การบาดเจ็บทางเคมีของเยื่อบุตาและกระจกตา (ด่าง/กรด)

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ชัด

สาระสำคัญของโรคนี้

• การบาดเจ็บทางเคมีต่อเยื่อบุตาและกระจกตาเป็นภาวะฉุกเฉินทางจักษุที่ต้องล้างตาทันที
• ด่างจะทำให้ไขมันเกิดการสะพอนิฟิเคชันและซึมลึก จึงทำให้เกิดความเสียหายรุนแรงกว่ากรด
• ระยะเวลาตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บจนถึงการล้างตาและปริมาณน้ำที่ใช้ล้างเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดที่กำหนดพยากรณ์โรค
• การจำแนกประเภทคิโนชิตะมีประโยชน์ในการพยากรณ์โรคโดยพิจารณาจากระดับการคงอยู่ของ POV
• ระยะเฉียบพลันให้การรักษาพื้นฐานด้วยการล้างตาและการรักษาแบบประคับประคอง ส่วนกรณีรุนแรงให้พิจารณาการผ่าตัดเป็นรายกรณี
• ระยะแผลเป็นอาจต้องฟื้นฟูผิวตาด้วยการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ลิมบัสหรือการปลูกถ่ายกระจกตา

1. การบาดเจ็บทางเคมีต่อเยื่อบุตาและกระจกตาคืออะไร

การบาดเจ็บทางเคมีต่อเยื่อบุตาและกระจกตา (chemical burn) เป็นโรคที่เกิดจากสารเคมี เช่น กรดหรือด่าง เข้าตา ทำให้กระจกตาและเยื่อบุตาได้รับความเสียหาย เป็นภาวะฉุกเฉินทางจักษุที่ต้องได้รับการดูแลทันที

จากทะเบียนผู้ป่วยขนาดใหญ่ รายงานว่าการวินิจฉัยใหม่ของการบาดเจ็บทางเคมีที่ตารวมถึงแผลไหม้ที่ผิวตาอยู่ที่ 65–78 รายต่อประชากร 100,000 คน¹⁾ อายุเฉลี่ย 48 ปี แต่มีจุดสูงสุดแบบสองช่วงในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี¹⁾ การบาดเจ็บจากด่างพบได้บ่อยกว่ากรด¹⁾ การบาดเจ็บในที่ทำงานพบมากที่สุด และเป็นสาเหตุอันดับสองรองจากสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะในกลุ่มการบาดเจ็บตาจากที่ทำงาน¹⁾

สารที่ก่อให้เกิด ได้แก่ กรด ด่าง สารลดแรงตึงผิว ตัวทำละลายอินทรีย์ เป็นต้น สารด่างพบในปูนซีเมนต์ ปูนขาว ปูนดิบ (สารดูดความชื้น) น้ำยาล้างเชื้อรา น้ำยาย้อมผม เป็นต้น สารกรดพบในน้ำยาทำความสะอาดห้องน้ำ (กรดไฮโดรคลอริก) และน้ำยาแบตเตอรี่ (กรดซัลฟิวริก) เป็นต้น

Q การบาดเจ็บจากด่างและกรดชนิดใดรุนแรงกว่ากัน

A

โดยทั่วไปการบาดเจ็บจากด่างจะรุนแรงกว่า ด่างละลายในไขมัน ทำให้เกิดการสะพอนิฟิเคชันของไขมันในเยื่อหุ้มเซลล์ เกิดเนื้อตายละลาย และซึมลึกเข้าสู่เนื้อเยื่อได้ในเวลาอันสั้นโดยไม่มีสิ่งกีดขวาง แอมโมเนียซึมผ่านกระจกตาได้เร็ว แม้แต่โซเดียมไฮดรอกไซด์ก็สามารถถึงช่องหน้าตาได้ในเวลาอันสั้น^{7, 8)} ในทางตรงกันข้าม กรดอ่อนจะทำให้โปรตีนที่ผิวชั้นนอกเสียสภาพเกิดเป็นสิ่งกีดขวาง ความเสียหายจึงมักจำกัดอยู่ที่ผิวชั้นนอก อย่างไรก็ตาม กรดแก่หรือกรดไฮโดรฟลูออริกมีความสามารถในการซึมลึกสูง ทำให้เกิดความเสียหายรุนแรงเช่นเดียวกับด่าง

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

• ปวดตา: ในรายที่ไม่รุนแรงจะรู้สึกเหมือนมีสิ่งแปลกปลอม ในรายรุนแรงจะมีอาการปวดอย่างรุนแรง
• สายตาลดลง: เกิดจากกระจกตาขุ่นหรือบวม
• น้ำตาไหลและหนังตากระตุก: ปฏิกิริยาสะท้อนจากการระคายเคืองของสารเคมี

อาการแสดงทางคลินิก

ในรายที่ไม่รุนแรงจะพบเยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาถลอก ในรายรุนแรงกระจกตาทั้งหมดจะเสื่อมและขุ่นเป็นสีขาว หากมีเนื้อเยื่อบุตาตาย จะไม่มีอาการตาแดงและบวมเป็นสีขาว อาการแสดงนี้ดูเหมือนไม่รุนแรงจึงต้องระวัง

การประเมินกระจกตาถลอกใช้การย้อมฟลูออเรสซีน หากเยื่อบุตาและกระจกตาถูกทำลายเป็นบริเวณกว้าง อาจย้อมติดสีบางๆ ทั่วทั้งบริเวณ ทำให้ดูเหมือนไม่มีกระจกตาถลอก

รายการประเมิน	อาการแสดง
กระจกตาขุ่น	ใสถึงขุ่นเป็นสีขาว
ความเสียหายของลิมบัส	ขอบเขตที่ POV หายไปและลิมบัสขาดเลือด
เนื้อเยื่อบุตาตาย	บวมสีขาวโดยไม่มีตาแดง

การบาดเจ็บทางเคมีอย่างรุนแรงอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ม่านตาอักเสบ ต้อกระจก ต้อหินทุติยภูมิ การยึดติดระหว่างเปลือกตาและลูกตา และเยื่อบุตาปลอม

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกการออกฤทธิ์ของกรดและด่าง

การบาดเจ็บจากกรด

กลไกการออกฤทธิ์: ทำให้โปรตีนในเนื้อเยื่อเสียสภาพและจับตัวเป็นก้อน

การซึมผ่าน: โปรตีนที่จับตัวเป็นก้อนจะทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกัน ทำให้ความเสียหายมักจำกัดอยู่ที่ชั้นผิว

ข้อยกเว้น: กรดไฮโดรฟลูออริกและกรดแก่สามารถซึมลึกได้

การบาดเจ็บจากด่าง

กลไกการออกฤทธิ์: ทำให้ไขมันในเยื่อหุ้มเซลล์เกิดการสะพอนิฟิเคชันและเนื้อตายแบบละลาย

การซึมผ่าน: ไม่สร้างเกราะป้องกันและซึมลึกได้ในเวลาอันสั้น

การซึมเข้าช่องหน้าม่านตา: ทำให้เกิดม่านตาอักเสบ ต้อกระจก และต้อหินทุติยภูมิ

ในกรณีการบาดเจ็บทางเคมีรุนแรง การทำร้ายร่างกายเป็นสาเหตุส่วนหนึ่ง และมีรายงานว่าการทำร้ายด้วยแอมโมเนียทำให้เกิดการบาดเจ็บระดับ Grade IV ตามการจำแนกของ Roper-Hall¹⁾

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

• เมื่อจัดการกับสารกัดกร่อน ควรสวมแว่นตาป้องกันอย่างเคร่งครัด
• หากสารเคมีเข้าตา ให้ล้างตาด้วยน้ำประปาทันทีและต่อเนื่องอย่างน้อย 20 นาที
• การล้างตาเป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดก่อนไปพบจักษุแพทย์ การนำภาชนะบรรจุสารที่ทำให้เกิดอาการมาด้วยจะช่วยในการวินิจฉัย

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การประเมินเบื้องต้น

วัดค่า pH ของน้ำตาด้วยกระดาษวัดค่า pH หากไม่เป็นกลาง (pH 7–7.2) ให้ล้างตาทันที ตรวจวัด pH ซ้ำอีกครั้งหลังจากล้างตา 20 นาที และล้างซ้ำหากจำเป็น

การจำแนกความรุนแรง

ประเมินความรุนแรงหลังจากล้างตา ดูการสูญเสียเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา การขาดเลือดของลิมบัส และเนื้อตายของเยื่อบุตา บันทึกความขุ่นของกระจกตา การอักเสบในช่องหน้าม่านตา และความดันลูกตาด้วย การจำแนกในครั้งแรกใช้เพื่อกำหนดความเข้มข้นของการรักษาและระยะเวลาในการผ่าตัดสร้างใหม่

การจำแนก	เกณฑ์การประเมินหลัก	การใช้งานทางคลินิก
การจำแนกของคิโนชิตะ	การคงอยู่ของ POV และเนื้อตายของเยื่อบุตา	ใช้ประเมินความสามารถในการสร้างใหม่ของเยื่อบุกระจกตาและการพยากรณ์โรค
การจำแนกของโรเปอร์-ฮอลล์	ความขุ่นของกระจกตาและการขาดเลือดของลิมบัส	ใช้เปรียบเทียบความรุนแรงในเอกสารนานาชาติ
การจำแนก Dua	ชั่วโมงนาฬิกาของความเสียหายที่ลิมบัสและสัดส่วนของเยื่อบุตาที่เสียหาย	เพื่อแบ่งชั้นผู้ป่วยที่รุนแรงที่สุดอย่างละเอียด

การจำแนก Kinoshita

การจำแนก Kinoshita เป็นการจำแนกที่เน้นว่า Palisades of Vogt (POV) ยังคงเหลืออยู่มากน้อยเพียงใด POV เป็นแหล่งที่อยู่ของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา ทำการย้อมฟลูออเรสซีนหลังล้างตา ประเมินการสูญเสียเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา การขาวของลิมบัส และเนื้อตายของเยื่อบุตา ความแตกต่างระหว่าง Grade 3a และ 3b มีความสำคัญ ทั้งสองแบบมีการสูญเสียเยื่อบุกระจกตาทั้งหมด ความแตกต่างคือ POV ยังคงเหลืออยู่บางส่วนหรือหายไปทั้งหมด

Grade	ลักษณะสำคัญ	การตีความ
Grade 1	มีเพียงเยื่อบุตาอักเสบแดง ไม่พบการสูญเสียเยื่อบุกระจกตา	เซลล์ต้นกำเนิดที่ลิมบัสยังคงอยู่ การพยากรณ์โรคดี
Grade 2	เยื่อบุตาอักเสบแดง พบการสูญเสียเยื่อบุกระจกตาบางส่วน	การสูญเสียเยื่อบุจำกัดอยู่ภายในกระจกตา มักจะเกิดการสร้างเยื่อบุใหม่ได้ง่ายด้วยการรักษาแบบประคับประคอง
Grade 3a	เยื่อบุตาตายบางส่วน การสูญเสียเยื่อบุกระจกตาทั้งหมด POV ยังคงเหลืออยู่บางส่วน	การทำงานของลิมบัสยังคงอยู่บางส่วน การสร้างเยื่อบุใหม่ล่าช้า แต่ยังคาดหวังการสร้างเยื่อบุกระจกตาใหม่ได้
เกรด 3b	เนื้อเยื่อบุตาบางส่วนตาย กระจกตาถูกทำลายทั้งชั้น POV หายไปโดยสมบูรณ์	สูญเสียการทำงานของลิมบัส ระวังการบุกรุกของเยื่อบุตา แผลถลอกที่กระจกตาที่ยืดเยื้อ และการละลายของกระจกตา
เกรด 4	เนื้อเยื่อบุตาลิมบัสตายมากกว่าครึ่งรอบ กระจกตาถูกทำลายทั้งชั้น POV หายไปโดยสมบูรณ์	รุนแรงที่สุด มี LSCD ระดับสูง เยื่อบุตาติดลูกตา กระจกตาทะลุ มีความจำเป็นสูงในการสร้างพื้นผิวตาขึ้นใหม่

เกรด 1 และ 2 ยังคงมีสเต็มเซลล์ลิมบัสอยู่ การพยากรณ์โรคดี เกรด 3a ยังมี POV เหลืออยู่ แม้กระจกตาถูกทำลายทั้งชั้นก็ยังสามารถสร้างใหม่ได้ เกรด 3b และ 4 เยื่อบุลิมบัสก็หายไปด้วย การสร้างใหม่เป็นเยื่อบุกระจกตาใสเป็นเรื่องยาก เยื่อบุตาที่มีหลอดเลือดจะปกคลุมกระจกตา ในระยะแผลเป็นควรพิจารณาการปลูกถ่ายลิมบัสหรือแผ่นเซลล์เยื่อบุผิวที่เพาะเลี้ยง

การจำแนกตาม Roper-Hall และ Dua

เกรด	ลักษณะตามการจำแนกของ Roper-Hall	การพยากรณ์โรค
I	ความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตา ไม่มีลิมบัสขาดเลือด	ดี
II	กระจกตาขุ่นเล็กน้อย มองเห็นรายละเอียดของม่านตาได้ ลิมบัสขาดเลือดน้อยกว่า 1 ใน 3	ดี
III	การสูญเสียเยื่อบุผิวกระจกตาทั้งหมดและความขุ่นของสโตรมา รายละเอียดของม่านตาไม่ชัดเจน ขาดเลือดที่ลิมบัส 1/3 ถึง 1/2	ต้องเฝ้าระวัง
IV	กระจกตาขุ่นอย่างรุนแรง มองไม่เห็นม่านตาและรูม่านตา ขาดเลือดที่ลิมบัสมากกว่า 1/2	ไม่ดี

การจำแนกตาม Dua ประเมินความเสียหายที่ลิมบัสเป็นชั่วโมงนาฬิกา ความเสียหายที่เยื่อบุตาประเมินเป็นเปอร์เซ็นต์ของพื้นที่

ระดับ Dua	ความเสียหายที่ลิมบัส	ความเสียหายที่เยื่อบุตา
I	ไม่มี	ไม่มี
II	น้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 ชั่วโมงนาฬิกา	น้อยกว่าหรือเท่ากับ 30%
III	มากกว่า 3 นาฬิกา ถึงไม่เกิน 6 นาฬิกา	มากกว่า 30% ถึงไม่เกิน 50%
IV	มากกว่า 6 นาฬิกา ถึงไม่เกิน 9 นาฬิกา	มากกว่า 50% ถึงไม่เกิน 75%
V	มากกว่า 9 นาฬิกา ถึงน้อยกว่า 12 นาฬิกา	มากกว่า 75% ถึงน้อยกว่า 100%
VI	12 นาฬิกาเต็มรอบ	100%

การจำแนกตาม Roper-Hall ระดับ IV จะแบ่งย่อยเป็น IV ถึง VI เหมาะสำหรับการแบ่งชั้นผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง^{2, 3)}

การประเมินภาวะขาดเลือดที่ลิมบัสด้วย AS-OCTA มีประโยชน์ AS-OCTA คือการตรวจหลอดเลือดด้วยแสงคลื่นสอดคล้องส่วนหน้าของตา การประเมินทางคลินิกเพียงอย่างเดียวอาจประเมินภาวะขาดเลือดที่ลิมบัสต่ำเกินไป AS-OCTA ช่วยให้การประเมินเป็นไปอย่างมีวัตถุประสงค์มากขึ้น⁴⁾

Q การจำแนกความรุนแรงของสารเคมีบาดเจ็บมีความแตกต่างกันอย่างไร

A

การจำแนกประเภทของคิโนชิตะ (Kinoshita) ให้ความสำคัญกับการคงอยู่ของ POV ซึ่งช่วยทำนายความสามารถในการสร้างเซลล์เยื่อบุกระจกตาใหม่ได้ง่าย การจำแนกประเภท Roper-Hall ประเมินจากความขุ่นของกระจกตาและภาวะขาดเลือดของลิมบัส ส่วนการจำแนกประเภท Dua จะวัดปริมาณความเสียหายของลิมบัสและเยื่อบุตา โดยเฉพาะอย่างยิ่งเหมาะสำหรับการประเมินพยากรณ์โรคในกรณีรุนแรง ^{2, 3)}

5. การรักษามาตรฐาน

การดูแลเบื้องต้น: การล้างตา

การล้างตาทันทีเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด โดยไม่คำนึงถึงชนิดของสารเคมี เวลาที่ใช้ในการล้างตาและปริมาณน้ำที่ใช้ล้างเป็นปัจจัยกำหนดพยากรณ์โรค ^{6, 7)}

ในที่เกิดเหตุ ให้ล้างตาด้วยน้ำประปาไหลผ่านอย่างน้อย 20 นาที เมื่อมาถึงสถานพยาบาล หลังหยอดยาชาเฉพาะที่ ให้ล้างถุงเยื่อบุตาด้วยน้ำเกลือหรือสารละลายแลคเตทริงเกอร์จนกระทั่งค่า pH เป็นกลาง ในกรณีที่ได้รับสารอัลคาไลอย่างรุนแรง อาจต้องใช้เวลาล้างนานกว่า 30 นาที น้ำประปาเป็นสารละลายความดันต่ำซึ่งอาจเพิ่มการไหลของน้ำเข้าสู่ชั้นเนื้อกระจกตา ดังนั้นในสถานพยาบาลจึงควรใช้สารละลายไอโซโทนิก

ในระหว่างหรือหลังการล้างตา ให้พลิกหนังตาบนขึ้น กำจัดเศษสิ่งแปลกปลอมที่ตกค้างในถุงเยื่อบุตาและบริเวณฟอร์นิกซ์ หากมีเศษปูนหรือซีเมนต์หลงเหลืออยู่จะทำให้เกิดความเสียหายต่อเนื่อง ตรวจวัดค่า pH ซ้ำอีกครั้งหลังจากล้างตาไปแล้ว 20 นาที

การรักษาแบบประคับประคอง

การรักษาด้วยยาในระยะเฉียบพลัน

ลดการอักเสบ: การให้ยาสเตียรอยด์เฉพาะที่และทั่วร่างกายเพื่อยับยั้งความเสียหายของเนื้อเยื่อทุติยภูมิ

ป้องกันการติดเชื้อ: การหยอดยาปฏิชีวนะ

ขยายม่านตา: การหยอดยาอะโทรพีนซัลเฟตเพื่อป้องกันม่านตาอักเสบและลดอาการปวด

ส่งเสริมการสร้างเซลล์เยื่อบุผิวใหม่: การหยอดโซเดียมไฮยาลูโรเนต, การใช้คอนแทคเลนส์รักษา, การหยอดซีรั่มตนเอง

ยับยั้งการละลายของกระจกตา: ในกรณีรุนแรง อาจใช้กรดแอสคอร์บิก, ด็อกซีไซคลิน, และกรดซิตริกเป็นยาเสริม

ยาที่ควรระวัง

ยาหยอด NSAID: ควรหลีกเลี่ยงโดยหลักการเนื่องจากอาจทำให้การซ่อมแซมเยื่อบุผิวช้าลง

ยาหยอดตาที่มีสารกันเสีย: ควรใช้แบบไม่มีสารกันเสียเพื่อป้องกันการยับยั้งการสร้างเยื่อบุผิวใหม่

การใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน: แม้จะช่วยลดการอักเสบ แต่อาจทำให้การสร้างเยื่อบุผิวช้าลงและทำให้กระจกตาละลายแย่ลง

ต้อหินทุติยภูมิ: ควบคุมความดันตาด้วยยา beta-blockers หรือ acetazolamide

หลักฐานสำหรับการรักษาแต่ละวิธีมีความแข็งแกร่งแตกต่างกัน การล้างตาเป็นวิธีที่แนะนำอย่างสม่ำเสมอมากที่สุด สเตียรอยด์ในระยะเฉียบพลันมีประโยชน์ในการควบคุมการอักเสบ อย่างไรก็ตาม ในกรณีรุนแรงหรือกรณีที่มีการสูญเสียเยื่อบุผิวนาน ควรพิจารณาลดขนาดยาหลังจาก 1-2 สัปดาห์^{7, 8)} กรดแอสคอร์บิก กรดซิตริก และดอกซีไซคลินเป็นการรักษาเสริมเพื่อยับยั้งการละลายของกระจกตา หลักฐานส่วนใหญ่มาจากการทดลองในสัตว์ รายงานผู้ป่วย และบทความทบทวน ซึ่งไม่ได้แทนที่การรักษามาตรฐาน^{7, 8)}

การรักษาโดยการผ่าตัด

ในกรณีที่มีระดับ Roper-Hall ตั้งแต่ III ขึ้นไป หรือระดับ Kinoshita grade 3b ขึ้นไป มักจำเป็นต้องเพิ่มการรักษาโดยการผ่าตัด

การผ่าตัดในระยะเฉียบพลัน: การนำเนื้อเยื่อที่ตายออก การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มแอมเนียน และการผ่าตัดสร้างถุงเทนอน (Tenon’s capsule plasty) การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มแอมเนียนมีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริมการสร้างเยื่อบุผิวและควบคุมการอักเสบ แต่การทบทวนของ Cochrane ในปี 2022 พบว่าประโยชน์ในกรณีปานกลางยังไม่แน่นอน และไม่มีประโยชน์ที่ชัดเจนในกรณีรุนแรง⁹⁾ ดังนั้นจึงต้องตัดสินใจเป็นรายบุคคลโดยพิจารณาจากความรุนแรง เนื้อตายของเยื่อบุตา ภาวะขาดเลือดของลิมบัส และประสบการณ์ของสถานพยาบาล การผ่าตัดสร้างถุงเทนอนเป็นเทคนิคที่เลื่อนถุงเทนอนไปข้างหน้าจนถึงลิมบัสเพื่อฟื้นฟูการส่งเลือดไปยังบริเวณที่ขาดเลือดของลิมบัสและตาขาว ซึ่งมีประโยชน์ในการรักษาดวงตาในกรณีที่ได้รับสารเคมีรุนแรง⁵⁾ อัตราการสร้างเยื่อบุผิวใหม่หลังผ่าตัดสูง แต่ภาวะเยื่อบุตาติดลูกตาเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด⁵⁾

การผ่าตัดในระยะแผลเป็น: การฟื้นฟูผิวตาด้วยการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ลิมบัส (จากตนเองหรือผู้อื่น) การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มแอมเนียน และการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น ในกรณีรุนแรงที่เป็นตาทั้งสองข้าง การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นลึกขนาดใหญ่โดยใช้เลเซอร์ femtosecond ช่วยให้สามารถปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ลิมบัสและเนื้อกระจกตาได้พร้อมกัน ซึ่งมีรายงานว่าช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น¹⁰⁾

ข้อควรระวังในการรักษา

การล้างตาควรทำก่อนการประเมินทางจักษุวิทยา แม้ว่า pH จะกลับมาเป็นปกติทันทีหลังล้างตา แต่สารตกค้างในเนื้อเยื่ออาจทำให้ pH สูงขึ้นอีกครั้ง ดังนั้นควรตรวจวัด pH ซ้ำหลังจาก 20 นาที ยาหยอดตากลุ่ม NSAIDs อาจทำให้การซ่อมแซมเยื่อบุผิวกระจกตาช้าลง ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงในกรณีที่ได้รับสารเคมี

Q การผ่าตัดสร้างถุงเทนอนเหมาะสมในกรณีใดบ้าง

A

ข้อบ่งชี้หลักของการผ่าตัดสร้างถุงเทนอนคือภาวะขาดเลือดของลิมบัสและตาขาวที่เกิดจากการได้รับสารเคมีรุนแรง⁵⁾ โดยการเลื่อนถุงเทนอนจากด้านเบ้าตาไปข้างหน้าจนถึงลิมบัสและยึดไว้ จะช่วยฟื้นฟูการส่งเลือดไปยังบริเวณที่ขาดเลือดและส่งเสริมการเคลื่อนที่ของเยื่อบุตา การผ่าตัดนี้จะทำเมื่อพบภาวะขาดเลือดที่ชัดเจนในกรณีรุนแรง อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่รุนแรงที่สุดที่มีภาวะขาดเลือดของลิมบัสและตาขาวรอบ 360 องศา ถุงเทนอนเองอาจขาดเลือดด้วย ทำให้ผลการรักษามีจำกัด⁵⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ระดับความเสียหายจากการได้รับสารเคมีขึ้นอยู่กับชนิดของสาร ค่า pH ความเข้มข้น ระยะเวลาสัมผัส และขอบเขตของการบาดเจ็บ

สารอัลคาไลน์จะทำให้เกิดการสะพอนิฟิเคชันของไขมันในเยื่อหุ้มเซลล์ด้วยไฮดรอกไซด์ไอออน ทำให้เซลล์ละลายและตายแบบเนื้อตาย เนื่องจากละลายในไขมันได้ จึงสามารถผ่านชั้นเยื่อบุผิวได้ง่ายและแทรกซึมลึกเข้าไปในเนื้อเยื่อภายในระยะเวลาอันสั้น อัลคาไลที่แทรกซึมเข้าไปในช่องหน้าม่านตาจะทำให้เกิดม่านตาอักเสบ ต้อกระจก และต้อหิน

สารที่เป็นกรดจะทำให้โปรตีนในเนื้อเยื่อเสื่อมสภาพและจับตัวเป็นก้อน เกิดเป็นโปรตีนที่ไม่ละลายน้ำ โปรตีนที่จับตัวเป็นก้อนนี้จะทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกัน ทำให้ความเสียหายมักจำกัดอยู่ที่ชั้นผิว อย่างไรก็ตาม กรดไฮโดรฟลูออริกมีความสามารถในการซึมผ่านสูงและทำให้เกิดการทำลายส่วนหน้าของดวงตาอย่างรุนแรง

ระยะหลังการบาดเจ็บจากสารเคมีแบ่งออกเป็นระยะเฉียบพลัน ระยะซ่อมแซมเริ่มต้น และระยะซ่อมแซมปลาย ในระยะเฉียบพลันจะเกิดความเสียหายและการอักเสบของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา หากเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตาที่บริเวณลิมบัสได้รับความเสียหาย การสร้างเยื่อบุกระจกตาใสจะทำได้ยาก และเยื่อบุตาจะรุกล้ำเข้ามาบนกระจกตา (เยื่อบุตารุกล้ำ) การขาดเลือดของลิมบัสเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิลิมบัส (LSCD) ซึ่งนำไปสู่การเกิดแผลเป็นที่กระจกตาและความบกพร่องทางการมองเห็นถาวร¹⁾ ความเสียหายต่อเซลล์กอบเล็ตและการลดลงของเมือกทำให้ชั้นน้ำตาลไม่เสถียร การยึดติดระหว่างเปลือกตาและลูกตา และการหดสั้นของถุงเยื่อบุตาทำให้สภาพแวดล้อมพื้นผิวตาย่ำแย่ลง

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

AS-OCTA ช่วยให้สามารถวัดปริมาณภาวะขาดเลือดของลิมบัสในระยะเฉียบพลันของการบาดเจ็บจากสารเคมีได้อย่างเป็นกลาง และให้การประเมินความรุนแรงและการพยากรณ์โรคที่แม่นยำกว่าการประเมินทางคลินิก ผลลัพธ์ของ AS-OCTA มีความสัมพันธ์ที่ดีกับการพยากรณ์การมองเห็นขั้นสุดท้าย และคาดว่าจะถูกรวมเข้ากับระบบการจำแนกประเภทที่มีอยู่⁴⁾

การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นลึกแบบวงแหวนด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาทีเป็นการผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียวสำหรับผู้ป่วยที่มีแผลไหม้จากสารเคมีรุนแรงทั้งสองข้าง โดยสามารถปลูกถ่ายเนื้อเยื่อกระจกตาและสเต็มเซลล์ลิมบัสพร้อมกัน การผ่าตัดนี้สามารถทำการผ่าชั้นกระจกตาได้สม่ำเสมอมากกว่าการแยกด้วยมือแบบดั้งเดิม และมีรายงานว่าช่วยให้การมองเห็นดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ¹⁰⁾

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่านให้ครบถ้วน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

การประยุกต์ใช้เลเซอร์เฟมโตวินาทียังมีจำนวนผู้ป่วยจำกัด และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อสร้างประสิทธิผลในระยะยาว¹⁰⁾ การกำหนดมาตรฐานของ AS-OCTA และการรวมเข้ากับระบบการจำแนกประเภทเป็นความท้าทายในอนาคต⁴⁾

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13. doi:10.21037/aes-22-35.
2. Dua HS, King AJ, Joseph A. A new classification of ocular surface burns. Br J Ophthalmol. 2001;85:1379-83. doi:10.1136/bjo.85.11.1379.
3. Gupta N, Kalaivani M, Tandon R. Comparison of prognostic value of Roper Hall and Dua classification systems in acute ocular burns. Br J Ophthalmol. 2011;95:194-8. doi:10.1136/bjo.2009.173724.
4. Fung SSM, Stewart RMK, Dhallu SK, et al. Anterior Segment Optical Coherence Tomographic Angiography Assessment of Acute Chemical Injury. Am J Ophthalmol. 2019;205:165-74. doi:10.1016/j.ajo.2019.04.021.
5. Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12. doi:10.4103/ijo.IJO_3148_21.
6. Ikeda N, Hayasaka S, Hayasaka Y, Watanabe K. Alkali burns of the eye: effect of immediate copious irrigation with tap water on their severity. Ophthalmologica. 2006;220:225-8. doi:10.1159/000093075.
7. Sharma N, Kaur M, Agarwal T, Sangwan VS, Vajpayee RB. Treatment of acute ocular chemical burns. Surv Ophthalmol. 2018;63:214-35. doi:10.1016/j.survophthal.2017.09.005.
8. Baradaran-Rafii A, Eslani M, Haq Z, et al. Current and upcoming therapies for ocular surface chemical injuries. Ocul Surf. 2017;15:48-64. doi:10.1016/j.jtos.2016.09.002.
9. Clare G, Bunce C, Tuft S. Amniotic membrane transplantation for acute ocular burns. Cochrane Database Syst Rev. 2022;9:CD009379. doi:10.1002/14651858.CD009379.pub3.
10. Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102246.