آسیب اسیدی
مکانیسم اثر: باعث دناتوره شدن و انعقاد پروتئینهای بافتی میشود.
نفوذپذیری: پروتئینهای منعقد شده به عنوان سدی عمل کرده و آسیب اغلب در سطح باقی میماند
استثنا: اسید هیدروفلوئوریک و اسیدهای قوی به عمق نفوذ میکنند
ترومای شیمیایی (قلیا و اسید) ملتحمه و قرنیه
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. آسیب شیمیایی ملتحمه و قرنیه چیست؟
Section titled “1. آسیب شیمیایی ملتحمه و قرنیه چیست؟”ترومای شیمیایی (سوختگی شیمیایی) ملتحمه و قرنیه، بیماریای است که در اثر ورود مواد شیمیایی مانند اسیدها و قلیاها به چشم، باعث آسیب به قرنیه و ملتحمه میشود. این وضعیت به عنوان یک اورژانس چشمی نیاز به اقدام فوری دارد.
بر اساس یک رجیستری بزرگ بالینی، تشخیص جدید سوختگیهای سطحی چشم از جمله ترومای شیمیایی چشم، ۶۵ تا ۷۸ مورد در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر گزارش شده است1). میانگین سنی ۴۸ سال است، اما یک پیک دوگانه در سنین زیر ۱ سال نیز وجود دارد1). ترومای قلیایی شایعتر از ترومای اسیدی است1). شایعترین محل آسیب، محیط کار است و پس از اجسام خارجی فلزی، دومین علت شایع ترومای چشمی در محیط کار محسوب میشود1).
مواد ایجادکننده شامل اسیدها، قلیاها، سورفکتانتها و حلالهای آلی و غیره هستند. مواد قلیایی در سیمان، آهک هیدراته، آهک زنده (خشککننده)، پاککنندههای کپک و رنگ مو یافت میشوند. مواد اسیدی مانند پاککنندههای توالت (اسید کلریدریک) و اسید باتری (اسید سولفوریک) از علل شایع هستند.
Q
کدام یک از ترومای قلیایی یا اسیدی شدیدتر است؟
A
به طور کلی، آسیبهای قلیایی شدیدتر هستند. قلیاها محلول در چربی بوده و با صابونی کردن لیپیدهای غشای سلولی باعث نکروز ذوبی میشوند و بدون تشکیل سد، در مدت کوتاهی به عمق بافت نفوذ میکنند. آمونیاک به سرعت در قرنیه نفوذ میکند و حتی هیدروکسید سدیم نیز میتواند در مدت کوتاهی به اتاق قدامی برسد7, 8). از سوی دیگر، اسیدهای ضعیف اغلب با دناتوره کردن پروتئینهای سطحی سدی ایجاد کرده و آسیب را در سطح محدود میکنند. با این حال، اسیدهای قوی و اسید هیدروفلوئوریک نفوذپذیری عمقی بالایی دارند و مانند قلیاها باعث آسیب شدید میشوند.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- درد چشم: در موارد خفیف احساس جسم خارجی و در موارد شدید با درد شدید همراه است
- کاهش بینایی: ناشی از کدورت یا ادم قرنیه
- اشکریزش و اسپاسم پلک: واکنش رفلکسی ناشی از تحریک مواد شیمیایی
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”در موارد خفیف، پرخونی ملتحمه و نقص اپیتلیوم قرنیه مشاهده میشود. در موارد شدید، کل قرنیه دچار دژنرسانس شده و به رنگ سفید کدر درمیآید. در صورت همراهی با نکروز ملتحمه، پرخونی وجود نداشته و ملتحمه سفید و ادماتوز میشود. این یافته ممکن است در نگاه اول خفیف به نظر برسد، بنابراین نیاز به توجه دارد.
برای ارزیابی نقص اپیتلیوم قرنیه از رنگآمیزی فلورسئین استفاده میشود. اگر اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه به طور گسترده آسیب دیده باشد، ممکن است کل ناحیه به طور یکنواخت رنگآمیزی ضعیفی داشته باشد و به نظر برسد که نقص اپیتلیومی وجود ندارد.
| اقلام ارزیابی | یافته |
|---|---|
| کدورت قرنیه | شفاف تا کدورت سفید |
| آسیب لیمبوس | محدوده از بین رفتن عروق پالیزاد و ایسکمی لیمبوس |
| نکروز ملتحمه | ادم سفید بدون پرخونی |
در آسیبهای شیمیایی شدید، عوارضی مانند التهاب عنبیه، آب مروارید، گلوکوم ثانویه، چسبندگی پلک به کره چشم و ناخنک کاذب ممکن است ایجاد شود.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”مکانیسم اثر اسیدها و قلیاها
Section titled “مکانیسم اثر اسیدها و قلیاها”ترومای قلیایی
مکانیسم اثر: صابونی شدن لیپیدهای غشای سلولی و ایجاد نکروز مایع
نفوذپذیری: بدون تشکیل سد، در مدت کوتاهی به عمق نفوذ میکند
نفوذ به اتاق قدامی: باعث التهاب عنبیه، آبمروارید و گلوکوم ثانویه میشود
در سوختگیهای شیمیایی شدید، موارد ناشی از ضرب و شتم درصد قابل توجهی را تشکیل میدهند و گزارش شده است که موارد ناشی از آمونیاک به درجه IV طبقهبندی Roper-Hall منجر شده است1).
۴. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “۴. روشهای تشخیص و آزمایش”ارزیابی اولیه
Section titled “ارزیابی اولیه”pH اشک با کاغذ pH اندازهگیری میشود. اگر خنثی (۷-۷٫۲) نباشد، بلافاصله شستشوی چشم انجام میشود. ۲۰ دقیقه پس از شستشو، pH دوباره بررسی و در صورت نیاز، شستشو تکرار میشود.
طبقهبندی شدت
Section titled “طبقهبندی شدت”شدت بیماری پس از شستشوی چشم ارزیابی میشود. نقص اپیتلیال قرنیه و ملتحمه، ایسکمی لیمبوس و نکروز ملتحمه مشاهده میشود. کدورت قرنیه، التهاب اتاق قدامی و فشار چشم نیز ثبت میشود. طبقهبندی در اولین ویزیت برای تعیین شدت درمان و زمان بازسازی استفاده میشود.
| طبقهبندی | محورهای اصلی ارزیابی | کاربرد بالینی |
|---|---|---|
| طبقهبندی کینوشیتا | بقای لیمبوس و نکروز ملتحمه | تخمین توانایی بازسازی اپیتلیوم قرنیه و پیشآگهی |
| طبقهبندی Roper-Hall | کدورت قرنیه و ایسکمی لیمبال | برای مقایسه شدت درمنابع بینالمللی استفاده میشود |
| طبقهبندی Dua | ساعتهای درگیری لیمبال و درصد درگیری ملتحمه | برای طبقهبندی دقیق موارد بسیار شدید |
طبقهبندی کینوشیتا
Section titled “طبقهبندی کینوشیتا”طبقهبندی کینوشیتا بر میزان باقیماندن پالیسیدهای وگت (POV) تأکید دارد. POV جایگاه سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه است. پس از شستشوی چشم، رنگآمیزی با فلورسئین انجام میشود. نقص اپیتلیال قرنیه و ملتحمه، سفیدشدن لیمبوس و نکروز ملتحمه ارزیابی میشوند. تفاوت بین گرید 3a و 3b مهم است. هر دو با نقص کامل اپیتلیوم قرنیه همراه هستند. تفاوت در این است که آیا POV تا حدی باقی میماند یا کاملاً از بین میرود.
| گرید | یافتههای اصلی | تفسیر |
|---|---|---|
| درجه 1 | فقط پرخونی ملتحمه. نقص اپیتلیال قرنیه مشاهده نمیشود | سلولهای بنیادی لیمبوس حفظ میشوند. پیشآگهی خوب است |
| درجه 2 | پرخونی ملتحمه. نقص اپیتلیال قرنیه به صورت جزئی مشاهده میشود | نقص اپیتلیال محدود به داخل قرنیه است. با درمان محافظهکارانه به راحتی اپیتلیالیزه میشود |
| درجه 3a | نکروز جزئی ملتحمه. نقص کامل اپیتلیوم قرنیه. POV تا حدی باقی میماند | عملکرد لیمبوس تا حدی حفظ میشود. اپیتلیالیزاسیون مجدد به تأخیر میافتد اما بازسازی اپیتلیوم قرنیه قابل انتظار است |
| درجه 3b | نکروز جزئی ملتحمه. نقص کامل اپیتلیوم قرنیه. POV به طور کامل از بین میرود | عملکرد لیمبوس از دست میرود. به تهاجم ملتحمه، نقص اپیتلیال پایدار و ذوب قرنیه توجه کنید |
| درجه ۴ | نکروز ملتحمه لیمبال بیش از نیم دور. نقص کامل اپیتلیوم قرنیه. POV کاملاً از بین میرود | شدیدترین حالت است. LSCD شدید، چسبندگی پلک به کره چشم، سوراخ شدن قرنیه، نیاز بالایی به بازسازی سطح چشم دارد |
در درجه ۱ و ۲ سلولهای بنیادی لیمبال حفظ میشوند. پیشآگهی خوب است. در درجه ۳a POV باقی میماند. حتی با نقص کامل اپیتلیوم قرنیه، بازسازی امکانپذیر است. در درجه ۳b و ۴ اپیتلیوم لیمبال نیز از بین میرود. بازسازی به عنوان اپیتلیوم شفاف قرنیه دشوار است. اپیتلیوم ملتحمه همراه با عروق، قرنیه را میپوشاند. در مرحله اسکار، پیوند لیمبال یا ورقه سلولهای اپیتلیال کشتشده بررسی میشود.
طبقهبندی Roper-Hall و طبقهبندی Dua
Section titled “طبقهبندی Roper-Hall و طبقهبندی Dua”| درجه | یافتههای طبقهبندی Roper-Hall | پیشآگهی |
|---|---|---|
| I | آسیب اپیتلیوم قرنیه. بدون ایسکمی لیمبال | خوب |
| II | کدورت قرنیه خفیف است و جزئیات عنبیه قابل مشاهده است. ایسکمی لیمبال کمتر از یک سوم | خوب |
| III | نقص کامل اپیتلیوم قرنیه و کدورت استروما. جزئیات عنبیه نامشخص است. ایسکمی لیمبال بین یک سوم تا نصف | نیازمند توجه |
| IV | کدورت قرنیه شدید. عنبیه و مردمک دیده نمیشوند. ایسکمی لیمبال بیش از نصف | ضعیف |
طبقهبندی Dua آسیب لیمبال را بر اساس ساعتهای ساعت ارزیابی میکند. آسیب ملتحمه بر اساس درصد سطح ارزیابی میشود.
| درجه Dua | آسیب لیمبال | آسیب ملتحمه |
|---|---|---|
| I | هیچ | هیچ |
| II | ۳ ساعت یا کمتر | ۳۰٪ یا کمتر |
| III | بیش از 3 ساعت و کمتر یا مساوی 6 ساعت | بیش از 30% و کمتر یا مساوی 50% |
| IV | بیش از 6 ساعت و کمتر یا مساوی 9 ساعت | بیش از 50% و کمتر یا مساوی 75% |
| V | بیش از 9 ساعت و کمتر از 12 ساعت | بیش از 75% و کمتر از 100% |
| VI | تمام 12 ساعت (محیط کامل) | 100% |
درجه IV معادل طبقهبندی Roper-Hall به درجات IV تا VI تقسیم میشود. برای طبقهبندی موارد شدید مناسب است 2, 3).
برای ارزیابی ایسکمی لیمبال، AS-OCTA مفید است. AS-OCTA آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی چشم است. ارزیابی بالینی به تنهایی ممکن است ایسکمی لیمبال را دستکم بگیرد. AS-OCTA امکان ارزیابی عینیتری را فراهم میکند 4).
Q
تفاوت طبقهبندیهای شدت آسیب شیمیایی چیست؟
A
طبقهبندی کینوشیتا بر بقای POV تمرکز دارد. قابلیت بازسازی اپیتلیوم قرنیه را بهتر پیشبینی میکند. طبقهبندی Roper-Hall بر اساس کدورت قرنیه و ایسکمی لیمبال است. طبقهبندی Dua آسیب لیمبال و ملتحمه را کمّی میکند. بهویژه برای ارزیابی پیشآگهی موارد شدید مناسب است 2, 3).
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”اقدام اولیه: شستشوی چشم
Section titled “اقدام اولیه: شستشوی چشم”صرف نظر از نوع ماده شیمیایی، شستشوی فوری چشم بسیار مهم است. زمان تا شستشو و مقدار شستشو پیشآگهی را تعیین میکند6, 7).
در محل حادثه، چشم را حداقل به مدت ۲۰ دقیقه با آب لولهکشی جاری بشویید. هنگام مراجعه به چشمپزشکی، پس از بیحسی موضعی با قطره، کیسه ملتحمه را با نرمال سالین یا محلول رینگر لاکتات شستشو دهید. این کار را تا خنثی شدن pH ادامه دهید؛ در سوختگیهای شدید قلیایی ممکن است بیش از ۳۰ دقیقه طول بکشد. آب لولهکشی محلول هیپوتونیک است و نفوذ مایع به استرومای قرنیه را افزایش میدهد، بنابراین در مراکز درمانی محلول ایزوتونیک ترجیح داده میشود.
در حین یا پس از شستشو، پلک فوقانی را برگردانید. مواد جامد باقیمانده در کیسه ملتحمه و فورنیکس را خارج کنید. در صورت باقی ماندن تکههای آهک یا سیمان، آسیب ادامه مییابد. ۲۰ دقیقه پس از شستشو، pH را مجدداً بررسی کنید.
درمان محافظهکارانه
Section titled “درمان محافظهکارانه”دارودرمانی در مرحله حاد
ضدالتهاب: تجویز موضعی و سیستمیک استروئیدها برای مهار آسیب ثانویه بافتی
پیشگیری از عفونت: قطره چشمی آنتیبیوتیک
گشاد کردن مردمک: قطره چشمی آتروپین سولفات برای پیشگیری از التهاب عنبیه و کاهش درد
تسریع بازسازی اپیتلیوم: قطره چشمی هیالورونات سدیم، لنز تماسی درمانی، قطره چشمی سرم اتولوگ
مهار ذوب قرنیه: در موارد شدید، ممکن است از اسید اسکوربیک، داکسیسایکلین و اسید سیتریک به عنوان درمان کمکی استفاده شود.
داروهای قابل توجه
قطرههای چشمی NSAID: به دلیل احتمال تأخیر در ترمیم اپیتلیوم، معمولاً اجتناب میشود.
قطرههای چشمی حاوی مواد نگهدارنده: از آنجایی که اپیتلیوم در حال بازسازی را مهار میکنند، ترجیحاً از قطرههای بدون مواد نگهدارنده استفاده شود.
استفاده طولانی مدت از استروئیدها: در حالی که التهاب را کاهش میدهند، ممکن است تأخیر در اپیتلیالیزاسیون و بدتر شدن ذوب قرنیه را ایجاد کنند.
گلوکوم ثانویه: کنترل فشار داخل چشم با بتا بلوکرها و استازولامید
قوت شواهد برای هر درمان متفاوت است. شستشوی چشم به طور مداوم توصیه میشود. استروئیدهای حاد برای کاهش التهاب مفید هستند. با این حال، در موارد شدید یا نقص اپیتلیال طولانی، کاهش تدریجی پس از ۱-۲ هفته مد نظر قرار میگیرد7, 8). اسید اسکوربیک، اسید سیتریک و داکسیسایکلین درمانهای کمکی برای جلوگیری از ذوب قرنیه هستند. شواهد عمدتاً مبتنی بر مطالعات حیوانی، گزارش موارد و مرورها هستند و جایگزین درمان استاندارد نمیشوند7, 8).
درمان جراحی
Section titled “درمان جراحی”در درجه III یا بالاتر از طبقهبندی روپر-هال یا grade 3b یا بالاتر از طبقهبندی کینوشیتا، احتمال نیاز به درمان جراحی زیاد است.
درمان جراحی فاز حاد: برداشت بافت نکروزه، پیوند غشای آمنیوتیک و تِنونپلاستی انجام میشود. پیوند غشای آمنیوتیک با هدف تسریع اپیتلیالسازی و کنترل التهاب انجام میشود، اما مرور کاکرین در سال ۲۰۲۲ نشان داد که فواید آن در موارد متوسط نامشخص است و در موارد شدید نیز مزیت واضحی اثبات نشده است9). بنابراین، تصمیمگیری بر اساس شدت بیماری، نکروز ملتحمه، ایسکمی لیمبوس و تجربه مرکز به صورت فردی انجام میشود. تِنونپلاستی روشی است که در آن غشای تِنون تا لیمبوس جلو کشیده میشود تا خونرسانی به لیمبوس و صلبیه ایسکمیک بازگردد و به عنوان جراحی حفظ چشم در آسیبهای شیمیایی شدید مفید است5). میزان اپیتلیالسازی مجدد پس از جراحی بالا است، اما چسبندگی پلک به کره چشم شایعترین عارضه آن است5).
درمان جراحی فاز اسکار: بازسازی سطح چشم با ترکیب پیوند سلولهای بنیادی لیمبوس (اتولوگ یا آلوژنیک)، پیوند غشای آمنیوتیک و پیوند تماملایه قرنیه انجام میشود. در موارد شدید دوطرفه، پیوند لایهای قرنیه-لیمبوس با قطر زیاد با کمک لیزر فمتوثانیه امکان پیوند همزمان سلولهای بنیادی لیمبوس و استرومای قرنیه را فراهم میکند و بهبود بینایی خوبی گزارش شده است10).
Q
تنوپلاستی (Tenonplasty) در چه مواردی اندیکاسیون دارد؟
A
اندیکاسیون اصلی تنوپلاستی، ایسکمی لیمبوس و صلبیه ناشی از آسیب شیمیایی شدید است 5). با پیش بردن کپسول تنون از سمت اوربیت تا لیمبوس و تثبیت آن، جریان خون به ناحیه ایسکمیک بازگردانده شده و مهاجرت اپیتلیوم ملتحمه تسهیل میشود. این عمل در موارد شدید که ایسکمی ثابت شده مشاهده میشود، انجام میگیرد. با این حال، در شدیدترین موارد با ایسکمی ۳۶۰ درجه لیمبوس و صلبیه، ممکن است خود کپسول تنون نیز ایسکمیک شده باشد و اثر آن محدود باشد 5).
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”شدت آسیب شیمیایی با نوع ماده شیمیایی، pH، غلظت، مدت تماس و وسعت ناحیه آسیبدیده تعیین میشود.
مواد قلیایی با یون هیدروکسیل، لیپیدهای غشای سلولی را صابونی کرده و باعث ذوب و نکروز سلولها میشوند. به دلیل چربیدوستی، به راحتی از لایه اپیتلیال عبور کرده و در مدت کوتاهی به عمق استروما نفوذ میکنند. قلیایی نفوذ کرده به اتاق قدامی باعث التهاب عنبیه، آب مروارید و گلوکوم میشود.
مواد اسیدی با دناتوره و منعقد کردن پروتئینهای بافتی، پروتئینهای نامحلول تشکیل میدهند. این پروتئین منعقد شده به عنوان سد عمل کرده و آسیب اغلب در لایههای سطحی باقی میماند. با این حال، اسید هیدروفلوئوریک نفوذپذیری بالایی داشته و باعث تخریب شدید بخش قدامی چشم میشود.
سیر پس از آسیب شیمیایی به مراحل حاد، ترمیم اولیه و ترمیم دیررس تقسیم میشود. در مرحله حاد، آسیب و التهاب اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه رخ میدهد. اگر سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه که در لیمبوس قرنیه-ملتحمه قرار دارند آسیب ببینند، بازسازی به عنوان اپیتلیوم شفاف قرنیه دشوار شده و اپیتلیوم ملتحمه به روی قرنیه مهاجرت میکند (ملتحمهای شدن). ایسکمی لیمبال خطر ابتلا به نارسایی سلولهای بنیادی لیمبال (LSCD) را افزایش داده و منجر به ایجاد اسکار قرنیه و اختلال بینایی دائمی میشود1). آسیب سلولهای جامی و کاهش موسین باعث بیثباتی لایه اشکی، چسبندگی پلک به کره چشم و کوتاه شدن فورنیکس ملتحمه شده و محیط سطح چشم را بدتر میکند.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده”AS-OCTA امکان اندازهگیری کمی عینی ایسکمی لیمبال را در مرحله حاد آسیب شیمیایی فراهم میکند و ارزیابی دقیقتری از شدت و پیشآگهی نسبت به ارزیابی بالینی ارائه میدهد. نتایج AS-OCTA همبستگی خوبی با پیشآگهی نهایی بینایی دارد و انتظار میرود در سیستمهای طبقهبندی موجود ادغام شود4).
پیوند لایهای قرنیه-لیمبال با قطر زیاد به کمک لیزر فمتوثانیه، به عنوان یک عمل جراحی یک مرحلهای برای آسیب شیمیایی شدید دوطرفه، امکان پیوند همزمان استرومای قرنیه و سلولهای بنیادی لیمبال را فراهم میکند. در مقایسه با جداسازی دستی سنتی، برش لایهای یکنواختتری امکانپذیر است و بهبود بینایی خوبی گزارش شده است10).
کاربرد لیزر فمتوثانیه به تعداد موارد محدودی انجام شده و برای اثبات اثربخشی بلندمدت به تحقیقات بیشتری نیاز است10). استانداردسازی AS-OCTA و ادغام آن در سیستمهای طبقهبندی از چالشهای آینده است4).
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13. doi:10.21037/aes-22-35.
- Dua HS, King AJ, Joseph A. A new classification of ocular surface burns. Br J Ophthalmol. 2001;85:1379-83. doi:10.1136/bjo.85.11.1379.
- Gupta N, Kalaivani M, Tandon R. Comparison of prognostic value of Roper Hall and Dua classification systems in acute ocular burns. Br J Ophthalmol. 2011;95:194-8. doi:10.1136/bjo.2009.173724.
- Fung SSM, Stewart RMK, Dhallu SK, et al. Anterior Segment Optical Coherence Tomographic Angiography Assessment of Acute Chemical Injury. Am J Ophthalmol. 2019;205:165-74. doi:10.1016/j.ajo.2019.04.021.
- Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12. doi:10.4103/ijo.IJO_3148_21.
- Ikeda N, Hayasaka S, Hayasaka Y, Watanabe K. Alkali burns of the eye: effect of immediate copious irrigation with tap water on their severity. Ophthalmologica. 2006;220:225-8. doi:10.1159/000093075.
- Sharma N, Kaur M, Agarwal T, Sangwan VS, Vajpayee RB. Treatment of acute ocular chemical burns. Surv Ophthalmol. 2018;63:214-35. doi:10.1016/j.survophthal.2017.09.005.
- Baradaran-Rafii A, Eslani M, Haq Z, et al. Current and upcoming therapies for ocular surface chemical injuries. Ocul Surf. 2017;15:48-64. doi:10.1016/j.jtos.2016.09.002.
- Clare G, Bunce C, Tuft S. Amniotic membrane transplantation for acute ocular burns. Cochrane Database Syst Rev. 2022;9:CD009379. doi:10.1002/14651858.CD009379.pub3.
- Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102246.