La transplantation épithéliale limbique simplifiée (simple limbal epithelial transplantation ; SLET) est une chirurgie de reconstruction de la surface oculaire pour la déficience unilatérale en cellules souches limbiques (limbal stem cell deficiency ; LSCD). Elle a été rapportée pour la première fois en 2012 par Sangwan et al. en Inde2).
Dans la SLET, un fragment limbique d’environ 2 mm (1 heure) est prélevé du limbe supérieur de l’œil sain. Le tissu prélevé est divisé en 6 à 10 petits morceaux, qui sont placés sur une membrane amniotique humaine (HAM) étalée sur la cornée de l’œil atteint. Les petits fragments prolifèrent in vivo et régénèrent l’épithélium cornéen.
Le principal avantage de cette technique est qu’elle ne nécessite pas d’installation de culture comme la CLET, et que la quantité de tissu prélevé sur l’œil donneur est moindre que pour la CLAu2). Étant une autogreffe, aucune immunosuppression systémique n’est nécessaire.
Elle est indiquée en cas de LSCD unilatérale avec un œil controlatéral sain. Les brûlures chimiques et thermiques sont les indications les plus fréquentes2). D’autres indications incluent la LSCD iatrogène, la LSCD liée au port de lentilles de contact, après résection de tumeur de la surface oculaire, et les échecs de chirurgie antérieure pour LSCD. En cas d’opacité du stroma cornéen, une greffe de cornée peut être nécessaire en plus de la SLET.
La LSCD est un état dans lequel l’homéostasie normale de l’épithélium cornéen ne peut être maintenue en raison d’un dysfonctionnement des cellules souches épithéliales cornéennes1). Les cellules souches limbiques résident dans une structure spéciale appelée palissades de Vogt1). Lorsque les cellules souches sont endommagées, l’épithélium cornéen est remplacé par l’épithélium conjonctival (conjonctivalisation), entraînant une perte de transparence cornéenne et une diminution de l’acuité visuelle1).
La cause la plus fréquente de LSCD est un traumatisme chimique, suivie de l’aniridie, du port de lentilles de contact et du syndrome de Stevens-Johnson1). Même si une greffe de cornée seule est réalisée pour la LSCD, la rupture épithéliale se répète et conduit à une insuffisance du greffon, nécessitant une reconstruction de la surface oculaire par greffe de cellules souches limbiques2).
Indications
LSCD totale unilatérale : indication la plus typique.
LSCD partielle : peut être indiquée même si elle n’est pas totale.
Après traumatisme chimique ou brûlure : indication la plus fréquente2).
Réintervention après échec de CLET : également pratiquée en cas d’échec d’une chirurgie antérieure pour LSCD2).
Après résection de tumeur de la surface oculaire : envisagée en cas de déficit limbique étendu.
Contre-indications
Risque futur de LSCD pour l’œil donneur : éviter le prélèvement limbique si l’œil controlatéral présente un risque de développer une LSCD.
Kératinisation de la cornée et de la conjonctive : l’environnement épithélial de l’œil receveur est inapproprié.
Sécheresse oculaire sévère : la prise de greffe et la prolifération des cellules souches sont difficiles.
Œil sans pronostic visuel : aucun bénéfice chirurgical attendu.
Affections non corrigées des annexes oculaires : l’ectropion, l’exposition cornéenne, etc. doivent être corrigés avant la chirurgie.
Préparer un environnement approprié pour la prolifération des cellules souches transplantées. Dans les cas de traumatisme chimique, traiter l’inflammation de la surface oculaire avant la SLET. Utiliser de la doxycycline orale, de la cyclosporine topique et des larmes artificielles sans conservateur. Corriger les problèmes palpébraux avant la chirurgie.
Examiner le patient à 1 jour, 1 semaine et 1 mois postopératoire, puis en fonction des besoins. La lentille de contact est laissée en place pendant 7 à 10 jours. Une épithélialisation complète de la surface cornéenne est attendue dans les 2 semaines suivant la chirurgie, et la transparence du greffon dans les 8 semaines. La membrane amniotique se dissout en quelques semaines. Chez les enfants, l’épithélialisation et la transparence sont plus rapides que chez les adultes.
Les résultats de la SLET dans une revue systématique sont les suivants 2).
| Technique chirurgicale | Taux de succès anatomique | Taux de succès fonctionnel |
|---|---|---|
| SLET | 78 % | 68,6 % |
| CLAu | 81 % | 74,4 % |
| CLET | 61,4 % | 53 % |
Les résultats du SLET et du CLAu sont équivalents, et tous deux sont significativement meilleurs que ceux du CLET (succès anatomique p=0,0048, succès fonctionnel p≤0,0001) 2). La différence du taux de succès fonctionnel entre le SLET et le CLAu n’était pas statistiquement significative (p=0,27) 2). Aucun événement indésirable grave n’a été rapporté dans l’œil donneur 2).
Une revue systématique rapporte un taux de succès anatomique (surface cornéenne épithélialisée stable) de 78 % et un taux de succès fonctionnel (amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée [MAVC] d’au moins 2 lignes) de 68,6 % 2). Ces résultats sont comparables à ceux de la CLAu (81 % / 74,4 %) et significativement meilleurs que ceux de la CLET (61,4 % / 53 %) 2).
Les brûlures acides, les symblépharons sévères, la combinaison avec une greffe de cornée et la perte du greffon postopératoire sont associés à l’échec.
Contrairement à la CLET, la SLET ne permet pas de conserver les cellules donneuses, et le coût et la disponibilité de la colle de fibrine et de l’amnios peuvent être des facteurs limitants 2). La SLET est recommandée pour les cas de LSCD avec atteinte conjonctivale légère, tandis que la CLAu est recommandée pour les cas avec symblépharon sévère 2).
La SLET est recommandée pour les LSCD avec atteinte conjonctivale légère (peu de symblépharon). La CLAu est recommandée pour les LSCD avec atteinte conjonctivale sévère (symblépharon important) 2). De plus, si le coût ou la disponibilité de l’amnios et de la colle de fibrine sont limitants, la CLAu peut être une option 2).
Les cellules souches épithéliales cornéennes sont situées dans les palissades de Vogt du limbe 1). Ces cellules souches migrent de manière centripète tout en se différenciant en cellules épithéliales basales, prolifèrent et se dirigent vers la surface pour finalement se desquamer 1). Le limbe fonctionne également comme une barrière empêchant l’invasion de l’épithélium conjonctival sur la cornée 1).
Dans la LSCD, l’épithélium cornéen est partiellement ou totalement remplacé par l’épithélium conjonctival 1). Même s’il ne reste que 7 % de cellules souches limbiques, les techniques chirurgicales modernes permettent de régénérer l’épithélium cornéen 1).
Dans la SLET, une petite quantité de tissu limbique est divisée en petits fragments placés sur la cornée. À partir de chaque fragment, les cellules souches prolifèrent et migrent in vivo pour régénérer l’épithélium cornéen. La membrane amniotique sert d’échafaudage favorisant la prolifération des cellules souches et possède également un effet anti-inflammatoire. La colle de fibrine fixe les fragments et la membrane amniotique tout en agissant comme un échafaudage physiologique.
Trois techniques de greffe de cellules souches limbiques (LSCT) ont été développées 2). En 1989, Kenyon et Tseng ont rapporté la CLAu, et en 1997, Pellegrini et al. ont rapporté la CLET 2). En 2012, Sangwan et al. ont rapporté la SLET, simplifiant la procédure en remplaçant la culture de la CLET par une prolifération in vivo 2).
Les cellules souches limbiques ont une capacité d’auto-renouvellement et de différenciation 1). Dans la SLET, le tissu limbique est divisé en petits fragments dispersés sur une large zone, permettant aux cellules souches de chaque fragment de proliférer et de migrer simultanément pour recouvrir la surface cornéenne. La membrane amniotique fournit un environnement favorable à la prolifération des cellules souches, permettant la régénération de tout l’épithélium cornéen à partir d’un tissu limbique d’environ 2 mm.
