복용 중 결막하출혈이 발생하면 어떻게 해야 하나요?

와파린 복용 중 결막하출혈이 발생한 경우 INR(국제표준화비율)이 치료 범위를 초과하지 않았는지 혈액검사로 확인합니다. 백내장 수술 메타분석에서 와파린 지속 투여군은 비복용군보다 약 3배 많은 출혈 사건이 확인되었으나, 대부분 자연 소실되는 결막하출혈로 수술 후 시력에는 영향을 미치지 않았습니다⁷⁾. 임의로 항응고제를 중단하지 말고 주치의와 상담하십시오.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단

병력 청취: 외상 유무, 항응고제 사용, Valsalva 수기(기침, 구토, 변비, 역기 들기), 월경과의 연관성을 확인한다.

세극등 현미경 검사: 결막하출혈의 범위, 깊이, 색조를 평가한다. 결막 열상 유무를 주의 깊게 관찰한다. 출혈에 가려진 결막 열상은 놓치기 쉽다.

360도 결막하출혈: 잠재성 안구 파열의 징후가 될 수 있다. Zone II 및 III 손상을 배제할 수 없으므로 안와 CT 및 안구 탐색을 고려한다.

전신 검사

혈압 측정: 고혈압 선별검사로서 필수이다.

혈액 검사: 재발 사례 및 항응고제 복용자의 경우 INR, PT, APTT, 혈소판 수를 확인합니다.

전신 정밀 검사: 빈번히 재발하는 경우 혈액 응고 이상, 자가면역 질환, 악성 종양에 대한 검사를 추가합니다³⁾.

필요한 추가 검사

재발 사례, 양안 사례, 장기간 소실되지 않는 사례에서는 다음 검사를 단계적으로 추가합니다.

전혈구 계산(CBC) 및 말초혈액 도말: 혈소판 감소증, 혈액 질환 배제
응고 검사: PT-INR, APTT, 피브리노겐, D-이량체
간 기능 및 신장 기능: 응고 인자 생성 능력과 약물 대사 평가
자가면역 선별 검사: 항핵항체, 항인지질항체(SLE 및 항인지질항체 증후군 배제)³⁾
HIV 항체: 결막 카포시 육종 배제¹⁾
영상 검사: 안와 CT 및 MRI(외상 의심, 종양 의심 시)
내과 협진: 고혈압, 당뇨병, 간경변증 선별 검사

빈번히 재발하거나 장기간 소실되지 않는 사례에서는 전신 질환의 조절 불량이나 혈액/혈관 이상을 고려하여 내과적 정밀 검사를 추가해야 합니다.

감별 진단

감별 질환	감별 포인트
세균성/알레르기성 결막염	충혈, 분비물, 가려움증, 양안성
급성 출혈성 결막염	양안성, 여포성 결막염, 전이개 림프절 종창, 유행력
카포시 육종	암적색 결절, HIV 관련 ¹⁾
안구 파열	외상력, 360도 출혈, 전방 출혈
결막 악성 종양	장기간 소실되지 않는 종괴, 혈관 증식

5. 표준 치료법

경과 관찰

결막하 출혈은 자연 치유되는 질환으로 1~4주 내에 자연 흡수됩니다. 원인이 있는 경우 기저 질환을 치료합니다. 결막하 출혈 자체는 자연 경과에 맡깁니다.

약물 치료

결막하 출혈 자체에 대해 보험 적용이 가능한 점안약은 존재하지 않습니다. 눈물막 이상으로 인한 불편 증상에 대해서는 인공눈물을 자주 점안하는 지지 요법을 시행합니다. 안구건조증, 점상 표층 각막증, 결막 이완증 등의 안구 표면 질환이 동반된 경우 각각의 진단에 기반하여 안구건조증 치료제(디쿠아포솔나트륨 3% 점안액, 레바미피드 2% 현탁 점안액, 히알루론산나트륨 점안액 등)를 처방합니다.

반복되는 결막하 출혈에 대해서는 카르바조크롬 설폰산나트륨(아도나®정 30mg, 1일 3회 경구 투여) 등의 모세혈관 강화제를 사용하는 경우가 있습니다. 그러나 근거 수준은 높지 않으며 특발성 재발 사례에 대한 경험적 사용에 그칩니다.

혈우병 환자의 대응

혈우병 A 환자에서는 유리체내 주사 후 심각한 결막하 출혈이 발생할 수 있습니다. 예방적 제VIII인자 투여(주사 4시간 전 정맥내 투여)로 출혈 합병증을 예방할 수 있었다는 보고가 있습니다²⁾. 혈액내과와의 긴밀한 협력이 중요합니다.

항응고제 복용 환자의 관리

와파린 복용자에서 결막하 출혈이 반복되는 경우 혈액 검사를 통해 INR(국제 표준화 비율)이 치료 범위(일반적으로 2.0~3.0)를 초과하지 않는지 확인해야 합니다. 항응고제를 임의로 중단하면 뇌경색이나 심인성 색전증의 위험이 있으므로 절대 금지이며, 반드시 주치의와 상담 후 용량을 조정해야 합니다. DOAC 복용자의 경우 정기적인 INR 측정이 필요하지 않은 만큼 과량 투여 발견이 지연되는 경향이 있으므로 신기능에 따른 용량 조정을 철저히 해야 합니다.

외과적 치료

결막하 출혈 자체에 대한 직접적인 외과적 적응증은 없습니다. 결막이완증이 의심되고 재발이 반복되는 경우 결막이완증 수술(절제법, conjunctival resection)으로 재발을 줄일 수 있습니다. 하부 구결막의 이완된 여분 결막을 초승달 모양으로 절제하고 테논낭과 공막면에 재봉합하거나 자연 유착시키는 술식이 사용됩니다. 고주파 전기메스나 써모블레이드를 이용한 소작 절제법도 사용됩니다.

Q 결막하 출혈을 빨리 낫게 하는 방법이 있나요?

현재로서는 결막하 출혈의 흡수를 촉진하는 확립된 치료법은 없습니다. 보통 1~4주 이내에 자연적으로 소멸됩니다. 혈액이 흡수되는 과정에서 분홍색, 주황색, 노란색으로 변색되는데 이는 정상적인 경과입니다. 온찜질이 흡수를 촉진한다는 경험적 보고도 있으나 근거는 제한적입니다.

6. 병태생리학·상세 발병 기전

혈관 파열의 기전

결막 혈관 손상으로 테논낭(Tenon capsule)과 결막 사이에 출혈이 발생한다. 젊은 사람에서는 출혈이 결막 전체로 퍼지는 경우가 드물지만, 노인에서는 테논낭과 결막 사이의 탄력조직·결합조직이 취약하여 광범위하게 퍼지기 쉽다.

외상성 질식의 기전

흉복부 둔상으로 종격동 내에 양압이 발생한다. 이 양압이 우심방에서 판막이 없는 무명정맥·경정맥으로 혈액을 역류시켜 두경부 정맥상에 급격한 압력 상승을 일으킨다. 이로 인해 점상출혈이 발생한다⁶⁾. 하반신에 점상출혈이 생기지 않는 것은 하지정맥의 판막이 압력 상승을 제어하기 때문인 것으로 생각된다⁶⁾.

결막 림프관에 의한 배액

결막하출혈의 흡수에 결막 림프관이 관여할 가능성이 보고되었다. 백내장 수술 시 결막하 마취 후 발생한 SCH 증례에서 수술 중 OCT를 통해 출혈 부위에 인접하여 낭상의 혈액 충전 구조가 관찰되었다. 판상 구조를 가지고 있어 림프관으로 동정되었다⁴⁾. 수술 후 1일째부터 2일째까지 현저한 SCH 소실이 확인되어 림프관이 결막하 공간으로부터의 혈액 제거를 촉진할 가능성이 제시되었다⁴⁾.

당뇨병에 의한 결막 미세혈관 장애

2형 당뇨병에서는 결막 미세혈관의 확장, 불균일한 분포, 사행 증가, 혈류 속도 변화가 보고되었다⁸⁾. 이러한 미세혈관 이상이 결막 혈관의 취약성을 높이고 결막하출혈의 위험을 상승시킨다. 당뇨병 유병 기간이 길고 HbA1c가 높은 증례일수록 결막하출혈 재발 빈도가 높은 것으로 알려져 있다.

고혈압에 의한 혈관 취약화

50세 이상에서 결막하 출혈의 주요 원인은 전신성 고혈압입니다. 만성적인 혈압 상승은 세동맥의 내막 비후와 중막 변성을 유발하여 결막 혈관의 탄력성을 저하시킵니다. 급격한 혈압 변동(기침, 힘주기, 역기 들기, 급성 스트레스)으로 인해 취약해진 혈관이 파열됩니다. 특발성으로 분류된 증례 중에도 진단되지 않은 경계역 고혈압이 포함되어 있을 가능성이 지적되고 있습니다.

급성 출혈성 결막염의 병리 기전

엔테로바이러스70과 콕사키바이러스A24 변이주(CA24v)는 피코르나바이러스과에 속하는 단일가닥 양성가닥 RNA 바이러스로, 외피를 가지고 있지 않습니다⁹⁾. 결막 상피세포 감염으로 국소 염증성 사이토카인이 방출되어 결막 모세혈관의 투과성이 항진되며 점상 및 반상 출혈이 발생합니다. 발병 후 3일 이후에는 RT-PCR법으로도 바이러스 RNA 검출이 어려워지므로, 진단 목적의 검체 채취는 발병 초기에 이루어져야 합니다⁹⁾.

Q 결막하 출혈은 어떻게 흡수되나요?

종래에는 결막하 공간의 혈액이 자연적으로 분해·흡수된다고 생각되었습니다. 최근 연구에서 결막 림프관이 혈액의 배액에 관여할 가능성이 제시되었습니다⁴⁾. 수술 중 OCT에서 판막 구조를 가진 림프관 내에 혈액이 확인되었으며, 결막하 공간에서의 거대분자 제거에 림프관이 기여한다고 보고되었습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

결막 림프관 배액의 발견

수술중 OCT를 사용하여 결막 림프관에 의한 결막하 출혈의 배액 기전이 처음으로 입증되었습니다⁴⁾. 이 발견은 녹내장 여과 수술에서 여포의 예후 예측에도 적용될 수 있습니다. 건강한 결막 림프관이 방수와 염증 매개체의 배출을 도와 여과 수술의 결과를 향상시킬 수 있다는 가설이 제기되었습니다⁴⁾.

항응고·항혈소판 요법과 안과 처치

직접 작용형 경구 항응고제(DOAC)의 보급으로 와파린을 포함한 항응고제 지속 사용 하에서의 안과 수술 및 유리체강내 주사의 안전성 평가가 과제가 되고 있습니다. AAO의 Preferred Practice Pattern에서는 백내장 수술의 메타분석 결과에 기초하여, 원칙적으로 항응고제 및 항혈소판제를 중단하지 않고 수술을 시행할 것을 권장하고 있습니다⁷⁾. 대부분의 출혈성 합병증은 자연 소실되는 결막하 출혈에 그치며, 심각한 시력 저하를 초래하는 경우는 드뭅니다⁷⁾.

분자 진단과 유행 감시

일본에서는 1996년 이후 RT-PCR법을 이용한 급성 출혈성 결막염에 대한 분자역학적 분석이 확립되어 바이러스주의 계통 분석과 유행 패턴 추적이 가능해졌습니다^9,11). 2025년판 바이러스성 결막염 진료 가이드라인에는 EV70 및 CA24v 신속 진단 키트는 아직 개발되지 않았지만, 연구 기관에 검사를 의뢰하여 유전자형 동정이 가능하다고 명시되어 있습니다⁹⁾.

항VEGF 약물의 항접착 효과와 국소 섬유소용해 자극 작용이 출혈 위험에 영향을 미칠 가능성이 지적되고 있지만, 유리체강내 주사 후 전신 항VEGF 농도는 매우 낮아 실제 임상에서의 영향은 불분명하다²⁾. 혈액응고 장애가 있는 환자에서 안과 시술의 안전성에 관한 추가 데이터 축적이 필요하다.

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