La lesión química de la conjuntiva y la córnea (quemadura química) es una enfermedad en la que la córnea y la conjuntiva se dañan por la entrada de sustancias químicas como ácidos o álcalis en el ojo. Requiere atención inmediata como urgencia oftalmológica.
La incidencia de las lesiones químicas oculares se estima en 65–78 casos por cada 100.000 personas1). La edad media es de 48 años, pero también hay un pico bimodal en menores de 1 año1). Las lesiones por álcali son más frecuentes que las por ácido1). Las lesiones en el lugar de trabajo son las más comunes y constituyen la segunda causa más frecuente de traumatismo ocular laboral después de los cuerpos extraños metálicos1).
Las sustancias causantes incluyen ácidos, álcalis, tensioactivos, disolventes orgánicos, entre otras. Las sustancias alcalinas se encuentran en el cemento, la cal apagada, la cal viva (desecante), los limpiadores de moho, los tintes para el cabello, etc. Las sustancias ácidas, como los limpiadores de inodoros (ácido clorhídrico) y el líquido de baterías (ácido sulfúrico), pueden ser la causa.
En general, las lesiones por álcali son más graves. Los álcalis son liposolubles y saponifican los lípidos de la membrana celular, provocando necrosis por licuefacción, y penetran profundamente en los tejidos en poco tiempo sin formar una barrera. El amoníaco tiene una alta permeabilidad y penetra la córnea instantáneamente, mientras que el hidróxido de sodio alcanza la cámara anterior en minutos. En cambio, los ácidos débiles suelen provocar una desnaturalización proteica superficial que forma una barrera, limitando el daño a las capas superficiales. Sin embargo, los ácidos fuertes y el ácido fluorhídrico tienen alta penetrabilidad en tejidos profundos y causan daños graves similares a los álcalis.
Los casos leves presentan hiperemia conjuntival y defectos epiteliales corneales. En casos graves, toda la córnea se degenera y aparece blanca y opaca. Cuando hay necrosis conjuntival, la conjuntiva carece de hiperemia y aparece blanca y edematosa. Este hallazgo puede parecer leve a simple vista, por lo que se requiere precaución.
La tinción con fluoresceína se utiliza para evaluar los defectos epiteliales corneales. Cuando el epitelio corneoconjuntival está extensamente dañado, toda el área puede teñirse uniformemente de forma tenue, enmascarando potencialmente la apariencia de defectos epiteliales.
| Elemento de evaluación | Hallazgo |
|---|---|
| Opacidad corneal | Opacidad transparente a blanca |
| Isquemia limbal | Extensión de la pérdida de POV |
| Necrosis conjuntival | Edema blanco con ausencia de hiperemia |
Las lesiones químicas graves pueden causar complicaciones como iritis, catarata, glaucoma secundario, simbléfaron y seudopterigión.
Lesión por ácido
Mecanismo de acción: Desnaturaliza y coagula las proteínas tisulares
Penetración: Las proteínas coaguladas forman una barrera, por lo que el daño suele limitarse a la superficie
Excepciones: El ácido fluorhídrico y los ácidos fuertes penetran profundamente
Traumatismo por álcali
Mecanismo de acción: Saponifica los lípidos de la membrana celular y causa necrosis por licuefacción
Penetración: No forma barrera y penetra en los tejidos profundos en poco tiempo
Penetración en la cámara anterior: Provoca iritis, cataratas y glaucoma secundarios
Las lesiones químicas por agresión suelen alcanzar el Grado IV de la clasificación de Roper-Hall, y se ha informado que la agresión con amoníaco produce los resultados más graves1).
Mida el pH de la lágrima con papel indicador de pH. Si no es neutro (pH 7–7.2), lave el ojo inmediatamente. Vuelva a verificar el pH 20 minutos después del lavado y repita el lavado si es necesario.
La gravedad se evalúa después del lavado ocular. Se examinan los defectos epiteliales corneales y conjuntivales, la isquemia limbar y la necrosis conjuntival. También se registran la opacidad corneal, la inflamación de la cámara anterior y la presión intraocular. La clasificación inicial se utiliza para determinar la intensidad del tratamiento y el momento de la reconstrucción.
| Clasificación | Principales criterios de evaluación | Uso clínico |
|---|---|---|
| Clasificación de Kinoshita | POV residual y necrosis conjuntival | Estima la capacidad de regeneración epitelial corneal y el pronóstico |
| Clasificación de Roper-Hall | Opacidad corneal e isquemia limbar | Se utiliza para la comparación de gravedad en la literatura internacional |
| Clasificación de Dua | Horas de reloj de afectación limbal y porcentaje de afectación conjuntival | Estratifica con mayor detalle los casos más graves |
La clasificación de Kinoshita se basa en la persistencia de las POV. Las POV son el sitio donde residen las células madre del epitelio corneal. La tinción con fluoresceína revela defectos epiteliales. También se evalúa la extensión del blanqueamiento limbar y la necrosis conjuntival. Los grados 3a y 3b representan un punto de ramificación importante. No se distinguen por la presencia o ausencia de defecto epitelial corneal total. La determinación se realiza según si las POV persisten o no.
| Grado | Hallazgos principales | Interpretación |
|---|---|---|
| Grado 1 | Solo hiperemia conjuntival. No se observa defecto epitelial corneal | Las células madre limbares se conservan. El pronóstico es favorable |
| Grado 2 | Hiperemia conjuntival. Se observa defecto epitelial corneal parcial | El defecto epitelial se limita al interior de la córnea. La reepitelización ocurre fácilmente con tratamiento conservador. |
| Grade 3a | Necrosis conjuntival parcial. Defecto epitelial corneal total. POV parcialmente preservado. | La función del limbo está parcialmente conservada. La reepitelización se retrasa, pero se puede esperar regeneración del epitelio corneal. |
| Grade 3b | Necrosis conjuntival parcial. Defecto epitelial corneal total. Desaparición completa de POV. | Se pierde la función del limbo. Vigilar la invasión conjuntival, el defecto epitelial persistente y la fusión corneal. |
| Grade 4 | Necrosis conjuntival limbar que abarca más de media circunferencia. Defecto epitelial corneal total. Desaparición completa de POV. | El más grave. Alta probabilidad de LSCD grave, simbléfaron, perforación corneal y necesidad de reconstrucción de la superficie ocular. |
En Grade 1 y 2, las células madre limbares se conservan. El pronóstico es favorable. En Grade 3a, POV permanece. Se puede esperar regeneración incluso con un defecto epitelial corneal total. En Grade 3b y 4, el epitelio limbar también se pierde. La regeneración del epitelio corneal transparente es difícil. El epitelio conjuntival con vasos sanguíneos cubre la córnea. En la etapa cicatricial, considere el trasplante limbar o la lámina de células epiteliales cultivadas.
| Grado | Hallazgos de la clasificación de Roper-Hall | Pronóstico |
|---|---|---|
| I | Defecto epitelial corneal. Sin isquemia limbar | Bueno |
| II | Opacidad corneal leve con detalles del iris visibles. Isquemia limbar <1/3 | Bueno |
| III | Defecto epitelial corneal total y opacidad estromal. Detalles del iris poco claros. Isquemia limbar de 1/3 a 1/2 | Precaución |
| IV | Opacidad corneal grave. Iris y pupila no visibles. Isquemia limbal superior a 1/2 | Malo |
La clasificación de Dua evalúa la afectación limbal en horas de reloj. La afectación conjuntival se evalúa mediante el porcentaje de área.
| Grado Dua | Afectación limbal | Afectación conjuntival |
|---|---|---|
| I | Ninguna | Ninguna |
| II | 3 horas de reloj o menos | 30% o menos |
| III | Más de 3 horas de reloj, hasta 6 horas de reloj | Más del 30%, hasta el 50% |
| IV | Más de 6 horas de reloj, hasta 9 horas de reloj | Más del 50%, hasta el 75% |
| V | Más de 9 horas de reloj, menos de 12 horas de reloj | Más del 75%, menos del 100% |
| VI | 12 horas de reloj (circunferencia completa) | 100% |
El Grado IV de la clasificación de Roper-Hall se subdivide en grados IV a VI. Adecuado para estratificar casos graves1).
La AS-OCTA es útil para evaluar la isquemia limbal. La AS-OCTA es la angiografía por tomografía de coherencia óptica del segmento anterior. La evaluación clínica por sí sola puede subestimar la isquemia limbal. La AS-OCTA permite una evaluación más objetiva2).
La clasificación de Kinoshita se centra en la preservación de POV. Facilita la predicción de la capacidad de regeneración epitelial corneal. La clasificación de Roper-Hall evalúa la opacidad corneal y la isquemia limbal. La clasificación de Dua cuantifica la afectación limbal y conjuntival. Es particularmente adecuada para la evaluación del pronóstico en casos graves1).
La irrigación ocular inmediata, independientemente del tipo de sustancia química, es el paso más importante. El tiempo hasta la irrigación y el volumen de irrigación determinan el pronóstico.
En el lugar del accidente, irrigue el ojo con agua corriente del grifo durante al menos 10 minutos. En la consulta oftalmológica, después de la anestesia tópica, irrigue minuciosamente el saco conjuntival con 500 a 2,000 mL de solución salina. En lesiones alcalinas graves, irrigue durante 30 minutos o más. Dado que el agua del grifo es hipotónica y aumenta la entrada de agua al estroma corneal, es preferible usar solución salina o solución de Ringer con lactato.
Farmacoterapia en la fase aguda
Antiinflamación: La administración tópica y sistémica de esteroides suprime el daño tisular secundario.
Prevención de infecciones: instilación tópica de antibacterianos de nueva quinolona
Midriasis: gotas de sulfato de atropina para prevenir la iritis y reducir el dolor
Promoción de la regeneración epitelial: gotas de hialuronato de sodio, lente de contacto terapéutico, gotas de suero autólogo
Medicamentos que requieren precaución
Gotas de AINE: no utilizar porque retrasan la reparación epitelial
Gotas con conservantes: se prefieren las formulaciones sin conservantes, ya que estos inhiben el epitelio en regeneración
Glaucoma secundario: control de la presión intraocular con betabloqueantes o acetazolamida
Los casos con clasificación de Roper-Hall grado III o superior, o clasificación de Kinoshita grade 3b o superior, probablemente requieran tratamiento quirúrgico adicional.
Tratamiento quirúrgico en fase aguda: se realiza desbridamiento de tejido necrótico, trasplante de membrana amniótica (para reducir la inflamación y promover la epitelización) y tenonplastia. La tenonplastia es un procedimiento en el que se avanza la cápsula de Tenon hasta el limbo para restaurar el suministro vascular en casos de isquemia limbal o escleral; es útil como cirugía de salvamento ocular en lesiones químicas graves2). La tasa de reepitelización postoperatoria es alta, pero la simblefaron es la complicación más frecuente2).
Tratamiento quirúrgico en fase cicatricial: se realiza reconstrucción de la superficie ocular mediante la combinación de trasplante de células madre limbales (autólogo o alogénico), trasplante de membrana amniótica y queratoplastia penetrante. En casos bilaterales graves, el trasplante lamelar queratolimbal de gran diámetro asistido por láser de femtosegundo permite el trasplante simultáneo de células madre limbales y estroma corneal, y se ha reportado una buena mejora visual3).
La principal indicación de la plastia de la cápsula de Tenon es la isquemia limbal y la isquemia escleral asociadas con traumatismos químicos graves2). Al avanzar y fijar la cápsula de Tenon desde el lado orbitario hasta el limbo, se restablece el suministro vascular al área isquémica y se promueve la migración del epitelio conjuntival. Se realiza en casos graves cuando se observa isquemia establecida. Sin embargo, en los casos más graves que presentan isquemia limbal y escleral circunferencial de 360 grados, la propia cápsula de Tenon también puede estar isquémica, lo que limita su efectividad2).
El grado de daño del traumatismo químico está determinado por el tipo de agente, el pH, la concentración, el tiempo de contacto y la extensión de la lesión.
Las sustancias alcalinas saponifican los lípidos de la membrana celular mediante iones hidroxilo, provocando necrosis licuefactiva de las células. Al ser lipofílicas, atraviesan fácilmente la capa epitelial y penetran profundamente en el estroma en poco tiempo. El álcali que penetra en la cámara anterior causa iritis, cataratas y glaucoma.
Las sustancias ácidas desnaturalizan y coagulan las proteínas tisulares, formando proteínas insolubles. Esta proteína coagulada actúa como barrera, por lo que el daño suele permanecer superficial. Sin embargo, el ácido fluorhídrico tiene una alta capacidad de penetración y causa una destrucción grave del segmento anterior del ojo.
El curso tras una lesión química se clasifica en fase aguda, fase de reparación temprana y fase de reparación tardía. En la fase aguda se producen daño epitelial corneal y conjuntival e inflamación. Cuando las células madre epiteliales corneales ubicadas en la región limbal se dañan, la regeneración epitelial se vuelve imposible y el epitelio conjuntival invade la córnea (conjuntivalización). La isquemia limbal aumenta el riesgo de desarrollar deficiencia de células madre limbales (LSCD), lo que conduce a cicatrización corneal y discapacidad visual permanente2). La alteración de las células caliciformes, la inestabilidad de la película lagrimal por reducción de mucina, la simbléfaron y el acortamiento del fondo de saco conjuntival también empeoran el entorno de la superficie ocular.
La AS-OCTA permite la cuantificación objetiva de la isquemia limbal en la fase aguda de la lesión química, proporcionando una evaluación de gravedad y una predicción del pronóstico más precisas que la valoración clínica. Los resultados de la AS-OCTA se correlacionan bien con el pronóstico visual final, y se espera su integración en los sistemas de clasificación existentes2).
El trasplante lamelar corneal limbal de gran diámetro asistido por láser de femtosegundo puede trasplantar simultáneamente el estroma corneal y las células madre limbales como cirugía de un solo tiempo para lesiones químicas graves bilaterales. En comparación con la disección manual convencional, permite una disección lamelar uniforme, y se ha informado una buena mejoría visual3).
La aplicación del láser de femtosegundo se limita a un número reducido de casos, y se necesita más investigación para establecer su eficacia a largo plazo3). La estandarización de la AS-OCTA y su incorporación a los sistemas de clasificación siguen siendo desafíos futuros2).
