Субконъюнктивальное кровоизлияние (subconjunctival hemorrhage: SCH, hyposphagma) — это скопление крови из конъюнктивальных сосудов под конъюнктивой (в субконъюнктивальном пространстве между бульбарной конъюнктивой и теноновой капсулой). Причинами субконъюнктивального кровоизлияния являются воспаления, такие как острый геморрагический конъюнктивит, внешние воздействия, такие как травмы или операции, повышение венозного давления при кашле или рвоте, прием варфарина и нарушения свертываемости крови, сосудистые аномалии, а также ломкость сосудов при гипертонии и диабете. Бульбарная конъюнктива слабо связана с подконъюнктивальной тканью и склерой, поэтому даже небольшое кровоизлияние отчетливо видно невооруженным глазом.
Ранее это состояние называлось «hyposphagma» (греч. «кровь покрывает»), а в западной медицине с 1800-х годов накапливались описания случаев. В японском языке используется единый термин «субконъюнктивальное кровоизлияние», а для широкой аудитории его называют «кровоизлияние в белке глаза». Поражение возникает в результате разрыва сосудов в субконъюнктивальном пространстве между поверхностной конъюнктивой и теноновой капсулой и часто проявляется в виде четко отграниченной плоской зоны кровоизлияния. В тяжелых случаях оно может буллезно выбухать (буллезное кровоизлияние), затрудняя закрытие века.
Субконъюнктивальное кровоизлияние составляет около 3 % всех амбулаторных офтальмологических обращений, а среди пациентов с жалобами на покраснение глаза — 2,9 %. У лиц старше 65 лет этот показатель достигает 10,1 %, что указывает на более высокую распространенность в пожилом возрасте10). Крупное японское поперечное исследование Mimura и соавт., включавшее 8 726 пациентов с покраснением глаз, подтвердило сходную частоту10), без значимых различий по возрасту или полу. В обзоре Tarlan и соавт. идиопатические случаи оцениваются в 30–50 %, гипертония — в 10–30 %, травмы — в 10–20 %, прием антикоагулянтов — в 5–15 %12). Идиопатические случаи составляют от 30 % до половины всех случаев и являются наиболее частыми, затем следуют гипертония, травмы и антикоагулянты как частые причины. В периоды эпидемий острого геморрагического конъюнктивита это заболевание выходит на первое место среди основных причин.
Большинство случаев рассасывается самостоятельно в течение 1–4 недель без последствий. В процессе рассасывания цвет кровоизлияния постепенно меняется от красного к фиолетовому, сине-зеленому и желтому. На остроту зрения это не влияет. Однако при рецидивирующем характере или длительном отсутствии рассасывания необходимо обследование на наличие системных заболеваний, опухолей и нарушений свертываемости крови.
QОпасно ли субконъюнктивальное кровоизлияние?
A
Изолированное субконъюнктивальное кровоизлияние является доброкачественным и не влияет на зрение. Обычно оно самостоятельно рассасывается в течение 1–4 недель. Однако при рецидивирующем характере или длительном отсутствии рассасывания за ним могут скрываться серьезные системные заболевания, такие как гипертония, диабет, нарушения свертываемости крови или опухоли. Имеются сообщения о том, что саркома Капоши была ошибочно принята за субконъюнктивальное кровоизлияние1).
Три фотографии субконъюнктивального кровоизлияния, полученные с помощью щелевой лампы (процесс кровоизлияния и рассасывания)
Lau AZB, Tang GYF, Morgan WH, Chan GZP. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102368. Fig. 2. PMCID: PMC12272577. License: CC BY.
Три фотографии с щелевой лампой демонстрируют динамику субконъюнктивального кровоизлияния на 1-й день (A), 2-й день (B) и через 2 недели (C) после операции. Белые стрелки указывают на место кровоизлияния, зеленые стрелки — на заполненные кровью лимфатические сосуды. Это соответствует процессу естественного рассасывания и изменения цвета, описанному в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Геморрагическое пятно: Под конъюнктивой глазного яблока просвечивает пятно крови ярко-красного или темно-красного цвета. Оно может варьироваться от точечных, пятнистых, ограниченных кровоизлияний до распространения на всю конъюнктиву глазного яблока. В процессе резорбции цвет меняется на розовый, оранжевый и желтый.
Локализация кровоизлияния: Чаще встречается в нижней конъюнктиве, чем в верхней. При травмах и сахарном диабете чаще встречается с височной стороны, чем с носовой.
Буллезное выбухание: В тяжелых случаях кровоизлияние может выбухать буллезно (пузыреобразно), затрудняя закрытие века. Имеется сообщение о 360-градусном буллезном субконъюнктивальном кровоизлиянии с невозможностью закрытия века после интравитреальной инъекции у пациента с тяжелой гемофилией A2).
Сопутствующие находки: Часто сочетаются с синдромом сухого глаза, точечной поверхностной кератопатией, верхним лимбальным кератоконъюнктивитом, лид-вайпер эпителиопатией, пингвекулой и конъюнктивохалазисом.
Настораживающие признаки: При наличии гиперемии, отделяемого, разрыва конъюнктивы, гифемы или ирита требуется обследование на предмет основного заболевания, такого как травма, ушиб или инфекционный конъюнктивит. Разрыв конъюнктивы, скрытый кровоизлиянием, легко пропустить, поэтому необходим тщательный осмотр с помощью щелевой лампы.
Дифференциация с острой геморрагической конъюнктивитом: При остром геморрагическом конъюнктивите (ОГК), вызванном энтеровирусом 70 (EV70) и мутантным штаммом вируса Коксаки A24 (CA24v), субконъюнктивальное кровоизлияние появляется у 70–90% всех случаев ОГК, возникает внезапно, бывает двусторонним и сопровождается фолликулярным конъюнктивитом и увеличением околоушных лимфатических узлов9). Инкубационный период чрезвычайно короток, около 1 дня, и даже при одностороннем начале на следующий день обычно становится двусторонним. Кровоизлияния варьируются от пятнисто-точечных до обширных и принимают распространенную форму через 3–5 дней после начала заболевания. В Японии неоднократно сообщалось о вспышках, включая эпидемию EV70 в префектуре Окинава в 1994 году и эпидемию CA24v в префектуре Окинава в 2011 году9). История поездок, контактов и наличие двустороннего поражения имеют решающее значение для диагностики.
Повреждение конъюнктивальных сосудов приводит к кровоизлиянию между теноновой капсулой и конъюнктивой. У пожилых людей эластическая и соединительная ткань между теноновой капсулой и конъюнктивой более хрупкая, поэтому кровоизлияние распространяется легче.
Фактор риска
Механизм
Идиопатический (около 40%)
Причина неизвестна
Травма
Прямое повреждение конъюнктивальных сосудов
Системная артериальная гипертензия
Основная причина у лиц старше 50 лет
Сахарный диабет
Хрупкость сосудов вследствие микрососудистых повреждений8)
Варфарин
Заболеваемость СГК при приеме 3,7%, без приема 1,7%7)
ПОАК (прямые оральные антикоагулянты)
Апиксабан, ривароксабан, эдоксабан, дабигатран и др. Поскольку применяются без измерения МНО, часто происходит самовольная отмена.
Антиагреганты
Замедление гемостаза под действием аспирина, клопидогрела и др.
Проба Вальсальвы
Разрыв сосудов из-за повышения венозного давления при кашле, рвоте, запоре, поднятии тяжестей и т.д.
Конъюнктивохалазис
Повреждение конъюнктивальных сосудов вследствие повышенного трения
Острый геморрагический конъюнктивит
Воспалительное повреждение сосудов, вызванное энтеровирусом 70 и вирусом Коксаки A24
Идиопатическое субконъюнктивальное кровоизлияние составляет 30–50 % всех случаев и возникает без явного провоцирующего фактора. Считается, что в этом участвует возрастная хрупкость конъюнктивальных сосудов12). У молодых пациентов легкие маневры Вальсальвы (подъем тяжестей, чихание, натуживание при запоре, неосознанный кашель во сне) могут быть скрытыми провоцирующими факторами.
Травматическое субконъюнктивальное кровоизлияние возникает вследствие прямого ушиба глаза, инородного тела, манипуляций с контактными линзами или трения глаз. У детей причиной становятся случайные контакты во время игр в догонялки или мяч. При травматических случаях необходимо обязательно проверить наличие гифемы, отрыва радужки, подвывиха хрусталика, коммоции сетчатки и разрыва глазного яблока. Особенно при циркулярном субконъюнктивальном кровоизлиянии, выраженном снижении внутриглазного давления и ухудшении зрения следует заподозрить скрытый разрыв глазного яблока, что требует КТ орбиты и хирургической ревизии глаза.
Гипертензивное субконъюнктивальное кровоизлияние является наиболее частой известной причиной у пациентов старше 50 лет. Исследование Mimura и соавт. показало, что частота гипертензии при рецидивирующих случаях была значительно выше10). С распространением домашнего измерения артериального давления все чаще выявляется нелеченная гипертензия после эпизода субконъюнктивального кровоизлияния.
Связанные с антикоагулянтами и антиагрегантами кровоизлияния: на фоне варфарина частота составляет 3,7 % (против 1,7 % у непринимающих)7). Предполагается, что современные ПОАК несут сопоставимый риск. С ростом числа пожилых пациентов, получающих лечение по поводу фибрилляции предсердий и венозных тромбозов, эта причина остается значимой.
Травматическая асфиксия: Внезапное сдавление грудной и брюшной полости приводит к обратному току крови из правого предсердия через бесклапанные безымянную и яремную вены, вызывая петехиальные кровоизлияния в области головы и шеи и субконъюнктивальное кровоизлияние. Это состояние называется «masque ecchymotique» (экхимотическая маска). У детей встречается крайне редко; описан случай двустороннего субконъюнктивального кровоизлияния и отека лица после падения с трактора6).
Опухоли: Описана саркома Капоши, маскирующаяся под субконъюнктивальное кровоизлияние. 34-летний мужчина с недиагностированной ВИЧ-инфекцией обратился с трехмесячным спонтанным покраснением левого глаза, и была обнаружена саркома Капоши в нижнем височном своде1). Рецидивирующие субконъюнктивальные кровоизлияния могут быть первым проявлением таких опухолей, как кавернозная гемангиома или лимфома.
Системная красная волчанка (СКВ): Описаны случаи, когда субконъюнктивальное кровоизлияние привело к диагностике СКВ и антифосфолипидного синдрома. Сопутствующими проявлениями были гипертензия (140/110 мм рт. ст.), расширение вен живота, бабочковидная эритема, тромбоз нижней полой вены и синдром Бадда–Киари3).
Глазная викарная менструация: Чрезвычайно редкая причина ежемесячно рецидивирующих субконъюнктивальных кровоизлияний, связанных с менструацией. Механизмом считается гиперемия и вторичное кровоизлияние из сосудов, несущих экстрагенитальные рецепторы эстрогена и прогестерона. Пероральные контрацептивы (левоноргестрел/этинилэстрадиол) значительно уменьшают рецидивы5).
Гемофилия: Имеется сообщение о пациенте с тяжелой гемофилией A (фактор VIII < 1 %), у которого развилось тяжелое субконъюнктивальное кровоизлияние после интравитреальной инъекции анти-VEGF. Кровотечение было остановлено внутривенным введением фактора VIII, и в дальнейшем профилактическое введение фактора VIII перед инъекцией предотвратило рецидив2).
QЧто делать, если на фоне приема антикоагулянтов возникло субконъюнктивальное кровоизлияние?
A
При возникновении субконъюнктивального кровоизлияния на фоне приема варфарина необходимо проверить с помощью анализа крови, не превышает ли МНО (международное нормализованное отношение) терапевтический диапазон. Мета-анализ операций по удалению катаракты показал, что в группе продолжения приема варфарина кровоизлияния возникали примерно в 3 раза чаще, чем в группе без приема, однако большинство из них были субконъюнктивальными кровоизлияниями, которые проходили самостоятельно и не влияли на послеоперационное зрение7). Не прекращайте прием антикоагулянтов самостоятельно, проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Сбор анамнеза: выяснение наличия травмы, приема антикоагулянтов, пробы Вальсальвы (кашель, рвота, запор, поднятие тяжестей), связи с менструацией.
Биомикроскопия (исследование с щелевой лампой): оценка распространенности, глубины и цвета субконъюнктивального кровоизлияния. Тщательно проверяйте наличие разрывов конъюнктивы. Разрывы конъюнктивы, скрытые под кровоизлиянием, легко пропустить.
Циркулярное (360 градусов) субконъюнктивальное кровоизлияние: может быть признаком скрытого разрыва глазного яблока. Поскольку нельзя исключить повреждение зон II и III, следует рассмотреть проведение КТ орбиты и зондирование глазного яблока.
Системное обследование
Измерение артериального давления: обязательно для скрининга гипертонии.
Анализы крови: при рецидивирующих случаях и у пациентов, принимающих антикоагулянты, проверить МНО, ПВ, АЧТВ и количество тромбоцитов.
Системное обследование: при часто рецидивирующих случаях добавить обследование на нарушения свертываемости крови, аутоиммунные заболевания и злокачественные опухоли3).
При часто рецидивирующих или длительно не проходящих случаях следует учитывать возможность плохого контроля системных заболеваний, а также нарушения крови и сосудов, и добавить терапевтическое обследование.
Субконъюнктивальное кровоизлияние является самоограничивающимся состоянием, которое спонтанно рассасывается в течение 1–4 недель. При наличии причины проводится лечение основного заболевания. Само субконъюнктивальное кровоизлияние оставляют на естественное разрешение.
Не существует одобренных глазных капель непосредственно для лечения субконъюнктивального кровоизлияния. При дискомфорте, вызванном нарушением слезной пленки, проводится поддерживающая терапия с частым закапыванием искусственной слезы. При сопутствующих заболеваниях глазной поверхности, таких как синдром сухого глаза, точечная кератопатия или конъюнктивохалязис, в зависимости от диагноза назначаются препараты для лечения сухого глаза (диквафосола натрия 3% глазные капли, ребамипид 2% суспензия для глазных капель, натрия гиалуронат глазные капли и др.).
При рецидивирующих субконъюнктивальных кровоизлияниях могут применяться капилляростабилизирующие средства, такие как карбазохрома сульфонат натрия (Адона® таблетки 30 мг, 3 раза в день внутрь). Однако уровень доказательности невысок, и применение ограничивается эмпирическим использованием при идиопатических рецидивах.
У пациентов с гемофилией А после интравитреальной инъекции может возникнуть тяжелое субконъюнктивальное кровоизлияние. Имеются сообщения о том, что профилактическое введение фактора VIII (внутривенно за 4 часа до инъекции) позволяет предотвратить геморрагические осложнения 2). Важно тесное взаимодействие с гематологом.
У пациентов, принимающих варфарин, с рецидивирующими субконъюнктивальными кровоизлияниями следует проверить уровень МНО (международное нормализованное отношение) в анализе крови, чтобы убедиться, что он не превышает терапевтический диапазон (обычно 2,0–3,0). Самостоятельная отмена антикоагулянтов строго запрещена из-за риска инфаркта мозга или кардиогенной эмболии; коррекция дозы проводится только после консультации с лечащим врачом. У пациентов, принимающих DOAC, регулярное измерение МНО не требуется, что может приводить к более позднему выявлению передозировки, поэтому необходимо тщательно корректировать дозу в зависимости от функции почек.
Прямых хирургических показаний для самого субконъюнктивального кровоизлияния нет. При подозрении на конъюнктивохалязис и рецидивирующих кровоизлияниях операция по поводу конъюнктивохалязиса (резекция, conjunctival resection) может уменьшить частоту рецидивов. Избыточную дряблую конъюнктиву нижней части глазного яблока иссекают серповидным разрезом и повторно фиксируют к теноновой капсуле и склере или оставляют для спонтанного заживления. Также применяется абляционная методика с помощью высокочастотного радиоволнового ножа или термолезвия.
QСуществует ли способ быстро вылечить субконъюнктивальное кровоизлияние?
A
В настоящее время не существует установленного метода лечения, ускоряющего рассасывание субконъюнктивального кровоизлияния. Обычно оно спонтанно разрешается в течение 1–4 недель. Изменение цвета на розовый, оранжевый или желтый в процессе рассасывания крови является нормальным течением. Имеются эмпирические сообщения о том, что теплые компрессы способствуют рассасыванию, но доказательства ограничены.
Повреждение конъюнктивальных сосудов приводит к кровоизлиянию между теноновой капсулой и конъюнктивой. У молодых пациентов кровоизлияние редко распространяется на всю конъюнктиву, тогда как у пожилых пациентов из-за слабости эластической и соединительной ткани между теноновой капсулой и конъюнктивой оно склонно к распространению на обширную область.
Тупая травма грудной клетки и брюшной полости создает положительное давление в средостении. Это положительное давление вызывает обратный ток крови из правого предсердия в бесклапанные безымянную и яремную вены, что приводит к резкому повышению давления в венозном русле головы и шеи. Это вызывает петехиальные кровоизлияния6). Отсутствие петехий в нижней части тела объясняется тем, что клапаны вен нижних конечностей регулируют повышение давления6).
Дренаж через конъюнктивальные лимфатические сосуды
Имеются сообщения о возможном участии конъюнктивальных лимфатических сосудов в резорбции субконъюнктивальных кровоизлияний. В случае СКК, возникшего после субконъюнктивальной анестезии при операции по удалению катаракты, с помощью интраоперационной ОКТ была обнаружена кистозная структура, заполненная кровью, прилегающая к месту кровоизлияния. Из-за наличия клапаноподобной структуры она была идентифицирована как лимфатический сосуд4). С 1-го по 2-й послеоперационный день наблюдалось значительное уменьшение СКК, что позволяет предположить, что лимфатические сосуды способствуют клиренсу крови из субконъюнктивального пространства4).
Конъюнктивальная микроангиопатия при сахарном диабете
При сахарном диабете 2 типа описаны дилатация, неравномерное распределение, усиление извитости и изменения скорости кровотока в конъюнктивальных микрососудах8). Эти микроангиопатии повышают ломкость конъюнктивальных сосудов и увеличивают риск субконъюнктивальных кровоизлияний. Считается, что чем больше длительность диабета и выше уровень HbA1c, тем выше частота рецидивов субконъюнктивальных кровоизлияний.
Основной причиной субконъюнктивальных кровоизлияний у лиц старше 50 лет является системная артериальная гипертензия. Хроническое повышение артериального давления приводит к утолщению интимы и дегенерации медии артериол, что вызывает снижение эластичности конъюнктивальных сосудов. Резкие колебания артериального давления (кашель, натуживание, поднятие тяжестей, острый стресс) приводят к разрыву ослабленных сосудов. Отмечается, что среди случаев, классифицированных как идиопатические, могут быть недиагностированные случаи пограничной гипертензии.
Энтеровирус 70 и вариант вируса Коксаки A24 (CA24v) относятся к семейству Picornaviridae, являются одноцепочечными РНК-вирусами с положительной полярностью и не имеют оболочки9). Инфицирование эпителиальных клеток конъюнктивы приводит к высвобождению локальных провоспалительных цитокинов, что повышает проницаемость конъюнктивальных капилляров и вызывает петехиальные и пятнистые кровоизлияния. После 3-го дня заболевания обнаружение вирусной РНК становится затруднительным даже с помощью ОТ-ПЦР, поэтому забор образцов для диагностики необходимо проводить на ранних стадиях заболевания9).
Ранее считалось, что кровь в субконъюнктивальном пространстве естественным образом разрушается и всасывается. Недавние исследования показали, что конъюнктивальные лимфатические сосуды могут участвовать в дренаже крови4). С помощью интраоперационной ОКТ кровь была обнаружена в лимфатических сосудах, имеющих клапаноподобные структуры, и было сообщено, что лимфатические сосуды способствуют клиренсу макромолекул из субконъюнктивального пространства.
Впервые с помощью интраоперационной ОКТ был продемонстрирован механизм дренажа субконъюнктивальных кровоизлияний через конъюнктивальные лимфатические сосуды4). Это открытие может быть применено для прогнозирования состояния фильтрационных подушек после антиглаукоматозных фильтрующих операций. Выдвинута гипотеза о том, что здоровые конъюнктивальные лимфатические сосуды способствуют оттоку внутриглазной жидкости и медиаторов воспаления, что может улучшить результаты фильтрующих операций4).
Антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия и офтальмологические процедуры
С распространением прямых пероральных антикоагулянтов (DOAC) оценка безопасности офтальмологических операций и интравитреальных инъекций на фоне продолжения приема антикоагулянтов, включая варфарин, стала актуальной проблемой. Согласно Preferred Practice Pattern AAO, на основе результатов мета-анализа операций по удалению катаракты рекомендуется проводить хирургические вмешательства, как правило, без отмены антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов7). Большинство геморрагических осложнений ограничиваются спонтанно разрешающимися субконъюнктивальными кровоизлияниями и редко приводят к значительному снижению зрения7).
Молекулярная диагностика и эпидемиологический надзор
В Японии с 1996 года установлен молекулярно-эпидемиологический анализ с использованием ОТ-ПЦР для острого геморрагического конъюнктивита, что позволяет проводить филогенетический анализ штаммов вирусов и отслеживать паттерны эпидемий9,11). В руководстве по лечению вирусного конъюнктивита 2025 года указано, что экспресс-тесты для EV70 и CA24v еще не разработаны, однако идентификация генотипа возможна при направлении исследований в научные учреждения9).
Кроме того, отмечается, что антиадгезивный эффект и местная стимуляция фибринолиза препаратами анти-VEGF могут влиять на риск кровотечения, однако системная концентрация анти-VEGF после интравитреальной инъекции крайне низкая, и клиническое значение остается неясным2). Требуется накопление дополнительных данных о безопасности офтальмологических процедур у пациентов с нарушениями свертываемости крови.
Redzuwan NS, Ahmad Tarmizi NA, Mohd Khialdin S. From Simple to Sinister: Kaposi Sarcoma Masquerading as a Subconjunctival Hemorrhage. Cureus. 2023;15(9):e45296.
Kesav N, Mehra AA, Schmaier AH, Sobol W. Severe Subconjunctival Hemorrhage After Intravitreal Injection in a Patient With Hemophilia A. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(4):333-336.
Sharma M, Viswanath S, Singh R. Eyes are a window to the body: A journey from subconjunctival hemorrhage to SLE and inferior vena cava stenting. Indian J Ophthalmol. 2024;72:1390.
Lau AZB, Tang GYF, Morgan WH, Chan GZP. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102368.
Celebi ARC, Aygun EG. A rare cause of recurrent subconjunctival hemorrhage: ocular vicarious menstruation. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc05.
Çik N, Başerdem O, Duman M, Yilmaz D. Traumatic asphyxia with a “masque ecchymotique” in a 14-year-old adolescent. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2023;29(4):543-545.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510.
日本眼科学会・日本眼科医会・日本眼感染症学会・日本角膜学会. Руководство по диагностике и лечению вирусного конъюнктивита (издание 2025 года). 日眼会誌. 2025;129(12):1145-1200.
Mimura T, Usui T, Yamagami S, Funatsu H, Noma H, Honda N, Amano S. Recent causes of subconjunctival hemorrhage. Ophthalmologica. 2010;224(3):133-137.
Uchio E, Yamazaki K, Aoki K, Ohno S. Detection of enterovirus 70 by polymerase chain reaction in acute hemorrhagic conjunctivitis. Am J Ophthalmol. 1996;122(2):273-275.
Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clin Ophthalmol. 2013;7:1163-1170.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
