Die vernarbende Konjunktivitis ist ein Sammelbegriff für chronische Bindehautentzündungen mit Narbenbildung. Die chronische Entzündung der Bindehaut stimuliert Fibroblasten, fördert die Bildung extrazellulärer Matrix und führt zu einer Fibrose der Bindehaut und einer Veränderung der Augenoberfläche.
Die Ursachen der Narbenbildung sind vielfältig. Dazu gehören infektiöse Konjunktivitiden (Trachom, epidemische Keratokonjunktivitis usw.), die im akuten Stadium Pseudomembranen bilden und im chronischen Stadium vernarben, nichtinfektiöse Konjunktivitiden wie das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und das okuläre Pemphigoid sowie äußere Faktoren wie chemische Traumata und Medikamententoxizität.
Die häufigste Ursache einer aktiven, fortschreitenden vernarbenden Konjunktivitis ist das okuläre vernarbende Pemphigoid (OVP). OVP gehört zum Spektrum des Schleimhautpemphigoids (MMP), einer Autoimmunerkrankung, die bei 1 von 10.000 bis 50.000 Menschen auftritt5). Sie tritt bevorzugt bei älteren Frauen auf, das Geschlechterverhältnis beträgt etwa 1:25). Eine britische Überwachungsstudie berichtete eine jährliche Inzidenz der vernarbenden Konjunktivitis von etwa 1,3 pro Million Einwohner.
Autoimmun/entzündlich
Ophthalmische vernarbende Pemphigoide (OCP) : häufigste Ursache einer fortschreitenden vernarbenden Konjunktivitis
Stevens-Johnson-Syndrom / toxische epidermale Nekrolyse : akute mukokutane Erkrankung als Folge einer Arzneimittelreaktion
Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD) : chronische Augenerkrankung nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation4)
Andere : Lichen planus, lineare IgA-bullöse Dermatose, Sarkoidose3)
Exogen / Sonstige
Medikamenteninduziert : Pseudo-Ophthalmische Pemphigoide durch Langzeitanwendung von Antiglaukom-Medikamenten7)
Infektiös : Trachom, Adenovirus-Keratoconjunktivitis, Diphtherie-Konjunktivitis
Traumatisch : chemisches Trauma (Alkali/Säure), thermische Verbrennung, Strahlenschaden
Bösartiger Tumor : Talgdrüsenkarzinom, Plattenepithelkarzinom, MALT-Lymphom
Die Schleimhautpemphigoide (MMP) ist eine Autoimmunerkrankung, die Blasen und Erosionen an ausgedehnten Schleimhäuten verursacht, darunter Mund, Augen, Nasopharynx, Larynx, Speiseröhre und äußere Genitalien. In der Augenheilkunde wird der Teil mit Augenveränderungen als ophthalmische vernarbende Pemphigoide (OCP) bezeichnet. OCP kann nur die Augenschleimhaut betreffen, aber etwa 50 % der Fälle weisen extraokuläre Läsionen wie Mund und Haut auf2).
Hauptbeschwerden sind chronische konjunktivale Hyperämie, Trockenheitsgefühl, Fremdkörpergefühl, Brennen und Tränenfluss. Diese Symptome sind resistent gegen die übliche Behandlung des trockenen Auges 1). In fortgeschrittenen Fällen kommen Bewegungseinschränkungen des Auges durch Symblepharon, unvollständiger Lidschluss, Hornhautreizsymptome durch Trichiasis und Sehverschlechterung hinzu.
OCP ist schleichend und kann lange Zeit asymptomatisch sein. Es wurde auch über Fälle berichtet, die erstmals aufgrund einer Sehverschlechterung entdeckt wurden 2).
Das Fortschreiten der vernarbenden Konjunktivitis wird nach der Foster-Klassifikation (modifizierte Tauber-Foster-Klassifikation) beurteilt 2).
| Stadium | Klinischer Befund |
|---|---|
| Stadium I | Chronische Konjunktivitis mit subepithelialer Fibrose |
| Stadium II | Verkürzung des unteren Fornix (A–D: in 25%-Schritten) |
| Stadium III | Symblepharon (A–D: in 25%-Schritten) |
| Stadium IV | Keratinsierung der Augenoberfläche, Ankyloblepharon, schwere Trockenheit |
In leichten Fällen zeigt sich auf der Lidbindehaut lineares oder fleckiges weißes sehnenartiges Gewebe. In schweren Fällen führen ausgedehnte Narbenbildung und Narbenschrumpfung zu Symblepharon, Verlust der Palisaden von Vogt (POV), konjunktivaler Invasion der Hornhaut, trockenem Auge, Trichiasis und Entropium.
Bei einer durch Konjunktivalbiopsie bestätigten vernarbenden Konjunktivitis werden histologisch Stromafibrose, Becherzellverlust und Plattenepithelmetaplasie beobachtet 1).
Die Ursachen der vernarbenden Konjunktivitis werden grob wie folgt eingeteilt.
Autoimmun: Bei OCP werden Autoantikörper gegen Integrin und Laminin der konjunktivalen Basalmembran gebildet, die durch eine Typ-II-Allergiereaktion (Autoimmun-Typ-II-Überempfindlichkeit) eine chronische Entzündung auslösen 5). Stevens-Johnson-Syndrom/toxische epidermale Nekrolyse tritt als Reaktion auf Medikamente (Sulfonamide, Antiepileptika usw.) auf. GVHD ist eine Komplikation nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation, bei der in der chronischen Phase eine Fibrose der Augenoberfläche fortschreiten kann 4). Seltene Fälle von vernarbender Konjunktivitis durch Sarkoidose wurden ebenfalls berichtet 3).
Medikamenteninduziert: Die Langzeitanwendung von Antiglaukom-Medikamenten (Pilocarpin, Timolol, Latanoprost usw.) ist typisch 7). Auch die langfristige häufige Anwendung von Augentropfen, die Konservierungsmittel (Benzalkoniumchlorid) enthalten, kann eine Ursache sein. Die Fibrose konzentriert sich tendenziell auf den unteren Fornix und den inneren Augenwinkelbereich 7).
Infektiös: In Entwicklungsländern ist Trachom die Hauptursache für vernarbende Konjunktivitis. In Industrieländern können schwere Fälle von adenoviraler Keratokonjunktivitis zu Narbenbildung führen.
Traumatisch: Dazu gehören chemische Traumata durch Laugen oder Säuren, thermische Verbrennungen und chirurgische Verletzungen.
Eine detaillierte Anamnese ist unerlässlich. Erfragen Sie Augenverletzungen, Augeninfektionen sowie frühere und aktuelle Medikamenteneinnahme. Führen Sie eine systemische Überprüfung auf entzündliche und Autoimmunerkrankungen durch und untersuchen Sie die Schleimhäute, Haut und Gelenke.
Bei OCP beurteilen Sie das Vorhandensein von oralen Schleimhautläsionen (desquamative Gingivitis, bullöse Läsionen), Ösophagusläsionen (Dysphagie) und Larynx-/Trachealläsionen (Heiserkeit, Dyspnoe) 2). Eine Larynxstenose ist eine lebensbedrohliche Komplikation.
Für die definitive Diagnose ist eine Konjunktivalbiopsie unerlässlich. Eine Probe wird von der unteren Bulbuskonjunktiva entnommen, und es werden eine histopathologische Untersuchung mit Formalin-Fixierung sowie eine direkte Immunfluoreszenz (DIF) mit Michel-Medium durchgeführt 5).
Bei OCP finden sich lineare Ablagerungen von IgG, IgA, IgM und Komplement C3 entlang der Basalmembran des Konjunktivalepithels 5). Falsch-negative Ergebnisse sind jedoch nicht selten. Ein negatives DIF schließt OCP nicht aus; bei klinischem Verdacht sollte eine erneute Biopsie in Betracht gezogen werden 4).
Bei Sarkoidose finden sich nicht-verkäsende epitheloide Granulome und Langhans-Riesenzellen, die zur Abgrenzung von OCP nützlich sind 3).
Zur Suche nach einer Grunderkrankung werden folgende Untersuchungen durchgeführt: BSG, Blutbild, Leber- und Nierenwerte, ANA, SS-A/SS-B (Sjögren-Syndrom), ANCA (Granulomatose mit Polyangiitis), ACE und Lysozym (Sarkoidose).
| Differenzialdiagnose | Differenzialdiagnostische Punkte |
|---|---|
| Okuläres vernarbendes Pemphigoid | DIF positiv. Beidseitig und fortschreitend |
| Medikamenteninduziert | Langzeitgebrauch von Augentropfen. Besserung nach Absetzen 7) |
| Sarkoidose | Nicht-verkäsende Granulome. DIF negativ 3) |
Falsch-negative Ergebnisse der DIF-Untersuchung sind nicht selten. Ursachen können eine Ruhephase der Erkrankung, das vollständige Verschwinden der Basalmembran (Endstadium), eine ungeeignete Biopsiestelle oder lokale Schwankungen der Immunreaktion sein. Bei klinischem Verdacht auf OCP sollte eine erneute Biopsie durchgeführt werden, und es wurde berichtet, dass mehrere Biopsien die Sensitivität erhöhen 4). Auch können die Ergebnisse zwischen rechtem und linkem Auge unterschiedlich sein 5).
Die Behandlung wird je nach Grunderkrankung individualisiert. Ziele sind das Stoppen der fortschreitenden Narbenbildung, die Prävention und Korrektur von Hornhaut- und Lidkomplikationen sowie die Linderung der Symptome.
OCP ist eine systemische Erkrankung, und die systemische immunsuppressive Therapie ist die Hauptstütze der Behandlung. Eine Zusammenarbeit mit der Rheumatologie wird dringend empfohlen 2).
Systemische Therapie
Leichte bis mittelschwere Entzündung: Dapson (Diaminodiphenylsulfon) ist die erste Wahl. Ein Ausschluss eines G6PD-Mangels ist erforderlich 5)
Mittelschwere oder therapieresistente Fälle: Umstellung auf Mycophenolatmofetil, Azathioprin oder Methotrexat 2)
Schwere Entzündung: Kombination von Cyclophosphamid und kurzfristigem Prednisolon 5)
Therapierefraktäre Fälle: Rituximab, intravenöse Immunglobuline (IVIG) 2)
Lokale und chirurgische Behandlung
Symptomatische Therapie: Niedrig dosierte Steroid-Augentropfen, antibiotische Augentropfen, konservierungsmittelfreie künstliche Tränen, Epilation der Wimpern
Bei begleitendem Glaukom: Konservierungsmittelfreie Augentropfen wählen. Auch eine Operation (z. B. XEN-Gel-Stent) ist eine Option 6)
Symblepharon: Lösung der Verwachsungen und Rekonstruktion mittels Mundschleimhauttransplantat oder Amnionmembrantransplantat 2)
Endstadium: Hornhautprothese (Boston KPro Typ 2, OOKP)
Die chirurgische Behandlung wird durchgeführt, nachdem die Entzündung ausreichend kontrolliert wurde. Eine Operation bei unzureichender Entzündungskontrolle kann zu einer raschen Verschlechterung führen 2).
Das Absetzen des auslösenden Medikaments ist der erste und wichtigste Schritt 7). Die Entzündung der Augenoberfläche wird mit steroidhaltigen Augentropfen kontrolliert. Für das Augeninnendruckmanagement bei Glaukom wird orales Acetazolamid oder ein Wechsel zu konservierungsmittelfreien Augentropfen eingesetzt, und bei Bedarf wird eine Operation in Betracht gezogen 7).
In der akuten Phase sind das sofortige Absetzen des auslösenden Medikaments und unterstützende Maßnahmen grundlegend. Die Pflege der Augenoberfläche umfasst konservierungsmittelfreie Gleitmittel, topische Antibiotika, topische Steroide und eine Amnionmembrantransplantation. In der chronischen Phase wird die Behandlung von Folgeerscheinungen wie Trichiasis, Entropium und Hornhautpannus fortgesetzt.
Das Absetzen des auslösenden Medikaments ist am wichtigsten. Die langfristige Anwendung von Medikamenten mit Epitheltoxizität (insbesondere konservierungsmittelhaltige Antiglaukommittel) ist die Ursache, und das Absetzen aller verdächtigen Medikamente führt zu einer raschen Besserung der Entzündung 7). Auch nach Absetzen des Medikaments wird die Entzündung mit steroidhaltigen Augentropfen kontrolliert, und das Augeninnendruckmanagement bei Glaukom wird auf orale Medikamente oder konservierungsmittelfreie Augentropfen umgestellt.
Die Pathophysiologie der vernarbenden Konjunktivitis variiert je nach Grunderkrankung, aber der gemeinsame Endweg ist chronische Entzündung der Bindehaut → Fibrose. Chronische Entzündung führt zur Infiltration von Makrophagen und Monozyten in die Bindehaut, die Wachstumsfaktoren freisetzen und Fibroblasten stimulieren. Fibroblasten produzieren extrazelluläre Matrix, und die Fibrose der Bindehaut schreitet fort.
Pathophysiologie des OCP: Es bilden sich Autoantikörper gegen Integrine und Laminine, die im Hemidesmosom-Epithelmembran-Komplex der Basalmembran des Bindehautepithels enthalten sind 5). Dies aktiviert das Komplementsystem, rekrutiert Entzündungszellen und löst chronische Entzündung und Fibrose aus. In der akuten Phase vermitteln Eosinophile und Neutrophile die Entzündung, während in der chronischen Phase Lymphozyten vorherrschen 5).
Erschöpfung der Hornhautepithel-Stammzellen: Die Hornhautepithel-Stammzellen befinden sich im Limbus. Das Fortschreiten der vernarbenden Konjunktivitis führt zum Verlust des Limbus, was die Hornhautepithel-Stammzellen erschöpft, was zu einem Eindringen von Bindehautgewebe in die Hornhaut, Hornhauttrübung und Gefäßeinsprossung führt. Bei weiterem Fortschreiten verhornt die Hornhautoberfläche wie Haut.
oGVHD und OCP-Koinzidenz: Bei GVHD nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation tritt üblicherweise eine leichte konjunktivale Fibrose auf, aber bei schweren und fortschreitenden narbigen Veränderungen (Symblepharonbildung) sollte eine Koinzidenz mit OCP in Betracht gezogen werden 4). oGVHD und OCP sind klinisch ähnlich, unterscheiden sich jedoch in der Behandlungsstrategie, daher ist eine Biopsie zur Differenzierung wichtig 4).
Dies bezeichnet einen Zustand, bei dem die kornealen epithelialen Stammzellen in den Vogt-Palisaden (POV) des Limbus aufgrund chronischer Entzündung und Narbenbildung verschwinden. Wenn die Stammzellen erschöpft sind, wird eine normale Regeneration des kornealen Epithels unmöglich, und das konjunktivale Epithel dringt in die korneale Oberfläche ein (Konjunktivalisierung). Dies führt zu Hornhauttrübung, Gefäßeinsprossung und Keratinisierung, was zu schwerer Sehbehinderung führt. Dieser Zustand tritt häufig bei okulärem Pemphigoid, Stevens-Johnson-Syndrom und nach chemischen Traumata auf.
Erfolgreiche Fälle einer minimalinvasiven Glaukomchirurgie (MIGS) mit XEN-Gel-Stent bei OCP-Patienten mit Glaukom wurden berichtet 6). Nach Kontrolle der Augenoberflächenentzündung wurde der Stent mittels ab-interno-Verfahren eingesetzt, und ein Jahr postoperativ wurde eine Augeninnendruckkontrolle ohne Augentropfen und eine Entzündungsberuhigung erreicht 6). Dieser Fall zeigt, dass eine Operation auch bei Patienten mit schwerer Augenoberflächenerkrankung unter angemessenem präoperativem Management möglich ist.
Die Transplantation kultivierter mukosaler Epithelblätter ist ein neuer nützlicher Ansatz zur Verhinderung persistierender Epitheldefekte und des Fortschreitens von Symblephara. Biologika wie Rituximab und JAK-Inhibitoren werden als Behandlungsoptionen für refraktäre OCP-Fälle diskutiert.
