تروما با اسید
مکانیسم اثر: دناتوره و منعقد کردن پروتئینهای بافتی
نفوذ: پروتئین منعقد شده به عنوان سد عمل میکند و آسیب اغلب در سطح باقی میماند
استثنا: اسید هیدروفلوئوریک و اسیدهای قوی به عمق نفوذ میکنند
آسیب شیمیایی ملتحمه و قرنیه (قلیا و اسید)
نکات مهم در یک نگاه
Section titled “نکات مهم در یک نگاه”1. آسیب شیمیایی ملتحمه و قرنیه چیست؟
Section titled “1. آسیب شیمیایی ملتحمه و قرنیه چیست؟”سوختگی شیمیایی (chemical burn) ملتحمه و قرنیه، بیماریای است که در اثر ورود مواد شیمیایی مانند اسیدها یا قلیاها به چشم، به قرنیه و ملتحمه آسیب وارد میشود. این وضعیت یک اورژانس چشمی است و نیاز به اقدام فوری دارد.
بروز سوختگیهای شیمیایی چشم 65 تا 78 مورد در هر 100,000 نفر تخمین زده شده است1). میانگین سنی 48 سال است، اما یک اوج دوگانه در کودکان زیر 1 سال نیز وجود دارد1). سوختگیهای قلیایی بیشتر از سوختگیهای اسیدی رخ میدهند1). شایعترین محل آسیب، محیط کار است و پس از اجسام خارجی فلزی، دومین علت شایع آسیبهای چشمی در محیط کار محسوب میشود1).
مواد ایجادکننده شامل انواع مختلفی از جمله اسیدها، قلیاها، سورفکتانتها و حلالهای آلی هستند. مواد قلیایی در سیمان، آهک مرده، آهک زنده (خشککننده)، پاککنندههای کپک و رنگ مو یافت میشوند. مواد اسیدی مانند پاککنندههای توالت (اسید کلریدریک) یا اسید باتری (اسید سولفوریک) نیز میتوانند عامل ایجاد آسیب باشند.
Q
کدام شدیدتر است: سوختگی قلیایی یا اسیدی؟
A
به طور کلی، سوختگیهای قلیایی شدیدتر هستند. قلیاها چربیدوست هستند و با صابونی کردن لیپیدهای غشای سلولی باعث نکروز مایعشونده شده و بدون تشکیل سد، در مدت کوتاهی به عمق بافت نفوذ میکنند. آمونیاک نفوذپذیری بالایی دارد و فوراً از قرنیه عبور میکند، و هیدروکسید سدیم در عرض چند دقیقه به اتاق قدامی میرسد. از سوی دیگر، در اسیدهای ضعیف، دناتوره شدن پروتئینهای سطحی یک سد ایجاد میکند و آسیب اغلب در سطح محدود میماند. با این حال، اسیدهای قوی و اسید هیدروفلوئوریک نفوذ عمقی بالایی دارند و آسیبهای شدیدی مشابه قلیاها ایجاد میکنند.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- درد چشم: در موارد خفیف احساس جسم خارجی، در موارد شدید همراه با درد شدید
- کاهش بینایی: ناشی از کدورت و ادم قرنیه
- اشکریزش و بلفارواسپاسم (اسپاسم پلک): واکنش رفلکسی به تحریک ماده شیمیایی
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”در موارد خفیف، پرخونی (قرمزی) ملتحمه و نقص اپیتلیوم قرنیه مشاهده میشود. در موارد شدید، کل قرنیه تحلیل رفته و به رنگ سفید کدر درمیآید. در صورت همراهی با نکروز ملتحمه، پرخونی وجود ندارد و ملتحمه سفید و ادماتوز (متورم) به نظر میرسد. این یافته ممکن است در نگاه اول شبیه یک مورد خفیف به نظر برسد، بنابراین احتیاط لازم است.
برای ارزیابی نقص اپیتلیوم قرنیه از رنگآمیزی فلورسئین استفاده میشود. هنگامی که اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه به طور گسترده آسیب دیده باشد، ممکن است کل سطح به طور یکنواخت و ضعیف رنگآمیزی شود و به نظر برسد که نقص اپیتلیومی وجود ندارد.
| معیار ارزیابی | یافته |
|---|---|
| کدورت قرنیه | شفاف تا کدورت سفید |
| ایسکمی لیمبوس | میزان از بین رفتن POV |
| نکروز ملتحمه | ادم سفید بدون پرخونی |
تروماهای شیمیایی شدید میتوانند عوارضی مانند عنبیهآماس (ایرایت)، آبمروارید (کاتاراکت)، گلوکوم ثانویه، چسبندگی پلک به کره چشم (سیمبلفارون) و ناخنک کاذب (سودوپتریژیوم) ایجاد کنند.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”مکانیسم اثر اسیدها و قلیاها
Section titled “مکانیسم اثر اسیدها و قلیاها”تروما با قلیا
مکانیسم اثر: صابونی شدن لیپیدهای غشای سلولی و ایجاد نکروز مایعشونده
نفوذ: سدی ایجاد نمیکند و در مدت کوتاهی به عمق نفوذ میکند
نفوذ به اتاق قدامی: باعث عنبیهآماس ثانویه، آبمروارید و گلوکوم میشود
تروماهای شیمیایی ناشی از ضرب و جرح اغلب به درجه IV طبقهبندی Roper-Hall میرسند و گزارش شده است که حملات با آمونیاک شدیدترین پیامد را دارند1).
4. تشخیص و روشهای معاینه
Section titled “4. تشخیص و روشهای معاینه”ارزیابی اولیه
Section titled “ارزیابی اولیه”pH اشک را با نوار pH اندازهگیری کنید. اگر خنثی (۷-۷.۲ pH) نبود، فوراً چشم را شستشو دهید. ۲۰ دقیقه پس از شستشو pH را مجدداً بررسی کرده و در صورت نیاز شستشو را تکرار کنید.
طبقهبندی شدت
Section titled “طبقهبندی شدت”شدت آسیب پس از شستشوی چشم ارزیابی میشود. نقص اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه، ایسکمی لیمبوس و نکروز ملتحمه بررسی میشود. کدورت قرنیه، التهاب اتاق قدامی و فشار داخل چشم نیز ثبت میگردد. طبقهبندی در اولین معاینه برای تعیین شدت درمان و زمان بازسازی استفاده میشود.
| طبقهبندی | معیارهای اصلی ارزیابی | کاربرد بالینی |
|---|---|---|
| طبقهبندی کینوشیتا | بقای POV و نکروز ملتحمه | تخمین توانایی بازسازی اپیتلیوم قرنیه و پیشآگهی |
| طبقهبندی Roper-Hall | کدورت قرنیه و ایسکمی لیمبوس | برای مقایسه شدت در منابع بینالمللی استفاده میشود |
| طبقهبندی Dua | میزان درگیری لیمبوس برحسب ساعت و نسبت درگیری ملتحمه | برای طبقهبندی دقیق موارد شدیدترین آسیب استفاده میشود |
طبقهبندی کینوشیتا
Section titled “طبقهبندی کینوشیتا”طبقهبندی کینوشیتا بر اساس بقای POV است. POV محل قرارگیری سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه هستند. نقص اپیتلیوم با رنگآمیزی فلورسئین بررسی میشود. میزان سفیدشدگی لیمبوس و نکروز ملتحمه نیز تأیید میگردد. Grade 3a و 3b یک انشعاب مهم هستند. این دو بر اساس وجود یا عدم وجود نقص کامل اپیتلیوم قرنیه از هم جدا نمیشوند. تعیین Grade بر اساس باقی ماندن یا نشدن POV انجام میشود.
| Grade | یافتههای اصلی | تفسیر |
|---|---|---|
| Grade 1 | فقط پرخونی ملتحمه. نقص اپیتلیوم قرنیه دیده نمیشود. | سلولهای بنیادی لیمبوس حفظ میشوند. پیشآگهی خوب است. |
| Grade 2 | پرخونی ملتحمه. نقص نسبی اپیتلیوم قرنیه دیده میشود. | نقص اپیتلیوم به داخل قرنیه محدود میشود. با درمان محافظهکارانه، بازسازی اپیتلیوم به راحتی انجام میشود. |
| Grade 3a | نکروز جزئی ملتحمه. نقص کامل اپیتلیوم قرنیه. POV تا حدی باقی میماند. | عملکرد لیمبوس تا حدی حفظ میشود. بازسازی اپیتلیوم با تأخیر انجام میشود اما بازسازی اپیتلیوم قرنیه قابل انتظار است. |
| Grade 3b | نکروز جزئی ملتحمه. نقص کامل اپیتلیوم قرنیه. POV به طور کامل از بین میرود. | عملکرد لیمبوس از دست میرود. باید به تهاجم ملتحمه، نقص اپیتلیوم پایدار و ذوب قرنیه توجه کرد. |
| Grade 4 | نکروز ملتحمه لیمبوس به میزان بیش از نیمدایره. نقص کامل اپیتلیوم قرنیه. POV به طور کامل از بین میرود. | شدیدترین درجه. LSCD شدید، سیمبلفارون، سوراخ شدن قرنیه. نیاز بالایی به بازسازی سطح چشم وجود دارد. |
Grade 1 و 2: سلولهای بنیادی لیمبوس حفظ میشوند. پیشآگهی خوب است. در Grade 3a، POV باقی میماند. حتی با نقص کامل اپیتلیوم قرنیه، بازسازی مورد انتظار است. در Grade 3b و 4، اپیتلیوم لیمبوس نیز از بین میرود. بازسازی اپیتلیوم شفاف قرنیه دشوار است. اپیتلیوم ملتحمه همراه با عروق، قرنیه را میپوشاند. در مرحله اسکار، باید پیوند لیمبوس یا ورقه سلولهای اپیتلیالی کشتشده را در نظر گرفت.
طبقهبندی Roper-Hall و طبقهبندی Dua
Section titled “طبقهبندی Roper-Hall و طبقهبندی Dua”| Grade | یافتههای طبقهبندی Roper-Hall | پیشآگهی |
|---|---|---|
| I | آسیب اپیتلیوم قرنیه. ایسکمی لیمبوس وجود ندارد | خوب |
| II | کدورت خفیف قرنیه، جزئیات عنبیه قابل مشاهده است. ایسکمی لیمبوس کمتر از 1/3 | خوب |
| III | نقص کامل اپیتلیوم قرنیه با کدورت استروما. جزئیات عنبیه نامشخص است. ایسکمی لیمبوس 1/3 تا 1/2 | نیاز به توجه |
| IV | کدورت شدید قرنیه. عنبیه/مردمک قابل مشاهده نیست. ایسکمی لیمبوس بیش از 1/2 | ضعیف |
طبقهبندی Dua درگیری لیمبوس را بر اساس ساعت ارزیابی میکند. درگیری ملتحمه بر اساس درصد سطح ارزیابی میشود.
| درجه Dua | درگیری لیمبوس | درگیری ملتحمه |
|---|---|---|
| I | ندارد | ندارد |
| II | ۳ ساعت یا کمتر | 30 % یا کمتر |
| III | بیش از 3 ساعت عقربهای، تا 6 ساعت عقربهای | بیش از 30 %، تا 50 % |
| IV | بیش از 6 ساعت عقربهای، تا 9 ساعت عقربهای | بیش از 50 %، تا 75 % |
| V | بیش از 9، کمتر از 12 ساعت عقربهای | بیش از 75 %، کمتر از 100 % |
| VI | 12 ساعت عقربهای (محیط کامل) | 100 % |
معادلهای Grade IV در طبقهبندی Roper-Hall به IV–VI تقسیم میشوند. این برای طبقهبندی موارد شدید مناسب است1).
AS-OCTA برای ارزیابی ایسکمی لیمبوس مفید است. AS-OCTA آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی چشم است. ارزیابی بالینی به تنهایی ممکن است ایسکمی لیمبوس را دستکم بگیرد. AS-OCTA ارزیابی عینیتری را امکانپذیر میکند2).
Q
تفاوتهای طبقهبندیهای شدت آسیب شیمیایی چشم چیست؟
A
طبقهبندی Kinoshita بر باقیماندن POV تمرکز دارد. پیشبینی توانایی بازسازی اپیتلیوم قرنیه را آسانتر میکند. طبقهبندی Roper-Hall بر اساس کدورت قرنیه و ایسکمی لیمبوس ارزیابی میکند. طبقهبندی Dua آسیب لیمبوس و ملتحمه را کمّی میکند. این روش بهویژه برای ارزیابی پیشآگهی موارد شدید مناسب است1).
5. درمان استاندارد
Section titled “5. درمان استاندارد”اقدام اولیه: شستشوی چشم
Section titled “اقدام اولیه: شستشوی چشم”صرفنظر از نوع ماده شیمیایی، شستشوی فوری چشم از اهمیت بالایی برخوردار است. زمان تا شستشو و مقدار شستشو پیشآگهی را تعیین میکنند.
در محل حادثه، چشم را حداقل ۱۰ دقیقه با آب لولهکشی جاری شستشو دهید. هنگام مراجعه به چشمپزشک، پس از بیحسی قطرهای، کیسه ملتحمه را با ۵۰۰ تا ۲۰۰۰ میلیلیتر سرم فیزیولوژی به طور کامل شستشو دهید. در سوختگیهای قلیایی شدید، شستشو به مدت ۳۰ دقیقه یا بیشتر انجام میشود. از آنجایی که آب لولهکشی یک محلول هیپوتونیک است و ورود آب به استرومای قرنیه را افزایش میدهد، سرم فیزیولوژی یا رینگر الکتات ارجحیت دارد.
درمان محافظهکارانه
Section titled “درمان محافظهکارانه”درمان دارویی فاز حاد
ضدالتهاب: تجویز موضعی و سیستمیک استروئیدها برای سرکوب آسیب ثانویه بافتی.
پیشگیری از عفونت: قطره آنتیبیوتیک فلوروکینولون.
گشاد کردن مردمک: قطره آتروپین سولفات برای پیشگیری از التهاب عنبیه و کاهش درد.
تسریع بازسازی اپیتلیوم: قطره هیالورونات سدیم، لنزهای تماسی درمانی، قطره سرم اتولوگ.
داروهای قابل توجه
قطرههای NSAID: به دلیل تأخیر در ترمیم اپیتلیوم استفاده نشود.
قطرههای حاوی مواد نگهدارنده: به دلیل مهار اپیتلیوم در حال بازسازی، فرمولاسیون بدون نگهدارنده ارجح است.
گلوکوم ثانویه: کنترل فشار داخل چشم با بتا بلوکرها و استازولامید.
درمان جراحی
Section titled “درمان جراحی”در طبقهبندی Roper-Hall درجه III یا بالاتر و یا درجه 3b یا بالاتر در طبقهبندی Kinoshita، احتمال نیاز به درمان جراحی اضافی زیاد است.
درمان جراحی فاز حاد: برداشتن بافت نکروزه، پیوند غشای آمنیوتیک (کاهش التهاب و تسریع اپیتلیسازی) و تنونپلاستی. تنونپلاستی روشی است که در آن کپسول تنون تا لیمبوس جلو آورده میشود تا خونرسانی در ایسکمی لیمبوس و صلبیه بازیابی شود؛ این روش به عنوان جراحی حفظ چشم در سوختگیهای شیمیایی شدید مفید است2). میزان بازسازی اپیتلیوم پس از عمل بالا است، اما شایعترین عارضه، سیمبلفارون (چسبندگی پلک به کره چشم) است2).
درمان جراحی فاز اسکار: بازسازی سطح چشم با ترکیبی از پیوند سلولهای بنیادی لیمبوس (اتولوگ یا آلوژنیک)، پیوند غشای آمنیوتیک و کراتوپلاستی نفوذی انجام میشود. در موارد شدید دوطرفه، پیوند کراتولیمبال لاملار با قطر زیاد به کمک لیزر فمتوثانیه امکان پیوند همزمان سلولهای بنیادی لیمبوس و استرومای قرنیه را فراهم میکند و بهبود خوب بینایی گزارش شده است3).
Q
تنونپلاستی در چه مواردی اندیکاسیون دارد؟
A
اندیکاسیون اصلی تنونپلاستی، ایسکمی شدید لیمبال و صلبیه متعاقب ترومای شیمیایی است2). با جلو بردن و تثبیت کپسول تنون از سمت مدار به سمت لیمبوس، خونرسانی به ناحیه ایسکمیک بازیابی شده و مهاجرت اپیتلیوم ملتحمه تسهیل میشود. این عمل در موارد شدید که ایسکمی اثباتشده مشاهده میشود، انجام میگردد. با این حال، در شدیدترین موارد با ایسکمی ۳۶۰ درجه محیطی لیمبال و صلبیه، خود کپسول تنون نیز ممکن است ایسکمیک شده باشد که اثرگذاری را محدود میکند2).
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بیماریزایی
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بیماریزایی”میزان آسیب در ترومای شیمیایی بر اساس نوع ماده، pH، غلظت، مدت تماس و وسعت ناحیه درگیر تعیین میشود.
مواد قلیایی از طریق یونهای هیدروکسیل، لیپیدهای غشای سلولی را صابونی کرده و باعث نکروز مایع شدن سلولها میشوند. این مواد به دلیل چربیدوستی به راحتی از لایه اپیتلیوم عبور کرده و در مدت کوتاهی به عمق استروما نفوذ میکنند. قلیایی که به اتاق قدامی نفوذ کرده است باعث التهاب عنبیه، آبمروارید و گلوکوم میشود.
مواد اسیدی پروتئینهای بافتی را دناتوره و منعقد کرده و پروتئینهای نامحلول تشکیل میدهند. این پروتئین منعقد شده به عنوان سد عمل میکند و آسیب اغلب در لایههای سطحی باقی میماند. با این حال، اسید هیدروفلوریک نفوذپذیری بالایی دارد و باعث تخریب شدید بخش قدامی چشم میشود.
سیر بالینی پس از ترومای شیمیایی به سه فاز حاد، ترمیم زودهنگام و ترمیم دیررس تقسیم میشود. در فاز حاد، آسیب اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه و التهاب رخ میدهد. اگر سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه که در لیمبوس قرار دارند آسیب ببینند، بازسازی اپیتلیوم غیرممکن شده و اپیتلیوم ملتحمه به روی قرنیه هجوم میآورد (ملتحمهای شدن). ایسکمی لیمبال خطر نارسایی سلولهای بنیادی لیمبال (LSCD) را افزایش داده و منجر به تشکیل اسکار قرنیه و اختلال دائمی بینایی میشود2). آسیب سلولهای جامی، ناپایداری لایه اشکی به دلیل کاهش موسین، سیمبلفارون و کوتاه شدن فونیکس ملتحمه نیز محیط سطح چشم را بدتر میکنند.
۷. پژوهشهای جدید و چشمانداز آینده
Section titled “۷. پژوهشهای جدید و چشمانداز آینده”AS-OCTA امکان اندازهگیری عینی ایسکمی لیمبال را در فاز حاد ترومای شیمیایی فراهم کرده و ارزیابی دقیقتری از شدت بیماری و پیشآگهی نسبت به ارزیابی بالینی ارائه میدهد. نتایج AS-OCTA با پیشآگهی نهایی بینایی همبستگی خوبی داشته و انتظار میرود در سیستمهای طبقهبندی موجود ادغام شوند2).
پیوند لاملار قرنیه-لیمبال با قطر زیاد به کمک لیزر فمتوثانیه امکان پیوند همزمان استرومای قرنیه و سلولهای بنیادی لیمبال را به عنوان یک عمل یکمرحلهای برای ترومای شیمیایی شدید دوطرفه فراهم میکند. در مقایسه با تشریح دستی معمولی، برش لاملار یکنواخت امکانپذیر بوده و بهبود بینایی خوبی گزارش شده است3).
کاربرد لیزر فمتوثانیه به تعداد محدودی از موارد محدود شده است و برای اثبات اثربخشی طولانیمدت به تحقیقات بیشتری نیاز است3). استانداردسازی AS-OCTA و گنجاندن آن در سیستمهای طبقهبندی از چالشهای آینده باقی مانده است2).
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Chemical injuries of the eye. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
- Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12.
- Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246.