El trasplante simple de epitelio limbal (simple limbal epithelial transplantation; SLET) es una cirugía de reconstrucción de la superficie ocular para la deficiencia unilateral de células madre limbares (limbal stem cell deficiency; LSCD). Fue reportado por primera vez por Sangwan et al. de la India en 20122).
En SLET, se obtiene una tira de tejido limbal de aproximadamente 2 mm (1 hora de reloj) del limbo superior del ojo donante sano. El tejido obtenido se divide en 6 a 10 pequeños fragmentos y se coloca sobre la membrana amniótica humana (HAM) colocada sobre la córnea del ojo afectado. Los fragmentos proliferan in vivo y regeneran el epitelio corneal.
La mayor ventaja de este procedimiento es que no requiere instalaciones de cultivo como CLET, y la cantidad de tejido extraído del ojo donante es menor que en CLAu2). Al ser un autoinjerto, no se necesita inmunosupresión sistémica.
Está indicado en LSCD unilateral cuando el ojo contralateral está sano. Las quemaduras químicas y térmicas son las indicaciones más comunes2). Otras indicaciones incluyen LSCD iatrogénica, LSCD relacionada con el uso de lentes de contacto, después de la resección de tumores de la superficie ocular, y fracasos previos de cirugía de LSCD. Si hay opacidad del estroma corneal, se necesita un trasplante de córnea además del SLET.
La LSCD es una condición en la que la homeostasis normal del epitelio corneal no puede mantenerse debido a la disfunción de las células madre epiteliales corneales 1). Las células madre limbares residen en una estructura especial llamada palizadas de Vogt 1). Cuando las células madre se dañan, el epitelio corneal es reemplazado por epitelio conjuntival (conjuntivalización), lo que lleva a la pérdida de transparencia corneal y disminución de la visión 1).
La causa más común de LSCD es el trauma químico, seguido de aniridia, uso de lentes de contacto y síndrome de Stevens-Johnson 1). Realizar solo un trasplante de córnea para LSCD resulta en una ruptura epitelial recurrente y fallo del injerto, por lo que es necesaria la reconstrucción de la superficie ocular con trasplante de células madre limbares 2).
Indicaciones
LSCD total unilateral: Esta es la indicación más típica.
LSCD parcial: Incluso si no es total, puede ser indicación.
Después de lesión química o térmica: Esta es la indicación más frecuente 2).
Reoperación tras fallo de CLET: También se realiza en casos de cirugía LSCD previa no exitosa 2).
Después de resección de tumor de superficie ocular: Se considera cuando hay un defecto limbar extenso.
Contraindicaciones
Riesgo de LSCD futuro en el ojo donante: Evite la recolección limbar si el ojo contralateral tiene riesgo de desarrollar LSCD en el futuro.
Queratinización queratoconjuntival: El entorno epitelial del ojo receptor no es adecuado.
Ojo seco severo: El injerto y la proliferación de células madre son difíciles.
Ojos sin potencial visual: No se espera beneficio de la cirugía.
Enfermedades anexiales no corregidas: Condiciones como lagoftalmos y ectropión deben corregirse antes de la cirugía.
Prepare un entorno adecuado para que las células madre trasplantadas proliferen. En casos después de lesiones químicas, trate la inflamación de la superficie ocular antes de realizar SLET. Use doxiciclina oral, ciclosporina tópica y lágrimas artificiales sin conservantes. Corrija cualquier problema palpebral antes de la cirugía.
Examine al paciente en el día 1, semana 1 y mes 1 postoperatorios, y luego según sea necesario. El lente de contacto se deja colocado durante 7–10 días. Se espera una epitelización completa de la superficie corneal a las 2 semanas y transparencia del injerto a las 8 semanas. La membrana amniótica se disuelve en unas pocas semanas. La epitelización y transparencia ocurren más rápido en niños que en adultos.
Los resultados de SLET en una revisión sistemática son los siguientes2).
| Procedimiento quirúrgico | Tasa de éxito anatómico | Tasa de éxito funcional |
|---|---|---|
| SLET | 78% | 68.6% |
| CLAu | 81% | 74.4% |
| CLET | 61.4% | 53% |
Los resultados de SLET y CLAu son comparables, y ambos son significativamente mejores que CLET (éxito anatómico p=0.0048, éxito funcional p≤0.0001) 2). La diferencia en las tasas de éxito funcional entre SLET y CLAu no fue estadísticamente significativa (p=0.27) 2). No se han reportado eventos adversos graves en ojos donantes 2).
Una revisión sistemática reporta una tasa de éxito anatómico (superficie corneal epitelizada estable) del 78% y una tasa de éxito funcional (mejoría de la agudeza visual mejor corregida [BCVA] de 2 o más líneas) del 68.6% 2). Estas tasas son comparables a las de CLAu (81%/74.4%) y significativamente mejores que las de CLET (61.4%/53%) 2).
La lesión por ácido, la simbléfaron grave, el trasplante de córnea combinado y la pérdida del injerto postoperatorio se asocian con el fracaso.
Las limitaciones incluyen la incapacidad de preservar células donantes como en CLET, y el costo y la disponibilidad de la pegamento de fibrina y la membrana amniótica pueden ser factores limitantes 2). Se recomienda SLET para casos con afectación conjuntival leve, mientras que se recomienda CLAu para casos con simbléfaron grave 2).
Se recomienda SLET para LSCD con afectación conjuntival leve (menos simbléfaron). Se recomienda CLAu para LSCD con afectación conjuntival grave (simbléfaron severo) 2). Además, si el costo o la disponibilidad de la membrana amniótica o la pegamento de fibrina es un factor limitante, CLAu puede ser una opción 2).
Las células madre del epitelio corneal residen en las empalizadas de Vogt en el limbo 1). Estas células madre migran centrípetamente mientras se diferencian en células epiteliales basales, proliferan, se mueven hacia la superficie y finalmente se desprenden 1). El limbo también funciona como una barrera que impide la invasión del epitelio conjuntival en la córnea 1).
En LSCD, el epitelio corneal es reemplazado parcial o completamente por epitelio conjuntival 1). Incluso si solo queda el 7% de las células madre limbares, las técnicas quirúrgicas modernas pueden regenerar el epitelio corneal 1).
En SLET, una pequeña cantidad de tejido limbar se divide en pequeños fragmentos y se coloca sobre la córnea. Las células madre de cada fragmento proliferan y migran in vivo para regenerar el epitelio corneal. La membrana amniótica actúa como un andamio que promueve la proliferación de células madre y también tiene efectos antiinflamatorios. El pegamento de fibrina fija los fragmentos y la membrana amniótica, y también actúa como un andamio fisiológico.
Se han desarrollado tres técnicas quirúrgicas para el trasplante de células madre limbares (LSCT) 2). En 1989, Kenyon y Tseng reportaron CLAu; en 1997, Pellegrini et al. reportaron CLET 2). En 2012, Sangwan et al. reportaron SLET, simplificando el procedimiento al reemplazar el proceso de cultivo de CLET con proliferación in vivo 2).
Las células madre limbares tienen capacidad de autorrenovación y diferenciación 1). En SLET, el tejido limbar se divide en pequeños fragmentos y se distribuye en un área amplia, permitiendo que las células madre de cada fragmento proliferen y migren simultáneamente para cubrir la superficie corneal. La membrana amniótica proporciona un entorno propicio para la proliferación de células madre, lo que permite la regeneración de todo el epitelio corneal a partir de tan solo 2 mm de tejido limbar.
