Рубцовый конъюнктивит — это общий термин для хронического конъюнктивита с образованием рубцов на конъюнктиве. Хроническое воспаление конъюнктивы стимулирует фибробласты, способствует образованию внеклеточного матрикса и приводит к фиброзу конъюнктивы и изменению поверхности глаза.
Причины рубцевания разнообразны. К ним относятся инфекционные конъюнктивиты (трахома, эпидемический кератоконъюнктивит и др.), которые в острой стадии образуют псевдомембраны, а в хронической стадии рубцуются, неинфекционные конъюнктивиты, такие как синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и глазной пемфигоид, а также внешние факторы, такие как химические травмы и лекарственная токсичность.
Наиболее частой причиной активного прогрессирующего рубцового конъюнктивита является глазной рубцовый пемфигоид (ГРП). ГРП входит в спектр пемфигоида слизистых оболочек (ПСО), аутоиммунного заболевания, которое встречается у 1 из 10 000–50 000 человек5). Он чаще встречается у пожилых женщин, соотношение полов составляет примерно 1:25). Британское эпидемиологическое исследование сообщило о ежегодной заболеваемости рубцовым конъюнктивитом около 1,3 случая на миллион человек.
Аутоиммунное/воспалительное
Глазной рубцующийся пемфигоид (OCP) : наиболее частая причина прогрессирующего рубцующегося конъюнктивита
Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз : острое мукокутанное заболевание, возникающее вследствие лекарственной реакции
Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) : хроническое заболевание глазной поверхности после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток4)
Другие : красный плоский лишай, линейный IgA-буллезный дерматоз, саркоидоз3)
Экзогенные / Прочие
Лекарственно-индуцированный : псевдоглазной пемфигоид вследствие длительного применения антиглаукомных препаратов7)
QВ чем разница между глазным рубцующимся пемфигоидом и пемфигоидом слизистых оболочек?
A
Пемфигоид слизистых оболочек (MMP) — это аутоиммунное заболевание, вызывающее пузыри и эрозии на обширных слизистых оболочках: ротовой полости, глаз, носоглотки, гортани, пищевода, наружных половых органов и др. В офтальмологии случаи с поражением глаз называют глазным рубцующимся пемфигоидом (OCP). OCP может поражать только слизистую оболочку глаза, но примерно в 50% случаев наблюдаются внеглазные поражения, включая ротовую полость и кожу2).
Схема установки конформера при рубцующемся конъюнктивите
Hwang S, et al. Corneal perforation in ocular cicatricial pemphigoid: A CARE-compliant case report. Medicine (Baltimore). 2021. Figure 3. PMCID: PMC8702268. License: CC BY.
Щелевая лампа правого глаза через год после операции: амниотическая мембрана полностью исчезла, и для поддержания функции конформера установлен ComfortRING. Это соответствует симблефарону, описанному в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Основными жалобами являются хроническая гиперемия конъюнктивы, ощущение сухости, инородного тела, жжения и слезотечение. Эти симптомы устойчивы к стандартному лечению синдрома сухого глаза 1). В запущенных случаях присоединяются нарушения подвижности глазного яблока из-за симблефарона, неполное открытие век, симптомы раздражения роговицы из-за трихиаза и снижение остроты зрения.
OCP протекает скрыто и может долгое время оставаться бессимптомным. Сообщается также о случаях, впервые выявленных при снижении остроты зрения 2).
Прогрессирование рубцующего конъюнктивита оценивается по классификации Фостера (модифицированная классификация Таубера-Фостера) 2).
Стадия
Клинические признаки
Стадия I
Хронический конъюнктивит с субэпителиальным фиброзом
Стадия II
Укорочение нижнего свода (A–D: с шагом 25%)
Стадия III
Симблефарон (A–D: с шагом 25%)
Стадия IV
Кератинизация поверхности глаза, анкилоблефарон, выраженная сухость
При легкой форме на конъюнктиве век видна линейная или пятнистая белая сухожильная ткань. При тяжелой форме обширное рубцевание и рубцовая контрактура приводят к симблефарону, исчезновению палисадов Фогта (POV), конъюнктивальной инвазии роговицы, синдрому сухого глаза, трихиазу и энтропиону.
При рубцующем конъюнктивите, подтвержденном биопсией конъюнктивы, гистологически выявляются стромальный фиброз, потеря бокаловидных клеток и плоскоклеточная метаплазия 1).
Причины рубцующего конъюнктивита в целом классифицируются следующим образом.
Аутоиммунные: При ОСР образуются аутоантитела к интегрину и ламинину базальной мембраны конъюнктивы, что вызывает хроническое воспаление по типу аллергической реакции II типа (аутоиммунная гиперчувствительность II типа) 5). Синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз возникает как реакция на лекарства (сульфаниламиды, противоэпилептические препараты и др.). РТПХ является осложнением после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, и в хронической фазе может прогрессировать фиброз поверхности глаза 4). Также сообщалось о редких случаях рубцующего конъюнктивита, вызванного саркоидозом 3).
Лекарственно-индуцированные: Типичным является длительное применение антиглаукомных препаратов (пилокарпин, тимолол, латанопрост и др.) 7). Длительное частое применение глазных капель, содержащих консерванты (бензалкония хлорид), также может быть причиной. Фиброз имеет тенденцию концентрироваться в нижнем своде и области внутреннего угла глаза 7).
Инфекционные: В развивающихся странах трахома является основной причиной рубцующего конъюнктивита. В развитых странах тяжелые случаи аденовирусного кератоконъюнктивита могут приводить к рубцеванию.
Травматические: Сюда относятся химические травмы щелочами или кислотами, термические ожоги и хирургические повреждения.
Необходим детальный сбор анамнеза. Выясните историю травм глаза, глазных инфекций, а также прошлых и текущих лекарств. Проведите системный обзор на предмет системных воспалительных и аутоиммунных заболеваний, выполните физикальное обследование слизистых оболочек, кожи и суставов.
При ОСР оцените наличие поражений слизистой оболочки полости рта (десквамативный гингивит, буллезные поражения), поражений пищевода (дисфагия) и поражений гортани/трахеи (охриплость, одышка) 2). Стеноз гортани является жизнеугрожающим осложнением.
Для окончательного диагноза необходима биопсия конъюнктивы. Образец берется из нижней бульбарной конъюнктивы, проводятся гистопатологическое исследование с фиксацией формалином и прямая иммунофлуоресценция (ПИФ) с использованием среды Мишеля 5).
При ОСП наблюдаются линейные отложения IgG, IgA, IgM и комплемента C3 вдоль базальной мембраны эпителия конъюнктивы 5). Однако ложноположительные результаты нередки. Отрицательный ПИФ не исключает ОСП; при клиническом подозрении следует рассмотреть повторную биопсию 4).
При саркоидозе обнаруживаются неказеозные эпителиоидные гранулемы и гигантские клетки Лангханса, что полезно для дифференциации с ОСП 3).
Для поиска основного заболевания проводятся следующие исследования: СОЭ, ОАК, биохимический анализ крови, АНА, SS-A/SS-B (синдром Шегрена), АНЦА (гранулематоз с полиангиитом), АПФ и лизоцим (саркоидоз).
Дифференциальный диагноз
Ключевые моменты дифференциации
Глазной рубцующий пемфигоид
ПИФ положительный. Двусторонний и прогрессирующий
Лекарственно-индуцированный
Длительное использование глазных капель. Улучшение после отмены 7)
Саркоидоз
Неказеозные гранулемы. ПИФ отрицательный 3)
QПочему ОСП нельзя исключить, даже если биопсия конъюнктивы отрицательна?
A
Ложноотрицательные результаты DIF-исследования встречаются нередко. Причинами могут быть фаза покоя заболевания, полное исчезновение базальной мембраны (терминальная стадия), неподходящее место взятия биопсии или локальная вариабельность иммунного ответа. При клиническом подозрении на ОСР следует провести повторную биопсию, и сообщается, что множественные биопсии повышают чувствительность 4). Также результаты могут различаться между правым и левым глазом 5).
Лечение подбирается индивидуально в зависимости от основного заболевания. Цели: остановить прогрессирующее рубцевание, предотвратить и скорректировать осложнения со стороны роговицы и век, а также облегчить симптомы.
ОСР является системным заболеванием, и основой лечения является системная иммуносупрессивная терапия. Настоятельно рекомендуется сотрудничество с ревматологом 2).
Системная терапия
Легкое и умеренное воспаление: Дапсон (диаминодифенилсульфон) является препаратом первого выбора. Необходимо исключить дефицит Г6ФД 5)
Умеренное воспаление или неэффективность: Переход на микофенолата мофетил, азатиоприн или метотрексат 2)
Тяжелое воспаление: Комбинация циклофосфамида и краткосрочного преднизолона 5)
При сопутствующей глаукоме: Выбирать капли без консервантов. Хирургия (например, XEN-гелевый стент) также является вариантом 6)
Симблефарон: Разделение спаек и реконструкция с помощью трансплантата слизистой оболочки полости рта или амниотической мембраны 2)
Терминальная стадия: Протез роговицы (Boston KPro type 2, OOKP)
Хирургическое лечение проводится после того, как воспаление было достаточно контролируемо. Операция при недостаточном контроле воспаления может привести к быстрому ухудшению 2).
Отмена вызывающего препарата является первым и наиболее важным шагом 7). Воспаление глазной поверхности контролируется стероидными глазными каплями. Для контроля внутриглазного давления при глаукоме используется пероральный ацетазоламид или переход на капли без консервантов, при необходимости рассматривается хирургическое вмешательство 7).
В острой фазе основой являются немедленная отмена вызывающего препарата и поддерживающая терапия. Уход за глазной поверхностью включает смазывающие средства без консервантов, местные антибиотики, местные стероиды и трансплантацию амниотической мембраны. В хронической фазе продолжается лечение последствий, таких как трихиаз, энтропион и роговичный паннус.
QКакой момент наиболее важен в лечении псевдоглазного пемфигоида?
A
Наиболее важна отмена вызывающего препарата. Длительное применение препаратов с эпителиальной токсичностью (особенно антиглаукомных средств, содержащих консерванты) является причиной, и отмена всех подозрительных препаратов приводит к быстрому улучшению воспаления 7). После отмены препарата воспаление контролируется стероидными каплями, а контроль внутриглазного давления при глаукоме переводится на пероральные препараты или капли без консервантов.
Патофизиология рубцового конъюнктивита различается в зависимости от основного заболевания, но общим конечным путем является хроническое воспаление конъюнктивы → фиброз. Хроническое воспаление приводит к инфильтрации макрофагов и моноцитов в конъюнктиву, которые выделяют факторы роста, стимулирующие фибробласты. Фибробласты продуцируют внеклеточный матрикс, и фиброз конъюнктивы прогрессирует.
Патофизиология ОСР: Образуются аутоантитела против интегринов и ламининов, содержащихся в гемидесмосомно-эпителиальном мембранном комплексе базальной мембраны конъюнктивального эпителия 5). Это активирует систему комплемента, привлекает воспалительные клетки и вызывает хроническое воспаление и фиброз. В острой фазе эозинофилы и нейтрофилы опосредуют воспаление, тогда как в хронической фазе преобладают лимфоциты 5).
Истощение стволовых клеток роговичного эпителия: Стволовые клетки роговичного эпителия находятся в лимбе. Прогрессирование рубцового конъюнктивита приводит к исчезновению лимба, что истощает стволовые клетки роговичного эпителия, вызывая инвазию конъюнктивальной ткани в роговицу, помутнение роговицы и сосудистую инвазию. При дальнейшем прогрессировании поверхность роговицы ороговевает, как кожа.
Сочетание oGVHD и OCP: При РТПХ после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток обычно наблюдается легкий конъюнктивальный фиброз, но при тяжелых и прогрессирующих рубцовых изменениях (образование симблефарона) следует рассмотреть возможность сочетания с OCP4). oGVHD и OCP клинически схожи, но стратегии лечения различаются, поэтому важна дифференциация с помощью биопсии 4).
QЧто такое истощение стволовых клеток роговичного эпителия при рубцующем конъюнктивите?
A
Это состояние, при котором стволовые клетки роговичного эпителия, расположенные в палисадах Фогта (POV) лимба, исчезают из-за хронического воспаления и рубцевания. Когда стволовые клетки истощаются, нормальная регенерация роговичного эпителия становится невозможной, и конъюнктивальный эпителий вторгается на поверхность роговицы (конъюнктивализация). В результате возникают помутнение роговицы, васкуляризация и кератинизация, приводящие к тяжелой потере зрения. Это состояние часто наблюдается при глазном рубцующем пемфигоиде, синдроме Стивенса-Джонсона и после химических травм.
Сообщается об успешных случаях малоинвазивной хирургии глаукомы (MIGS) с использованием ксенонового гелевого стента у пациентов с OCP, осложненным глаукомой 6). После контроля воспаления глазной поверхности стент был введен методом ab interno, и через год после операции был достигнут контроль внутриглазного давления без капель и успокоение воспаления 6). Этот случай показывает, что операция возможна даже у пациентов с тяжелым заболеванием глазной поверхности при соответствующем предоперационном ведении.
Трансплантация культивированных слизистых эпителиальных листков является новым полезным подходом для предотвращения персистирующих эпителиальных дефектов и прогрессирования симблефарона. Биологические препараты, такие как ритуксимаб и ингибиторы JAK, рассматриваются как варианты лечения рефрактерных случаев OCP.
Farrag A, Chan A, Tong L. Cicatricial Conjunctivitis and Concurrent Clinical Features: A Case Study. Clin Med Insights Case Rep. 2022;15:1-4.
Razzak A, Ait Ammar H, Bouazza M, et al. Accidental Discovery of Ocular Cicatricial Pemphigoid. Cureus. 2025;17(1):e77425.
Murati Calderon RA, López-Fontanet JJ, Ramirez Marquez E, et al. Sarcoidosis: A Mimicker of Ocular Cicatricial Pemphigoid. Cureus. 2025;17(10):e93862.
Taketani Y, Dehghani S, Sinha S, et al. Concurrence of Ocular Cicatricial Pemphigoid in Chronic Ocular Graft-Versus-Host Disease. Cornea. 2024;43(3):387-390.
Tesorero JCC, Sosuan GMN, Lim Bon Siong R. Ocular Cicatricial Pemphigoid in a Healthy Elderly Male Filipino Patient. Acta Med Philipp. 2025;59(18):117-123.
Zhou Y, Philip AM, Chikovsky MN, et al. Implantation of XEN gel stent in a patient with ocular cicatricial pemphigoid. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101801.
Soni A, Shah K, Shah M, et al. Peripheral Ulcerative Keratitis as a Manifestation of Drug-Induced Cicatrizing Conjunctivitis. Cureus. 2023;15(1):e34115.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
