التهاب الملتحمة الندبي (cicatricial conjunctivitis) هو مصطلح عام لالتهاب الملتحمة المزمن الذي يظهر فيه تكوين ندبات في الملتحمة. يؤدي الالتهاب المزمن في الملتحمة إلى تحفيز الخلايا الليفية، مما يعزز تكوين المصفوفة خارج الخلية ويؤدي إلى تليف الملتحمة وتغير سطح العين.
أسباب تكوين الندبات متعددة. تشمل التهاب الملتحمة المعدي (مثل التراخوما والتهاب القرنية والملتحمة الوبائي) الذي يمر بمرحلة تكوين غشاء كاذب في المرحلة الحادة ويؤدي إلى التندب في المرحلة المزمنة، والتهاب الملتحمة غير المعدي مثل متلازمة ستيفنز جونسون (SJS) والفقاع العيني، والعوامل الخارجية مثل الصدمات الكيميائية والسمية الدوائية.
السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الملتحمة الندبي النشط والتقدمي هو الفقاع الندبي العيني (ocular cicatricial pemphigoid: OCP). OCP هو مرض مناعي ذاتي ضمن طيف الفقاع المخاطي (mucous membrane pemphigoid: MMP)، ويحدث بمعدل 1 من كل 10,000 إلى 50,000 شخص 5). يصيب النساء المسنات بشكل شائع، ونسبة الجنس حوالي 1:2 (ذكر:أنثى) 5). أظهرت دراسة مراقبة في المملكة المتحدة أن معدل الإصابة السنوي لالتهاب الملتحمة الندبي يبلغ حوالي 1.3 لكل مليون شخص.
مناعي ذاتي / التهابي
التهاب الملتحمة الندبي العيني (OCP): السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الملتحمة الندبي التقدمي
متلازمة ستيفنز جونسون/انحلال البشرة السمي النخري: اضطراب جلدي مخاطي حاد يحدث ثانويًا لتفاعل دوائي
داء الطعم ضد الثوي (GVHD): مرض سطحي عيني مزمن يحدث بعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم4)
أخرى: الحزاز المسطح، مرض الفقاع الخطي IgA، الساركويد3)
خارجي المنشأ وأخرى
الناجم عن الأدوية: التهاب الملتحمة الندبي الكاذب الناتج عن الاستخدام طويل الأمد للأدوية المضادة للجلوكوما7)
المعدي: التراخوما، التهاب القرنية والملتحمة الغدي، التهاب الملتحمة الخناقي
الرضحي: الإصابات الكيميائية (القلوية والحمضية)، الحروق الحرارية، الإشعاعية
الأورام الخبيثة: سرطان الغدة الدهنية، سرطان الخلايا الحرشفية، سرطان الغدد الليمفاوية MALT
الفقاع المخاطي (MMP) هو مصطلح عام لأمراض المناعة الذاتية التي تسبب بثورًا وتآكلات في الأغشية المخاطية الواسعة مثل الفم والعين والبلعوم الأنفي والحنجرة والمريء والأعضاء التناسلية. في طب العيون، يُطلق على الحالات التي تشمل العين اسم التهاب الملتحمة الندبي العيني (OCP). قد يستهدف OCP الغشاء المخاطي للعين فقط، ولكن حوالي 50% من الحالات تصاحبها آفات خارج العين مثل الفم والجلد2).
الأعراض الرئيسية هي احتقان الملتحمة المزمن، وجفاف العين، والإحساس بوجود جسم غريب، والحرقان، والدموع. هذه الأعراض تكون مقاومة لعلاج جفاف العين المعتاد 1). في الحالات المتقدمة، يضاف إلى ذلك ضعف حركة العين بسبب التصاق الجفن بمقلة العين، وعدم القدرة على فتح الجفن بالكامل، وتهيج القرنية بسبب الرموش المنحرفة، وانخفاض حدة البصر.
مرض OCP خفي وقد يكون بدون أعراض لفترة طويلة. وقد تم الإبلاغ عن حالات تم اكتشافها لأول مرة بسبب انخفاض حدة البصر 2).
يتم تقييم شدة التهاب الملتحمة الندبي باستخدام تصنيف فوستر (تصنيف تاوبر-فوستر المعدل) 2).
| المرحلة | العلامات السريرية |
|---|---|
| المرحلة الأولى | التهاب الملتحمة المزمن مع تليف تحت الظهارة |
| المرحلة الثانية | تقصير القبو السفلي (A-D: بزيادات 25%) |
| المرحلة الثالثة | التصاق الجفن بمقلة العين (A-D: بزيادات 25%) |
| المرحلة الرابعة | تقرن سطح العين، التصاق الجفنين، جفاف شديد |
في الحالات الخفيفة، تظهر أنسجة بيضاء تشبه الوتر بشكل خطي أو بقعي على ملتحمة الجفن. في الحالات الشديدة، يؤدي التندب الواسع وانكماش الندبة إلى التصاق الجفن بمقلة العين، واختفاء حاجز فوجت المحيط بالقرنية، وغزو الملتحمة للقرنية، وجفاف العين، والرموش المنحرفة، وانقلاب الجفن الداخلي.
في التهاب الملتحمة الندبي المؤكد بواسطة خزعة الملتحمة، يُلاحظ نسيجياً تليف خلالي، وفقدان الخلايا الكأسية، وتحول حرشفي 1).
تُصنف أسباب التهاب الملتحمة الندبي بشكل رئيسي على النحو التالي.
مناعي ذاتي: في التهاب الملتحمة الندبي الفقاعي، تتشكل أجسام مضادة ذاتية ضد إنتغرينات ولامينين الغشاء القاعدي للملتحمة، مما يؤدي إلى التهاب مزمن عبر تفاعل تحسسي من النوع الثاني (فرط الحساسية الذاتي من النوع الثاني) 5). تحدث متلازمة ستيفنز جونسون/انحلال البشرة السمي كرد فعل للأدوية (السلفوناميدات، مضادات الصرع، إلخ). داء الطعم ضد المضيف هو أحد مضاعفات زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، ويمكن أن يتطور تليف سطح العين في المرحلة المزمنة 4). تم الإبلاغ عن حالات نادرة يسبب فيها الساركويد التهاب الملتحمة الندبي 3).
مستحث بالأدوية: الاستخدام طويل الأمد لأدوية الجلوكوما (بيلوكاربين، تيمولول، لاتانوبروست، إلخ) هو مثال نموذجي 7). كما أن الاستخدام المتكرر طويل الأمد لقطرات العين التي تحتوي على مواد حافظة (كلوريد البنزالكونيوم) يمكن أن يسبب ذلك. يميل التليف إلى التركيز في القبو السفلي والزاوية الداخلية للعين 7).
معدي: في البلدان النامية، يعتبر التراخوما السبب الرئيسي لالتهاب الملتحمة الندبي. في البلدان المتقدمة، يمكن أن تؤدي الحالات الشديدة من التهاب القرنية والملتحمة الفيروسي الغدي إلى التندب.
رضحي: يشمل الإصابات الكيميائية بالأحماض والقلويات، والحروق، والإصابات الجراحية.
التاريخ المرضي المفصل ضروري. اسأل عن إصابات العين، والتهابات العين، والأدوية السابقة والحالية. قم بمراجعة جهازية للأمراض الالتهابية الجهازية وأمراض المناعة الذاتية، وافحص الأغشية المخاطية والجلد والمفاصل.
في التهاب الملتحمة الندبي الفقاعي، قم بتقييم وجود آفات الغشاء المخاطي للفم (التهاب اللثة التقشري، آفات فقاعية)، وآفات المريء (عسر البلع)، وآفات الحنجرة والقصبة الهوائية (بحة الصوت، ضيق التنفس) 2). تضيق الحنجرة هو أحد المضاعفات التي قد تهدد الحياة.
خزعة الملتحمة ضرورية للتشخيص النهائي. يتم أخذ العينة من الملتحمة البصلية السفلية، وإجراء الفحص النسيجي المرضي بعد التثبيت بالفورمالين والمناعة الفلورية المباشرة (DIF) باستخدام محلول ميشيل 5).
في OCP، يُلاحظ ترسب خطي للـ IgG و IgA و IgM والمتمم C3 على طول الغشاء القاعدي لظهارة الملتحمة 5). ومع ذلك، فإن النتائج السلبية الكاذبة ليست نادرة. لا يمكن استبعاد OCP حتى مع نتيجة DIF سلبية، لذلك إذا كان هناك اشتباه سريري، يُنظر في إعادة الخزعة 4).
في الساركويد، تظهر أورام حبيبية ظهارية غير متجبنة وخلايا عملاقة من نوع لانغهانز، وهو مفيد للتمييز عن OCP 3).
يتم إجراء ما يلي للبحث عن الأمراض الأساسية: ESR، CBC، CMP، ANA، SS-A/SS-B (متلازمة شوغرن)، ANCA (ورم حبيبي مع التهاب الأوعية)، ACE/lysozyme (الساركويد).
| التشخيص التفريقي | نقاط التمييز |
|---|---|
| الفقعان الندبي العيني | DIF إيجابي. ثنائي الجانب وتقدمي |
| الناجم عن الأدوية | تاريخ طويل من استخدام القطرات. يتحسن عند التوقف 7) |
| الساركويد | ورم حبيبي غير متجبن. DIF سلبي 3) |
النتائج السلبية الكاذبة لاختبار التألق المناعي المباشر (DIF) ليست نادرة. قد تكون ناجمة عن فترة سكون المرض، أو الفقدان الكامل للغشاء القاعدي (المرحلة النهائية)، أو عدم ملاءمة موقع أخذ العينة، أو التباين الموضعي للتفاعل المناعي. إذا كان هناك اشتباه سريري في التهاب الملتحمة الندبي الفقاعي (OCP)، فيجب إجراء خزعة متكررة، وقد تم الإبلاغ عن أن الخزعات المتعددة تحسن الحساسية 4). كما قد تختلف النتائج بين العين اليمنى واليسرى 5).
يتم تخصيص العلاج وفقًا للمرض الأساسي. الهدف هو إيقاف التندب التدريجي، والوقاية من مضاعفات القرنية والجفن وتصحيحها، وتخفيف الأعراض.
OCP هو مرض جهازي، والعلاج المثبط للمناعة الجهازي هو الركيزة الأساسية للعلاج. يُوصى بشدة بالتعاون مع قسم الروماتيزم 2).
العلاج الجهازي
الالتهاب الخفيف إلى المتوسط: دابسون (ديامينو ثنائي فينيل سلفون) هو الخيار الأول. يجب استبعاد نقص G6PD 5)
الحالات المتوسطة أو غير المستجيبة: التصعيد إلى ميكوفينولات موفيتيل، آزاثيوبرين، أو ميثوتريكسات 2)
الالتهاب الشديد: سيكلوفوسفاميد مع بريدنيزولون قصير المدى 5)
الحالات المقاومة: ريتوكسيماب، العلاج بالغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG) 2)
العلاج الموضعي والجراحي
العلاج العرضي: قطرات الستيرويد منخفضة التركيز، قطرات المضادات الحيوية، الدموع الاصطناعية الخالية من المواد الحافظة، إزالة الرموش
حالات الجلوكوما المصاحبة: اختيار قطرات خالية من المواد الحافظة. الجراحة (مثل دعامة XEN الهلامية) هي أيضًا خيار 6)
التصاق الجفن بمقلة العين: تحرير الالتصاق مع إعادة البناء باستخدام طعم الغشاء المخاطي للفم أو طعم الغشاء الأمنيوسي 2)
المرحلة النهائية: طرف اصطناعي للقرنية (Boston KPro type 2، OOKP)
يتم إجراء العلاج الجراحي بعد السيطرة الكافية على الالتهاب. الجراحة في حالة عدم السيطرة على الالتهاب قد تؤدي إلى تفاقم سريع 2).
إيقاف الدواء المسبب هو الأول والأهم 7). يتم السيطرة على التهاب سطح العين باستخدام قطرات الستيرويد. لإدارة ضغط العين في الجلوكوما، يتم استخدام الأسيتازولاميد الفموي أو تغيير القطرات إلى خالية من المواد الحافظة، مع النظر في الجراحة عند الحاجة 7).
في المرحلة الحادة، الأساس هو الإيقاف الفوري للدواء المسبب والعلاج الداعم. تشمل العناية بسطح العين استخدام مواد تشحيم خالية من المواد الحافظة، مضادات حيوية موضعية، ستيرويدات موضعية، وزرع الغشاء الأمنيوسي. في المرحلة المزمنة، يستمر التعامل مع المضاعفات مثل الرموش المنحرفة، انقلاب الجفن، والقرنية الوعائية.
إيقاف الدواء المسبب هو الأهم. الاستخدام طويل الأمد للأدوية ذات السمية الظهارية (خاصة أدوية الجلوكوما المحتوية على مواد حافظة) هو السبب، وإيقاف جميع الأدوية المشبوهة يؤدي إلى تحسن سريع في الالتهاب 7). بعد إيقاف الدواء، يتم السيطرة على الالتهاب بقطرات الستيرويد، ويتم تحويل إدارة ضغط العين في الجلوكوما إلى أدوية فموية أو قطرات خالية من المواد الحافظة.
تختلف الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب الملتحمة الندبي حسب المرض المسبب، لكن المسار النهائي المشترك هو الالتهاب المزمن للملتحمة → التليف. يؤدي الالتهاب المزمن إلى تسلل البلاعم والوحيدات إلى الملتحمة، وإطلاق عوامل النمو التي تحفز الخلايا الليفية. تنتج الخلايا الليفية المصفوفة خارج الخلية، ويتقدم تليف الملتحمة.
فيزيولوجيا مرضية للفقاع العيني: تتكون أجسام مضادة ذاتية ضد الإنتغرينات واللامينين الموجودة في مركب الهيميديزموسوم-الغشاء الظهاري في الغشاء القاعدي لظهارة الملتحمة 5). يؤدي ذلك إلى تنشيط النظام المتمم، وتجنيد الخلايا الالتهابية مما يسبب التهابًا مزمنًا وتليفًا. في المرحلة الحادة، تتوسط الحمضات والعدلات الالتهاب، وفي المرحلة المزمنة، تسود الخلايا الليمفاوية 5).
استنزاف الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية: توجد الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية في الحوف. مع تقدم التهاب الملتحمة الندبي، يختفي الحوف مما يؤدي إلى استنزاف الخلايا الجذعية، وغزو نسيج الملتحمة للقرنية، وعتامة القرنية، وغزو الأوعية الدموية. مع مزيد من التقدم، يتقرن سطح القرنية مثل الجلد.
مضاعفات oGVHD وOCP: في مرض الطعم ضد المضيف بعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، عادة ما يحدث تليف ملتحمي خفيف، ولكن في حالة وجود تغيرات ندبية شديدة ومتقدمة (تشكل التصاق الجفن بمقلة العين)، يجب النظر في مضاعفات OCP 4). على الرغم من أن oGVHD وOCP متشابهان سريريًا، إلا أن استراتيجيات العلاج مختلفة، لذا فإن التمييز بواسطة الخزعة مهم 4).
يشير إلى حالة تختفي فيها الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية الموجودة في حاجز فوجت (POV) في حوف القرنية بسبب الالتهاب المزمن والتندب. عندما تستنزف الخلايا الجذعية، يصبح تجديد الظهارة القرنية الطبيعية مستحيلًا، وتغزو الظهارة الملتحمية سطح القرنية (التلحم). ينتج عن ذلك عتامة القرنية وغزو الأوعية الدموية والتقرن، مما يؤدي إلى ضعف بصري شديد. تُرى هذه الحالة بشكل شائع بعد الفقاع العيني، ومتلازمة ستيفنز جونسون، والصدمات الكيميائية.
تم الإبلاغ عن حالات ناجحة لجراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS) باستخدام دعامة XEN الهلامية في حالات الجلوكوما المصاحبة لـ OCP 6). تم إدخالها بطريقة ab interno بعد السيطرة على التهاب سطح العين، وتم تحقيق التحكم في ضغط العين بدون قطرات وتهدئة الالتهاب بعد عام واحد من الجراحة 6). توضح هذه الحالة أن الجراحة ممكنة حتى في المرضى الذين يعانون من أمراض سطح العين الشديدة مع إدارة مناسبة قبل الجراحة.
زرع رقعة ظهارية مخاطية مستنبتة هو نهج جديد مفيد لمنع تطور عيوب الظهارة المستمرة والتصاق الجفن بمقلة العين. الأدوية البيولوجية مثل ريتوكسيماب ومثبطات JAK تحظى بالاهتمام كخيارات علاجية للحالات المقاومة لـ OCP.
