Trauma ácido
Mecanismo de ação: desnatura e coagula proteínas teciduais
Penetração: a proteína coagulada forma uma barreira, geralmente limitando o dano à superfície
Exceção: ácido fluorídrico e ácidos fortes penetram profundamente
Trauma químico (álcali/ácido) da conjuntiva e córnea
Pontos-chave em um relance
Seção intitulada “Pontos-chave em um relance”1. O que é trauma químico da conjuntiva e córnea
Seção intitulada “1. O que é trauma químico da conjuntiva e córnea”O trauma químico da conjuntiva e córnea (queimadura química) é uma doença na qual substâncias químicas como ácidos ou álcalis entram no olho, danificando a córnea e a conjuntiva. É uma emergência oftalmológica que requer atendimento imediato.
Em grandes registros clínicos, a incidência de novos diagnósticos de queimaduras da superfície ocular, incluindo trauma químico ocular, é relatada como 65 a 78 casos por 100.000 pessoas1). A idade média é de 48 anos, mas há um pico bimodal também em menores de 1 ano1). O trauma alcalino é mais frequente que o ácido1). A lesão no local de trabalho é a mais comum, sendo a segunda mais frequente entre os traumas oculares ocupacionais, depois de corpos estranhos metálicos1).
As substâncias causadoras incluem ácidos, álcalis, surfactantes, solventes orgânicos, entre outros. Substâncias alcalinas estão presentes em cimento, cal apagada, cal virgem (dessecante), removedores de mofo, tinturas de cabelo, etc. Substâncias ácidas incluem limpadores de vaso sanitário (ácido clorídrico) e fluido de bateria (ácido sulfúrico).
Q
Qual é mais grave: trauma alcalino ou ácido?
A
Geralmente, o trauma alcalino é mais grave. Os álcalis são lipossolúveis, saponificam os lipídios da membrana celular, causando necrose liquefativa, e penetram profundamente nos tecidos em pouco tempo, sem formar barreira. A amônia, por exemplo, penetra rapidamente na córnea, e mesmo o hidróxido de sódio pode atingir a câmara anterior em pouco tempo7, 8). Por outro lado, ácidos fracos frequentemente causam danos superficiais devido à formação de uma barreira por desnaturação proteica na camada superficial. No entanto, ácidos fortes e ácido fluorídrico têm alta penetração profunda, causando danos graves semelhantes aos álcalis.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”- Dor ocular: em casos leves, sensação de corpo estranho; em casos graves, dor intensa
- Baixa acuidade visual: devido à opacidade ou edema da córnea
- Lacrimejamento e blefaroespasmo: reação reflexa à irritação química
Achados clínicos
Seção intitulada “Achados clínicos”Em casos leves, observam-se hiperemia conjuntival e defeito epitelial da córnea. Em casos graves, toda a córnea degenera e torna-se opaca e esbranquiçada. Quando há necrose conjuntival, a hiperemia está ausente e a conjuntiva apresenta-se edemaciada e esbranquiçada. Esse achado pode parecer leve à primeira vista, exigindo atenção.
Para avaliação do defeito epitelial da córnea, utiliza-se a coloração com fluoresceína. Quando o epitélio corneano e conjuntival está extensamente danificado, toda a área pode corar-se de forma homogênea e fina, parecendo não haver defeito epitelial.
| Item de avaliação | Achado |
|---|---|
| Opacidade da córnea | Transparente a opacidade esbranquiçada |
| Dano limbar | Perda do POV e extensão da isquemia limbar |
| Necrose conjuntival | Edema esbranquiçado sem hiperemia |
Em traumas químicos graves, podem ocorrer complicações como irite, catarata, glaucoma secundário, simbléfaro e pseudopterígio.
3. Causas e fatores de risco
Seção intitulada “3. Causas e fatores de risco”Mecanismos de ação de ácidos e álcalis
Seção intitulada “Mecanismos de ação de ácidos e álcalis”Trauma alcalino
Mecanismo de ação: saponifica os lipídios da membrana celular, causando necrose liquefativa
Penetração: não forma barreira e penetra profundamente em pouco tempo
Penetração na câmara anterior: resulta em irite, catarata e glaucoma secundários
Em traumas químicos graves, os casos de agressão representam uma proporção significativa, com relatos de agressão por amônia resultando em Grau IV da classificação de Roper-Hall1).
4. Diagnóstico e métodos de exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e métodos de exame”Avaliação inicial
Seção intitulada “Avaliação inicial”Medir o pH da lágrima com papel indicador de pH. Se não estiver neutro (pH 7–7,2), realizar lavagem ocular imediatamente. Reavaliar o pH 20 minutos após a lavagem e repetir a lavagem se necessário.
Classificação de gravidade
Seção intitulada “Classificação de gravidade”A gravidade é avaliada após a lavagem ocular. Observar defeitos epiteliais da córnea e conjuntiva, isquemia límbica e necrose conjuntival. Registrar também opacidade corneana, inflamação da câmara anterior e pressão intraocular. A classificação inicial é usada para determinar a intensidade do tratamento e o momento da reconstrução.
| Classificação | Principais eixos de avaliação | Uso clínico |
|---|---|---|
| Classificação de Kinoshita | Resíduo de POV e necrose conjuntival | Estimar a capacidade de regeneração epitelial da córnea e o prognóstico |
| Classificação de Roper-Hall | Opacidade corneana e isquemia límbica | Usada para comparação de gravidade na literatura internacional |
| Classificação de Dua | Horas de relógio de dano límbico e porcentagem de conjuntiva afetada | Estratificação detalhada dos casos mais graves |
Classificação de Kinoshita
Seção intitulada “Classificação de Kinoshita”A classificação de Kinoshita enfatiza o quanto das paliçadas de Vogt (POV) permanecem. As POV são o nicho das células-tronco epiteliais da córnea. A coloração com fluoresceína é realizada após a lavagem ocular. Avalia-se defeito epitelial corneano e conjuntival, branqueamento límbico e necrose conjuntival. A diferença entre os Graus 3a e 3b é importante. Ambos apresentam defeito epitelial corneano total. A diferença é se as POV permanecem parcialmente ou desaparecem completamente.
| Grau | Principais achados | Interpretação |
|---|---|---|
| Grau 1 | Apenas hiperemia conjuntival. Sem defeito epitelial corneano | Células-tronco límbicas preservadas. Prognóstico favorável |
| Grau 2 | Hiperemia conjuntival. Defeito epitelial corneano parcial | Defeito epitelial limitado à córnea. Reepitelização fácil com tratamento conservador |
| Grau 3a | Necrose conjuntival parcial. Defeito epitelial corneano total. POV parcialmente preservadas | Função límbica parcialmente preservada. Reepitelização retardada, mas regeneração epitelial corneana esperada |
| Grau 3b | Necrose parcial da conjuntiva. Defeito epitelial corneano total. POV completamente ausente | Perda da função límbica. Atenção à invasão conjuntival, defeito epitelial persistente e ulceração corneana |
| Grau 4 | Necrose da conjuntiva límbica em mais de metade da circunferência. Defeito epitelial corneano total. POV completamente ausente | Mais grave. Alta probabilidade de LSCD grave, simbléfaro, perfuração corneana e necessidade de reconstrução da superfície ocular |
Nos Graus 1 e 2, as células-tronco límbicas são preservadas. O prognóstico é bom. No Grau 3a, o POV permanece. Mesmo com defeito epitelial corneano total, a regeneração é possível. Nos Graus 3b e 4, o epitélio límbico também desaparece. A regeneração como epitélio corneano transparente é difícil. O epitélio conjuntival vascularizado cobre a córnea. Na fase cicatricial, considere transplante límbico ou folha de células epiteliais cultivadas.
Classificação de Roper-Hall e Classificação de Dua
Seção intitulada “Classificação de Roper-Hall e Classificação de Dua”| Grau | Achados da classificação de Roper-Hall | Prognóstico |
|---|---|---|
| I | Defeito epitelial corneano. Sem isquemia límbica | Bom |
| II | Opacidade corneana leve, permitindo ver detalhes da íris. Isquemia límbica inferior a 1/3 | Bom |
| III | Defeito epitelial total da córnea e opacidade do estroma. Detalhes da íris pouco nítidos. Isquemia límbica de 1/3 a 1/2 | Atenção |
| IV | Opacidade corneana grave. Íris e pupila não visíveis. Isquemia límbica superior a 1/2 | Ruim |
A classificação de Dua avalia o dano límbico em horas de relógio. O dano conjuntival é avaliado por porcentagem de área.
| Grau Dua | Dano límbico | Dano conjuntival |
|---|---|---|
| I | Nenhum | Nenhum |
| II | 3 horas de relógio ou menos | 30% ou menos |
| III | Mais de 3 horas de relógio até 6 horas de relógio | Mais de 30% até 50% |
| IV | Mais de 6 horas de relógio até 9 horas de relógio | Mais de 50% até 75% |
| V | Mais de 9 horas de relógio até menos de 12 horas de relógio | Mais de 75% até menos de 100% |
| VI | 12 horas de relógio (circunferência total) | 100% |
O Grau IV da classificação de Roper-Hall é subdividido em IV a VI. É adequado para estratificação de casos graves 2, 3).
A AS-OCTA é útil para avaliar a isquemia límbica. AS-OCTA é a angiografia por tomografia de coerência óptica do segmento anterior. A avaliação clínica isolada pode subestimar a isquemia límbica. A AS-OCTA permite uma avaliação mais objetiva 4).
Q
Quais são as diferenças nas classificações de gravidade do trauma químico?
A
A classificação de Kinoshita foca na persistência do POV. É fácil prever a capacidade de regeneração epitelial da córnea. A classificação de Roper-Hall avalia opacidade corneana e isquemia límbica. A classificação de Dua quantifica danos límbicos e conjuntivais. É especialmente adequada para avaliação prognóstica de casos graves 2, 3).
5. Tratamento padrão
Seção intitulada “5. Tratamento padrão”Atendimento inicial: lavagem ocular
Seção intitulada “Atendimento inicial: lavagem ocular”Independentemente do tipo de substância química, a lavagem ocular imediata é o mais importante. O tempo até a lavagem e o volume de lavagem determinam o prognóstico 6, 7).
No local, lave os olhos com água corrente da torneira por pelo menos 20 minutos. No atendimento oftalmológico, após anestesia tópica, lave o saco conjuntival com soro fisiológico ou solução de Ringer lactato. Continue até que o pH seja neutralizado; em traumas alcalinos graves, pode ser necessário mais de 30 minutos. A água da torneira é hipotônica e aumenta o influxo de água no estroma corneano, portanto, em serviços médicos, soluções isotônicas são preferíveis.
Durante ou após a lavagem, evire a pálpebra superior. Remova partículas sólidas restantes no saco conjuntival e fórnices. Se restarem cal ou fragmentos de cimento, a lesão persiste. Reavalie o pH 20 minutos após a lavagem.
Tratamento conservador
Seção intitulada “Tratamento conservador”Terapia medicamentosa na fase aguda
Anti-inflamatório: administração tópica e sistêmica de corticosteroides para suprimir danos teciduais secundários
Prevenção de infecção: colírios antibióticos
Midríase: colírio de sulfato de atropina para prevenir irite e aliviar a dor
Promoção da regeneração epitelial: colírio de hialuronato de sódio, lentes de contato terapêuticas, colírio de soro autólogo
Inibição de ulceração corneana: em casos graves, pode-se usar ácido ascórbico, doxiciclina e citrato como adjuvantes
Medicamentos a serem observados
Colírios de AINEs: geralmente evitados, pois podem retardar a reparação epitelial
Colírios com conservantes: para evitar inibir a reepitelização, é preferível usar colírios sem conservantes.
Uso prolongado de corticosteroides: embora suprimam a inflamação, podem retardar a epitelização e agravar a ulceração corneana.
Glaucoma secundário: o controle da pressão intraocular é feito com betabloqueadores ou acetazolamida.
A força da evidência para cada tratamento varia. A irrigação ocular é a mais consistentemente recomendada. Os corticosteroides na fase aguda são úteis para controlar a inflamação. No entanto, em casos graves ou com defeitos epiteliais persistentes, recomenda-se a redução gradual após 1 a 2 semanas7, 8). Ácido ascórbico, citrato e doxiciclina são terapias adjuvantes para inibir a ulceração corneana. As evidências baseiam-se principalmente em estudos animais, séries de casos e revisões, e não substituem o tratamento padrão7, 8).
Tratamento cirúrgico
Seção intitulada “Tratamento cirúrgico”Em casos com classificação de Roper-Hall grau III ou superior, ou grau 3b ou superior na classificação de Kinoshita, é provável que seja necessário tratamento cirúrgico adicional.
Tratamento cirúrgico na fase aguda: inclui desbridamento de tecido necrótico, transplante de membrana amniótica e tenoplastia. O transplante de membrana amniótica visa promover a epitelização e controlar a inflamação, mas uma revisão Cochrane de 2022 concluiu que seus benefícios são incertos em casos moderados e não demonstrou benefício claro em casos graves9). Portanto, a decisão deve ser individualizada com base na gravidade, necrose conjuntival, isquemia límbica e experiência institucional. A tenoplastia é uma técnica que avança a cápsula de Tenon até o limbo para restaurar o suprimento vascular em casos de isquemia límbica e escleral, sendo útil como cirurgia de preservação ocular em traumas químicos graves5). A taxa de reepitelização pós-operatória é alta, mas a simbléfaro é a complicação mais comum5).
Tratamento cirúrgico na fase cicatricial: a reconstrução da superfície ocular é realizada combinando transplante de células-tronco do limbo (autólogo ou alogênico), transplante de membrana amniótica e ceratoplastia penetrante. Em casos bilaterais graves, o transplante lamelar de córnea de grande diâmetro assistido por laser de femtosegundo permite o transplante simultâneo de células-tronco do limbo e estroma corneano, com relatos de boa melhora visual10).
Q
Em quais casos a tenoplastia é indicada?
A
A principal indicação da tenoplastia é a isquemia límbica e escleral associada a traumas químicos graves5). Ao avançar e fixar a cápsula de Tenon da órbita até o limbo, restaura-se o suprimento vascular para a área isquêmica e promove-se a migração do epitélio conjuntival. É realizada quando há isquemia estabelecida em casos graves. No entanto, em casos extremamente graves com isquemia límbica e escleral circunferencial de 360 graus, a própria cápsula de Tenon pode estar isquêmica, limitando a eficácia5).
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados”A gravidade da lesão no trauma químico é determinada pelo tipo de agente, pH, concentração, tempo de contato e extensão da área afetada.
Substâncias alcalinas saponificam os lipídios da membrana celular através de íons hidroxila, causando lise e necrose celular. Por serem lipossolúveis, atravessam facilmente a camada epitelial e penetram profundamente no estroma em pouco tempo. O álcali que penetra na câmara anterior causa irite, catarata e glaucoma.
Substâncias ácidas desnaturam e coagulam proteínas teciduais, formando proteínas insolúveis. Essa proteína coagulada atua como uma barreira, e o dano geralmente fica restrito às camadas superficiais. No entanto, o ácido fluorídrico tem alta penetrabilidade e causa destruição grave do segmento anterior.
O curso após trauma químico é classificado em fase aguda, fase de reparação inicial e fase de reparação tardia. Na fase aguda, ocorrem danos ao epitélio corneano e conjuntival e inflamação. Quando as células-tronco do epitélio corneano, localizadas na junção córneo-conjuntival (limbo), são danificadas, a regeneração como epitélio corneano transparente torna-se difícil, e o epitélio conjuntival invade a córnea (conjuntivalização). A isquemia límbica aumenta o risco de desenvolver deficiência de células-tronco límbicas (LSCD), levando à formação de cicatrizes corneanas e deficiência visual permanente1). Danos às células caliciformes e instabilidade do filme lacrimal devido à redução de mucina, simbléfaro e encurtamento do fórnice conjuntival também pioram o ambiente da superfície ocular.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras”A AS-OCTA permite a quantificação objetiva da isquemia límbica na fase aguda do trauma químico, fornecendo avaliação de gravidade e prognóstico mais precisos do que a avaliação clínica. Os resultados da AS-OCTA correlacionam-se bem com o prognóstico visual final, e espera-se sua integração nos sistemas de classificação existentes4).
O transplante lamelar de córnea e limbo de grande diâmetro assistido por laser de femtosegundo permite o transplante simultâneo de estroma corneano e células-tronco límbicas como cirurgia de um estágio para trauma químico grave bilateral. Em comparação com a dissecção manual convencional, permite uma incisão lamelar mais uniforme, e relata-se boa melhora visual10).
A aplicação do laser de femtosegundo tem número limitado de casos, e mais estudos são necessários para estabelecer eficácia a longo prazo10). A padronização da AS-OCTA e sua incorporação nos sistemas de classificação são desafios futuros4).
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13. doi:10.21037/aes-22-35.
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