El traumatismo químico de la conjuntiva y la córnea (quemadura química) es una enfermedad en la que la córnea y la conjuntiva se dañan por la entrada de sustancias químicas como ácidos o álcalis en el ojo. Es una urgencia oftalmológica que requiere atención inmediata.
Según un registro clínico a gran escala, la incidencia de nuevos diagnósticos de quemaduras de la superficie ocular, incluidas las quemaduras químicas, es de 65 a 78 casos por cada 100.000 personas1). La edad media es de 48 años, pero también hay un pico bimodal en menores de 1 año1). Las quemaduras por álcalis son más frecuentes que las por ácidos1). La lesión en el lugar de trabajo es la más común, y es la segunda causa más frecuente de traumatismo ocular laboral después de los cuerpos extraños metálicos1).
Las sustancias causantes incluyen ácidos, álcalis, tensioactivos, disolventes orgánicos, entre otros. Las sustancias alcalinas se encuentran en cemento, cal apagada, cal viva (desecantes), limpiadores de moho, tintes para el cabello, etc. Las sustancias ácidas incluyen limpiadores de inodoros (ácido clorhídrico) y líquido de baterías (ácido sulfúrico).
En general, la quemadura por álcali es más grave. Los álcalis son liposolubles, saponifican los lípidos de la membrana celular causando necrosis por licuefacción, y penetran profundamente en el tejido en poco tiempo sin formar una barrera. El amoníaco, por ejemplo, penetra rápidamente la córnea, y el hidróxido de sodio puede alcanzar la cámara anterior en poco tiempo7, 8). Por otro lado, los ácidos débiles a menudo causan daño superficial debido a la formación de una barrera por desnaturalización de proteínas en la superficie. Sin embargo, los ácidos fuertes y el ácido fluorhídrico tienen alta penetración profunda y causan daños graves similares a los álcalis.
En casos leves se observan hiperemia conjuntival y defecto epitelial corneal. En casos graves, toda la córnea se degenera y se vuelve opaca y blanquecina. Si hay necrosis conjuntival, la hiperemia está ausente y la conjuntiva aparece edematosa y pálida. Este hallazgo puede parecer leve a simple vista, por lo que se requiere atención.
Para evaluar el defecto epitelial corneal se utiliza la tinción con fluoresceína. Si el epitelio corneo-conjuntival está dañado extensamente, puede teñirse de manera uniforme y tenue, dando la impresión de que no hay defecto epitelial.
| Ítem de evaluación | Hallazgo |
|---|---|
| Opacidad corneal | Transparente a opacidad blanquecina |
| Daño limbal | Extensión de la pérdida de POV e isquemia limbal |
| Necrosis conjuntival | Edema blanquecino sin hiperemia |
En traumatismos químicos graves pueden ocurrir complicaciones como iritis, cataratas, glaucoma secundario, simbléfaron y seudopterigión.
Traumatismo por ácido
Mecanismo de acción: desnaturaliza y coagula las proteínas tisulares
Penetración: la proteína coagulada actúa como barrera, por lo que el daño suele limitarse a la superficie
Excepción: el ácido fluorhídrico y los ácidos fuertes penetran profundamente
Traumatismo por álcali
Mecanismo de acción: saponifica los lípidos de la membrana celular, causando necrosis por licuefacción
Penetración: no forma barrera y penetra profundamente en poco tiempo
Penetración en cámara anterior: produce iritis, cataratas y glaucoma secundarios
En los traumatismos químicos graves, los casos por agresión representan una proporción significativa; se ha reportado un caso de agresión con amoníaco que alcanzó el Grado IV de la clasificación de Roper-Hall1).
Mida el pH de la lágrima con papel indicador de pH. Si no es neutro (pH 7–7.2), realice un lavado ocular inmediato. Vuelva a verificar el pH 20 minutos después del lavado y repita el lavado si es necesario.
La gravedad se evalúa después del lavado ocular. Observe la pérdida de epitelio corneal y conjuntival, la isquemia limbar y la necrosis conjuntival. Registre también la opacidad corneal, la inflamación de la cámara anterior y la presión intraocular. La clasificación inicial se utiliza para determinar la intensidad del tratamiento y el momento de la reconstrucción.
| Clasificación | Ejes principales de evaluación | Uso clínico |
|---|---|---|
| Clasificación de Kinoshita | Preservación del limbo y necrosis conjuntival | Estima la capacidad de regeneración del epitelio corneal y el pronóstico |
| Clasificación de Roper-Hall | Opacidad corneal e isquemia limbar | Se utiliza para comparar la gravedad en la literatura internacional |
| Clasificación de Dua | Horas de reloj de afectación limbal y porcentaje de afectación conjuntival | Estratificar más finamente los casos más graves |
La clasificación de Kinoshita se centra en cuánto persisten las palizadas de Vogt (POV). Las POV son el nicho de las células madre epiteliales corneales. Se realiza tinción con fluoresceína después del lavado ocular. Se evalúan el defecto epitelial corneo-conjuntival, la opacificación limbal y la necrosis conjuntival. La diferencia entre los grados 3a y 3b es importante. Ambos presentan defecto epitelial corneal total. La diferencia radica en si las POV persisten parcialmente o desaparecen por completo.
| Grado | Hallazgos principales | Interpretación |
|---|---|---|
| Grado 1 | Solo hiperemia conjuntival. Sin defecto epitelial corneal | Las células madre limbales se conservan. Pronóstico favorable |
| Grado 2 | Hiperemia conjuntival. Defecto epitelial corneal parcial | El defecto epitelial se limita a la córnea. Tiende a reepitelizarse con tratamiento conservador |
| Grado 3a | Necrosis conjuntival parcial. Defecto epitelial corneal total. Las POV persisten parcialmente | La función limbal se conserva parcialmente. La reepitelización se retrasa pero se espera regeneración del epitelio corneal |
| Grado 3b | Necrosis conjuntival parcial. Defecto epitelial corneal total. POV desaparece por completo | Se pierde la función limbal. Vigilar invasión conjuntival, defecto epitelial persistente y queratólisis |
| Grado 4 | Necrosis conjuntival limbal que abarca más de la mitad de la circunferencia. Defecto epitelial corneal total. POV desaparece por completo | Es el más grave. Alta probabilidad de LSCD severo, simbléfaron, perforación corneal y necesidad de reconstrucción de la superficie ocular |
En los grados 1 y 2 se conservan las células madre del limbo. El pronóstico es bueno. En el grado 3a persiste la POV. Incluso con defecto epitelial corneal total, es posible la regeneración. En los grados 3b y 4, el epitelio limbal también desaparece. La regeneración como epitelio corneal transparente es difícil. El epitelio conjuntival vascularizado cubre la córnea. En la fase cicatricial, considerar trasplante de limbo o láminas de células epiteliales cultivadas.
| Grado | Hallazgos según la clasificación de Roper-Hall | Pronóstico |
|---|---|---|
| I | Alteración epitelial corneal. Sin isquemia limbal | Bueno |
| II | Opacidad corneal leve que permite ver los detalles del iris. Isquemia limbal menor de 1/3 | Bueno |
| III | Pérdida total del epitelio corneal y opacidad del estroma. Los detalles del iris son poco claros. Isquemia limbal de 1/3 a 1/2 | Precaución |
| IV | Opacidad corneal severa. El iris y la pupila no son visibles. Isquemia limbal superior a 1/2 | Malo |
La clasificación de Dua evalúa el daño limbal en horas de reloj. El daño conjuntival se evalúa como porcentaje de área.
| Grado Dua | Daño limbal | Daño conjuntival |
|---|---|---|
| I | Ninguno | Ninguno |
| II | 3 horas de reloj o menos | 30% o menos |
| III | Más de 3 horas de reloj y hasta 6 horas de reloj | Más del 30% y hasta el 50% |
| IV | Más de 6 horas de reloj y hasta 9 horas de reloj | Más del 50% y hasta el 75% |
| V | Más de 9 horas de reloj y menos de 12 horas de reloj | Más del 75% y menos del 100% |
| VI | 12 horas de reloj (circunferencia completa) | 100% |
El grado IV de la clasificación de Roper-Hall se subdivide en IV a VI. Es adecuado para la estratificación de casos graves 2, 3).
La AS-OCTA es útil para evaluar la isquemia limbar. La AS-OCTA es una angiografía por tomografía de coherencia óptica del segmento anterior. La evaluación clínica sola puede subestimar la isquemia limbar. La AS-OCTA permite una evaluación más objetiva 4).
La clasificación de Kinoshita se centra en la persistencia del POV. Es fácil predecir la capacidad de regeneración del epitelio corneal. La clasificación de Roper-Hall evalúa la opacidad corneal y la isquemia limbal. La clasificación de Dua cuantifica el daño limbal y conjuntival. Es especialmente adecuada para la evaluación del pronóstico en casos graves 2, 3).
Independientemente del tipo de sustancia química, lo más importante es realizar un lavado ocular inmediato. El tiempo hasta el lavado y la cantidad de solución utilizada determinan el pronóstico 6, 7).
En el lugar del accidente, lavar con agua corriente del grifo durante al menos 20 minutos. En la consulta oftalmológica, tras anestesia tópica, irrigar el saco conjuntival con solución salina fisiológica o solución de Ringer lactato. Continuar hasta que el pH se neutralice; en lesiones alcalinas graves puede ser necesario más de 30 minutos. El agua del grifo es hipotónica y aumenta la entrada de líquido al estroma corneal, por lo que en centros médicos se prefiere una solución isotónica.
Durante o después del lavado, eversionar el párpado superior. Eliminar cualquier material sólido que quede en el saco conjuntival o fórnix. Si quedan restos de cal o cemento, la lesión persiste. Revisar el pH 20 minutos después del lavado.
Tratamiento farmacológico en la fase aguda
Antiinflamatorio: administración tópica y sistémica de corticosteroides para suprimir el daño tisular secundario
Prevención de infecciones: antibióticos tópicos
Midriasis: atropina sulfato tópica para prevenir la iritis y aliviar el dolor
Promoción de la regeneración epitelial: hialuronato de sodio tópico, lentes de contacto terapéuticas, suero autólogo tópico
Inhibición de la ulceración corneal: en casos graves, se pueden usar ácido ascórbico, doxiciclina y citrato como coadyuvantes
Medicamentos a tener en cuenta
AINEs tópicos: generalmente se evitan porque pueden retrasar la reparación epitelial
Colirios con conservantes: se recomiendan sin conservantes para no inhibir la reepitelización.
Uso prolongado de corticosteroides: aunque suprimen la inflamación, pueden retrasar la epitelización y empeorar la queratólisis.
Glaucoma secundario: se maneja la presión intraocular con betabloqueantes o acetazolamida.
La solidez de la evidencia varía según el tratamiento. El lavado ocular es la recomendación más consistente. Los corticosteroides en la fase aguda son útiles para controlar la inflamación. Sin embargo, en casos graves o con defectos epiteliales persistentes, se debe considerar la reducción gradual después de 1 a 2 semanas7, 8). El ácido ascórbico, el citrato y la doxiciclina son terapias adyuvantes para inhibir la queratólisis. La evidencia proviene principalmente de estudios en animales, series de casos y revisiones, y no reemplazan el tratamiento estándar7, 8).
En la clasificación de Roper-Hall grado III o superior, o en la clasificación de Kinoshita grado 3b o superior, es probable que se requiera tratamiento quirúrgico adicional.
Tratamiento quirúrgico en fase aguda: incluye desbridamiento de tejido necrótico, trasplante de membrana amniótica y tenonplastia. El trasplante de membrana amniótica se realiza para promover la epitelización y controlar la inflamación, pero una revisión Cochrane de 2022 encontró que su beneficio es incierto en casos moderados y no demostró un beneficio claro en casos graves9). Por lo tanto, la decisión debe individualizarse según la gravedad, la necrosis conjuntival, la isquemia limbar y la experiencia del centro. La tenonplastia es una técnica que avanza la cápsula de Tenon hasta el limbo para restaurar el suministro vascular en casos de isquemia limbar y escleral, y es útil como cirugía de preservación ocular en traumatismos químicos graves5). La tasa de reepitelización postoperatoria es alta, pero la simbléfaron es la complicación más común5).
Tratamiento quirúrgico en fase cicatricial: se realiza reconstrucción de la superficie ocular combinando trasplante de células madre limbares (autólogo o alogénico), trasplante de membrana amniótica y queratoplastia penetrante. En casos bilaterales graves, el trasplante lamelar corneal de gran diámetro asistido por láser de femtosegundo permite el trasplante simultáneo de células madre limbares y estroma corneal, con buena mejoría visual reportada10).
La indicación principal de la tenonplastia es la isquemia limbar y escleral asociada a traumatismos químicos graves5). Al avanzar y fijar la cápsula de Tenon desde la órbita hasta el limbo, se restaura el suministro vascular a la zona isquémica y se facilita la migración del epitelio conjuntival. Se realiza en casos graves cuando se observa isquemia establecida. Sin embargo, en casos muy graves con isquemia limbar y escleral circunferencial de 360 grados, la propia cápsula de Tenon puede estar isquémica, lo que limita su efectividad5).
El grado de daño en un traumatismo químico está determinado por el tipo de agente, el pH, la concentración, el tiempo de contacto y la extensión de la lesión.
Las sustancias alcalinas saponifican los lípidos de la membrana celular mediante iones hidroxilo, causando licuefacción y necrosis celular. Debido a su liposolubilidad, atraviesan fácilmente la capa epitelial y penetran profundamente en el estroma en poco tiempo. El álcali que penetra en la cámara anterior causa iritis, cataratas y glaucoma.
Las sustancias ácidas desnaturalizan y coagulan las proteínas tisulares, formando proteínas insolubles. Esta proteína coagulada actúa como una barrera, por lo que el daño suele limitarse a las capas superficiales. Sin embargo, el ácido fluorhídrico tiene alta penetración y causa destrucción grave del segmento anterior.
El curso posterior a un traumatismo químico se clasifica en fase aguda, fase de reparación temprana y fase de reparación tardía. En la fase aguda, se produce daño e inflamación del epitelio corneal y conjuntival. Si las células madre del epitelio corneal, ubicadas en la unión limbal, se dañan, la regeneración como epitelio corneal transparente se vuelve difícil y el epitelio conjuntival invade la córnea (conjuntivalización). La isquemia limbal aumenta el riesgo de desarrollar deficiencia de células madre del limbo corneal (LSCD), lo que lleva a cicatrización corneal y discapacidad visual permanente 1). El daño a las células caliciformes y la disminución de mucina causan inestabilidad de la película lagrimal, simbléfaron y acortamiento del fondo de saco conjuntival, empeorando el entorno de la superficie ocular.
La AS-OCTA permite la cuantificación objetiva de la isquemia limbal en la fase aguda del traumatismo químico, proporcionando una evaluación de gravedad y predicción pronóstica más precisa que la evaluación clínica. Los resultados de la AS-OCTA se correlacionan bien con el pronóstico visual final, y se espera su integración en los sistemas de clasificación existentes 4).
El trasplante lamelar de córnea y limbo de gran diámetro asistido por láser de femtosegundo permite el trasplante simultáneo de estroma corneal y células madre del limbo como cirugía de un solo paso para traumatismos químicos graves bilaterales. En comparación con la disección manual convencional, permite una incisión lamelar más uniforme y se ha informado una buena mejoría visual 10).
La aplicación del láser de femtosegundo tiene un número limitado de casos, y se necesita más investigación para establecer su eficacia a largo plazo 10). La estandarización de la AS-OCTA y su incorporación en los sistemas de clasificación son desafíos futuros 4).
