La pemphigoïde oculaire des muqueuses (ocular mucous membrane pemphigoid, OCP) est une maladie bulleuse auto-immune chronique et progressive caractérisée par une cicatrisation due à des auto-anticorps dirigés contre les composants d’adhésion de la membrane basale épithéliale, y compris la conjonctive. La pemphigoïde des muqueuses (mucous membrane pemphigoid, MMP) est un groupe de maladies systémiques affectant plusieurs muqueuses (bouche, surface oculaire, nasopharynx, larynx, œsophage, région génitale, etc.) ; celles avec atteinte oculaire sont appelées pemphigoïde oculaire ou pemphigoïde cicatricielle oculaire (ocular cicatricial pemphigoid). Les cas sans atteinte cutanée ne sont pas rares.
En ophtalmologie, l’OCP est considérée comme une maladie représentative de la kératoconjonctivopathie cicatricielle avec épuisement des cellules souches épithéliales cornéennes, et suit une progression par étapes allant de la conjonctivite chronique au symblépharon, puis à la kératinisation cornéenne.
Cette maladie est rare. Une enquête de surveillance au Royaume-Uni a rapporté une incidence annuelle de conjonctivite cicatricielle d’environ 1,3 pour un million d’habitants, et la prévalence de l’OCP est estimée à environ 1 pour 10 000 à 50 000 personnes5). Elle survient principalement chez les personnes âgées de 60 à 80 ans, avec un ratio femmes/hommes d’environ 2:15). La fréquence des lésions muqueuses est la plus élevée dans la bouche (environ 85 %), suivie par les yeux (environ 65 %) ; environ 50 % des patients atteints d’OCP présentent des lésions extra-oculaires telles que buccales ou cutanées2).
Elle débute insidieusement comme une conjonctivite chronique bilatérale et il n’est pas rare que la durée des symptômes s’étende sur plusieurs années, voire plus d’une décennie. Au début, les symptômes sont uniquement ceux d’une conjonctivite non spécifique, de sorte que de nombreux cas sont traités pendant longtemps comme une conjonctivite allergique, une conjonctivite chronique ou une sécheresse oculaire. Une anamnèse minutieuse et une évaluation des signes à la lampe à fente, en gardant cette maladie à l’esprit, sont extrêmement importantes pour un diagnostic précoce et l’amélioration du pronostic visuel.
Vue d'ensemble de la pemphigoïde des muqueuses (MMP)
Organes cibles : muqueuses à épithélium pavimenteux stratifié dans tout le corps, y compris la cavité buccale, la surface oculaire, le nasopharynx, le larynx, l’œsophage et les organes génitaux
Lésions cutanées : souvent absentes. Les érosions et les cicatrices prédominent sur les vésicules
Âge de prédilection : 60 à 80 ans. Prédominance féminine
Complications systémiques : dysphagie due à une sténose œsophagienne, sténose laryngée pouvant affecter le pronostic vital2)
Caractéristiques de la pemphigoïde oculaire cicatricielle (OCP)
Nature de l’atteinte oculaire : conjonctivite chronique bilatérale et cicatrisation conjonctivale progressive
Objectif pathologique : symblépharon, épuisement des cellules souches épithéliales cornéennes, kératinisation de la surface oculaire
Atteinte extra-oculaire : environ 50 % des cas présentent une atteinte d’autres sites tels que la cavité buccale ou la peau2)
Progression insidieuse : peut être asymptomatique pendant longtemps, certains cas sont découverts lors d’une baisse de l’acuité visuelle2)
QLa pemphigoïde des muqueuses (MMP) et la pemphigoïde oculaire cicatricielle (OCP) sont-elles la même maladie ?
A
La pemphigoïde des muqueuses (MMP) est un terme générique désignant une maladie bulleuse auto-immune qui affecte plusieurs muqueuses, notamment la cavité buccale, les yeux, le nasopharynx, le larynx, l’œsophage et la région génitale. Parmi celles-ci, les cas présentant une atteinte oculaire sont appelés pemphigoïde oculaire cicatricielle (OCP). L’OCP peut se manifester par une atteinte oculaire isolée ou s’accompagner d’une atteinte extra-oculaire (cavité buccale, peau, etc.) ; environ 50 % des cas présentent une atteinte extra-oculaire2). Il n’est pas rare que les lésions cutanées soient discrètes, de sorte que l’ophtalmologiste est souvent le premier à poser le diagnostic.
Symblépharon dans la pemphigoïde oculaire cicatricielle
Stan C, Golea A, Gheorghe A, et al. Ocular cicatricial pemphigoid. Rom J Ophthalmol. 2020 Apr-Jun;64(2):226-230. Figure 2. PMCID: PMC7339695. License: CC BY.
Dans l’œil gauche, une symblépharon (adhésion entre la conjonctive palpébrale et bulbaire) s’est formée. Ceci illustre un exemple concret de symblépharon mentionné dans la section des principaux symptômes et signes cliniques.
Au stade précoce, les principales plaintes sont une hyperémie conjonctivale chronique, une sensation de sécheresse, un corps étranger, une sensation de brûlure et un larmoiement. Ceux-ci sont résistants au traitement habituel de la sécheresse oculaire et, en se prolongeant, constituent une occasion de suspecter cette maladie 1). Dans les cas avancés, s’ajoutent des troubles de la motilité oculaire dus à la symblépharon, une ouverture palpébrale incomplète, des symptômes d’irritation cornéenne dus au trichiasis, ainsi qu’une baisse de l’acuité visuelle due à une opacité cornéenne ou à une invasion épithéliale conjonctivale.
La progression de cette maladie est insidieuse ; elle peut rester asymptomatique pendant une longue période et n’être découverte qu’à l’occasion d’une baisse de l’acuité visuelle2).
La classification de Foster (classification modifiée de Tauber-Foster) est largement utilisée pour évaluer le stade de progression. Elle commence par une conjonctivite chronique de stade I, puis un raccourcissement du fornix inférieur au stade II, une symblépharon et une invasion vasculaire cornéenne au stade III, et enfin une kératinisation de la surface oculaire au stade IV 2).
Stade
Principaux signes
Stade I
Conjonctivite chronique, Rose bengale positif (atteinte du mucus), fibrose sous-épithéliale conjonctivale
Stade II
Raccourcissement du fornix inférieur (A à D : évaluation de la progression par paliers de 25 %)
Stade III
Symblépharon, invasion vasculaire cornéenne, trichiasis, diminution de la sécrétion lacrymale
Stade IV
Kératinisation de la surface oculaire, ankyloblépharon, sécheresse sévère, transformation cutanée de la cornée
Au début, des cicatrices linéaires ou en plaques de tissu blanc ressemblant à un tendon sont observées sur la conjonctive palpébrale. À un stade avancé, on observe un raccourcissement du cul-de-sac conjonctival, une disparition des palissades de Vogt, une invasion de l’épithélium conjonctival dans la cornée, une obstruction des canaux lacrymaux, une disparition des cellules caliciformes conjonctivales et un syndrome de l’œil sec sévère dû à la disparition des glandes de Meibomius. Lors d’exacerbations aiguës, un vaste défaut épithélial persistant peut survenir.
Histologiquement, on observe une fibrose du stroma conjonctival, une disparition complète des cellules caliciformes et une métaplasie squameuse 1). La disparition des cellules caliciformes signifie une perte de la fonction de sécrétion de mucine de la conjonctive, ce qui altère considérablement la stabilité du film lacrymal. De plus, la destruction des glandes de Meibomius entraîne une perte de la couche lipidique, une augmentation de l’évaporation des larmes et un syndrome de l’œil sec sévère de type évaporatif.
Les complications muqueuses systémiques comprennent une gingivite desquamative et des lésions buccales bulleuses, des lésions œsophagiennes entraînant une dysphagie, et des lésions laryngées et trachéales provoquant un enrouement et une dyspnée. La sténose laryngée est un facteur pronostique vital nécessitant une sécurisation des voies aériennes ; une collaboration urgente avec un oto-rhino-laryngologiste est requise chez les patients présentant des symptômes respiratoires 2). La sténose œsophagienne provoque une dysphagie et une malnutrition ; une évaluation endoscopique par un gastro-entérologue et une dilatation par ballonnet si nécessaire sont envisagées. Les lésions cutanées se présentent souvent sous forme d’érythème cicatriciel ou de modifications atrophiques plutôt que de bulles, avec une prédilection pour la tête, le visage et le cou.
La pemphigoïde cicatricielle oculaire est déclenchée par un mécanisme auto-immun (les détails de la pathologie sont décrits dans la section 6). Les facteurs de risque comprennent l’âge avancé, le sexe féminin et des antécédents d’autres maladies auto-immunes. Aucun déclencheur clair n’a été identifié, mais il est discuté que les infections ou l’exposition à des médicaments pourraient contribuer à la rupture de la tolérance immunitaire. Une association avec HLA-DQB1*0301 a été rapportée dans des études étrangères, suggérant une contribution génétique.
Cliniquement, il est important de différencier la pemphigoïde cicatricielle oculaire des autres maladies présentant une conjonctivite cicatricielle. Les maladies énumérées ci-dessous diffèrent par leur pathologie et leur traitement, il est donc nécessaire de préciser la cause lors de la première consultation.
Maladies auto-immunes et inflammatoires à différencier
Syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique : lésions mucocutanées aiguës liées à une réaction médicamenteuse. Antécédents de fièvre et d’éruption cutanée généralisée pour le diagnostic différentiel
Maladie du greffon contre l’hôte (GVHD) : survient après une greffe de cellules souches hématopoïétiques. En cas d’adhérences sévères et progressives, envisager une association avec une pemphigoïde cicatricielle oculaire 4)
Sarcoïdose : conjonctivite granulomateuse non caséeuse pouvant cicatriser. Rapportée comme mimique de pemphigoïde cicatricielle oculaire 3)
Lichen plan / dermatose bulleuse à IgA linéaire : nécessite une évaluation dermatologique
Maladies exogènes à différencier
Pseudo-pemphigoïde oculaire induite par médicaments : l’utilisation à long terme de médicaments antiglaucomateux (latanoprost, timolol, brinzolamide, etc.) en est un exemple typique. Amélioration à l’arrêt du médicament 7)
Traumatisme chimique / brûlure : les brûlures alcalines sont particulièrement graves
Infectieux : le trachome est une cause majeure dans les pays en développement. Dans les pays développés, les cas graves de kératoconjonctivite à adénovirus
Iatrogène : antécédent de chirurgie oculaire avec incision conjonctivale
La présence bilatérale d’une inflammation chronique de l’épithélium cornéoconjonctival évoluant lentement vers une cicatrisation est fortement évocatrice d’OCP. En particulier chez les personnes âgées, surtout les femmes, en cas de trichiasis ou d’entropion, il faut évaluer soigneusement la présence d’un raccourcissement du cul-de-sac conjonctival ou de symblépharon.
L’interrogatoire doit recueillir en détail les antécédents de traumatisme oculaire, d’infection oculaire, et l’utilisation passée et actuelle de collyres et de médicaments oraux. De plus, un examen systémique des lésions muqueuses de la bouche, du nasopharynx, du larynx, de l’œsophage et de la peau doit être effectué, et si nécessaire, une collaboration avec les services de dermatologie, d’oto-rhino-laryngologie, de gastro-entérologie et de rhumatologie doit être envisagée2).
Cytologie par impression : examen cytologique de la conjonctive prélevée pour confirmer la disparition des cellules caliciformes
Coloration à la fluorescéine : une perméabilité accrue au colorant est observée aux endroits où l’épithélium conjonctival envahit la surface cornéenne, ce qui, associé à la disparition de la POV, constitue un signe d’épuisement des cellules souches de l’épithélium cornéen8)
Biopsie conjonctivale et immunofluorescence directe
La biopsie conjonctivale est la clé du diagnostic définitif. Un échantillon est prélevé de la conjonctive bulbaire inférieure, et un examen histopathologique sur coupe fixée au formol ainsi qu’une immunofluorescence directe (DIF) sur coupe fixée au liquide de Michel sont réalisés simultanément5).
Le résultat positif de la DIF dans l’OCP est un dépôt linéaire d’IgG, IgA, IgM et de complément C3 le long de la membrane basale de l’épithélium conjonctival5). Cependant, les faux négatifs de la DIF ne sont pas rares. Les causes incluent la phase de quiescence de la maladie, la disparition complète de la membrane basale au stade terminal, un site de prélèvement inapproprié et une variabilité locale de la réaction immunitaire. Dans les cas cliniquement fortement suspects d’OCP, même si la DIF est négative, la maladie ne doit pas être exclue, et une sensibilité accrue peut être attendue par des biopsies répétées, y compris une re-biopsie de l’œil controlatéral4,5).
Auto-anticorps : les anticorps anti-BP180 (anti-collagène de type XVII) et anti-laminine 332 (anti-laminine 5) sont détectés chez la plupart des patients atteints de PCO. Ces auto-anticorps jouent un rôle central dans la pathologie.
Tests à visée diagnostique différentielle : VS, NFS, bilan hépatique et rénal, AAN, anti-SSA/SSB (syndrome de Sjögren), ANCA (granulomatose avec polyangéite), ACE et lysozyme (sarcoïdose).
Même si l’ACE et le lysozyme sont normaux, la sarcoïdose reste un diagnostic différentiel ; une immunofluorescence négative est utile pour exclure la PCO 3).
QPourquoi un test d'immunofluorescence directe négatif sur biopsie conjonctivale ne permet-il pas d'exclure la PCO ?
A
Le test DIF n’a pas une sensibilité parfaite et plusieurs facteurs peuvent entraîner des faux négatifs : phase quiescente de la maladie, disparition complète de la membrane basale en phase terminale, prélèvement dans une zone peu active, et distribution locale variable des dépôts immuns. Des cas de résultats différents entre l’œil droit et l’œil gauche ont été rapportés 5). Lorsque la présentation clinique évoque fortement une PCO, la répétition des examens, y compris une biopsie controlatérale ou sur un autre site, améliore la sensibilité 4). La détection des anticorps sériques anti-BP180 et anti-laminine 332 est également utile comme aide au diagnostic.
Les objectifs thérapeutiques sont l’arrêt de la cicatrisation progressive, la prévention et la correction des complications cornéennes et palpébrales, ainsi que le soulagement des symptômes. Cette maladie est une pathologie auto-immune systémique ; un traitement local seul ne peut pas contrôler la progression. Le traitement principal repose sur une immunosuppression systémique, et une collaboration avec les services de dermatologie et de rhumatologie est fortement recommandée 2).
Traitement immunosuppresseur systémique (approche par paliers)
Les médicaments sont choisis par paliers en fonction de l’activité de la maladie et de l’inflammation. Une surveillance des effets secondaires et des analyses sanguines régulières sont indispensables dans tous les cas 2,5).
Traitement systémique : choix par paliers
Léger à modéré : Dapsone (diaminodiphénylsulfone) 50-200 mg/jour en première intention. Un dépistage du déficit en G6PD et une surveillance de l’anémie et de la méthémoglobinémie sont obligatoires 5)
Échec de la dapsone / modéré : Passage au mycophénolate mofétil 1-3 g/jour, à l’azathioprine 1-2 mg/kg/jour, ou au méthotrexate 7,5-25 mg/semaine 2)
Sévère / poussée aiguë : Association de cyclophosphamide 1-2 mg/kg/jour et de prednisolone à forte dose en cure courte 5)
Traitement symptomatique : Collyre corticostéroïde à faible concentration pour l’inflammation, larmes artificielles sans conservateur pour la sécheresse oculaire, épilation des cils pour réduire l’irritation cornéenne
Reconstruction des symblépharons : Après contrôle de l’inflammation, libération des adhérences et reconstruction par greffe de membrane amniotique ou de muqueuse buccale 2)
Cas de glaucome associé : Passage à des collyres sans conservateur en première intention. Des cas de chirurgie mini-invasive du glaucome (stent XEN, etc.) ont été rapportés 6)
Stade terminal : transplantation de muqueuse épithéliale cultivée pour la reconstruction de l’épithélium cornéen, prothèse cornéenne (Boston KPro type 2, OOKP) pour les cas sévères
La plupart des médicaments ne sont pas couverts par l’assurance maladie pour cette maladie, et une explication complète au patient ainsi qu’une considération éthique sont nécessaires avant l’introduction. Il convient de noter que la ciclosporine et le cyclophosphamide par voie orale ne sont pas non plus couverts par l’assurance maladie pour cette indication. La dapsone peut induire une hémolyse des globules rouges et une méthémoglobinémie ; il est donc nécessaire de mesurer l’activité de la glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) avant l’administration pour exclure un déficit. Après le début du traitement, une surveillance régulière de la numération globulaire, de la fonction hépatique et rénale doit être effectuée, et la dose doit être augmentée progressivement. Le mycophénolate mofétil est relativement bien toléré et adapté à une utilisation à long terme, mais un dépistage des infections opportunistes doit être réalisé en tenant compte du risque. Le cyclophosphamide est un immunosuppresseur puissant pour les cas graves, mais il comporte des risques de myélosuppression, de cystite hémorragique et, à long terme, de cancer ; la dose totale doit donc être gérée. Le rituximab, en tant qu’anticorps monoclonal anti-CD20, est considéré comme un traitement de sauvetage pour l’OCP réfractaire, et une évaluation du risque de réactivation du virus de l’hépatite B avant l’administration est importante2).
Le traitement local est important en tant que traitement symptomatique associé au traitement systémique. Les collyres de corticostéroïdes à faible concentration apaisent l’inflammation de la surface oculaire, et les larmes artificielles sans conservateur gèrent la sécheresse oculaire. Les interventions chirurgicales telles que l’occlusion des points lacrymaux doivent être évaluées avec prudence car elles peuvent accélérer la cicatrisation.
Le traitement chirurgical ne doit être effectué que lorsque l’inflammation est complètement contrôlée. La chirurgie en cas d’inflammation active peut entraîner une progression rapide de la cicatrisation, des adhérences et de la kératinisation2).
Chirurgie de la cataracte : si nécessaire, elle est réalisée après une anti-inflammation suffisante par un traitement immunosuppresseur systémique le jour même de l’opération. Si l’anti-inflammation est insuffisante, des adhérences et une kératinisation peuvent progresser rapidement après l’opération.
Symblépharolyse : libération des adhérences combinée à une greffe de membrane amniotique ou de muqueuse buccale pour la reconstruction conjonctivale.
Reconstruction de l’épithélium cornéen : pour les défauts épithéliaux persistants dus à une exacerbation aiguë, un traitement conservateur par corticostéroïdes oraux est d’abord effectué. Dans les cas réfractaires, la greffe de feuillet d’épithélium cornéen cultivé autologue ou allogénique, ou la greffe de muqueuse buccale autologue sont des options ; la greffe de muqueuse buccale autologue est reconnue comme médecine avancée au Japon.
Chirurgie de restauration visuelle en phase terminale : dans les cas graves avec invasion conjonctivale et kératinisation de la cornée, la chirurgie visant à restaurer la vision a un mauvais pronostic et n’est généralement pas pratiquée.
Dans les maladies bilatérales progressives comme l’OCP sévère, les indications de la greffe de cellules souches limbiques autologues (CLAu, CLET, SLET) sont limitées. De nombreux cas bilatéraux n’ont pas d’œil donneur sain, et une greffe allogénique ou une greffe de muqueuse cultivée est envisagée 9). Une revue systématique de la greffe de cellules souches limbiques autologues, principalement pour les traumatismes chimiques unilatéraux, a rapporté un taux de succès anatomique de 69 % et fonctionnel de 60 % sur 1 023 yeux, mais elle n’est pas un premier choix dans les maladies auto-immunes bilatérales comme l’OCP9).
QComment réaliser en toute sécurité une chirurgie de la cataracte chez un patient atteint d'OCP ?
A
La chirurgie en présence d’une inflammation active est un facteur de risque majeur de progression rapide de la symblépharon et de la kératinisation cornéenne. Lors de la planification d’une chirurgie, il est nécessaire de combiner un traitement immunosuppresseur systémique (stéroïdes, cyclosporine, cyclophosphamide, etc.) dès le jour de l’opération pour calmer complètement l’inflammation, minimiser les dommages physiques à la surface oculaire pendant l’opération et poursuivre l’immunosuppression après l’opération. Si la chirurgie est réalisée avec une inflammation insuffisamment contrôlée avant l’opération, le risque de progression rapide des adhérences et de la kératinisation après l’opération est élevé. Le choix de la technique chirurgicale, la gestion systémique et la collaboration avec les services de dermatologie et de rhumatologie sont extrêmement importants 2).
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie
L’OCP est une maladie auto-immune de type II (cytotoxique) caractérisée par la production d’auto-anticorps dirigés contre les composants de la membrane basale associés aux hémidesmosomes 5).
BP180 (collagène de type XVII) : protéine transmembranaire des hémidesmosomes qui lie les cellules épidermiques/épithéliales à la membrane basale. Les anticorps anti-BP180 sont l’un des auto-anticorps les plus fréquemment détectés chez les patients atteints d’OCP.
Laminine 332 (laminine 5) : protéine d’adhésion de la membrane basale qui relie les hémidesmosomes au collagène de type IV. Les anticorps anti-laminine 332 sont également détectés chez de nombreux patients atteints d’OCP.
D’autres anticorps dirigés contre l’intégrine α6β4 et d’autres composants de la membrane basale ont également été rapportés.
Lorsque les auto-anticorps se lient à la membrane basale de l’épithélium conjonctival, le système du complément est activé et des cellules inflammatoires sont recrutées. En phase aiguë, les éosinophiles et les neutrophiles sont les principaux acteurs de l’inflammation, tandis qu’en phase chronique, l’infiltration lymphocytaire prédomine 5). Les cytokines et protéases libérées activent les fibroblastes sous l’épithélium conjonctival, favorisant une production excessive de matrice extracellulaire comme le collagène, ce qui conduit à une fibrose et une cicatrisation de la conjonctive. Les cytokines de type Th2 telles que le facteur de croissance transformant bêta (TGF-β), l’interleukine-4 (IL-4), l’IL-5 et l’IL-13 sont surexprimées dans les lésions et sont considérées comme les principaux moteurs de la fibrose. Un déséquilibre entre la métalloprotéinase matricielle (MMP-9) et son inhibiteur tissulaire (TIMP) entraîne un remodelage incontrôlé du tissu conjonctival, ce qui est également une caractéristique pathologique.
Épuisement des cellules souches épithéliales cornéennes et kératinisation de la cornée
La progression progressive de la cicatrisation conjonctivale correspond à la classification de Foster. L’inflammation chronique persistante évolue vers une fibrose sous-conjonctivale (stade I), un raccourcissement du fornix (stade II), une symblépharon (stade III) et finalement une disparition des palissades de Vogt (POV) du limbe cornéen8). Les POV contiennent des cellules souches épithéliales cornéennes, leur disparition signifie donc une rupture de la régénération normale de l’épithélium cornéen. L’épuisement des cellules souches épithéliales cornéennes entraîne une « conjonctivalisation », où l’épithélium conjonctival envahit la surface cornéenne, conduisant à une opacification cornéenne, une invasion vasculaire et finalement une kératinisation de type cutané (stade IV) 8).
La maladie chronique du greffon contre l’hôte oculaire (oGVHD) après une greffe de cellules souches hématopoïétiques se manifeste généralement par une inflammation chronique de la surface oculaire, une sécheresse oculaire et une légère fibrose conjonctivale. Cependant, en cas de cicatrisation sévère et rapidement progressive avec symblépharon, il faut envisager une association avec l’OCP4). L’oGVHD et l’OCP ont des présentations cliniques similaires, mais leurs stratégies thérapeutiques diffèrent, d’où l’importance d’une biopsie conjonctivale avec immunofluorescence directe (DIF) pour les différencier 4).
QQu'est-ce que l'épuisement des cellules souches épithéliales cornéennes dans l'OCP ?
A
Le limbe cornéen contient des cellules souches responsables de la régénération de l’épithélium cornéen, observables sous forme de palissades de Vogt (POV). Dans l’OCP, l’inflammation chronique et la cicatrisation s’étendent au limbe, entraînant la perte des POV et des cellules souches. L’épuisement des cellules souches provoque une « conjonctivalisation », où l’épithélium conjonctival envahit la surface cornéenne, rendant impossible la régénération normale de l’épithélium cornéen. Il en résulte une opacification cornéenne, une invasion vasculaire et une kératinisation, conduisant à une déficience visuelle sévère 8). Cet état est le stade final des maladies graves de la surface oculaire communes à la pemphigoïde des muqueuses oculaires, au syndrome de Stevens-Johnson et aux traumatismes chimiques.
L’efficacité du rituximab et des IVIG dans l’OCP réfractaire a été démontrée dans des séries de cas, et ils sont en train de devenir des options thérapeutiques pour les cas résistants à l’immunosuppression conventionnelle 2). L’administration de rituximab élimine les cellules B productrices d’auto-anticorps, et des cas de rémission clinique ont été rapportés. Les IVIG combinent des effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs et sont considérées comme un traitement d’appoint dans les cas graves ou résistants aux autres agents. Le potentiel de nouveaux immunomodulateurs comme les inhibiteurs de JAK est également discuté, et leur administration orale facilite la prise en charge ambulatoire, ce qui laisse espérer une future application clinique.
Dans le domaine de la reconstruction de l’épithélium cornéen, la greffe de feuillets d’épithélium cornéen cultivé et la greffe de feuillets d’épithélium buccal autologue sont appliquées cliniquement, et leur développement en tant que médecine avancée progresse. Les feuillets d’épithélium cornéen autologue sont fabriqués à partir de cellules épithéliales cornéennes de l’œil sain, mais ils ne peuvent pas être utilisés dans l’OCP bilatéral ; on choisit donc des feuillets d’épithélium cornéen allogénique provenant de cornées de banque d’yeux ou des feuillets d’épithélium buccal autologue fabriqués à partir de cellules de la muqueuse buccale du patient. La muqueuse buccale autologue ne présente pas de risque de rejet et permet une stabilisation à long terme de la surface oculaire. Des matériaux porteurs tels que l’amnios, la colle de fibrine, les plaques de culture à réponse thermique et les membranes de polyfluorure de vinylidène (PVDF) ont été développés, élargissant les options chirurgicales 8).
Pour les cas compliqués de glaucome, la chirurgie filtrante conventionnelle est difficile en raison de la cicatrisation conjonctivale ; des cas de succès de chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS) avec le stent XEN gel ont été rapportés. Après contrôle de l’inflammation de la surface oculaire, le stent est inséré par voie ab interno, et des cas ont montré un contrôle de la pression intraoculaire sans collyre et une sédation de l’inflammation à un an postopératoire, ce qui attire l’attention comme nouvelle approche pour le glaucome compliquant les maladies sévères de la surface oculaire 6). À l’avenir, des études multicentriques pour accumuler des résultats à long terme et l’évaluation de la réponse thérapeutique à l’aide de biomarqueurs sont attendues dans ce domaine.
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