A lesão química da conjuntiva e córnea (queimadura química) é uma doença na qual a córnea e a conjuntiva são danificadas pela entrada de substâncias químicas como ácidos ou álcalis no olho. Requer atendimento imediato como emergência oftalmológica.
A incidência de lesões químicas oculares é estimada em 65–78 casos por 100.000 pessoas1). A idade média é de 48 anos, mas também há um pico bimodal em menores de 1 ano1). As lesões por álcali são mais frequentes que as por ácido1). As lesões no local de trabalho são as mais comuns, sendo a segunda causa mais frequente de trauma ocular ocupacional depois de corpos estranhos metálicos1).
As substâncias causadoras incluem ácidos, álcalis, surfactantes, solventes orgânicos, entre outros. Substâncias alcalinas são encontradas em cimento, cal apagada, cal virgem (dessecante), removedores de mofo, tinturas de cabelo, etc. Substâncias ácidas como limpadores de vaso sanitário (ácido clorídrico) e líquido de bateria (ácido sulfúrico) podem ser a causa.
Em geral, as lesões por álcalis são mais graves. Os álcalis são lipossolúveis e saponificam os lipídios da membrana celular, causando necrose liquefativa, e penetram profundamente nos tecidos em pouco tempo sem formar barreira. A amônia tem alta permeabilidade e penetra a córnea instantaneamente, enquanto o hidróxido de sódio atinge a câmara anterior em minutos. Por outro lado, ácidos fracos frequentemente causam desnaturação proteica superficial que forma uma barreira, limitando o dano às camadas superficiais. No entanto, ácidos fortes e ácido fluorídrico têm alta penetrabilidade em tecidos profundos e causam danos graves semelhantes aos álcalis.
Casos leves apresentam hiperemia conjuntival e defeitos epiteliais corneanos. Em casos graves, toda a córnea degenera e torna-se branca e opaca. Quando há necrose conjuntival, a conjuntiva não apresenta hiperemia e torna-se branca e edematosa. Este achado pode parecer leve à primeira vista, exigindo cautela.
A coloração com fluoresceína é usada para avaliar defeitos epiteliais corneanos. Quando o epitélio corneoconjuntival está extensamente danificado, toda a área pode corar-se uniformemente de forma tênue, potencialmente mascarando a aparência de defeitos epiteliais.
| Item de Avaliação | Achado |
|---|---|
| Opacidade Corneana | Opacidade de transparente a branca |
| Isquemia limbal | Extensão da perda de POV |
| Necrose conjuntival | Edema branco com ausência de hiperemia |
Lesões químicas graves podem causar complicações como irite, catarata, glaucoma secundário, simbléfaro e pseudopterígio.
Lesão por ácido
Mecanismo de ação: Desnatura e coagula proteínas teciduais
Penetração: As proteínas coaguladas formam uma barreira, de modo que o dano geralmente permanece superficial
Exceções: O ácido fluorídrico e os ácidos fortes penetram profundamente
Trauma por Álcali
Mecanismo de ação: Saponifica os lipídios da membrana celular, causando necrose liquefativa
Penetração: Não forma barreira e penetra em tecidos profundos rapidamente
Penetração na câmara anterior: Causa irite secundária, catarata e glaucoma
Lesões químicas por agressão frequentemente atingem o Grau IV da Classificação de Roper-Hall, e foi relatado que a agressão com amônia resulta nos piores desfechos1).
Meça o pH da lágrima com papel de teste de pH. Se não estiver neutro (pH 7–7,2), irrigue o olho imediatamente. Reavalie o pH 20 minutos após a irrigação e repita a irrigação se necessário.
A gravidade é avaliada após a lavagem ocular. Defeitos epiteliais da córnea e conjuntiva, isquemia límbica e necrose conjuntival são examinados. Opacidade da córnea, inflamação da câmara anterior e pressão intraocular também são registrados. A classificação inicial é usada para determinar a intensidade do tratamento e o momento da reconstrução.
| Classificação | Principais critérios de avaliação | Uso clínico |
|---|---|---|
| Classificação de Kinoshita | POV residual e necrose conjuntival | Estima a capacidade de regeneração epitelial da córnea e o prognóstico |
| Classificação de Roper-Hall | Opacidade da córnea e isquemia límbica | Utilizado para comparação de gravidade na literatura internacional |
| Classificação de Dua | Horas de relógio de envolvimento limbar e porcentagem de envolvimento conjuntival | Estratifica com mais detalhes os casos mais graves |
A classificação de Kinoshita é baseada na persistência das POV. As POV são o local onde residem as células-tronco do epitélio corneano. A coloração com fluoresceína revela defeitos epiteliais. A extensão do branqueamento limbar e da necrose conjuntival também é avaliada. Os Graus 3a e 3b representam um ponto de ramificação importante. Eles não se diferenciam pela presença ou ausência de defeito epitelial corneano total. A determinação é feita com base na persistência ou não das POV.
| Grau | Principais achados | Interpretação |
|---|---|---|
| Grau 1 | Apenas hiperemia conjuntival. Nenhum defeito epitelial corneano observado | As células-tronco limbares são preservadas. O prognóstico é favorável |
| Grau 2 | Hiperemia conjuntival. Defeito epitelial corneano parcial observado | O defeito epitelial está confinado à córnea. A reepitelização ocorre facilmente com tratamento conservador. |
| Grade 3a | Necrose conjuntival parcial. Defeito epitelial corneano total. POV parcialmente preservado. | A função límbica está parcialmente preservada. A reepitelização é retardada, mas a regeneração do epitélio corneano pode ser esperada. |
| Grade 3b | Necrose conjuntival parcial. Defeito epitelial corneano total. Perda completa de POV. | A função límbica é perdida. Vigiar invasão conjuntival, defeito epitelial persistente e liquefação corneana. |
| Grade 4 | Necrose conjuntival límbica estendendo-se por mais de meia circunferência. Defeito epitelial corneano total. Perda completa de POV. | Mais grave. Alta probabilidade de LSCD grave, simbléfaro, perfuração corneana e necessidade de reconstrução da superfície ocular. |
Nos Graus 1 e 2, as células-tronco limbares são preservadas. O prognóstico é favorável. No Grau 3a, POV permanece. A regeneração pode ser esperada mesmo com defeito epitelial corneano total. Nos Graus 3b e 4, o epitélio limbar também é perdido. A regeneração do epitélio corneano transparente é difícil. O epitélio conjuntival com vasos sanguíneos cobre a córnea. No estágio cicatricial, considere transplante limbar ou folha de células epiteliais cultivadas.
| Grau | Achados da classificação de Roper-Hall | Prognóstico |
|---|---|---|
| I | Defeito epitelial da córnea. Sem isquemia límbica | Bom |
| II | Opacidade corneana leve com detalhes da íris visíveis. Isquemia límbica <1/3 | Bom |
| III | Defeito epitelial total da córnea e opacidade estromal. Detalhes da íris obscurecidos. Isquemia límbica de 1/3 a 1/2 | Ressalva |
| IV | Opacidade corneana grave. Íris e pupila não visíveis. Isquemia limbal superior a 1/2 | Ruim |
A classificação de Dua avalia o comprometimento limbal em horas de relógio. O comprometimento conjuntival é avaliado pela porcentagem de área.
| Grau Dua | Comprometimento limbal | Comprometimento conjuntival |
|---|---|---|
| I | Nenhum | Nenhum |
| II | 3 horas de relógio ou menos | 30% ou menos |
| III | Mais de 3 horas, até 6 horas | Mais de 30%, até 50% |
| IV | Mais de 6 horas, até 9 horas | Mais de 50%, até 75% |
| V | Mais de 9 horas, menos de 12 horas | Mais de 75%, menos de 100% |
| VI | 12 horas (circunferência completa) | 100% |
O Grau IV da classificação de Roper-Hall é subdividido em graus IV a VI. Adequado para estratificar casos graves1).
A AS-OCTA é útil para avaliar a isquemia límbica. AS-OCTA é a angiografia por tomografia de coerência óptica do segmento anterior. A avaliação clínica isolada pode subestimar a isquemia límbica. A AS-OCTA permite uma avaliação mais objetiva2).
A classificação de Kinoshita concentra-se na preservação de POV. Facilita a previsão da capacidade de regeneração epitelial da córnea. A classificação de Roper-Hall avalia a opacidade corneana e a isquemia límbica. A classificação de Dua quantifica o envolvimento límbico e conjuntival. É particularmente adequada para avaliação prognóstica em casos graves1).
A irrigação ocular imediata, independentemente do tipo de substância química, é a etapa mais importante. O tempo até a irrigação e o volume do irrigante determinam o prognóstico.
No local do acidente, irrigue o olho com água corrente da torneira por pelo menos 10 minutos. Na consulta oftalmológica, após anestesia tópica, irrigue completamente o saco conjuntival com 500 a 2.000 mL de soro fisiológico. Em lesões alcalinas graves, irrigue por 30 minutos ou mais. Como a água da torneira é hipotônica e aumenta o influxo de água para o estroma corneano, soro fisiológico ou solução de Ringer com lactato é preferível.
Farmacoterapia na Fase Aguda
Anti-inflamação: A administração tópica e sistêmica de esteroides suprime o dano tecidual secundário.
Prevenção de infecção: instilação tópica de antibacterianos da nova quinolona
Midríase: colírio de sulfato de atropina para prevenir irite e reduzir a dor
Promoção da regeneração epitelial: colírio de hialuronato de sódio, lente de contato terapêutica, colírio de soro autólogo
Medicamentos que requerem cautela
Colírio de AINE: não utilizar, pois retarda a reparação epitelial
Colírios com conservantes: preparações sem conservantes são preferíveis, pois os conservantes inibem o epitélio em regeneração
Glaucoma secundário: controle da pressão intraocular com betabloqueadores ou acetazolamida
Casos com classificação Roper-Hall grau III ou superior, ou classificação Kinoshita grade 3b ou superior, provavelmente necessitarão de tratamento cirúrgico adicional.
Tratamento cirúrgico na fase aguda: realizam-se desbridamento de tecido necrótico, transplante de membrana amniótica (para reduzir a inflamação e promover a epitelização) e tenonplastia. A tenonplastia é um procedimento no qual a cápsula de Tenon é avançada até o limbo para restaurar o suprimento vascular em olhos com isquemia limbar ou escleral; é útil como cirurgia de salvamento ocular em lesões químicas graves2). A taxa de reepitelização pós-operatória é alta, mas a simbléfaro é a complicação mais comum2).
Tratamento cirúrgico na fase cicatricial: a reconstrução da superfície ocular é realizada combinando transplante de células-tronco limbares (autólogo ou alogênico), transplante de membrana amniótica e ceratoplastia penetrante. Em casos bilaterais graves, o transplante ceratolimbar lamelar de grande diâmetro assistido por laser de femtossegundo permite o transplante simultâneo de células-tronco limbares e estroma corneano, e boa melhora visual tem sido relatada3).
A principal indicação para a plastia da cápsula de Tenon é a isquemia limbar e a isquemia escleral associadas a trauma químico grave2). Ao avançar e fixar a cápsula de Tenon do lado orbitário até o limbo, o suprimento vascular para a área isquêmica é restaurado e a migração do epitélio conjuntival é promovida. É realizada em casos graves quando se observa isquemia estabelecida. No entanto, nos casos mais graves que apresentam isquemia limbar e escleral circunferencial de 360 graus, a própria cápsula de Tenon também pode estar isquêmica, limitando sua eficácia2).
A gravidade do trauma químico é determinada pelo tipo de agente, pH, concentração, tempo de contato e extensão da lesão.
As substâncias alcalinas saponificam os lipídios da membrana celular por meio de íons hidroxila, causando necrose liquefativa das células. Por serem lipofílicas, atravessam facilmente a camada epitelial e penetram profundamente no estroma em pouco tempo. O álcali que penetra na câmara anterior causa irite, catarata e glaucoma.
As substâncias ácidas desnaturam e coagulam as proteínas teciduais, formando proteínas insolúveis. Essa proteína coagulada atua como uma barreira, de modo que o dano geralmente permanece superficial. No entanto, o ácido fluorídrico tem alta capacidade de penetração e causa destruição grave do segmento anterior do olho.
O curso após lesão química é classificado em fase aguda, fase de reparação inicial e fase de reparação tardia. Na fase aguda, ocorrem danos ao epitélio corneano e conjuntival e inflamação. Quando as células-tronco epiteliais da córnea localizadas na região limbar são danificadas, a regeneração epitelial torna-se impossível e o epitélio conjuntival invade a córnea (conjuntivalização). A isquemia limbar aumenta o risco de desenvolvimento de deficiência de células-tronco limbares (LSCD), levando à cicatrização da córnea e deficiência visual permanente2). A disfunção das células caliciformes, a instabilidade do filme lacrimal devido à redução de mucina, simbléfaro e encurtamento do fórnice conjuntival também pioram o ambiente da superfície ocular.
A AS-OCTA permite a quantificação objetiva da isquemia limbar na fase aguda da lesão química, fornecendo avaliação de gravidade e predição prognóstica mais precisas do que a avaliação clínica. Os resultados da AS-OCTA correlacionam-se bem com o prognóstico visual final, e espera-se sua integração nos sistemas de classificação existentes2).
O transplante lamelar limbar corneano de grande diâmetro assistido por laser de femtosegundo pode transplantar simultaneamente o estroma corneano e as células-tronco limbares como cirurgia de estágio único para lesões químicas graves bilaterais. Em comparação com a dissecção manual convencional, permite uma dissecção lamelar uniforme, e boa melhora visual tem sido relatada3).
A aplicação do laser de femtosegundo é limitada a um pequeno número de casos, e mais pesquisas são necessárias para estabelecer a eficácia em longo prazo3). A padronização da AS-OCTA e sua incorporação aos sistemas de classificação continuam sendo desafios futuros2).
