Basit limbal epitel transplantasyonu (simple limbal epithelial transplantation; SLET), tek taraflı limbal kök hücre yetmezliği (limbal stem cell deficiency; LSCD) için bir oküler yüzey rekonstrüksiyon cerrahisidir. İlk olarak 2012 yılında Hindistan’dan Sangwan ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir2).
SLET’te sağlıklı gözün üst limbusundan yaklaşık 2 mm (1 saat genişliğinde) limbal doku alınır. Alınan doku 6-10 küçük parçaya bölünür ve hasta gözün korneası üzerine serilen insan amniyon zarı (HAM) üzerine yerleştirilir. Küçük parçalar in vivo olarak çoğalır ve kornea epitelini yeniler.
Bu tekniğin en büyük avantajı, CLET gibi kültür tesisine ihtiyaç duymaması ve CLAu’ya göre donör gözden daha az doku alınmasıdır2). Otogreft olduğu için sistemik immün baskılama da gerekmez.
Tek taraflı LSCD’de, karşı göz sağlıklı olduğunda uygundur. En sık endikasyon kimyasal travma ve yanıklardır2). Diğer endikasyonlar arasında iyatrojenik LSCD, kontakt lens kullanımına bağlı LSCD, oküler yüzey tümörü eksizyonu sonrası ve geçmiş LSCD cerrahisi başarısızlığı yer alır. Kornea stromasında bulanıklık varsa SLET’e ek olarak kornea nakli gerekir.
LSCD, kornea epitel kök hücrelerinin işlev bozukluğu nedeniyle kornea epitelinin normal homeostazının sürdürülemediği bir durumdur 1). Limbus kök hücreleri, Vogt palizatları (palisades of Vogt) adı verilen özel yapılarda bulunur 1). Kök hücreler hasar gördüğünde, kornea epiteli konjonktiva epiteli ile yer değiştirir (konjonktivalizasyon) ve korneanın saydamlığı kaybolur, görme azalır 1).
LSCD’nin en yaygın nedeni kimyasal travmadır; diğer nedenler arasında aniridi, kontakt lens kullanımı ve Stevens-Johnson sendromu yer alır 1). LSCD’de yalnızca kornea nakli yapılırsa, epitel bozulması tekrarlar ve greft yetmezliğine yol açar; bu nedenle limbal kök hücre nakli ile oküler yüzey rekonstrüksiyonu gereklidir 2).
Endikasyonlar
Tek taraflı total LSCD: En tipik endikasyondur.
Parsiyel LSCD: Total olmasa bile endikasyon oluşturabilir.
Kimyasal travma/yanık sonrası: En sık görülen endikasyondur 2).
CLET başarısızlığı sonrası reoperasyon: Önceki LSCD cerrahisinin başarısız olduğu durumlarda da uygulanır 2).
Oküler yüzey tümörü eksizyonu sonrası: Limbusta geniş defekt varsa düşünülür.
Kontrendikasyonlar
Donör gözde gelecekte LSCD riski: Karşı gözde ileride LSCD gelişme olasılığı varsa limbus alımından kaçınılır.
Korneokonjonktival keratinizasyon: Alıcı gözün epitel ortamı uygun değildir.
Şiddetli kuru göz: Kök hücrelerin yerleşmesi ve çoğalması zordur.
Görme prognozu olmayan göz: Cerrahiden fayda beklenmez.
Düzeltilmemiş göz ekleri hastalıkları: Eksoftalmi, ektropiyon gibi durumlar ameliyat öncesinde düzeltilmelidir.
Transplante edilen kök hücrelerin çoğalması için uygun ortam hazırlanır. Kimyasal travma sonrası vakalarda, SLET uygulanmadan önce oküler yüzey inflamasyonu tedavi edilir. Oral doksisiklin, topikal siklosporin ve koruyucusuz suni gözyaşı kullanılır. Göz kapağı sorunları varsa ameliyat öncesinde düzeltilir.
Ameliyat sonrası 1. gün, 1. hafta ve 1. ayda muayene yapılır, sonrasında gerektiğinde takip edilir. Kontakt lens 7-10 gün süreyle yerinde bırakılır. Ameliyattan sonraki 2 hafta içinde kornea yüzeyinin tam epitelizasyonu ve 8 hafta içinde greftin şeffaflaşması beklenir. Amniyon birkaç hafta içinde erir. Çocuklarda epitelizasyon ve şeffaflaşma yetişkinlerden daha hızlıdır.
Sistematik derlemede SLET sonuçları aşağıdaki gibidir2).
| Cerrahi yöntem | Anatomik başarı | Fonksiyonel başarı |
|---|---|---|
| SLET | %78 | %68.6 |
| CLAu | %81 | %74.4 |
| CLET | %61.4 | %53 |
SLET ve CLAu’nun sonuçları benzerdi ve her ikisi de CLET’ten anlamlı derecede daha iyiydi (anatomik başarı p=0.0048, fonksiyonel başarı p≤0.0001)2). SLET ve CLAu arasındaki fonksiyonel başarı farkı istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.27)2). Donör gözde ciddi advers olay bildirilmemiştir2).
Sistematik bir incelemede anatomik başarı (stabil epitelize kornea yüzeyi) %78, fonksiyonel başarı (en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde [BCVA] 2 veya daha fazla sıra iyileşme) %68.6 olarak bildirilmiştir2). Bu oranlar CLAu (%81/%74.4) ile benzerdir ve CLET’ten (%61.4/%53) anlamlı derecede daha iyidir2).
Asit travması, şiddetli semblefaron, kornea nakli ile birlikte yapılması ve postoperatif greft kaybı başarısızlıkla ilişkilidir.
CLET’te olduğu gibi donör hücrelerinin saklanamaması ve fibrin yapıştırıcı ile amniyotik membranın maliyeti ve bulunabilirliğinin kısıtlayıcı faktörler olabileceği belirtilmiştir2). Hafif konjonktival tutulumu olan LSCD olgularında SLET, şiddetli semblefaronu olan olgularda ise CLAu önerilmektedir2).
Hafif konjonktival tutulumu (az semblefaron) olan LSCD’de SLET önerilir. Şiddetli konjonktival tutulumu (ileri semblefaron) olan LSCD’de CLAu önerilir2). Ayrıca amniyotik membran ve fibrin yapıştırıcının maliyeti veya bulunabilirliği kısıtlayıcı ise CLAu bir seçenek olabilir2).
Kornea epitel kök hücreleri, limbusun Vogt palizatlarında bulunur 1). Bu kök hücreler, santripetal olarak hareket ederken bazal epitel hücrelerine farklılaşır, çoğalır ve yüzeye doğru ilerleyerek sonunda dökülür 1). Limbus ayrıca konjonktiva epitelinin korneaya invazyonunu önleyen bir bariyer görevi görür 1).
LSCD’de kornea epiteli kısmen veya tamamen konjonktiva epiteli ile yer değiştirir 1). Sadece %7 limbik kök hücre kalmış olsa bile, modern cerrahi tekniklerle kornea epitelinin rejenere edilebileceği bildirilmiştir 1).
SLET’te, az miktarda limbik doku küçük parçalara ayrılır ve kornea üzerine yerleştirilir. Her bir parçadan kök hücreler in vivo olarak çoğalır ve göç ederek kornea epitelini rejenere eder. Amniyotik membran, kök hücre çoğalmasını destekleyen bir iskele görevi görür ve ayrıca anti-inflamatuar etkilere sahiptir. Fibrin yapıştırıcı, parçaları ve amniyotik membranı sabitler ve aynı zamanda fizyolojik bir iskele olarak işlev görür.
Limbik kök hücre transplantasyonu (LSCT) üç cerrahi teknikle gelişmiştir 2). 1989’da Kenyon ve Tseng CLAu’yu, 1997’de Pellegrini ve ark. CLET’i bildirmiştir 2). 2012’de Sangwan ve ark. SLET’i bildirerek, CLET’in kültür aşamasını in vivo çoğalma ile değiştirerek prosedürü basitleştirmiştir 2).
Limbik kök hücreler, kendini yenileme ve farklılaşma yeteneğine sahiptir 1). SLET’te, limbik doku küçük parçalara ayrılır ve geniş bir alana dağıtılır, böylece her bir parçadan kök hücreler aynı anda çoğalır ve göç ederek kornea yüzeyini kaplar. Amniyotik membran, kök hücre çoğalması için uygun bir ortam sağlayarak, sadece yaklaşık 2 mm’lik limbik dokudan tüm kornea epitelinin rejenerasyonunu mümkün kılar.
