La conjonctivite cicatricielle est un terme générique désignant une conjonctivite chronique avec formation de cicatrices conjonctivales. L’inflammation chronique de la conjonctive stimule les fibroblastes, favorisant la formation de matrice extracellulaire et entraînant une fibrose conjonctivale et une modification de la surface oculaire.
Les causes de la cicatrisation sont multiples. Il s’agit notamment de conjonctivites infectieuses (trachome, kératoconjonctivite épidémique, etc.) qui passent par une phase aiguë de formation de pseudomembranes avant d’évoluer vers une cicatrisation chronique, de conjonctivites non infectieuses comme le syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et la pemphigoïde oculaire, ainsi que de facteurs externes tels que les traumatismes chimiques et la toxicité médicamenteuse.
La cause la plus fréquente de conjonctivite cicatricielle active et progressive est la pemphigoïde oculaire cicatricielle (POC). La POC fait partie du spectre de la pemphigoïde des muqueuses (MMP), une maladie auto-immune qui survient chez 1 personne sur 10 000 à 50 0005). Elle touche préférentiellement les femmes âgées, avec un sex-ratio d’environ 1:25). Une enquête de surveillance britannique a rapporté une incidence annuelle de conjonctivite cicatricielle d’environ 1,3 cas par million d’habitants.
Auto-immun / Inflammatoire
Pemphigoïde oculaire cicatricielle (POC) : cause la plus fréquente de conjonctivite cicatricielle progressive
Syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique : affection mucocutanée aiguë secondaire à une réaction médicamenteuse
Maladie du greffon contre l’hôte (GVHD) : maladie chronique de la surface oculaire survenant après une greffe de cellules souches hématopoïétiques4)
Autres : lichen plan, dermatose bulleuse à IgA linéaire, sarcoïdose3)
Exogène / Autres
Induite par médicaments : pseudo-pemphigoïde oculaire due à l’utilisation prolongée de médicaments antiglaucomateux7)
Infectieuse : trachome, kératoconjonctivite à adénovirus, conjonctivite diphtérique
Traumatique : traumatisme chimique (alcali/acide), brûlure thermique, lésion radique
Tumeur maligne : carcinome sébacé, carcinome épidermoïde, lymphome MALT
La pemphigoïde des muqueuses (MMP) est un terme générique désignant une maladie auto-immune provoquant des vésicules et des érosions sur les muqueuses étendues : buccale, oculaire, nasopharyngée, laryngée, œsophagienne, génitale, etc. En ophtalmologie, on appelle pemphigoïde oculaire cicatricielle (POC) les cas présentant une atteinte oculaire. La POC peut cibler uniquement la muqueuse oculaire, mais environ 50 % des cas présentent des lésions extra-oculaires, notamment buccales et cutanées2).
Les principales plaintes sont une hyperhémie conjonctivale chronique, une sensation de sécheresse, une sensation de corps étranger, une sensation de brûlure et un larmoiement. Ces symptômes sont résistants au traitement standard de la sécheresse oculaire 1). Dans les cas avancés, s’ajoutent des troubles de la motilité oculaire dus à une symblépharon, une ouverture palpébrale incomplète, des symptômes d’irritation cornéenne dus à un trichiasis et une diminution de l’acuité visuelle.
L’OCP est insidieux et peut être asymptomatique pendant de longues périodes. Des cas découverts pour la première fois à l’occasion d’une baisse de l’acuité visuelle ont également été rapportés 2).
La progression de la conjonctivite cicatricielle est évaluée par la classification de Foster (classification de Tauber-Foster modifiée) 2).
| Stade | Signes cliniques |
|---|---|
| Stade I | Conjonctivite chronique avec fibrose sous-épithéliale |
| Stade II | Raccourcissement du fornix inférieur (A–D : par incréments de 25 %) |
| Stade III | Symblépharon (A–D : par incréments de 25 %) |
| Stade IV | Kératinisation de la surface oculaire, ankyloblépharon, sécheresse sévère |
Dans les cas légers, on observe un tissu tendineux blanc linéaire ou en plaques sur la conjonctive palpébrale. Dans les cas graves, une formation cicatricielle étendue et une rétraction cicatricielle entraînent une symblépharon, une disparition des palissades de Vogt (POV), une invasion conjonctivale cornéenne, une sécheresse oculaire, un trichiasis et un entropion.
Dans la conjonctivite cicatricielle confirmée par biopsie conjonctivale, on observe histologiquement une fibrose stromale, une disparition des cellules caliciformes et une métaplasie malpighienne 1).
Les causes de la conjonctivite cicatricielle sont classées comme suit.
Auto-immune : Dans la PCO, des auto-anticorps dirigés contre l’intégrine et la laminine de la membrane basale conjonctivale se forment, déclenchant une inflammation chronique par une réaction allergique de type II (hypersensibilité auto-immune de type II) 5). Le syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique survient en réaction à des médicaments (sulfamides, antiépileptiques, etc.). La GVHD est une complication après une greffe de cellules souches hématopoïétiques, et une fibrose de la surface oculaire peut progresser en phase chronique 4). De rares cas de conjonctivite cicatricielle due à la sarcoïdose ont également été rapportés 3).
Médicamenteuse : L’utilisation à long terme de médicaments antiglaucomateux (pilocarpine, timolol, latanoprost, etc.) est typique 7). L’utilisation fréquente et prolongée de collyres contenant des conservateurs (chlorure de benzalkonium) peut également en être la cause. La fibrose a tendance à se concentrer dans le fornix inférieur et la région du canthus interne 7).
Infectieuse : Dans les pays en développement, le trachome est la principale cause de conjonctivite cicatricielle. Dans les pays développés, les cas graves de kératoconjonctivite à adénovirus peuvent entraîner des cicatrices.
Traumatique : Cela inclut les traumatismes chimiques par alcalis ou acides, les brûlures thermiques et les lésions chirurgicales.
Un interrogatoire détaillé est indispensable. Recueillez les antécédents de traumatisme oculaire, d’infection oculaire, et les médicaments passés et actuels. Effectuez une revue systémique des maladies inflammatoires systémiques et auto-immunes, et réalisez un examen physique des muqueuses, de la peau et des articulations.
Dans la PCO, évaluez la présence de lésions de la muqueuse buccale (gingivite desquamative, lésions bulleuses), de lésions œsophagiennes (dysphagie), et de lésions laryngées/trachéales (enrouement, dyspnée) 2). La sténose laryngée est une complication potentiellement mortelle.
La biopsie conjonctivale est indispensable pour le diagnostic définitif. Un échantillon est prélevé de la conjonctive bulbaire inférieure, et un examen histopathologique avec fixation au formol ainsi qu’une immunofluorescence directe (IFD) avec le milieu de Michel sont réalisés 5).
Dans l’OCP, on observe des dépôts linéaires d’IgG, IgA, IgM et de complément C3 le long de la membrane basale de l’épithélium conjonctival 5). Cependant, les faux négatifs ne sont pas rares. Un résultat négatif en IFD n’exclut pas l’OCP ; en cas de suspicion clinique, une nouvelle biopsie doit être envisagée 4).
Dans la sarcoïdose, on trouve des granulomes épithélioïdes non caséeux et des cellules géantes de Langhans, utiles pour la différenciation avec l’OCP 3).
Les examens suivants sont réalisés pour rechercher une maladie sous-jacente : VS, NFS, bilan hépatique et rénal, AAN, SS-A/SS-B (syndrome de Sjögren), ANCA (granulomatose avec polyangéite), ACE et lysozyme (sarcoïdose).
| Diagnostic différentiel | Points clés du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Pemphigoïde cicatricielle oculaire | IFD positive. Bilatéral et progressif |
| Induit par médicament | Antécédents d’utilisation prolongée de collyres. Amélioration à l’arrêt 7) |
| Sarcoïdose | Granulomes non caséeux. IFD négative 3) |
Les faux négatifs de l’IFD ne sont pas rares. Ils peuvent être causés par une phase de repos de la maladie, une disparition complète de la membrane basale (stade terminal), un site de prélèvement inapproprié, ou une variabilité locale de la réponse immunitaire. En cas de suspicion clinique de PCO, une nouvelle biopsie doit être réalisée, et il a été rapporté que des biopsies multiples améliorent la sensibilité 4). Les résultats peuvent également différer entre l’œil droit et l’œil gauche 5).
Le traitement est individualisé en fonction de la maladie sous-jacente. Les objectifs sont d’arrêter la cicatrisation progressive, de prévenir et de corriger les complications cornéennes et palpébrales, et de soulager les symptômes.
La PCO est une maladie systémique, et le traitement immunosuppresseur systémique en est le pilier. Une collaboration avec un rhumatologue est fortement recommandée 2).
Traitement systémique
Inflammation légère à modérée : La dapsone (diaminodiphénylsulfone) est le traitement de première intention. Un dépistage du déficit en G6PD est nécessaire 5)
Inflammation modérée ou cas réfractaires : Passage au mycophénolate mofétil, à l’azathioprine ou au méthotrexate 2)
Inflammation sévère : Association de cyclophosphamide et de prednisolone à court terme 5)
Cas réfractaires : Rituximab, immunoglobulines intraveineuses (IVIG) 2)
Traitement local et chirurgical
Traitement symptomatique : Collyre stéroïdien à faible concentration, collyre antibiotique, larmes artificielles sans conservateur, épilation des cils
Cas avec glaucome associé : Choisir des collyres sans conservateur. La chirurgie (par exemple, stent XEN gel) est également une option 6)
Symblépharon : Lyse des adhérences et reconstruction par greffe de muqueuse buccale ou de membrane amniotique 2)
Stade terminal : Prothèse cornéenne (Boston KPro type 2, OOKP)
Le traitement chirurgical est effectué après que l’inflammation a été suffisamment contrôlée. Une intervention chirurgicale en cas de contrôle insuffisant de l’inflammation peut entraîner une aggravation rapide 2).
L’arrêt du médicament responsable est la première et la plus importante mesure 7). L’inflammation de la surface oculaire est contrôlée par des gouttes ophtalmiques de stéroïdes. Pour la gestion de la pression intraoculaire dans le glaucome, on utilise de l’acétazolamide oral ou on passe à des gouttes sans conservateur, et une intervention chirurgicale est envisagée si nécessaire 7).
En phase aiguë, l’arrêt immédiat du médicament responsable et les soins de soutien sont essentiels. Les soins de la surface oculaire comprennent des lubrifiants sans conservateur, des antibiotiques topiques, des stéroïdes topiques et une greffe de membrane amniotique. En phase chronique, la gestion des séquelles telles que le trichiasis, l’entropion et le pannus cornéen est poursuivie.
L’arrêt du médicament responsable est le plus important. L’utilisation à long terme de médicaments à toxicité épithéliale (en particulier les médicaments antiglaucomateux contenant des conservateurs) en est la cause, et l’arrêt de tous les médicaments suspects permet une amélioration rapide de l’inflammation 7). Après l’arrêt du médicament, l’inflammation est contrôlée par des gouttes de stéroïdes, et la gestion de la pression intraoculaire du glaucome est remplacée par des médicaments oraux ou des gouttes sans conservateur.
La physiopathologie de la conjonctivite cicatricielle varie selon la maladie causale, mais la voie finale commune est l’inflammation chronique de la conjonctive suivie d’une fibrose. L’inflammation chronique entraîne une infiltration de macrophages et de monocytes dans la conjonctive, libérant des facteurs de croissance qui stimulent les fibroblastes. Les fibroblastes produisent une matrice extracellulaire, et la fibrose conjonctivale progresse.
Physiopathologie de l’OCP : Des auto-anticorps se forment contre les intégrines et les laminines contenues dans le complexe hémidesmosome-membrane épithéliale de la membrane basale de l’épithélium conjonctival 5). Cela active le système du complément, recrute des cellules inflammatoires et provoque une inflammation chronique et une fibrose. En phase aiguë, les éosinophiles et les neutrophiles médient l’inflammation, tandis qu’en phase chronique, les lymphocytes prédominent 5).
Épuisement des cellules souches épithéliales cornéennes : Les cellules souches épithéliales cornéennes sont présentes dans le limbe. La progression de la conjonctivite cicatricielle entraîne la disparition du limbe, ce qui épuise les cellules souches épithéliales cornéennes, provoquant une invasion conjonctivale de la cornée, une opacification cornéenne et une invasion vasculaire. En cas de progression supplémentaire, la surface cornéenne se kératinise comme la peau.
Association oGVHD et OCP : Dans la GVHD après greffe de cellules souches hématopoïétiques, une fibrose conjonctivale légère est habituelle, mais en cas de modifications cicatricielles sévères et progressives (formation de symblépharon), il faut envisager une association avec l’OCP 4). Bien que l’oGVHD et l’OCP soient cliniquement similaires, leurs stratégies thérapeutiques diffèrent, d’où l’importance d’une biopsie pour les différencier 4).
Il s’agit d’un état où les cellules souches épithéliales cornéennes situées dans les palissades de Vogt (POV) du limbe cornéen disparaissent en raison d’une inflammation chronique et de cicatrices. Lorsque les cellules souches sont épuisées, la régénération normale de l’épithélium cornéen devient impossible et l’épithélium conjonctival envahit la surface cornéenne (conjonctivalisation). Cela entraîne une opacité cornéenne, une invasion vasculaire et une kératinisation, conduisant à une déficience visuelle sévère. Cette condition est fréquente dans le pemphigoïde oculaire, le syndrome de Stevens-Johnson et les traumatismes chimiques.
Des cas de succès de chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS) par stent XEN chez des patients atteints d’OCP compliqué de glaucome ont été rapportés 6). Après contrôle de l’inflammation de la surface oculaire, le stent a été inséré par voie ab interno, permettant un contrôle de la pression intraoculaire sans collyre et une sédation de l’inflammation à un an postopératoire 6). Ce cas montre qu’une intervention chirurgicale est possible même chez les patients atteints de maladie sévère de la surface oculaire, sous réserve d’une gestion préopératoire appropriée.
La greffe de feuillets épithéliaux muqueux cultivés est une nouvelle approche utile pour prévenir les défauts épithéliaux persistants et la progression des symblépharons. Les agents biologiques tels que le rituximab et les inhibiteurs de JAK sont considérés comme des options thérapeutiques pour les cas réfractaires d’OCP.
